1、呕呕 血血武汉大学中南医院消化内科 李瑾重点掌握：重点掌握：1.呕血的定义呕血的定义2.呕血与咯血的鉴别呕血与咯血的鉴别3.呕血的常见病因呕血的常见病因4.出血的部位及出血量的初步估计出血的部位及出血量的初步估计一、一、定定 义义呕血呕血(hematemesis)：上消化道疾病（指Treitz韧带以上的消化器官，包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰疾病）或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液经口腔呕出呕血的鉴别呕血的鉴别 呕血与鼻腔、口腔、咽喉等呕血与鼻腔、口腔、咽喉等 部位出血的鉴别部位出血的鉴别 呕血及咯血的鉴别呕血及咯血的鉴别 呕 血咯 血病 因消化性溃疡、肝硬化、急性出血性胃炎、胃癌、
2、胆道出血等肺结核、支气管扩张、肺炎、肺脓肿、肺癌、心脏病出血前症状上腹不适、恶心、呕吐等喉部痒感、胸闷、咳嗽出血方式呕出，可为喷射状咯出血 色较黑、暗红，有时鲜红鲜红血中混有物食物残渣、胃液痰、泡沫反 应酸性碱性黑 便多有，可为柏油样便，呕血停止后仍持续数日一般无（除非咽下）出血后痰性状无血痰常有血痰数日呕呕 血血 与与 咯咯 血的血的 鉴鉴 别别二、病二、病 因因 消化系统疾病消化系统疾病全身性疾病全身性疾病（一）消化系统疾病（一）消化系统疾病 1.食食 管管 疾疾 病病 食管静脉曲张破裂、食管炎、食管癌、食管静脉曲张破裂、食管炎、食管癌、食管贲门黏膜撕裂（食管贲门黏膜撕裂（Mallory-
3、Weiss综合综合征）、食管异物、食管裂孔疝等。征）、食管异物、食管裂孔疝等。Esophageal varices（食管静脉曲张）（食管静脉曲张）食管疾病食管疾病食管异物食管异物Mallory-Weiss综合征综合征 各种原因引起剧烈呕吐、干呕和腹各种原因引起剧烈呕吐、干呕和腹内压或胃内压骤然升高，造成贲门内压或胃内压骤然升高，造成贲门-食管食管远端黏膜和黏膜下层撕裂而引起大量出远端黏膜和黏膜下层撕裂而引起大量出血，亦可表现为中等量或较少量出血，血，亦可表现为中等量或较少量出血，约占上消化道出血病因的约占上消化道出血病因的5%。食管疾病食管疾病Mallory-Weiss Syndrome急性期
4、急性期亚急性期亚急性期2.胃及十二指肠疾病胃及十二指肠疾病 最常见为消化性溃疡，其次为慢性最常见为消化性溃疡，其次为慢性胃炎及由药物和应激所引起的急性胃黏胃炎及由药物和应激所引起的急性胃黏膜病变、胃癌等膜病变、胃癌等。Peptic ulcer(消化性溃疡消化性溃疡)Acute gastric mucosal bleeding（急性胃黏膜病变）（急性胃黏膜病变）Gastric carcinoma （胃癌）（胃癌）3.肝、胆道疾病肝、胆道疾病 肝硬化门静脉高压可引起食管和胃底肝硬化门静脉高压可引起食管和胃底静脉曲张破裂出血；肝癌、肝脓肿或肝静脉曲张破裂出血；肝癌、肝脓肿或肝动脉瘤破裂出血；胆囊、胆
5、道结石、胆动脉瘤破裂出血；胆囊、胆道结石、胆道寄生虫（主要为蛔虫）等并发胆道感道寄生虫（主要为蛔虫）等并发胆道感染为胆道出血主要原因染为胆道出血主要原因。4.胰胰 腺腺 疾疾 病病 急性坏死性胰腺炎合并急性胃黏膜病变急性坏死性胰腺炎合并急性胃黏膜病变或坏死波及胃和十二指肠时可致上消化道出或坏死波及胃和十二指肠时可致上消化道出血；胰腺癌侵及十二指肠时亦可致上消化道血；胰腺癌侵及十二指肠时亦可致上消化道出血出血。（二）全身性疾病（二）全身性疾病 血液疾病血液疾病：血友病、白血病、再生障碍性贫血、：血友病、白血病、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜等血小板减少性紫癜等 急性传染病急性传染病：流行性出血
6、热、钩体病、登革热、：流行性出血热、钩体病、登革热、暴发性肝炎等暴发性肝炎等 其它其它：尿毒症、肺心病、呼吸衰竭、肝功能衰：尿毒症、肺心病、呼吸衰竭、肝功能衰 竭等竭等呕血常见的三大病因：呕血常见的三大病因：消化性溃疡消化性溃疡食管胃底静脉曲张破裂食管胃底静脉曲张破裂急性胃粘膜病变急性胃粘膜病变summary三、三、临床表现临床表现 呕血与黑便：呕血与黑便：呕血前常有上腹不适和恶心，继而呕吐出血性胃内容物，呕血前常有上腹不适和恶心，继而呕吐出血性胃内容物，多伴有黑便或便血多伴有黑便或便血黑黑便便(melena(melena)：部分血液经肠道排出体外，因血红蛋白在肠道内与硫化物结：部分血液经肠道
7、排出体外，因血红蛋白在肠道内与硫化物结合形成硫化亚铁，形成粘液发亮的柏油样便，称黑合形成硫化亚铁，形成粘液发亮的柏油样便，称黑便便 呕血的颜色取决于出血量、出血速度、在胃内停留时间长短、出血部位：呕血的颜色取决于出血量、出血速度、在胃内停留时间长短、出血部位：出血量多、在胃内停留时间短、出血部位在食管则血色鲜红或为暗红色出血量多、在胃内停留时间短、出血部位在食管则血色鲜红或为暗红色 出血量少、在胃内停留时间长，血红蛋白与胃酸作用形成出血量少、在胃内停留时间长，血红蛋白与胃酸作用形成酸化正铁血红蛋酸化正铁血红蛋 白白，则呕吐物为咖啡渣样棕褐色，则呕吐物为咖啡渣样棕褐色 失血性周围循环障碍失血性周
8、围循环障碍：短时间大量出血可引起急短时间大量出血可引起急性循环衰竭即失血性休克，其程度与出血量多少、出血性循环衰竭即失血性休克，其程度与出血量多少、出血速度等有关速度等有关 出血量为出血量为10%-15%的血容量：头晕、畏寒，多无血的血容量：头晕、畏寒，多无血压、脉搏变化压、脉搏变化 出血量为出血量为20%的血容量以上：冷汗、四肢厥冷、心的血容量以上：冷汗、四肢厥冷、心慌、脉搏增快等急性失血症状慌、脉搏增快等急性失血症状 出血量为出血量为30%的血容量以上：急性周围循环衰竭，的血容量以上：急性周围循环衰竭，表现为脉搏频数细弱、血压下降、呼吸急促、休克等表现为脉搏频数细弱、血压下降、呼吸急促、休
9、克等 出血量的初步估计出血量的初步估计隐血试验阳性：隐血试验阳性：5ml-10ml5ml-10ml以上以上黑粪：黑粪：50ml-100ml50ml-100ml以上以上呕血：呕血：250ml-300ml250ml-300ml以上以上循环障碍：循环障碍：400ml-500ml400ml-500ml以上以上休克：休克：30%-50%30%-50%血容量以上血容量以上血液学改变血液学改变：急性出血早期可不明显，以后由于组急性出血早期可不明显，以后由于组织液的渗入及输液等情况，血液被稀释，才出现红细胞织液的渗入及输液等情况，血液被稀释，才出现红细胞与血红蛋白降低。与血红蛋白降低。临床上表现为头晕、头痛、
10、耳鸣、眼黑、乏力、心悸、临床上表现为头晕、头痛、耳鸣、眼黑、乏力、心悸、气短、食欲不振等一系列症状，体格检查：面色苍白、气短、食欲不振等一系列症状，体格检查：面色苍白、心率快、心尖部有收缩期吹风样杂音等。心率快、心尖部有收缩期吹风样杂音等。四、四、伴随症状伴随症状 有助于估计失血量，确定病因有助于估计失血量，确定病因 上腹痛上腹痛 中青年人，慢性反复发作上腹痛，呈一中青年人，慢性反复发作上腹痛，呈一定周期性和节律性，多为消化性溃疡；中老年定周期性和节律性，多为消化性溃疡；中老年人，慢性上腹痛，无明显规律，伴厌食、消瘦，人，慢性上腹痛，无明显规律，伴厌食、消瘦，应警惕胃癌可能应警惕胃癌可能 肝脾
11、肿大肝脾肿大 体检有脾大、蜘蛛痣、肝掌、腹壁静体检有脾大、蜘蛛痣、肝掌、腹壁静脉怒张或腹水，化验发现肝功能异常，应考虑脉怒张或腹水，化验发现肝功能异常，应考虑肝硬化门脉高压；肝区疼痛、肝肿大、质地坚肝硬化门脉高压；肝区疼痛、肝肿大、质地坚硬、表面凸凹不平、有结节，甲胎球蛋白阳性，硬、表面凸凹不平、有结节，甲胎球蛋白阳性，应考虑肝癌应考虑肝癌 皮肤粘膜出血皮肤粘膜出血 常与血液疾病及凝血功能障碍的常与血液疾病及凝血功能障碍的疾病有关疾病有关伴随症状伴随症状 黄疸黄疸 黄疸、寒战、发热伴右上腹绞痛而出现黄疸、寒战、发热伴右上腹绞痛而出现呕血者，多为肝胆疾病所致；黄疸、发热、全呕血者，多为肝胆疾病所
12、致；黄疸、发热、全身皮肤粘膜有出血倾向伴呕血者，见于某些感身皮肤粘膜有出血倾向伴呕血者，见于某些感染性疾病如败血症、钩体病等染性疾病如败血症、钩体病等 其他其他 近期有服用非甾体类抗炎药物史、大面近期有服用非甾体类抗炎药物史、大面积烧伤、颅脑手术、脑血管疾病者和严重外伤积烧伤、颅脑手术、脑血管疾病者和严重外伤伴呕血者，应考虑急性胃粘膜病变；在剧烈呕伴呕血者，应考虑急性胃粘膜病变；在剧烈呕吐后继而呕血，应注意吐后继而呕血，应注意Mallory-Weiss综合征综合征 出现头晕、眼黑、口渴、冷汗提示血容量不足；出现头晕、眼黑、口渴、冷汗提示血容量不足；伴随腹鸣、黑粪或便血提示活动性出血伴随腹鸣、黑
13、粪或便血提示活动性出血伴随症状伴随症状五、问诊要点五、问诊要点 确定是否呕血确定是否呕血 排除鼻咽部出血及咯血排除鼻咽部出血及咯血 诱因诱因 饮食不节、大量饮酒、毒物或特殊药物饮食不节、大量饮酒、毒物或特殊药物摄入史摄入史 呕血的颜色呕血的颜色 有助于推测出血部位及速度。食有助于推测出血部位及速度。食管病变多为鲜红或暗红色血，胃内病变多为咖管病变多为鲜红或暗红色血，胃内病变多为咖啡渣样或棕褐色啡渣样或棕褐色问诊要点 出血量出血量 可供估计失血量，但应结合全身反应可供估计失血量，但应结合全身反应估计估计 一般情况一般情况 有无头晕、心慌、出冷汗，有无晕有无头晕、心慌、出冷汗，有无晕倒等倒等 既往
14、情况既往情况 有无上腹疼痛、反酸、嗳气、消化有无上腹疼痛、反酸、嗳气、消化不良史；有无肝病和长期药物摄入史，以及药不良史；有无肝病和长期药物摄入史，以及药名、剂量、反应等名、剂量、反应等问诊要点复习题1、名词解释 HematemesisHematemesis MelenaMelena Tarry stoolTarry stool2 2、呕血和黑、呕血和黑便便常见的原因有哪些？常见的原因有哪些？3 3、呕血和黑、呕血和黑便便的问诊要点？的问诊要点？便便 血血重点掌握重点掌握：便血的定义便血的定义 便血的常见病因便血的常见病因 出血部位及出血量的初步估计出血部位及出血量的初步估计一、一、定定 义义
15、便血（便血（hematochezia）是指消化）是指消化 道出血，道出血，血液由肛门排出血液由肛门排出 二、二、病病 因因 消化系统疾病消化系统疾病全身性疾病全身性疾病（一）消化系统疾病（一）消化系统疾病 上消化道疾病上消化道疾病 小肠疾病小肠疾病：肠结核、肠伤寒、急性出血坏死性：肠结核、肠伤寒、急性出血坏死性肠炎、克罗恩病、小肠肿瘤等。肠炎、克罗恩病、小肠肿瘤等。小肠肿瘤小肠肿瘤约占约占小肠出血的小肠出血的49.4%60%结肠疾病结肠疾病：菌痢、阿米巴痢疾、血吸虫病、溃：菌痢、阿米巴痢疾、血吸虫病、溃疡性结肠炎、结肠憩室炎、结肠癌、结肠息肉、疡性结肠炎、结肠憩室炎、结肠癌、结肠息肉、缺血性结
16、肠炎等缺血性结肠炎等 直肠肛管疾病直肠肛管疾病：直肠肛管损伤、非特异性直肠：直肠肛管损伤、非特异性直肠炎、直肠息肉、直肠癌、痔疮、肛裂、肛瘘等炎、直肠息肉、直肠癌、痔疮、肛裂、肛瘘等 Ulcerative colitis（溃疡性结肠炎）（溃疡性结肠炎）cancer of colon（结肠癌）（结肠癌）Hemorrhoids（痔疮）（痔疮）混合痔肛裂（二）全身性疾病（二）全身性疾病 血液疾病血液疾病：血友病、白血病、遗传性毛细血管：血友病、白血病、遗传性毛细血管 扩张症、血小板减少性紫癜等扩张症、血小板减少性紫癜等 急性传染病急性传染病：流行性出血热、钩体病、登革热、：流行性出血热、钩体病、登革
17、热、爆发性肝炎等爆发性肝炎等 其它其它：尿毒症、肺心病、呼吸衰竭、肝功能衰：尿毒症、肺心病、呼吸衰竭、肝功能衰 竭等竭等三、临床表现三、临床表现 便血的颜色便血的颜色：取决于出血量、出血速度、在肠腔内取决于出血量、出血速度、在肠腔内停留时间长短、出血部位停留时间长短、出血部位 下消化道出血，如出血量多则呈鲜红，若在肠腔内停下消化道出血，如出血量多则呈鲜红，若在肠腔内停留时间较长，则可为暗红色。粪便可全为血液或与粪留时间较长，则可为暗红色。粪便可全为血液或与粪便混合。色鲜红不与粪便混合，仅附于粪便表面或于便混合。色鲜红不与粪便混合，仅附于粪便表面或于排便后有鲜血滴出或喷射出者，提示为肛门或肛管疾
18、排便后有鲜血滴出或喷射出者，提示为肛门或肛管疾病出血，如痔、肛裂或直肠肿瘤病出血，如痔、肛裂或直肠肿瘤 上消化道或小肠出血并在肠腔内停留时间较长，则因上消化道或小肠出血并在肠腔内停留时间较长，则因红细胞破坏后，血红蛋白与硫化物结合形成红细胞破坏后，血红蛋白与硫化物结合形成硫化亚铁硫化亚铁，使粪便呈黑色，且表面附有粘液发亮，类似柏油，故使粪便呈黑色，且表面附有粘液发亮，类似柏油，故称称柏油样便（柏油样便（tarry stools）便血的鉴别：便血的鉴别：食用动物血、猪肝等可使粪便呈黑色食用动物血、猪肝等可使粪便呈黑色 服用铋剂、铁剂、炭粉及中药等药物也可使粪服用铋剂、铁剂、炭粉及中药等药物也可使
19、粪便变黑，但呈灰黑色，无光泽便变黑，但呈灰黑色，无光泽 隐血试验（抗人血红蛋白单克隆抗体检测法）隐血试验（抗人血红蛋白单克隆抗体检测法）阴性，可资鉴别阴性，可资鉴别隐血便（隐血便（stool with occult blood)stool with occult blood)少量的消化道出血，一般每日少量的消化道出血，一般每日5ml5ml以下，无肉以下，无肉眼可见的粪便颜色改变称隐血便眼可见的粪便颜色改变称隐血便 隐血便需要隐血试验才能确定隐血便需要隐血试验才能确定 隐血试验敏感度高，但也有假阳性，需结合临隐血试验敏感度高，但也有假阳性，需结合临床表现加以分析床表现加以分析便血的特殊类型：便血
20、的特殊类型：阿米巴痢疾阿米巴痢疾：暗红色果酱样脓血便：暗红色果酱样脓血便 急性菌痢急性菌痢：黏液脓性鲜血便：黏液脓性鲜血便 急性出血性坏死性肠炎急性出血性坏死性肠炎：洗肉水样血便，特殊：洗肉水样血便，特殊腥臭味腥臭味 四、伴随症状四、伴随症状 有助于确定病因有助于确定病因 腹痛腹痛 慢性反复上腹痛，季节性、规律性，出血后疼慢性反复上腹痛，季节性、规律性，出血后疼痛减轻痛减轻消化性溃疡消化性溃疡 上腹绞痛或有黄疸伴便血上腹绞痛或有黄疸伴便血肝胆道出血肝胆道出血 腹痛时排血便或脓血便，便后减轻腹痛时排血便或脓血便，便后减轻菌痢、阿菌痢、阿米巴痢疾、溃疡性结肠炎米巴痢疾、溃疡性结肠炎 腹痛伴便血，还
21、见于腹痛伴便血，还见于急性出血坏死性肠炎、急性出血坏死性肠炎、肠套叠、肠系膜血栓形成或栓塞肠套叠、肠系膜血栓形成或栓塞伴随症状伴随症状里急后重（里急后重（tenesmus）即肛门坠胀感，表现为排便未净，排便频繁，但即肛门坠胀感，表现为排便未净，排便频繁，但便量甚少，且排便后未见轻松便量甚少，且排便后未见轻松肛门、直肠疾病：痢肛门、直肠疾病：痢疾、直肠炎、直肠癌疾、直肠炎、直肠癌发热发热 传染性疾病：败血症、流行性出血热、钩体病传染性疾病：败血症、流行性出血热、钩体病 某些恶性肿瘤：肠道淋巴瘤、白血病等某些恶性肿瘤：肠道淋巴瘤、白血病等腹部肿块腹部肿块 肠道恶性淋巴瘤、结肠癌、肠结核、肠套叠、克
22、肠道恶性淋巴瘤、结肠癌、肠结核、肠套叠、克罗恩病等罗恩病等 伴随症状伴随症状 全身出血倾向全身出血倾向：皮肤粘膜出血：皮肤粘膜出血 血液疾病血液疾病血友病、白血病、再生障碍性贫血、血友病、白血病、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜等血小板减少性紫癜等 急性传染病急性传染病流行性出血热、钩体病、登革热、流行性出血热、钩体病、登革热、暴发性肝炎等暴发性肝炎等 皮肤改变皮肤改变 蜘蛛痣、肝掌蜘蛛痣、肝掌肝硬化门脉高压肝硬化门脉高压 皮肤粘膜毛细血管扩张皮肤粘膜毛细血管扩张遗传性毛细血管扩张症遗传性毛细血管扩张症伴随症状伴随症状五、问诊要点五、问诊要点 病因、诱因病因、诱因 有否饮食不节、进食刺激食物有
23、否饮食不节、进食刺激食物 有否服药史或集体发病有否服药史或集体发病 颜色及其与大便的关系颜色及其与大便的关系有助于判断出血部位、有助于判断出血部位、速度及可能病因速度及可能病因问诊要点问诊要点 出血量出血量 可供估计失血量，但应结合全身反应估计可供估计失血量，但应结合全身反应估计 伴随症状伴随症状 腹痛、里急后重腹痛、里急后重肠道炎症肠道炎症 腹部包块或梗阻腹部包块或梗阻肿瘤肿瘤 全身出血全身出血凝血机制障碍凝血机制障碍问诊要点问诊要点 一般情况一般情况 有无头晕、心慌、出冷汗，有无晕倒等有无头晕、心慌、出冷汗，有无晕倒等 既往情况既往情况 过去有无腹痛、腹泻、痔、肛裂病史，有无过去有无腹痛、腹泻、痔、肛裂病史，有无用过抗凝药物，有无胃肠手术史用过抗凝药物，有无胃肠手术史 问诊要点问诊要点复习题1 1、名词解释、名词解释 HematocheziaHematochezia stool with occult bloodstool with occult bloodStudy hardDay day up
