1、右美托咪定的临床应用右美托咪定的临床应用安徽省立医院学习体会a a2A?a a2Aa a2Aa a2Aa a2AAnxiolysisa a2Ba a2Ba a2BX药理作用部位和机制v脑干的蓝斑核蓝斑核是该药镇静和抗焦虑的部位也是抑制交感活性的部位。v镇痛作用源于脊髓脊髓以及外周部位。v在心脏心脏，该药降低心动过速和促发心动过缓。v在外周外周通过交感抑制产生持续的血管扩张，短暂的血管收缩是药物直接对平滑肌受体的作用。v利尿利尿和抗肌颤抗肌颤作用的机理仍不清楚。Alpha-2 受体激动剂的药理作用（受体激动剂的药理作用（1）v中枢神经系统中枢神经系统镇静镇静抗焦虑抗焦虑镇痛镇痛v呼吸系统呼吸系统
2、 类似于自然睡眠对呼吸的影响类似于自然睡眠对呼吸的影响减少分钟通气量减少分钟通气量保持对二氧化碳增高的通气反应保持对二氧化碳增高的通气反应不增强阿片类药物的呼吸抑制不增强阿片类药物的呼吸抑制支气管扩张支气管扩张上呼吸道梗阻上呼吸道梗阻Alpha-2 受体激动剂的药理作用（受体激动剂的药理作用（2）v心血管系统心血管系统第一相：血压增高，心率减慢第一相：血压增高，心率减慢 机制：激动突触前机制：激动突触前a a2B和突触后和突触后a a1受体受体第二相：典型的突触前第二相：典型的突触前a a2受体激动受体激动血压下降血压下降心率减慢心率减慢v泌尿系统泌尿系统利尿利尿肾素肾素-血管紧张素血管紧张素
3、 抗利尿激素抗利尿激素 心房利钠肽心房利钠肽Alpha-2 受体激动剂的药理作用（受体激动剂的药理作用（3）v内分泌系统内分泌系统去甲肾上腺素释放减少去甲肾上腺素释放减少胰岛素释放减少胰岛素释放减少皮质醇释放减少皮质醇释放减少生长激素释放增加生长激素释放增加v胃肠道胃肠道唾液腺分泌减少唾液腺分泌减少肠道运动减弱肠道运动减弱研究表明研究表明 志愿者志愿者:高浓度高浓度v血药浓度比临床范围高8-10倍 志愿者能够维持呼吸驱动力v动脉血氧不变vEtCO2有一定程度的逐渐升高从基础值的43mm Hg 升至 47mm Hg Ebert TJ et al Anesthesiology 2000;93:38
4、2-394无呼吸抑制无呼吸抑制右美托咪定解除狗的支气管收缩右美托咪定解除狗的支气管收缩Anesthesiology 2004;100:359-63组胺组胺有效抑制围麻醉期异常的血浆去甲肾上腺素有效抑制围麻醉期异常的血浆去甲肾上腺素麻醉中维持循环系统的稳定麻醉中维持循环系统的稳定有效抑制围麻醉期异常的心率增快有效抑制围麻醉期异常的心率增快有效抑制围麻醉期异常的血压增高有效抑制围麻醉期异常的血压增高有效改善手术患者的预后有效改善手术患者的预后显著减少丙泊酚用量且无呼吸抑制显著减少丙泊酚用量且无呼吸抑制显著减少镇痛药、麻醉药用量显著减少镇痛药、麻醉药用量右美托咪定辅助麻醉右美托咪定辅助麻醉右美托咪定
5、镇静的优点右美托咪定镇静的优点v有明确的量效关系有明确的量效关系v镇静过程容易被唤醒镇静过程容易被唤醒v病员合作病员合作配合医护人员配合医护人员有助于评估病人的全身状况：循环系统、呼吸系统等有助于评估病人的全身状况：循环系统、呼吸系统等减轻隔绝感减轻隔绝感v呼吸抑制轻微呼吸抑制轻微v镇痛药物的用量明显减少镇痛药物的用量明显减少v可以逆转（可以逆转（atipamezole，阿替美唑），阿替美唑）右美托咪定的镇痛作用右美托咪定的镇痛作用v镇痛作用机制比较复杂镇痛作用机制比较复杂脊髓背角的脊髓背角的a a2受体受体心理和情感因素心理和情感因素v硬膜外注射硬膜外注射快速弥散进入脑脊液快速弥散进入脑脊液
6、5 20 min显效显效v全身用药全身用药镇痛效果报道不一致镇痛效果报道不一致明显的阿片类药物的节俭作用，阿片类药物的用量可以减少明显的阿片类药物的节俭作用，阿片类药物的用量可以减少50%麻醉药麻醉药/镇痛药的节俭作用镇痛药的节俭作用v术中和术后节俭麻醉药、镇痛药术中和术后节俭麻醉药、镇痛药v静脉麻醉药、吸入麻醉药和阿片类药物静脉麻醉药、吸入麻醉药和阿片类药物v降低吸入麻醉药的降低吸入麻醉药的MAC值值v当右美托咪定血药浓度达到当右美托咪定血药浓度达到0.6 0.8 ng/mL时，可以减少全麻药物时，可以减少全麻药物40%v继续增加右美托咪定剂量，则最终全麻药物用量可以减少继续增加右美托咪定剂
7、量，则最终全麻药物用量可以减少90%MEDLINE检索目前临床主要应用检索目前临床主要应用1.1.全麻结束时平稳拔管全麻结束时平稳拔管2.2.麻醉中稳定血液动力学，降低心血管事件发生率，麻醉中稳定血液动力学，降低心血管事件发生率，降低死亡率降低死亡率3.3.开颅术中需要唤醒开颅术中需要唤醒4.4.节俭全麻用药量，降低不良反应，提高麻醉质量节俭全麻用药量，降低不良反应，提高麻醉质量5.5.辅助局部麻醉，降低不良反应辅助局部麻醉，降低不良反应6.6.ICUICU机械通气患者的镇静机械通气患者的镇静7.7.非手术操作的镇静，如胃肠镜、骨髓穿刺等非手术操作的镇静，如胃肠镜、骨髓穿刺等8.8.眼科手术，
8、降低眼压眼科手术，降低眼压9.9.肥胖病人（困难气道）插管肥胖病人（困难气道）插管右美托咪定适应症右美托咪定适应症v1999年FDA批准ICUICU镇静镇静 24小时内的机械通气患者拔管前后连续使用v2008年FDA批准操作镇静操作镇静 用于非插管患者在手术和其他操作过程的镇静v2009年6月SFDA批准用于全麻患者气管插管和机械全麻患者气管插管和机械通气时的镇静通气时的镇静右美托咪定的临床应用（右美托咪定的临床应用（1）1.全麻诱导：血流动力学平稳n诱导前给与负荷剂量 0.5 1.0 g/kg（10 15min）（0.6 g/kg)2.全麻维持：与全身麻醉药物有明显的协同作用n持续泵注 0.
9、2 0.4 gkg-1h-1(0.1-0.2 gkg-1h-1)3.全麻苏醒n预防苏醒期躁动n手术结束前40分钟给予负荷剂量：0.8 g/kgn如术中持续静脉泵注，手术结束前40 60分钟停药右美托咪定的临床应用（右美托咪定的临床应用（2）4.区域阻滞时镇静 n持续泵注 0.2 0.7 gkg-1h-1 5.有创检查镇静 n负荷剂量 1g/kg（0.6-0.8 g/kg）n维持剂量 0.2 0.7 gkg-1h-1 6.重症机械通气患者镇静 n持续泵注 0.2 0.7 gkg-1h-1，通常 0.4 gkg-1h-1n使用时间不超过72小时右美托咪定的临床应用（右美托咪定的临床应用（3）7.特
10、殊人群或手术的应用特殊人群或手术的应用困难插管和纤支镜检查时镇静困难插管和纤支镜检查时镇静 功能神经外科手术麻醉维持期用药功能神经外科手术麻醉维持期用药 心血管手术麻醉中应用心血管手术麻醉中应用 孕产妇：不推荐使用孕产妇：不推荐使用小儿：说明书以外的使用小儿：说明书以外的使用肝肾功能障碍患者肝肾功能障碍患者 阿片类药物或酒精成瘾引起的撤药综合征患者阿片类药物或酒精成瘾引起的撤药综合征患者 术后谵妄的老年患者术后谵妄的老年患者 消化内科消化内科ESDESD手术手术宫颈锥切、局麻下颅骨钻孔引流等（复合地佐辛）宫颈锥切、局麻下颅骨钻孔引流等（复合地佐辛）术后谵妄的老年患者术后谵妄的老年患者 v 明显
11、缩短老年患者术后谵妄的持续时间、减轻明显缩短老年患者术后谵妄的持续时间、减轻临床症状临床症状 负荷剂量负荷剂量：0.5 1 g/kg0.2 0.7 g/kg/hr持续静脉输注持续静脉输注 最大用药量不超过最大用药量不超过1.5 g/kg/hr术中持续静脉输注右美托咪定可预防老年痴呆病人术中持续静脉输注右美托咪定可预防老年痴呆病人术后躁动术后躁动右美托咪啶与神经外科右美托咪啶与神经外科v易于唤醒易于唤醒v提高满意度提高满意度v无呼吸抑制无呼吸抑制v减少抗高血压药减少抗高血压药催眠催眠抗焦虑抗焦虑遗忘遗忘丙泊酚丙泊酚镇痛镇痛苯二氮卓类苯二氮卓类镇静药镇静药催眠催眠抗焦虑抗焦虑遗忘遗忘镇痛镇痛阿片类
12、阿片类催眠催眠抗焦虑抗焦虑遗忘遗忘a2 受体激动剂受体激动剂Sedation镇痛镇痛右美托咪定右美托咪定:副作用副作用v BP HR中度下降中度下降 65岁岁 低血容量低血容量 高迷走张力高迷走张力 糖尿病糖尿病 高血压高血压 严重心脏传导阻滞严重心脏传导阻滞v 有的患者应慎用（利尿）有的患者应慎用（利尿）v 给予负荷量时短暂高血压给予负荷量时短暂高血压v 还没有确定用于还没有确定用于 24hv右美托嘧定（右美托嘧定（244）0.21.4g.kg-1.h-1v咪达唑仑（咪达唑仑（122）0.020.1mg.kg-1.h-1v谵妄（谵妄（%）54 76.6v拔管时间（天）拔管时间（天）1.9 5
13、.6小儿麻醉小儿麻醉v房缺封堵房缺封堵 丙泊酚丙泊酚2mg/kg 4 6mg.kg-1.h-1 右美托咪定右美托咪定1 g/kg 0.5 g.kg-1.h-1 氯胺酮氯胺酮 1mg/kg 0.5mg.kg-1.h-1 右美托咪定右美托咪定 苏醒时间苏醒时间 短（短（5.70.8 vs 10.53.4min）心率不快心率不快 （8492 vs 106126bpm）v小儿骶麻小儿骶麻0.25%布比卡因布比卡因+2g/kg1ml/kg 镇痛时间（镇痛时间（h）16（14-18）5（4 6）小儿麻醉小儿麻醉v骶管阻滞骶管阻滞 0.25%布比卡因布比卡因 1ml/kg 右右 美美 托托 咪咪 定定 1g
14、/kg小儿腺样体切除术小儿腺样体切除术 n=30 50%N2O+8%Se 2 7 yrs 芬太尼组芬太尼组 右美托咪定组右美托咪定组 生理盐水组生理盐水组 （2.5g/kg）（0.5 g/kg）拔管拔管 11.23.9（m）8.53.6 9.53.8睁眼睁眼 16.15.3（m）12.04.2 12.73.2无痛无痛 43（%）47 13躁动躁动 13（%）17 47 小儿腺样体切除术后镇痛小儿腺样体切除术后镇痛（插管后右美（插管后右美1g/kg）更安静不增加阿片类用药更安静不增加阿片类用药小儿小儿 MRI MRI 检查检查 右美托咪定右美托咪定 丙泊酚丙泊酚 N 52 30剂量剂量 g/kg
15、 2（2）1（200）（g.kg-1.h-1）人工气道人工气道（%）12 35 抬下颌抬下颌 加垫加垫（%）2 10PACU（min）2812 6937血流动力学血流动力学 HR BP Anesth Analg 2009小结小结右美托嘧啶用于临床的优势：右美托嘧啶用于临床的优势：镇痛镇痛 降低眼压降低眼压 减少氧耗减少氧耗 抑制肌颤抑制肌颤 有神经保护作用有神经保护作用 对对ICP几乎无影响几乎无影响 麻醉药物的节俭作用麻醉药物的节俭作用 心血管功能稳定（降低血压、心率）心血管功能稳定（降低血压、心率）独有几乎无呼吸抑制和易唤醒的镇静独有几乎无呼吸抑制和易唤醒的镇静总总 结结v右美托咪定具有有益的临床特性右美托咪定具有有益的临床特性 防止应激反应防止应激反应 镇痛和镇静催眠镇痛和镇静催眠 降低交感神经活性降低交感神经活性v右美托咪定用于手术右美托咪定用于手术 血流动力学平稳血流动力学平稳 抗寒战抗寒战 减少麻醉药和镇痛药用量减少麻醉药和镇痛药用量v右美托嘧定用于右美托嘧定用于ICU 镇静镇痛抗焦虑镇静镇痛抗焦虑 易于唤醒易于唤醒 无呼吸抑制无呼吸抑制
