1、海淀区结核病人监化管理人员培训2010年4月14日主要内容n社区结核病防治工作背景n结核病基本知识n海淀区社区结核病监督化疗工作要求n工作中应注意问题社区结核病防治工作背景社区结核病防治工作背景文件 培训 海淀区社区卫生服务中心开展结核病控制工作的历程 病人管理 结核病基本知识结核病基本知识肺结核病人分类报告分类1.涂阳病人2.涂阴病人3.仅培阳4.未查痰(5.结胸)登记分类治疗分类治疗分类1.新患者2.复发3.初治失败4.返回5.其他1.初治初治2.复治复治肺结核病人的报告分类肺结核病人的报告分类结防机构、综合医院在做疫情报告时使用结防机构、综合医院在做疫情报告时使用 凡在医疗机构诊断的肺结
2、核患者（包括确诊病例、临床诊断病例）和疑似肺结核患者均为报告对象。1.涂阳肺结核病人 2.涂阴肺结核病人 3.仅培阳 4.未痰检 5.结核性胸膜炎 病人登记分类病人登记分类结防机构（定点医院）在登记时所做的分类结防机构（定点医院）在登记时所做的分类n新患者：新患者：从未应用过抗结核药物治疗或应用抗结核药物治疗不足一个月（因其他疾病应用抗结核药物治疗除外），或首次进行标准化疗方案规律用药而未满疗程，并从未在结防机构登记过的肺结核患者。n复发：复发：指过去有明确的结核病史，完成规定的化疗疗程后医生认为已治愈，现在痰涂片又出现阳性（或病变又出现明显活动性的结核病病人）。n初治失败：初治失败：新涂阳患
3、者治疗第5个月末或疗程结束时，痰涂片检查阳性；涂阴患者治疗过程中任何一次痰菌检查阳性，均为初治失败。n返回：返回：指结防机构确诊的患者治疗1个月，中断治疗2个月后再次到结防机构接受治疗的患者。n其他其他：除以上四项以外的患者治疗分类制定治疗方案时使用n初治：初治：是指从未因结核病应用过抗结核药物治疗的患者是指从未因结核病应用过抗结核药物治疗的患者 正进行标准化疗方案规律用药而未满疗程的患者正进行标准化疗方案规律用药而未满疗程的患者 不规律化疗未满不规律化疗未满1个月的患者个月的患者 2HRZE/4HRn复治：复治：因结核病不合理或不规律用抗结核药物治疗因结核病不合理或不规律用抗结核药物治疗1个
4、月的患者。个月的患者。初治失败和复发患者初治失败和复发患者 2HRZES/6HRE结核病治疗结核病治疗n我国目前以不住院化疗为主，采用直接面视下的短程督导短程督导化疗化疗(DOT)。n短程督导化疗分为两个阶段：强化期强化期和继续期继续期。强化期强化期为杀菌阶段，即在治疗开始时的2-3个月，联合应用4-5种抗结核药，以便在短时间内尽快杀灭大量繁殖活跃的敏感菌，减少耐药菌的产生。继续期继续期为巩固治疗阶段，即在强化期之后的4-6个月内，继续消灭残留的结核菌，并减少和避免复发机会。结核病的治疗原则结核病的治疗原则 早期、联合、适量、规律、全程 1.“早期”包括早期发现病人与早期治疗病人。2.“联合”
5、是根据病情，按照药物的作用特点，将两种及以上的药物联合使用，以确保疗效与防止耐药性的产生。3.“适量”是因人而异的选择疗效最好，不良反应最少的最佳剂量。4.“规律”是化疗成败的关键，许多化疗失败是由于不规律服药所致。5.“全程”是获得化疗成功的有效保证（全疗程6-8月）。常用抗结核药物1异烟肼（异烟肼（Isoniazid，简写，简写INH，H）片剂，每片）片剂，每片0.1g2利福平（利福平（Rifampicin，简写，简写RFP，R）胶囊剂，每粒）胶囊剂，每粒0.15g3利福喷丁（利福喷丁（Rifapentine，简写，简写RFT,L）胶囊剂，每粒）胶囊剂，每粒0.15g4吡嗪酰胺（吡嗪酰胺（
6、Pyrazinamide，简写，简写PZA，Z）片剂，）片剂，0.25g5乙胺丁醇（乙胺丁醇（Ethambutol，简写，简写EMB，E）片剂，每片）片剂，每片0.25g6链霉素（链霉素（Streptomycin，简写，简写SM，S）注射剂（硫酸盐），每支）注射剂（硫酸盐），每支0.75g抗结核药物用量与用法 药名药名每日疗法每日疗法间歇疗法间歇疗法成人成人(g)(g)儿童儿童成人成人(g)(g)50kg50kg50kg50kg(mg/kg)(mg/kg)50kg50kg50kg50kg异烟肼异烟肼H H0.30.30.30.3101015150.60.60.60.6链霉素链霉素S S0.75
7、0.750.750.75202030300.750.750.750.75利福平利福平R R0.450.450.60.6101020200.60.60.60.6利福喷丁利福喷丁L L-0.60.6（0.450.45）0.60.6乙胺丁醇乙胺丁醇E E0.750.751.0(1.0(0.750.75)-1.01.01.251.25吡嗪酰胺吡嗪酰胺Z Z1.51.5（1.251.25）1.51.530-4030-401.51.52.02.0标准化疗方案1.初治活动性肺结核：2HERZ/4HR或2HL2ZE/4HL22.复治活动性肺结核：2HERZ/6HER或2HL2ZE/6HEL23.结核性胸膜炎：
8、2HERZ/10HER或2HL2ZE/10HEL2常见药物不良反应药名药名主要不良反应主要不良反应罕见不良反应罕见不良反应异烟肼异烟肼肝毒性、末梢神经炎肝毒性、末梢神经炎惊厥、糙皮病、关节痛、粒细胞缺乏症，惊厥、糙皮病、关节痛、粒细胞缺乏症，类狼疮反应、皮疹、急性精神病类狼疮反应、皮疹、急性精神病链霉素链霉素听力障碍、眩晕、肾功能障碍、过敏反应听力障碍、眩晕、肾功能障碍、过敏反应皮疹、肾功能障碍皮疹、肾功能障碍利福平利福平肝毒性、胃肠反应、过敏反应肝毒性、胃肠反应、过敏反应急性肾功能衰竭、休克、血小板减少症急性肾功能衰竭、休克、血小板减少症,皮疹、皮疹、“流感综合症流感综合症”、伪膜性结肠炎、
9、伪膜性结肠炎,伪肾上腺危象、骨质软化症、溶血性贫伪肾上腺危象、骨质软化症、溶血性贫血血利福喷丁利福喷丁（同利福平）（同利福平）（同利福平）（同利福平）乙胺丁醇乙胺丁醇视力障碍、视野缩小视力障碍、视野缩小皮疹、关节痛、周围神经病变皮疹、关节痛、周围神经病变吡嗪酰胺吡嗪酰胺肝毒性、胃肠反应、痛风样关节炎肝毒性、胃肠反应、痛风样关节炎皮疹、铁粒幼红细胞贫血皮疹、铁粒幼红细胞贫血药物不良反应处理原则1.化疗前，了解患者的药物过敏史、肝肾疾病史。对有肝肾功能障碍的患者，要根据肝肾功能情况慎用抗结核药物；2.要向患者说明服用抗结核药物可能出现的不良反应，嘱咐患者一旦出现不良反应，及时报告医生；3.口服抗结
10、核药物应晨间顿服，如患者对药物耐受性较差，可由北京老年医院门诊医生决定将顿服药改为分服、睡前服用等；4.轻微不良反应，例如胃肠道反应、关节痛等，可在医生的观察指导下继续用药；5.如不良反应较重，应嘱患者立即到北京老年医院诊治，经临床观察决定是否停用导致不良反应的药物，不得自行任意更改化疗方案。结核病人治疗管理在结核病控制工作中，对肺结核患者的治疗过程实施有效的在结核病控制工作中，对肺结核患者的治疗过程实施有效的督导管理是控制疫情、治疗成功的关键。督导管理是控制疫情、治疗成功的关键。n全程督导：结防所门诊督导 社区卫生服务中心督导 家庭成员督导n结防所门诊全程管理 结核病人治疗管理 1、结防所门
11、诊督导：确诊的肺结核患者在结防所督导室进行督导化疗及宣教，督导室负责为患者领取、管理和发放药品。2、社区卫生服务中心督导：结防所负责诊断、开具药物处方，患者每天到社区卫生服务中心接受督导治疗，社区医务人员负责为患者领取、管理和发放药品。3、家庭成员督导：在社区卫生服务中心医务人员的指导下，患者的配偶、父母、子女或一起生活的其他家庭成员，年龄在15岁以上，具备小学以上文化程度，经过培训后，对患者的治疗进行督导；药品的领取、保存与管理、发放由社区卫生服务中心负责。4、结防所门诊全程管理：患者治疗过程中，通过医务人员宣教，督促患者定期门诊取药，对误期患者进行追访等综合性管理，保证患者规律服药。肺结核
12、病人治疗转归 治愈治愈：涂阳肺结核患者完成规定的疗程，连续2次涂片结果阴性，其中1次是治疗末的涂片。完成疗程：完成疗程：涂阴肺结核患者完成规定的疗程，疗程末痰涂片检查结果阴性或未痰检者；涂阳肺结核患者完成规定的疗程，最近一次痰检结果阴性，完成疗程时无痰检结果。结核死亡结核死亡：活动性肺结核患者因病变进展或并发咯血、自发性气胸、肺心病、全身衰竭或肺外结核等原因死亡。非结核死亡非结核死亡：结核病患者因结核病以外的原因死亡。失败失败：涂阳肺结核患者治疗至第5个月末或疗程结束时痰涂片检查仍为阳性的患者；涂阴肺结核患者治疗中转为涂阳。肺结核病人治疗转归 丢失：丢失：肺结核患者在治疗过程中中断治疗超过两个
13、月，或由结防机构转出后，虽经医生努力追访，2个月内仍无信息或已在其他地区重新登记治疗。不良反应不良反应：指患者因服用抗结核药后出现严重不良反应，而无法继续服药。诊断变更诊断变更：患者在治疗过程中排除肺结核诊断。拒治拒治：指患者被确诊后，拒绝服用抗结核药物。只要患者接受过一次抗结核药物治疗，该患者即为接受治疗的患者。接受治疗后停药不能算为拒治。转入耐多药治疗转入耐多药治疗：指患者在治疗过程中，药敏试验检查结果为耐多药，经确诊后转入耐多药方案治疗。社区结核病监督化疗工作要求社区结核病监督化疗工作要求社区卫生服务中心结核病防治工作规范 v1、可疑肺结核病人的发现与转诊 v2、网络报告肺结核病人的追踪
14、核实 v3、登记肺结核病人的治疗管理 v4、开展结核病防治健康教育 硬硬 件件 设设 施施1社区监化室需要相对独立的诊室；2监化室有带锁的药品柜，有药品分装用的药品篮或筐，每个患者一个，并标有病人基本信息（姓名、性别、年龄、治疗分类、治疗方案、开始治疗时间等）的标签；3监化室内有足够的办公桌椅，备监化人员记录及病人休息用；4监化室提供病人服药饮用水；5监化室内备有一定数量的宣传单，设立宣传板。社区监化管理人员基本要求 1各社区卫生服务中心（站）至少设一名专或兼职医务人员从事本地区肺结核病人的治疗管理工作；2各社区卫生服务中心（站）监化人员应相对固定，人员更换需及时报告区疾控中心结防所；3所有从
15、事监督化疗管理工作的社区医务人员必须经过专业的培训，取得合格证之后上岗；4从事该工作的医务人员必须了解监化人员的基本职责、掌握相关的肺结核病人治疗管理知识。基本职责及工作程序一、任务接收一、任务接收：区结防所填写“肺结核病人治疗管理通知单”通过传真将治疗管理任务传至社区卫生服务中心/站。二、病人访视及健康教育二、病人访视及健康教育：社区医务人员在接到通知的三个工作日内，及时与患者及家属联系，根据实际情况确定服药地点及督导人员，进行不少于15分钟的健康教育；并将落实情况反馈结防所主管人员。(对接受社区管理的可传真或电话通知结防所主管人员，对不能在本社区监化管理的，在肺结核患者落实治疗管理反馈单的
16、下方写出具体原因，盖社区公章传真至82405703）基本职责及工作程序三、登记三、登记：社区监化医务人员将在本辖区治疗管理的病人基本情况及时登记在社区肺结核病人治疗管理登记表和肺结核患者治疗记录卡上。四、免费药品的管理：四、免费药品的管理：接到或领取病人的免费药品后，将信息登记在免费抗结核药品登记表，将药品存放在药品柜中。每个患者使用一个药品篮或筐，并写清标签（包括姓名、登记号、治疗分类、治疗方案、开始治疗时间等基本信息）。基本职责及工作程序 五、督导管理：对于在卫生服务中心/站服药的病人，由社区医务人员按北京老年医院开具的处方剂量每天督导肺结核病人服药，并填写“肺结核病人治疗记录卡”。对于家
17、庭成员/志愿者督导的病人，每次发放一周药品，社区大夫、领药者共同填写肺结核病人治疗记录卡（表2）、肺结核监督化疗领药记录表（表8）并签字，由家庭督导员按要求填写肺结核病人治疗记录卡，并每次领药时带回。基本职责及工作程序 五、督导管理：当患者未按时来社区卫生服务中心服药/领药时，社区卫生服务中心人员要及时通知病人或进行家庭访视送药，并做好记录，保证患者按时服药。病人访视：社区医务人员每周与病人联系1次，了解病人的服药情况，填写病人访视记录单（表7）并督促病人按时到北京老年医院复查，开出下月治疗药物处方，让患者将处方交回社区服务中心继续抗结核治疗；发现药物不良反应，及时督促病人到北京老年医院就诊并
18、做好记录。基本职责及工作程序 五、督导管理 对于中断服药的肺结核病人应及时追访并记录；因病人自己原因（副反应除外）中断超过2周者或从本辖区居住地迁出，应了解病人去向并报告疾控结防所主管大夫。在患者治疗期间，在治疗满2、3、5、6（复治8）个月时，督促患者带晨痰和夜间痰到北京老年医院复查。基本职责及工作程序 五、督导管理 对实施家庭督导的患者家庭成员或志愿者进行培训和技术指导，并有详细记录。患者完成全程治疗，及时完善、整理各种原始资料，保存社区肺结核病人治疗管理登记表、肺结核患者治疗记录卡、免费抗结核药品登记本、肺结核患者治疗管理通知单肺结核患者落实治疗管理反馈单监化病人检查情况反馈单、病人访视
19、记录单肺结核监督化疗领药记录单存档；收齐药方，清点药品上交疾控结防所。基本职责及工作程序六、宣传教育六、宣传教育 ：在初次访视时对患者及家属进行健康宣传，主要内容是肺结病是可以治愈的；规律治疗是能否治愈的关键；国家对肺结核患者实行免费治疗；结核病治疗后很快就失去传染性，但在治疗痰菌没有阴转前，不要向周围人群大声说话、咳嗽或打喷嚏。基本职责及工作程序六、宣传教育：六、宣传教育：针对治疗中的病人，应加强与患者的沟通和交流，提高治疗的依从性；规律用药、完成规定疗程是治愈结核病的关键；按时复查、定期查痰，可掌握治疗效果；政府关怀，对结核病患者检查和治疗实行减免政策。对实施家庭督导的患者家庭成员或志愿者
20、进对实施家庭督导的患者家庭成员或志愿者进行培训和技术指导内容行培训和技术指导内容1、结核病防治基本知识，如病原、传播途径、防止结核病传染的方法，药物疗程等。2、患者所用药物的名称、每次用药量和服用方法。3、做到送药到手、看服到口，按照化疗方案的要求每日或隔日服药。每日服药者，当日误期未服应顺延服药时间；隔日用药的误期未服应24小时内补服，做好患者每次服药记录。4、了解药物常见不良反应，如有不良反应及时督促患者找医生处理。对实施家庭督导的患者家庭成员或志愿者进对实施家庭督导的患者家庭成员或志愿者进行培训和技术指导内容行培训和技术指导内容 5、在患者服药期间，在治疗满2、（3）、5、6（复治8）个
21、月时，督促患者带晨痰和夜间痰到北京老年医院复查。6、记录卡记录方法：每次领取药品后，由社区中心医生在肺结核患者治疗记录卡确定治疗日期的格内划“”，如2月5日发放药品，方案规定为每日服药，领取了1周的药品，则在第一（二）月序的6日起，每日划“”，直至第一月序的12日。每次服药后督导员在“”的外面加圈，即 。忘记服药则不划圈，须在记录卡背面记录断药日期、断药情况及原因。社区结核病监督化疗工作注意事项社区结核病监督化疗工作注意事项北京市肺结核免费检查内容 1、初诊的可疑肺结核病人：3S2C1X 2、初治肺结核患者治疗过程中的随访检查 X X线：线：疗程的第2、6月末 痰检：痰检：疗程第2、3、5、6
22、月末分别收集一份晨痰和夜间痰进行痰涂片检查，菌阳患者在疗程第2、5月末分别进行一次痰培养检查；菌阴患者在疗程第2月末免费进行一次痰培养检查。肝功能：肝功能：在整个治疗过程可免费做6次肝功能检查。北京市肺结核免费检查内容3、复治肺结核患者治疗过程中的随访检查 X X线：线：疗程的第2、8月末痰检：痰检：疗程第2、3、5、8月末分别收集一份晨痰和夜间痰进行痰涂片检查，菌阳患者在疗程第2、5月末分别进行一次痰培养检查；菌阴患者在疗程第2月末免费进行一次痰培养检查。肝功能：肝功能：在整个治疗过程可免费做6次肝功能检查。社区保存内容 附件1、病人治疗管理登记表 附件2、肺结核患者治疗记录卡 附件3、免费
23、药品领取登记本 附件4、病人治疗管理通知单 附件5、病人治疗管理反馈单 附件6、监化病人检查情况反馈单 附件7、病人访视记录单 附件8、肺结核监督化疗领药记录单 9、药方表表1 1：社区肺结核病人治疗管理登记表：社区肺结核病人治疗管理登记表登登 患者本次开始宣教后记记 姓名治疗时间患者签字日号初复治期治治愈结核非结核详细地址治疗分类治疗方案化疗管理方式停止治疗的原因全程督导结 防 所门 诊 全程管理结 防所 门诊 督导社区服务中心督导家庭成员督导完成疗程死亡失败丢失不良反应诊断变更拒治转入耐多药治疗表表3 3 免费抗结核药品登记本免费抗结核药品登记本患者患者收药人送药人姓名登记号签字签字疗程结
24、束后剩药情况收药时间年龄药品名称数量表表2 2 肺结核患者治疗记录卡肺结核患者治疗记录卡姓名 性别 出生年月 详细住址 工作单位 登记号 病案号 患者联系电话 诊断：治疗前痰菌检查结果：S()C()治疗分类：初治()复治()管理方式：1结防所门诊督导 2社区卫生服务中心督导 3 家庭成员督导 4结防所门诊全程管理始治方案：更改方案：（更改日期：）药物剂量：利福平（RFP）mg/日 异烟肼（INH）mg/日 乙胺丁醇（EMB）mg/日 吡嗪酰胺（PZA）mg/日服药记录：始治日期 年 月 日 停止治疗日期 年 月 日此表表格部分由社区大夫与督导员共同完成，记录方法同前家庭督导员应掌握的此表表格部
25、分由社区大夫与督导员共同完成，记录方法同前家庭督导员应掌握的知识；完成疗程后，患者、督导员签字知识；完成疗程后，患者、督导员签字n表表6 6 监化病人检查情况反馈单监化病人检查情况反馈单病人每月复查病人每月复查时请让病人携带到北京老年医院门诊，由老年医时请让病人携带到北京老年医院门诊，由老年医院门诊大夫填写后病人带回。院门诊大夫填写后病人带回。n表表7 7 病人访视记录单病人访视记录单 每周电访或家访后填写每周电访或家访后填写n表表8 8 肺结核监督化疗领药记录表肺结核监督化疗领药记录表家庭督导每家庭督导每周取药一次时，取药者须签字后取药。周取药一次时，取药者须签字后取药。免费药品领取量1.初
26、治方案：2HERZ/4HR或2HL2EZ/4HL2 社区病人第一个月药在老年医院取,我们送五个月的药：H5瓶,E1瓶,Z2瓶,R(0.45)5瓶；或R(0.60)5瓶20片；L(0.45)6瓶或L(0.60)9瓶。学校病人我们送六个月的药：H6瓶,E2瓶,Z4瓶,R(0.45)6瓶或R(0.60)R7瓶20片；L(0.45)8瓶或L(0.60)11瓶。免费药品领取量2.复治方案：2HERZ/6HER或2HL2EZ/6HL2E 社区病人第一个月药在老年医院取,我们送七个月的药：H7瓶,E7瓶,Z2瓶,R(0.45)7瓶或R(0.60)7瓶60片；L(0.45)9瓶或L(0.60)12瓶。学校病人
27、我们送八个月的药：H8瓶,E8瓶,Z4瓶,R(0.45)8瓶或R(0.60)9瓶60片；L(0.45)10瓶或L(0.60)14瓶。免费药品领取量3、结胸方案：2HERZ/10HER或2HL2EZ/10HL2E 社区病人第一个月药在老年医院取,我们送11个月的药：H11瓶,E11瓶,Z2瓶,R(0.45)11瓶或R(0.60)12瓶40片；L(0.45)14瓶或L(0.60)19瓶。学校病人我们送12个月的药：H12瓶,E12瓶,Z4瓶,R(0.45)12瓶或R(0.60)14瓶40片；L(0.45)16瓶或L(0.60)21瓶。发现病人是控制发现病人是控制TBTB传播的前提，传播的前提，彻底治愈病人是控制彻底治愈病人是控制TBTB传播的根本，传播的根本，只有全社会的共同参与，才能有效只有全社会的共同参与，才能有效控制控制TBTB的传播，才能使广大民众的的传播，才能使广大民众的呼吸更健康。呼吸更健康。n
