1、肺科医院肿瘤科肺科医院肿瘤科周彩存周彩存u发病率在多数国家发病率在多数国家 ，男性首位，女性为第，男性首位，女性为第2、3位。位。u我国近我国近30年发病率亦年发病率亦 ，尤其大城市和工矿区，尤其大城市和工矿区。u在城市男性肿瘤死亡在城市男性肿瘤死亡38.08%、女性、女性16.16%u上海、北京、沈阳和广州大城市死亡率最高上海、北京、沈阳和广州大城市死亡率最高u不及时控制吸烟和空气污染，预测不及时控制吸烟和空气污染，预测2025年我国年我国年死于肺癌的人数将超过年死于肺癌的人数将超过90万，成为第一肺癌万，成为第一肺癌大国。大国。15种常见肿瘤估计新发病例发病与死亡率种常见肿瘤估计新发病例发
2、病与死亡率(2000年年)020040060080010001200IncidenceMortalityThousands肺肺BreastColon/rectumStomachLiverProstateCervix uteriOesophagusBladderNon-Hodgkins lymphomaOral cavityLeukaemiaPancreasOvaryKidneyMalesFemales12001000800600400200Parkin et al 2001u90%病例是由吸烟所致u其它因素:u工作埸所:uasbestosuarsenicu铬u镍 u氡u被动吸烟与室内空气污染u
3、Lung cancer incidence mainly influenced by tobacco consumptionuSeveral smoking-related factors influence the risk of lung canceruage at startuaverage consumptionuduration of habitutime since quittingutobacco product useduinhalation patternStewart BW&Kliehues P(eds.)World Cancer Report(IARC Press,Lyo
4、n)2003Rylander R,et al.Lung Cancer 1996;14(Suppl.1):S7583Years of smoking504030201002020293039404950+Relative risk20+cgs/day1019 cgs/day2054321011910192054321u男女肺癌发生的高危因素u吸烟引起肺癌风险增加 2030%u吸烟患者肺癌绝对风险大约为1020%u苯并芘u烟碱u亚硝胺u微量砷计计10余种余种u空气污染：苯比芘、NO、煤焦油u职业致癌因子：石棉、氡u电离辐射u饮食和营养不当u基因改变u病毒感染、慢性肺部疾病Molecular abn
5、ormalities in lung cancer常见基因改变常见基因改变Tobaccocarcinogen对外来信号异常反应对外来信号异常反应细胞周期调控失调细胞周期调控失调凋亡通路的丧失凋亡通路的丧失丧失接触抑制丧失接触抑制转移能力获得转移能力获得血管生成血管生成永生化永生化自分泌环自分泌环不典型肺泡不典型肺泡上皮增生上皮增生癌前腺瘤癌前腺瘤肺癌肺癌原位癌原位癌不典型增生不典型增生支气管上皮支气管上皮化生化生正常上皮正常上皮u按部位分:u中央型：段以上支气管，占3/4 管内型、管壁浸润型和管外型u周围型：段及其以下支气管，占1/4Histological types of lung can
6、cerRozengurt E.Curr Opin Oncol 1999;11:11622u支气管源性(95%)u非小细胞肺癌 7580%u腺癌 (40%)u鳞癌 (25%)u大细胞癌 (10%)u小细胞肺癌 20%u多见于老年人（50）。u男性居大多数,与吸烟有关系密切。u常见于中央型，痰检易于阳性。u生长速度较缓慢，病程较长。u对放疗化疗较敏感。u手术切除率高。u一般先淋巴结转移、血行转移晚，5年生存率高。WHO Classification of Tumours of the Lung,Pleura,Thymus and Heart.(IARC Press,Lyon)2004Non-sma
7、ll-cell lung cancer:squamous-cell carcinomau发病率增加。u年龄较小，女性多见。u多为周边型。u早期一般没有症状，多为X线发现（球型病变）。u生长较缓慢。u血行转移早，淋巴转移晚。u对放疗、化疗敏感性低Non-small-cell lung cancer:adenocarcinomaWHO Classification of Tumours of the Lung,Pleura,Thymus and Heart.(IARC Press,Lyon)2004u是腺癌的一种类型，较少见。u肺泡粘膜上皮或细支气管粘膜上皮。u常位于肺周边。分化程度较高，生长缓慢
8、，淋巴、血行转移晚。u可直接播散。u分型：结节型：呈单个或多个结节 弥漫型：形态类似支气管肺炎Non-small-cell lung cancer:bronchioloalveolar carcinomaWHO Classification of Tumours of the Lung,Pleura,Thymus and Heart.(IARC Press,Lyon)2004u甚少见u半数起源于大支气管，细胞大胞浆丰富胞核形态多样，细胞排列不规则，分化程度低。u预后很差。u常发生脑转移后才被发现。u发病率15-20%。u年龄较轻，40左右。u男性多，与吸烟有关。u大多为中央型。u恶性程度高，生
9、长快。淋巴和血行转移早且广泛。u对放疗、化疗较敏感。u预后最差。Small-cell lung cancerWHO Classification of Tumours of the Lung,Pleura,Thymus and Heart.(IARC Press,Lyon)2004Male adenocarcinomaFemale adenocarcinomaMale squamous cellFemale squamous cellMale small-cellFemale small-cell4035302520151050Patients(%)1982861987911992961997
10、2001u鳞癌:男性 44%,女性 25%u腺癌:男性 28%,女性 42%u在中国、日本、美国和加拿大,男性腺癌 鳞癌u在亚洲女性，AC 为主(6172%)uBAC往往发生于较年轻、不吸烟女性u 直接扩散u 淋巴转移u 血行转移u癌肿沿支气管壁向支气管腔内生长管腔部分或完全阻塞。u癌肿向外侵及临近肺组织穿越叶间裂侵及其它肺叶。u癌肿不断生长侵及胸内其它组织和器官。u癌细胞-淋巴道段、叶支气管周围淋巴结肺门、隆突下淋巴结纵隔支气管旁锁骨上前斜角肌和颈部淋巴结。u淋巴道转移多发生在同侧也可在对侧（称交叉转移）u癌肿侵及胸壁、膈肌 a:腋下淋巴结；b:腹主动脉旁淋巴结u是肺癌的晚期表现,病人预后差
11、。u腺癌，小细胞癌血行转移较鳞癌更为常见。u癌细胞肺V左心大循环全身（肝、骨骼、脑、肾上腺多见）。鳞癌鳞癌(30%)多见于男性多见于男性 与吸烟关系密切与吸烟关系密切(剂量依赖性剂量依赖性)局部扩散为主局部扩散为主 易于痰中检出易于痰中检出 高度表达解毒和抗氧化的基因或蛋白高度表达解毒和抗氧化的基因或蛋白Types of lung cancer:non-small-cell lung cancer(NSCLC)腺癌腺癌(30-50%)女性和不吸烟者中最常见女性和不吸烟者中最常见 通常外周型通常外周型 世界范围内发病率在增加世界范围内发病率在增加 高度表达小气道相关和免疫相关蛋白高度表达小气道相
12、关和免疫相关蛋白 K-ras突变常见突变常见 CEA表达表达大细胞癌大细胞癌(10-25%)原始原始,未分化细胞未分化细胞 病灶多位于肺外周病灶多位于肺外周 易于转移易于转移u占占 20%u亚型亚型u燕麦细胞燕麦细胞u中间细胞型中间细胞型u混合型混合型u几乎不吸烟者几乎不吸烟者 u多位于肺中央多位于肺中央u早期发生转移早期发生转移u初期化敏感，易获得耐药初期化敏感，易获得耐药u神经内分泌颗粒神经内分泌颗粒-副癌综合症副癌综合症五、临床表现五、临床表现 Clinical PresentationsClinical Presentationsu 肺癌症状取决于发生部位、大小、是否压迫临近器官及有无
13、转移。早期可无症状，而在X线体检时发现。中央型出现症状早，周围型较晚。u（最常见症状）（最常见症状）常出现刺激性咳嗽，大多有阵发性干咳，仅有少量白色泡沫样痰。u肿瘤增大阻塞支气管肺部感染可有脓痰、痰量多。u癌组织血管丰富通常为痰中带血，血丝痰或少量咳血u大量咳血很少见u多为轻度钝痛。u癌肿侵犯胸膜时尖锐胸痛。u侵及肋骨固定压痛。u支气管狭窄、阻塞所致u弥漫型肺泡细胞癌呼吸面积减少。u肺癌合并胸水时也可引起气急。u癌肿坏死癌性发热，不受抗菌素治疗的影响。u肿瘤阻塞支气管阻塞性肺炎发热等中毒症状。u部分病人可出现喘鸣音。u特别在吸气阶段，咳嗽后消失。u大气道阻塞Emaciation and Cac
14、hexiau感染、疼痛、肿瘤毒素引起消耗体质晚期。u食欲、摄食u压迫侵犯膈神经同侧膈肌麻痹u压迫或侵犯喉返神经声带麻痹声音嘶哑u压迫上腔静脉：面、颈、上肢和上胸部V怒张，皮下组织水肿u侵犯胸膜胸腔积液：血性、无中毒性美、生长迅速u侵犯纵隔、压迫食管吞咽困难。u肺上沟癌（Pancoast癌）ua a：压迫交感神经：同侧瞳孔缩小，上睑下：压迫交感神经：同侧瞳孔缩小，上睑下垂，眼球内陷，额部少汗垂，眼球内陷，额部少汗hornershorners syndrome syndrome ub:b:压迫臂丛神经：同侧肩关节，上肢内侧压迫臂丛神经：同侧肩关节，上肢内侧剧痛和感觉异常。剧痛和感觉异常。u杵状指趾
15、和肥大性骨关节u内分泌紊乱的症状：（多见于燕麦细胞癌）u神经肌肉综合症：（多见于燕麦细胞癌）u发生快、疼痛剧烈、甲床周围出现红晕为特点。u以长骨疼痛、骨膜增生、新骨形成或关节疼痛常同时伴发，多见于鳞癌。u手术切除肺癌后症状立即减轻或消失。u肿瘤复发又可出现。ua：癌肿分泌：促肾上腺皮质激素满月 脸、水牛肩cushingssyndrome ub：分泌甲状腺样激素多尿、烦渴、便 秘、心动过速、心率失常、高血钙、低 血磷uc：分泌促性腺激素男性乳房肥大，常伴肥大性骨关节病ud:分泌抗利尿激素稀释性低血、钠综合症、全身水肿、嗜睡、定向障碍、水中毒。u重症肌无力、小脑性运动失调、眼球震颤以及精神改变。u
16、可能与肿瘤产生箭毒样物质有关，亦可能与自身免疫反应有关。u咳嗽u咯血u喘鸣u气急u发热胸痛胸痛呼吸困难呼吸困难吞咽困难吞咽困难声嘶声嘶臂丛神经压迫症臂丛神经压迫症 上肢疼痛上肢疼痛上腔静脉阻塞综合征上腔静脉阻塞综合征气急头晕头颈肿胀胸部静脉曲张气急头晕头颈肿胀胸部静脉曲张 Horners综合征综合征眼睑下垂瞳孔缩小眼球内陷额纹消失额胸无眼睑下垂瞳孔缩小眼球内陷额纹消失额胸无汗感觉异常汗感觉异常Baseline major presenting symptoms020406080100HaemoptysisLoss of appetitePainCoughDyspnoeaPatients(%)辅
17、助检查辅助检查X线：最基本方法线：最基本方法u中心型肺癌中心型肺癌 直接征象：肺门肿块，边缘毛剌，分叶，或切直接征象：肺门肿块，边缘毛剌，分叶，或切迹，可与肺不张，阻塞性肺炎并存迹，可与肺不张，阻塞性肺炎并存呈呈S征。征。间接征象：间接征象：局限性肺气肿局限性肺气肿 阻塞性肺炎阻塞性肺炎 肺不张肺不张 继发性肺脓肿继发性肺脓肿u周围型肺癌 局限性小斑片影、结节状、球形影、网状阴影、肿块-毛剌，分叶、切迹、胸膜皱缩征，癌空洞 胸水、肋骨侵犯u肺泡细胞癌 孤立性结节、肺炎型、弥漫性结节1).可发现X线检查隐藏区,如心 包后，纵隔处,脊柱旁等。2).对肺门,纵隔淋巴结有无转 移，诊断价值高,有利于分
18、期。3).肿块的实性、囊性可明确诊 断。u肿瘤与血管u纵隔淋巴结u反复多次送检-80%，尤其是中心型肺癌u痰的质量非常重要特点：1.可直视到支气管内新生物，2.明确肿瘤部位。3.可病理活检和刷检。4.中央型阳性率高TBLB，针吸活检等White-lightbronchoscopy imageLIFEbronchoscopy imageu各种形式的活检u肺穿剌u纵隔镜u胸腔镜u骨扫描uPETu未得到认可Earlier diagnosisl慢阻肺慢阻肺l遗传危险因素遗传危险因素 l痰细胞学痰细胞学l分子肿瘤标记分子肿瘤标记l低剂量螺旋低剂量螺旋CTlPETl激光诱导的荧光内窥镜激光诱导的荧光内窥镜
19、(LIFE)Edell 1997;Hirsch 2001一、肺结核一、肺结核肺门淋巴结结核结核球急性粟粒肺门淋巴结结核结核球急性粟粒性肺结核性肺结核 支气管内膜结核支气管内膜结核结核球结核球周围型肺癌周围型肺癌分叶特征分叶特征较小，无切迹较小，无切迹明显切迹、脐样明显切迹、脐样毛剌毛剌边缘光滑、少有毛剌边缘光滑、少有毛剌毛粗，短毛剌毛粗，短毛剌肿块大小肿块大小5cm部位部位上叶尖后段，下叶背段上叶尖后段，下叶背段部位不定，任何部分部位不定，任何部分密度密度较高，不均匀，钙化较高，不均匀，钙化不如结核球，较均匀不如结核球，较均匀洞壁洞壁较厚，光滑，外壁清楚较厚，光滑，外壁清楚厚薄不一，偏心，癌厚
20、薄不一，偏心，癌岛岛空泡征空泡征少见少见见于见于BAC胸膜牵征胸膜牵征常有（常有（78-91%）常无常无u抗菌治疗的反应抗菌治疗的反应u肺叶体积收缩肺叶体积收缩u肺门肿块影肺门肿块影u中毒症状中毒症状u体检改变体检改变u中毒症状中毒症状uX线表现：液平，周围有炎症渗出线表现：液平，周围有炎症渗出u上呼吸道或全身抵抗力下降史上呼吸道或全身抵抗力下降史u中毒症状u胸水性质u胸水找癌细胞u剌激性咳嗽2-3周抗炎无效u咳嗽性质发生改变u痰中带血u同一部位反复发生肺炎u原因不明的肺脓肿，尤其是非好发部位u原因不明四肢关节疼痛，及杵状指u局限性肺气肿，段或叶不张u肺部孤立性球形病灶，肺门影增大u原有结核病
21、灶，抗结核过程中病灶扩大u无中毒性症状、血性、进行性增多的胸腔积液u胸部胸部CT、脑、脑CTu腹部腹部CT或或B超、骨超、骨ECTu癌性标志物癌性标志物-血清、痰等血清、痰等u必要时，作正电子束断层摄影即必要时，作正电子束断层摄影即PET。u纵隔镜纵隔镜 NSCLC stagesLymph nodesMain bronchusContralateral lymph nodeMetastasis to distant organsInvasion of chest wall Stage IVStage 0Stage IAStage IIBStage IIIBu肺癌的TNM分期:CTNM,PTNM
22、uT:原发肿瘤(TX,T0)T1,T2,T3,T4uN:淋巴结情况 N0,N1,N2,N3uM:远处转移 M0,M1广泛期广泛期肿瘤超过一侧胸腔肿瘤超过一侧胸腔发生远处转移发生远处转移局限期局限期肿瘤局限于一侧胸腔和肿瘤局限于一侧胸腔和/或纵隔和锁骨上淋巴结或纵隔和锁骨上淋巴结PDQ Guidelines 2000u据病理类型、病变范围、期别、器官功据病理类型、病变范围、期别、器官功能、肿瘤生物学行为、全身状况（能、肿瘤生物学行为、全身状况（PSPS，QOLQOL）等考虑多学科治疗。企图）等考虑多学科治疗。企图综合应综合应用，发挥各种治疗方法的最佳作用，发挥各种治疗方法的最佳作用用以求延长生存
23、率、提高生活质量、改以求延长生存率、提高生活质量、改善预后善预后u手术,放疗,化疗,免疫,中医中药,生物靶向等非小细胞肺癌的治疗方法非小细胞肺癌的治疗方法 IIIb-IV期期 I-III期期 可手术可手术 I-III期不可手术期不可手术PS 0-1 辅助化疗辅助化疗 放化疗放化疗PS 2 同步同步/序贯序贯 老年老年 双药双药 诱导化疗诱导化疗铂为基础铂为基础 巩固化疗巩固化疗联合方案联合方案靶向治疗靶向治疗铂类方案联合化疗铂类方案联合化疗 vs.支持治疗支持治疗 铂类成为首选，延长生存2月；提高10%1年生存率患者患者化疗化疗不化疗不化疗PtsPts364364361361StageStag
24、e 93 93 93 93 存活存活12 12 9 9 MSTMST（月）（月）7.77.75.75.71 1年生存率年生存率28 28 19 19 2 2年生存率年生存率8 8 4 4 QOLQOL评分评分135135138138“化疗改善了生存而并不减低化疗改善了生存而并不减低QOL”QOL”IV期期 NSCLC随机试验结果随机试验结果0510152025303540%1-Yr SurvivalBSCCDDP-联合联合1995之前之前新药单药新药单药DDP/CBP+新药新药u健择+铂类u紫杉醇+铂类u异长春花碱+铂类uCPT-11+铂类u局限期u标准治疗u手术u含铂联合化疗u胸部放疗u预防
25、性脑照射 有效者u新药u紫杉醇,如泰素和泰素帝uTopo酶I抑制剂,如和美新和开普拓u广泛期u联合化疗+/-预防性脑照射u放疗+联合化疗u通常应用方案uDDP/VP-16(PE)uCTX/ADM/VCR(CAV)uCTX/ADM/VP-16(CAE)uCAV alternating with PEuPE 是国际上公认的标准方案uCBP/VP-16也有效,副作用较小u肺癌最常见恶性肿瘤，死亡率高肺癌最常见恶性肿瘤，死亡率高u吸烟是主要原因吸烟是主要原因-可预防可预防u中心型与周围型中心型与周围型u腺癌，鳞癌，大细胞癌与小细胞肺癌腺癌，鳞癌，大细胞癌与小细胞肺癌u症状：咳嗽、呼吸困难、咯血等症状：咳嗽、呼吸困难、咯血等u鉴别诊断：结核、肺炎等鉴别诊断：结核、肺炎等u治疗原因为综合治疗、根据分期选择治疗原因为综合治疗、根据分期选择uX线表现线表现u高危人群临床表现高危人群临床表现
