1、危重患者营养支持与护理 无肠女的故事无肠女的故事幸福的一家课时目标1.熟悉危重患者的营养评估2.掌握危重患者营养的种类和方法.3.掌握危重患者营养支持的护理要点危重患者营养概述及评估危重患者营养概述及评估 营养风险：营养风险：因疾病或手术造成的急性或潜在营养代谢受损，营养支持可能为这类患者带来更好的结局。营养不良：营养不良：因能量、蛋白质及其他营养素缺乏或过度导致机体功能乃至临床结局发生不良影响。包括营养不足和肥胖等不良状态。（临床诊疗指南肠外肠内营养学分册2008版）9营养摄入营养摄入营养消耗营养消耗营养需求营养需求营养不良营养不良并发症并发症疾病疾病住院期延长住院期延长死亡率增加死亡率增加
2、营养不良的原因和结果医疗费用增高医疗费用增高 营养支持的重要性 营养支持、机械通气和持续性血液净化营养支持、机械通气和持续性血液净化（CBPCBP）已成为现代医学救治危重症和已成为现代医学救治危重症和MODSMODS的的三大法宝，在治疗中起着举足轻重的作用，临三大法宝，在治疗中起着举足轻重的作用，临床营养支持的理论和实践都日趋完善，已被称床营养支持的理论和实践都日趋完善，已被称为为2121世纪医学最重要的治疗技术之一。世纪医学最重要的治疗技术之一。营养支持的重要性营养支持的重要性营养是疾病恢复的基本条件营养是疾病恢复的基本条件白蛋白是维持血浆胶体渗透压的重要物质白蛋白是维持血浆胶体渗透压的重要
3、物质营养状况和免疫力有密切关系营养状况和免疫力有密切关系各种营养底物参与人体代谢的每一个环节各种营养底物参与人体代谢的每一个环节能量代谢终止，生命就会结束能量代谢终止，生命就会结束某些营养物质可改善病理代谢状态某些营养物质可改善病理代谢状态危重患者营养支持的目的危重患者营养支持的目的 供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能。通过营养素的药理持组织器官结构与功能。通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能，增强机作用调理代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归，体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归，这是实现重
4、症病人营养支持的总目标。这是实现重症病人营养支持的总目标。重症病人营养支持的原则1.1.重症病人常合并代谢紊乱与营养不良，重症病人常合并代谢紊乱与营养不良，需要需要给予营养支持，重给予营养支持，重症病人的营养支持应症病人的营养支持应尽早尽早开始。开始。2.2.重症病人的营养支持应重症病人的营养支持应充分考虑充分考虑受损器官的耐受能力受损器官的耐受能力,只要胃只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用肠内营养支持肠内营养支持（ENEN）3.3.任何原因导致胃肠道不能使用或不足，应考虑肠外营养，或联任何原因导致胃肠道不能使用或不足，应考虑肠外营养
5、，或联合应用肠内营养（合应用肠内营养（PNPN，PNPNENEN）4.4.重症病人急性应激期营养支持应掌握重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡允许性低热卡”原则原则（202025Kcal/Kg25Kcal/Kgdayday）；在应激与代谢状态稳定后，能量供给）；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增（量需要适当的增（3035Kcal/Kg3035Kcal/Kg*dayday）重症患者营养状态及评估重症患者营养状态及评估病史、体征、肠道功病史、体征、肠道功能能人体测量指标人体测量指标体重体重体重指数（体重指数（BMIBMI）肱三头肌皮褶厚度肱三头肌皮褶厚度臂肌围（或上臂中部周臂
6、肌围（或上臂中部周径）径）实验室指标实验室指标肌酐肌酐/身高指数或肌酐身高指数或肌酐/体重指数体重指数血清白蛋白、转铁蛋白、血清白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白前白蛋白氮平衡氮平衡整体蛋白质更新率整体蛋白质更新率 危重患者营养状态评估危重患者营养状态评估重症患者营养支持的方式重症患者营养支持的方式危重病人营养支持有危重病人营养支持有三种方式：三种方式：胃肠道内营养（胃肠道内营养（ENEN），），胃肠道外营养（胃肠道外营养（PNPN），），胃肠道内营养加胃肠道外营养（胃肠道内营养加胃肠道外营养（EN+PNEN+PN）。）。一一.全胃肠外营养的治疗与护全胃肠外营养的治疗与护理理全胃肠外营养临床适应症全胃
7、肠外营养临床适应症 不能耐受肠内营养和肠内营养禁忌的重症病人，应选择完全肠外营养支（Total parenteral nutrition,TPN）的途径。全胃肠外营养临床适应症胃肠道功能障碍的重症病人由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重症病人存在有尚未控制的腹部情况，如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等(P160)全胃肠外营养支持的禁忌存在以下情况时，不宜给予：早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重水电解质与酸碱失衡；严重肝功能衰竭，肝性脑病；急性肾功能衰竭存在严重氮质血症；严重高血糖尚未控制。短期使用全合一营养液短期使用全合一营养液AIO(ALL IN ONE)(7d)。AIO的的渗透压渗透压7d
8、)。AIO的渗透压的渗透压900mosm/L。可长期使用。可长期使用。操作复杂，长期使用可能操作复杂，长期使用可能 会产生导管内感染。会产生导管内感染。PNPN营养液的成分营养液的成分葡萄糖脂肪蛋白质维生素电解质微量元素水PNPN的并发症的并发症与静脉穿刺置导管有关的并发症：气胸、血管损伤、空气栓塞、导管错位或移位、静脉炎、血栓栓塞、纵隔气肿、皮下气肿及其它机械性并发症。感染性并发症穿刺部位感染导管相关性血流感染肠源性感染（肠道菌群异位）代谢性并发症高血糖低血糖体液紊乱PNPN的护理要点的护理要点1.1.1.1.无菌无菌2.2.2.2.匀速匀速3.3.3.3.外渗外渗4.4.4.4.血糖血糖5
9、.5.5.5.单一通路单一通路 二二.肠内营养的治疗与护理肠内营养的治疗与护理肠内营养支持肠内营养支持肠内营养肠内营养：(enter motrition,EN)(enter motrition,EN)是指经口或经喂养管提供维持人体是指经口或经喂养管提供维持人体代谢所需营养素的一种方法。代谢所需营养素的一种方法。肠内营养应用指征肠内营养应用指征 只要胃肠道解剖与功能允许，并能安只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用肠内营养支持。全使用，应积极采用肠内营养支持。PNPN病人，一旦胃肠道可以安全使用时，则病人，一旦胃肠道可以安全使用时，则应逐渐向肠内营养或口服饮食过渡。应逐渐向肠内营养或
10、口服饮食过渡。在条件允许时应尽早开始肠内营养在条件允许时应尽早开始肠内营养通常早期肠内营养是指：“进入ICU 24-48小时内”，并且血液动力学稳定、无肠内营养禁忌症的情况下开始肠道喂养 肠鸣音存在与否以及是否排气排便均不影响开始肠内喂养。胃肠道是MODS的发动机，保护肠黏膜屏障功能是危重病人的治疗措施之一；EN有益于保持肠黏膜细胞增殖，保持绒毛高度；肠黏膜细胞只有直接与食糜接触才能促进增殖、生长的生理特性，肠且有激素分泌功能，肠外营养不具有这些作用，因此维持肠黏膜屏障功能肠内营养优于肠外营养。-黎介寿 If the gut function,use the gut!If enteral nu
11、trition can be used effectively,the critically ill patient can be saved.-黎介寿黎介寿 如果肠道有功能，就使用肠道！如果可以有效的使用肠内营养，这个危重病人就有救了。危重病人肠内营养的作用：治疗作用营养支持作用肠内营养的禁忌症肠内营养的禁忌症1.重症病人出现肠梗阻、肠道缺血时，肠内营养往往造成肠管过重症病人出现肠梗阻、肠道缺血时，肠内营养往往造成肠管过度扩张，肠道血运恶化，甚至肠坏死、肠穿孔度扩张，肠道血运恶化，甚至肠坏死、肠穿孔2.2.严重腹胀或严重腹胀或腹腔间室综合症腹腔间室综合症时，肠内营养增加腹腔内压力，高时，肠内
12、营养增加腹腔内压力，高腹压将增加返流及吸入性肺炎的发生率，并使呼吸循环等功能进腹压将增加返流及吸入性肺炎的发生率，并使呼吸循环等功能进一步恶化一步恶化3.3.对于严重腹胀、腹泻，经一般处理无改善的病人，建议暂时停对于严重腹胀、腹泻，经一般处理无改善的病人，建议暂时停用肠内营养用肠内营养 （腹泻的原因腹泻的原因）ENEN的优点的优点l全面、均衡，符合生理；全面、均衡，符合生理；维护胃肠道功能；维护胃肠道功能；提高机体免疫力；提高机体免疫力；降低高分解代谢；降低高分解代谢；减少术后并发症；减少术后并发症；经济又安全。经济又安全。肠内营养途径选择与营养管放置肠内营养途径选择与营养管放置鼻胃管鼻空肠管
13、经皮内镜下胃造口（percutaneous endoscopic gastrostomy,PEG)经皮内镜下空肠造口术（percutaneous endoscopic jejunostomy,PEJ）术中胃/空肠造口经肠瘘口经鼻胃管途径经鼻胃管途径经鼻空肠置管经鼻空肠置管经胃经胃/空肠造口空肠造口经皮内镜下胃造口术经皮内镜下胃造口术经皮内镜下空肠造口术经皮内镜下空肠造口术肠内营养的途径肠内营养的途径 肠内营养途径选择与营养管放置肠内营养途径选择与营养管放置 经鼻胃管途径经鼻胃管途径：常用于胃肠功能正常，非昏迷以及经短时间管饲的病人。：常用于胃肠功能正常，非昏迷以及经短时间管饲的病人。优点是简单
14、、易行。优点是简单、易行。缺点缺点是返流、误吸、鼻窦炎、上呼吸道感染的发生是返流、误吸、鼻窦炎、上呼吸道感染的发生率增加。率增加。经鼻空肠置管喂养经鼻空肠置管喂养：优点是返流与误吸的发生率降低，病人对肠内营养：优点是返流与误吸的发生率降低，病人对肠内营养的耐受性增加。但要求在喂养的开始阶段，营养液的渗透压不宜过高。的耐受性增加。但要求在喂养的开始阶段，营养液的渗透压不宜过高。经皮内镜下胃造口经皮内镜下胃造口：优点是可长期留置营养管。：优点是可长期留置营养管。经皮内镜下空肠造口术经皮内镜下空肠造口术：优点除减少了鼻咽与上呼吸道的感染并发症外，：优点除减少了鼻咽与上呼吸道的感染并发症外，减少了返流
15、与误吸风险，并在喂养的同时可行胃十二指肠减压。尤其适减少了返流与误吸风险，并在喂养的同时可行胃十二指肠减压。尤其适合于有误吸风险、胃动力障碍、十二指肠郁滞等需要胃十二指肠减压的合于有误吸风险、胃动力障碍、十二指肠郁滞等需要胃十二指肠减压的重症病人。重症病人。肠内营养途径选择（中国ICU危重患者营养支持指导意见）肠内营养途径肠内营养途径鼻空肠管或鼻空肠管或鼻十二指肠管鼻十二指肠管鼻胃管鼻胃管PEJPEJPEGPEG6w6w误吸危险误吸危险无无有有无误吸风险有误吸风险时间长于6周无误吸风险有误吸风险肠内营养实施和监测肠内营养实施和监测肠功能评估肠功能评估肠内营养时机肠内营养时机肠内营养剂量肠内营养
16、剂量肠内营养制剂选择肠内营养制剂选择如何改善肠内营养的耐受性如何改善肠内营养的耐受性并发症的预防处理并发症的预防处理肠内营养时机肠内营养时机在条件允许时应尽早开始肠内营养在条件允许时应尽早开始肠内营养 通常早期肠内营养是指：“进入ICU 24-48小时内”并且血液动力学稳定、无肠内营养禁忌症的情况下开始肠道喂养。肠鸣音存在与否以及是否排气排便均不影响开始肠内喂养。标准配方和疾病适应型配方标准配方和疾病适应型配方1.胃肠道功能正常者：含有膳食纤维整蛋白配方胃肠道功能正常者：含有膳食纤维整蛋白配方（A A级推荐）级推荐）2.2.糖尿病或血糖增高患者：糖尿病适用型配方糖尿病或血糖增高患者：糖尿病适用
17、型配方(A(A级推荐级推荐)3.3.低蛋白血症患者：选择高蛋白配方低蛋白血症患者：选择高蛋白配方（B B级推荐）级推荐）4.4.糖尿病或血糖增高合并低蛋白血症：选择糖尿病或血糖增高合并低蛋白血症：选择2+32+3（需缓慢泵入）（需缓慢泵入）（B B级推荐级推荐）ENEN液按氮源分：整蛋白型、氨基酸型、短肽型液按氮源分：整蛋白型、氨基酸型、短肽型营养液的选择临床常用的营养制剂临床常用的营养制剂能全力（能全力（0.750.751.51.5）百普力百普力/百普素百普素能全素能全素病人能经口进食吗病人能经口进食吗?胃肠是否有功能？胃肠是否有功能？肠外营养肠外营养经口进食经口进食(能摄入80以上的营养)
18、消化吸收功能？消化吸收功能？预消化配方预消化配方肠道功能问题？（腹泻便秘）肠道功能问题？（腹泻便秘）膳食纤维配方膳食纤维配方 高血糖？高血糖？低糖配方低糖配方高血脂？高血脂？低脂配方低脂配方 需要限制水的摄入？需要限制水的摄入？高热卡配方高热卡配方标准配方标准配方重症病人的营养支持重症病人的营养支持 营养制剂的选择营养制剂的选择无无是是否否否否有有否否是是是是是是是是否否否否否否是是关于关于ENEN耐受性和充分性的监测耐受性和充分性的监测应当对接受应当对接受ENEN的病人评估误吸的危险，采的病人评估误吸的危险，采取降低误吸危险的措施（取降低误吸危险的措施（E E 级）级）床头应抬高至床头应抬高
19、至30-4530-45（C C 级）级）持续输注持续输注ENEN（D D 级）级）使用促进胃肠运动的药物使用促进胃肠运动的药物,如促动力药（胃复安和如促动力药（胃复安和红霉素）或镇静药拮抗剂（纳洛酮和爱维莫潘）（红霉素）或镇静药拮抗剂（纳洛酮和爱维莫潘）（C C 级）级）可以考虑通过留置幽门后喂养管进行喂养（可以考虑通过留置幽门后喂养管进行喂养（C C 级）级）2 2次次/日洗必太漱口可降低呼吸机相关肺炎风险（日洗必太漱口可降低呼吸机相关肺炎风险（C C 级）级）2009 ASPEN/SCCM要点肠内营养，护理是关键肠内营养，护理是关键并发症的预并发症的预防防调调“三度三度”浓度、速度浓度、速
20、度和温度和温度患者营养评估患者营养评估 选择营养途选择营养途径径肠内营养并发症观察肠内营养并发症观察 胃肠道并发症胃肠道并发症 返流、误吸返流、误吸 机械性并发症机械性并发症肠内营养的管理及安全性评估在肠内营养输注过程中，以下措施有助在肠内营养输注过程中，以下措施有助增加对肠内营养的耐受性：增加对肠内营养的耐受性：1.1.对肠内营养耐受不良（胃潴留对肠内营养耐受不良（胃潴留200ml200ml、呕吐）的、呕吐）的病人，可促胃肠动力药物病人，可促胃肠动力药物2.2.肠内营养开始营养液浓度应由稀到浓肠内营养开始营养液浓度应由稀到浓3.3.使用营养泵控制速度，输注速度逐渐递增使用营养泵控制速度，输注
21、速度逐渐递增4.4.在喂养管末端夹加温器，有助于病人肠内营养的在喂养管末端夹加温器，有助于病人肠内营养的耐受耐受.口服口服 口服每次1份(200300ml),一日610次.管饲管饲(1)一次投给,每次250400ml,一日46次(2)间歇重力滴注,每次250400ml,一日46次(3)连续经泵滴注,连续滴注可持续1624小时肠内营养的投给方法肠内营养管的护理肠内营养管的护理营养管位置的检查方法：腹部X线平片腹部听诊法观察回抽的胃液及小肠液法胃液及小肠液的PH测试法 腹部听气过水声可出现假阳性腹部听气过水声可出现假阳性肠内营养管的护理肠内营养管的护理注意妥善固定鼻胃（肠）管确认鼻胃（肠）管管端位
22、置后方可行肠内营养预防管道堵塞预防非计划性拔管肠内营养管的护理肠内营养管的护理堵管的原因堵管的原因注入药物注入药物营养液稠厚营养液稠厚冲洗不充分冲洗不充分堵管的对策堵管的对策连续输注时每连续输注时每4 4小时冲洗导管一次小时冲洗导管一次每日输注完毕后冲洗导管每日输注完毕后冲洗导管导管给药时药物一定要碾磨完全导管给药时药物一定要碾磨完全,给药后立冲洗给药后立冲洗导管输注不畅的时导管输注不畅的时,用用5ml5ml小针筒加压冲小针筒加压冲胰酶碳酸氢钠液溶解后冲管（国外）胰酶碳酸氢钠液溶解后冲管（国外）用可乐、含消化酶的酒、进行冲洗用可乐、含消化酶的酒、进行冲洗 -等待数分钟等待数分钟-吸出液体吸出液
23、体-重复数次重复数次,直至冲洗干净为止直至冲洗干净为止 营养液输注的温度和速度营养液输注的温度和速度量由少到多 500ml1000ml1500ml2000ml浓度由低到高 温开水 1/2温开水+1/2 营养液营养液速度由慢到快 30ml/h 50ml/h 80ml/h 120ml/h 150ml/h温度控制在3740并发症的观察和护理1.1.胃肠道并发症胃肠道并发症 恶心、呕吐恶心、呕吐 腹泻腹泻 便秘便秘 腹胀腹胀 胃潴留、反流、胃潴留、反流、误吸误吸2.2.代谢性并发症：高血糖、水过多代谢性并发症：高血糖、水过多3.3.机械性并发症：导管阻塞、移位机械性并发症：导管阻塞、移位4.4.其他：
24、鼻咽部黏膜糜烂、造口皮肤感其他：鼻咽部黏膜糜烂、造口皮肤感染、鼻窦炎等染、鼻窦炎等腹泻的护理腹泻的护理原因：原因：喂养的速度太快喂养的速度太快浓度太高浓度太高其它（输注系统使用太久、卫生措施不当、开瓶时间太长、管道其它（输注系统使用太久、卫生措施不当、开瓶时间太长、管道未定期冲洗、营养液悬挂太久）营养液的配方等等未定期冲洗、营养液悬挂太久）营养液的配方等等 护理要点：护理要点：营养液的污染是值得关注的问题营养液的污染是值得关注的问题建议使用标准的肠内营养输注系统建议使用标准的肠内营养输注系统控制输注总量，采用营养泵控制滴速控制输注总量，采用营养泵控制滴速严格执行无菌操作严格执行无菌操作红霉素软
25、膏保护肛周皮肤红霉素软膏保护肛周皮肤胃潴留、返流和误吸的护理原因原因1.胃肠的排空延迟2.贲门括约肌功能减弱至贲门闭锁不全3.人工气道吸痰时，刺激病人咳嗽增加腹压4.返流液若未及时吸出可致误吸护理要点护理要点通常每6小时监测胃残留量 胃内潴留量200 ml，维持原速度 胃内潴留量100 ml，增加输注速度20ml/h 胃内潴留量200 ml，暂停输注或降低输注速度可使用胃动力药（胃复安、红霉素）抬高床头3045 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见（中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见（20062006）胃潴留、返流和误吸的护理翻身拍背注意事项翻身拍背注意事项 应在管饲前进行
26、翻身时暂停管饲，以免因搬动 翻身后听诊双肺呼吸音是否对称吸痰注意事项吸痰注意事项 管饲前吸尽气道内痰液痰多的患者，应随时按需吸痰管饲后吸痰，应进行气囊充气后再吸痰动作轻柔，吸痰管插人不宜过深一般不从鼻腔吸痰，以免鼻粘膜水肿影响再次置管便秘的护理便秘的护理原因原因长期卧床，肠蠕动减弱床上排便习惯改变肠内营养制剂含膳食纤维少低钾导致肠麻痹护理要点护理要点抬高床头活动四肢腹部按摩无效时，给予口服缓泻、无效时，开塞露灌肠、大黄粉灌肠高血糖的护理原因原因危重病人机体处于高代谢状态危重病人机体处于高代谢状态营养液滴速过快营养液滴速过快胰岛素抵抗胰岛素抵抗护理护理加强血糖的监测加强血糖的监测营养液用肠内营养
27、泵持续匀速输入营养液用肠内营养泵持续匀速输入严格控制血糖在目标血糖严格控制血糖在目标血糖150mg200 mg150mg200 mgdL dL 范围内范围内注意防治低血糖注意防治低血糖 ICU ICU患者即使无糖尿病史，患者即使无糖尿病史，在应激在应激 情况下也常伴有高血糖，并且情况下也常伴有高血糖，并且难以控制难以控制小结小结 营养支持在危重病人治疗中具有举足营养支持在危重病人治疗中具有举足轻重的位置；途径首选肠内营养支持，肠轻重的位置；途径首选肠内营养支持，肠外营养支持是肠内营养支持的补充与替代；外营养支持是肠内营养支持的补充与替代；选择合适的肠内营养途径和制剂，熟练掌选择合适的肠内营养途径和制剂，熟练掌握置管技术，是营养治疗的关键做好肠内握置管技术，是营养治疗的关键做好肠内营养的护理，加强并发症的观察和处理，营养的护理，加强并发症的观察和处理，是肠内营养成功的重要环节。是肠内营养成功的重要环节。感谢您的关注
