1、加速康复外科应用 结直肠多发息肉病一例 刘 志 华 中山大学附属第六医院 结直肠外科 ERAS Probiotics ERASSurgery 医学百事通志愿者医师刘志华医生原创 患者：XXX，女，27岁 主诉：体检发现结直肠多发息肉3年 现病史：3年前于当地医院行“混合痔”术时发现直肠息肉，后肠镜检查发现结直肠多发息肉 2012年5月，在我院消化内科就诊行息肉钳除术，病理：绒毛-管状腺瘤，伴灶性高级别上皮内瘤变 2012年8月，再次行肠镜息肉钳除，病理示管状腺瘤 为进一步治疗到我院就诊，患者无腹痛、腹胀，无恶心及呕吐，无里急后重感，大便正常，无血便，无发热 门诊拟“结直肠多发息肉”收治入院 病
2、例介绍 既 往 史：3年前混合痔手术史，1年前剖腹产，余（-）个人史、婚育史、月经史：无特殊 家 庭 史：外婆胃癌，姨母甲状腺癌 病例介绍 4 专科检查：全身皮肤粘膜无明显色素沉着 腹壁平坦，呼吸运动正常，无皮疹、条纹、疤痕、包块 无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波 腹软，无压痛、无反跳痛、腹部肿块未触及 肝脾肋下未触及，肝区双肾区无叩痛，腹部移动性浊音阴性 肠鸣音正常，4次/分。肛 检：左侧卧位：肛门指检可及直肠多个小肿物，大小约0.2-0.5cm 表面光滑，指套无血染 病例介绍 血液指标：血常规、生化、肿瘤相关标志物、凝血等指标未见明显异常。辅助检查 肠镜：全结直肠多发息肉（数目大于100
3、枚）；痔。辅助检查 1.回肠末段 2.结肠肝曲 3.结肠脾曲 4.降结肠 5.乙状结肠 6.直肠 肠镜 胃镜：胃多发息肉。辅助检查 2.胃体 3.胃底 1食管 4.球部 胃镜 胸腹盆增强CT：胃内、所示左半横结肠-直肠弥漫多发息肉，建议全消化道造影进一步检查。辅助检查 9?家族性腺瘤性息肉病?痔术后?剖宫产术后 诊断 疾病特点 常见于年轻患者 结肠及直肠满布腺瘤 癌变倾向大 5号染色体长臂APC基因突变 特点 换位多 牵拉少 全大肠切除手术方式由内而外环形切除 全大肠切除手术方式顺时针切除 特点 换位少 牵拉多 全大肠切除手术方式先左后右切除 特点 换位多 牵拉多 腹腔镜全结直肠切除+回肠储袋
4、肛管吻合+回肠造瘘术 手术视频 14?进水：术后第一天进水?进食：术后第二天进食流质 术后第三天恢复正常饮食?拔管：术后第一天拔除胃管 术后第二天拔除肛管 术后第三天拔除尿管 术后第三天拔除腹腔引流管 术后情况 活动：术后第一天床边活动 术后第二天病房活动 出院：术后第七天出院 益生菌：围手术期应用 术前3天+术后7天 止痛：镇痛泵+NSAID类 生长抑素：术后维持3天 手术标本 D C?1.（肠系膜淋巴结）淋巴结18枚，均呈反应性增生?2.（结肠中动脉根部淋巴结）淋巴结 6枚，均呈反应性增生?3.（近端）肠壁组织，未见明显病变?4.（远端）肛管壁组织，未见明显病变?5.（结直肠）管状腺瘤，绒
5、毛状-管状 腺瘤，两切缘均未见腺瘤，阑尾粘 膜下层纤维脂肪组织增生 术后病理 Kehlet H.Br J Anaesth.1997;78:606-617 加速康复外科的应用 哥本哈根大学Henrik Kehlet 教授于1997年提出ERAS(加速康复外科)概念，其本人被誉为“加速康复外科”之父 Fast Track Surgery FAST Track=ERAS(Enhanced Recovery After Surgery)围手术期采取一系列优化措施，以减少手术病人的生理及心理的创伤应激，从而到快速康复的目的。李幼生.实用临床医药杂志.2007;11(09):1-3 现今 2001年 20
6、世纪90年代 20世纪70年代 快通道外科最早用于描述冠脉搭桥手术加速康复的一组治疗措施 快通道外科由“Fast track”衍生而来，“Fast track”最初用于急救患者救助，通过特别设置的一些列特别的措施而使患者得到快速的入院及治疗。国内描述为“绿色通道”更多称之为“Enhanced Recovery After Surgery,ERAS”或者“Fast track rehabilitation in surgery”由Wilmore和Kehlet将这一理念推广应用到其他类手术，并将其命名为“Fast Track Surgery”，目的在于加速手术患者的康复 加速康复外科的发展史 手术
7、?疼痛?应激反应/器官功能障碍?恶心、呕吐、肠梗阻?疲劳?活动不便、半饥饿?导尿管、鼻胃管限制 延迟康复 术后恢复需要多层面的干预 Wilmore DW,et al.BMJ.2001;322(7284):473-476 加速康复外科 加速康复 加速康复外科的产生的原因 20 要点 减少并发症 缩短住院时间减少住院费用 患者在治疗过程中更加“舒服”促进器官功能 早日恢复 江志伟;黎介寿.中华胃肠外科杂志.2012.15(01):12-13加速康复外科的要点 21 Kehlet H,et al.Lancet.2003;362(9399):1921-8 加速康复外科理念已在许多择期手术中取得成功，结
8、直肠，骨科，乳腺，泌尿，妇科 术型 住院时间 胆囊切除术 80%术后当日 开腹子宫切除术 2天 阴道子宫切除术 术后当日 子宫镜检查 门诊手术 开颅手术 40%24小时 乳房切除术 90%1天 肺切除术 约1天 结肠切除术 2-3天 术型 住院时间 腹股沟疝修补术 1.5-6小时 结肠造口还纳术 2-3天 复杂盆腔结直肠手术 3-6天 直肠脱垂 80%24h 供肾切除 1-2天 腹主动脉瘤切除术 3天 甲状旁腺手术 90%当日 前列腺切除术 75%1天“加速康复外科加速康复外科”的应用现状的应用现状 22 加速康复外科可降低并发症发作风险达47%之多 Varadhan KK,et al.Cli
9、n Nutr.2010;29(4):434-40注：该荟萃分析共纳入6项结直肠手术的RCT研究共452例患者。每种方案中实施的ERAS项目数量范围为4-12项，平均9项 加速康复外科：降低患者并发症风险 23 加速康复外科可缩短住院时间2.5天 Varadhan KK,et al.Clin Nutr.2010;29(4):434-40注：该荟萃分析共纳入6项结直肠手术的RCT研究共452例患者。每种方案中实施的ERAS项目数量范围为4-12项，平均9项 加速康复外科：缩短患者住院时间 24 2000 年 10-11 天 2009 年 13,800例 4天 7,200例 行单侧THA/TKA 术
10、 患者数量 平均住院时间 根据对丹麦 National Patient Registry 项目所有医院报告分析：2009年较2000年，行单侧THA/TKA术患者数量增加到13800例，平均住院时间减少到4天 Husted,H,et al.Arch Orthop Trauma Surg.2012;132(1):101-4借鉴加速康复外科经验，丹麦已获得成功?THA：人工全髋关节置换术?TKA：人工全膝关节置换术 25 ERAS：一系列围手术期措施的综合应用 Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols-December
11、 2009 术后?术前咨询和培训?禁食要求?预防深静脉血栓?预防性抗生素?预防镇痛 术前 术中 STEP1 STEP 2 STEP 3?体温控制?手术径路和切口?引流?麻醉?术后镇痛?术后营养支持?早期活动?防治恶心呕吐 26?术前咨询和培训?术前优化：增加术前锻炼、术前 4周停止吸烟、嗜酒者术前 4周停止饮酒。?术前肠道准备：不常规做机械性肠道准备（MBP）?术前禁食和碳水化合物服用：麻醉诱导前2h进水，麻醉诱导前 6h摄入固体食物；常规术前口服碳水化合物，糖尿病患者口服碳水化合物同时合用降糖药。肠道手术ERAS指南 术前 术中 术后 ERAS l麻醉前给药：术前不应给予长效或短效镇静剂（起
12、延缓术后的立即恢复苏醒），可给予短效静脉药物来安全管理硬膜外或脊髓镇痛（不明显影响复苏）l血栓预防 l抗生素和皮肤准备：结肠癌术前 30-60min常规预防使用用静脉用抗生素，根据药物半衰期再补充。27?标准的麻醉管理?预防恶心呕吐：多方式联合运用预防PONV，包括非药物技术如致吐性 刺激物的避免、最小程度的术前禁食、碳水化合物摄入、使用区域麻醉技术减少阿片类药物的使用；药物方面如使用NSAIDS药物替代阿片类药物镇痛、止吐剂使用?腹腔镜、手术径路优化?鼻胃插管：不常规留置鼻胃管?防止术中体温过低：用加温装置维持术中体温，静脉输液保持温暖。?围术期液体管理：控制性输液 术前 术中 术后 ERA
13、S 28?结肠吻合术后腹腔引流：术后不放置或早期拔除腹腔引流管?排尿：术后不放置或早期拔除导尿管?预防术后肠梗阻（包括术后泻药的使用）?术后镇痛（大手术最佳的镇痛方案应达到：很好缓解疼痛、使患者能早期活动、肠道功能早期恢复和早期进食、不引起并发症）?术后营养支持：患者营养状况筛查，营养不足的以及给予营养支持；术前最小程度禁食、术后尽快进食?术后血糖控制：避免高血糖危险因素?早期活动?检测不良反应及预后 术前 术中 术后 ERAS 29 ERAS A consensus review of clinical care for patients undergoing colonic resecti
14、on.Fast track surgery 更加全面地重视了微创的理念 术前教育 器官功能准备 术监测不良反应及预后 术后早期口服进食 缩短抗生素时间 早期下床活动 口服非阿片类 止痛剂NSAIDs 保持体温及手术室内温度 不常规放置引流管 控制性输液 中胸段硬膜外 止痛麻醉 不放鼻胃管 不禁饮食 术前2h进水及碳水化合物 不需肠道准备 30 微创治疗的开展胃肠外科 l内镜手术（胃镜、肠镜肿物切除）l经肛局部切除手术 lTEM手术 l腹腔镜手术 l机器人手术 lNOTES手术 ERAS 31 微创治疗的开展胃肠外科 我院开展NOTES手术 ERAS 32?肠黏膜屏障功能包含：黏膜屏障、免疫屏障
15、、生物屏障（蠕动、消化液、酸碱度以及黏液等）?黏膜屏障是主要的机械屏障，它的损害易导致细菌易位 败血症。胃肠外科围手术期肠屏障保护 ERAS 肠道屏障功能：抵御肠腔内细菌进入体内。33 肠道菌群 ERAS 有益菌 有害菌 肠道菌群平衡?构筑肠道生物屏障功能?竞争性黏附?营养争夺?产生抑菌物质?促进消化吸收?合成营养物质?调节肠上皮细胞的合成与分泌，维持粘膜屏障 34 胃肠外科术后 临床问题 你是否发现 术后出现腹泻，保守治疗效果欠佳？你是否注意 术后高热，WBC居高不下？你是否遇到 术后不能正常饮食，延长住院时间，增加住院费用，床位周转不开？ERAS 35?机制?原发疾病本身肠癌合并感染?手术
16、创伤?缺血-再灌注损伤?禁食?滥用抗生素 手术创伤造成肠屏障功能障碍 l总结“二次打击”?第一次打击 肠癌，梗阻等引起菌群紊乱“火花”、“燃料”?第二次打击 外科手术带来“第二次打击”导致缺血 再灌注损伤和全身炎症反应综合征（SIRS）ERAS 胃肠外科术后 临床问题 原因 36?正常时与机体处于相对的平衡状态?手术创伤致肠屏障损伤，正常菌群会转变为内源致病菌?影响患者康复 胃肠外科胃肠外科术后肠屏障功能术后肠屏障功能 ERAS 37 经典围手术期处理经典围手术期处理术前肠道准备术前肠道准备?术前肠道去污抗生素、泻药等?术后并无处理?研究表明，肠道去污并不能缩短住院日，且对降低MODS的发生率
17、和死亡率并无作用?抗生素容易导致菌群紊乱?泻药易引起益生菌粘附减少 ERAS 泻药 38 Then,what can we do?l选择无毒副作用或少毒副作用的药物做围手术期准备 l选择补充益生菌而非杀灭或干扰细菌的肠道准备办法 l将益生菌引入外科领域，突破其内科用药的限制 l术后预防性补充益生菌，对抗手术创伤、抗生素、禁食等引起的胃肠功能障碍和肠屏障损伤 ERAS 39 益生菌益生菌正确的选择正确的选择?直接补充机体的正常菌群?提高肠道的定植抗力?阻止致病菌黏附到上皮细胞 ERAS 益生菌?抑制致病菌的繁殖?防止细菌易位?美常安常温保存，易于携带，可作为围手术期用药首选 40 益生菌正确的选
18、择 促进微生态平衡及保护宿主健康的作用 ERAS 41 ERAS 结构域 引物酶 PH Ca2+疏水性 益生菌 上皮细胞 Mucus ECM LTA SLP EPS 益生菌竞争粘附，生物拮抗 Liu et al,Am J Clin Nutr,2013 Liu et al,Aliment Pharmacol Ther,2011 42 益生菌干预后细菌检测结果 15 vs 7 ERAS Liu et al,Am J Clin Nutr,2013 Liu et al,Aliment Pharmacol Ther,2011 43 益生菌干预后并发症情况 ERAS Liu et al,Am J Clin
19、 Nutr,2013 Liu et al,Aliment Pharmacol Ther,2011 44 44 对肠屏障的影响 ERAS?降低致病菌易位?提高电阻抗?降低肠上皮通透性 Liu et al,Am J Clin Nutr,2013 Liu et al,Aliment Pharmacol Ther,2011 Lassen K,et al.Clin Nutr.2012;31(6):817-30 Nygren J,et al.Clin Nutr.2012;31(6):801-16 2012 ERAS 协会/ESPEN/IASMEN*胰十二指肠切除围术期处理指南?建议应从术后第一天早晨开始下
20、床活动，?鼓励每天积极完成预定的运动目标?ERAS：加速康复外科?ESPEN，欧洲临床营养和代谢学会?IASMEN，国际外科代谢和营养协会 2012 ERAS 协会/ESPEN/IASMEN*直肠/盆腔手术围手术期处理指南?建议患者在手术当天下床运动 2h，之后运动6h 加速康复外科指南推荐术后当天下床运动 ERAS 46 ERAS 南京军总经验 47 ERAS 南京军总经验 48 ERAS 南京军总经验 49 Br J Anaesth 1997;78:606-17术后疼痛的处理 减少创伤及应激 ERAS理念的核心 ERAS 50 急性术后疼痛处理不足的影响 疼痛不缓解引起的免疫抑制?延缓伤口
21、愈合?恢复延迟?术后感染风险增加 严重术后疼痛?增加出现慢性疼痛的风险 交感激活?使患者易发生不良事件如心肌缺血或肠梗阻 下地活动推迟?增加血栓栓塞事件风险?推迟出院 给医院造成负面影响?病人满意度低，影响医院声誉?住院时间延长?增加再入院风险?增加治疗费用?增加发生医疗诉讼的风险 心理影响?焦虑、抑郁 对患者及医院的影响 Oderda G.Pharmacotherapy.2012;32(9 Suppl):6S-11S.51 炎症因子在术后72小时持续存在 操作前 一项临床研究共纳入45名男性手术患者及18名健康男性对照，旨在研究手术后及败血症时的炎症因子变化。其中在20名行择期结肠癌手术的患
22、者中炎性因子的变化如图。结直肠癌根治术后炎症因子(ng/L)结直肠癌根治术后72h内炎症因子(如IL-1、IL-6、IL-8、TNF-)持续存在 IL-6 IL-8 TNF-IL-1 Chachkhiani I,et al.Physiol Res.2005;54:279-285 ERAS 52 镇 痛 理 念 按需镇痛 阿片类药物基础镇痛 ERAS 53 胰十二指肠 切除术 直肠、盆腔择期手术 择期结肠手术 2012年ERAS指南指出：应采取多模式镇痛 Clinical Nutrition 31(2012)817-830；783-800；801-816 ERAS 54 止痛空白期与心理疼痛 止痛空白期 患者拔除镇痛泵后出现疼痛，而此时并未使用其它止痛药。心理疼痛 患者出现生理疼痛后会诱发心理疼痛，使用止痛药后，心理疼痛仍然存在。补充止痛 提前止痛 ERAS 谢 谢
