1、呕血、昏迷的原因呕血、昏迷的原因2呕血 上消化道疾病上消化道疾病(屈氏韧带以上的消屈氏韧带以上的消化器官化器官,包括包括食管、胃、十二指肠、肝、食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰胆、胰疾病疾病)或全身疾病引起的或全身疾病引起的急性上急性上消化道出血消化道出血,血液从血液从口腔口腔呕出。呕出。注意区别于：l鼻腔、口腔、咽喉等部位出血鼻腔、口腔、咽喉等部位出血l呼吸道疾病引起的咯血呼吸道疾病引起的咯血病因与机制消化系统疾病全身性疾病消化系统疾病l 食管疾病：食道静脉曲张破裂、食管炎、食道癌、食管疾病：食道静脉曲张破裂、食管炎、食道癌、食管憩室炎、食管裂孔疝食管憩室炎、食管裂孔疝 l 胃、十二指肠疾病：
2、消化性溃疡、慢性胃炎、胃、十二指肠疾病：消化性溃疡、慢性胃炎、非甾体抗炎药、应激非甾体抗炎药、应激消化系统疾病l 肝、胆道疾病：肝、胆道疾病：肝硬化门高压引起胃底食管静脉曲张肝硬化门高压引起胃底食管静脉曲张破裂出血、破裂出血、肝癌、肝脓肿、胆囊癌等肝癌、肝脓肿、胆囊癌等 l 胰腺疾病：胰腺炎合并脓肿、胰腺癌破裂出血胰腺疾病：胰腺炎合并脓肿、胰腺癌破裂出血血液流入十二指肠发生呕血优先考虑三大病因消化性溃疡（最常见）食管或胃底静脉曲张破裂急性胃粘膜病变全身性疾病l 血液疾病：血小板减少性紫癜、过敏性紫癜、白血病、血友病、DICl 感染性疾病：暴发性肝炎、钩端螺旋体病、流行性出血热l 其它：尿毒症、
3、呼衰、肝功能衰竭肠道内细菌的尿素酶将尿素分解为氨，氨刺激胃肠道粘膜引起炎症和多发性表浅性小溃疡等有关临床表现l呕血前症状：上腹部不适、恶心、呕吐l呕血的颜色（鲜红/暗红、咖啡样棕褐色）取决于：n 出血量n 出血的部位n 出血在胃内停留的时间：酸化正铁Hb l便血和黑便临床表现l 视出血量多少可有其他表现 n 占血容量的10-15%时:头晕、畏寒n 占血容量的20%时：急性失血症状n 占血容量的30%时：急性周围循环衰竭l 血液学改变（34h后）：n 血液稀释，Hb、RBC降低n 肠源性氮质血症伴随症状l 上腹痛：n 中青年、周期性：消化性溃疡？n 中老年、无节律性、考虑胃癌？l 肝脾肿大n 脾
4、肿大、皮肤蜘蛛痣、肝掌、腹壁静脉怒张或腹水、肝功能化验异常：肝硬化门脉高压？n 肝区疼痛、肝肿大、质地坚硬、表面凹凸不平或有结节，AFP阳性：肝癌？伴随症状l 黄疸n 寒战、高热、右上腹疼痛：肝、胆疾病n 发热、全身皮肤粘膜出血：感染性疾病l 皮肤粘膜出血l 服药和应激：急性胃粘膜病变l 头晕、黑朦、口渴、冷汗、早期随体位改变：血容量不足l 肠鸣、黑便、便血：活动性出血问诊要点n 确定是否呕血确定是否呕血n 呕血的诱因呕血的诱因n 呕血的颜色呕血的颜色n 呕血量呕血量n 呕血的伴随症状呕血的伴随症状n 患者的一般情况：估计血容量丢失？患者的一般情况：估计血容量丢失？n 询问病史询问病史口服口服
5、PPIs静脉大剂量静脉大剂量PPIsPPIs内镜检查与治疗内镜检查与治疗出血征象监测、液体复苏并止血治疗出血征象监测、液体复苏并止血治疗监护病房监护病房中高危中高危(Rockall评分评分3分分)上消化道出血病情严重度分级上消化道出血病情严重度分级(Rockall评分评分重复内镜治疗经血管造影介入治疗重复内镜治疗经血管造影介入治疗手术治疗手术治疗原发病治疗及随访原发病治疗及随访成功成功成功成功失败失败失败失败20200505年年中中国国急急性性上上消消化化道道出出血血诊诊治治指指南南急性上消化道出血患者急性上消化道出血患者RockallRockall再出血和死亡危险性评估系统再出血和死亡危险性
6、评估系统变量变量评评 分分0 01 12 23 3年龄年龄(岁岁)6060606079798080休克休克无休克（收缩压无休克（收缩压100mmHg100mmHg，脉率，脉率100100次分）次分）心动过速（脉率心动过速（脉率100100次分，收缩压次分，收缩压100mmHg100mmHg）低血压（收缩压低血压（收缩压100mmHg100mmHg），脉率），脉率100100次分次分伴发病伴发病无无心力衰竭、缺血性心脏心力衰竭、缺血性心脏病及其他重要伴发病病及其他重要伴发病肝衰竭、肾衰肝衰竭、肾衰竭和癌肿播散竭和癌肿播散内镜诊断内镜诊断Mallory-WeissMallory-Weiss撕裂，撕
7、裂，无病变无病变溃疡等其他病变溃疡等其他病变上消化道恶性疾病上消化道恶性疾病内镜下出内镜下出血征象血征象无或有黑斑无或有黑斑上消化道血液潴留、黏上消化道血液潴留、黏附血凝块，血管显露或附血凝块，血管显露或喷血喷血高危：5，中危：34，低危：02昏迷意识是中枢神经系统对内、外环境中的刺激具有的有意义的应答能力这种应答能力的减退和消失就是不同程度的意识障碍严重意识障碍的称为昏迷意识障碍发生机制 广泛大脑皮质的结构或正常活动受到破坏：中枢 脑干网状结构的上行网状激活系统(ARAS)损害：传入神经氨中毒学说：氨对中枢神经系统的毒性作用 假性神经递质学说：脑干网状结构昏迷病因l全身性原因l局部原因 全身
8、性原因l 代谢性脑病n 代谢物质异常n营养物质缺乏n 药物过量或中毒l 缺氧性脑病n 心律失常n 休克、窒息n 呼吸肌麻痹n全身性疾病n系统性红斑狼疮 nDIC局部原因弥散性中枢神经系统疾病小脑幕以下病变临床表现轻度昏迷中度昏迷深度昏迷？轻度昏迷意识大部丧失，无自主活动对声、光刺激无反应对疼痛刺激尚可出现痛苦表情或肢体退缩等防御反应角膜反射、眼球运动、瞳孔对光反射、吞咽发射可存在中度昏迷对周围事物及各种刺激均无反应对剧烈刺激或可出现防御反射角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动深度昏迷全身肌肉松弛对各种刺激全无反应深、浅反射均消失伴随症状高血压：高血压脑病、脑血管意外低血压：各种原因的休克皮肤粘膜改变：瘀斑和紫癜等可见于严重感染和出血性疾病，口唇呈 樱红色提示一氧化碳中毒脑膜刺激征：脑膜炎、蛛网膜下腔出血等瘫痪：脑出血、脑梗塞或颅内占位性病变问诊要点起病的急缓意识障碍的进程注意伴随症状既往史环境和现场特点Thank you!全新系列
