1、12病例讨论 患者杨燕萍，女，51岁，主因“肛内肿物脱出反复发作二年，加重半月。”由门诊于2017年03月10日11时19分以“混合痔”收入院。3病例讨论 现病史：患者素有痔史，两年前出现便后肛内肿物脱出，初期能自行回纳，后症状进行性加重，便后肛内肿物脱出增大，需用手回纳，时有便后流血。患者自行购买“马应龙痔疮栓”等治疗，症状时有好转，半月前患者于大便干结努挣后肛内肿物脱出无法回纳，伴局部疼痛，影响坐立，无发热恶寒，无腹痛腹泻，无进行性消瘦。患者为进一步手术治疗来本院就诊，拟诊为“混合痔水肿”收住入院，入院症见：肛内肿物脱出无法回纳，伴肛缘肿物疼痛，纳寐可，二便调，无恶寒发热，无腹痛腹泻。4病
2、例讨论 既往史：平素身体健康状况良好，有高血压病史，现自服“安博诺、银杏叶胶囊”，否认糖尿病，否认冠心病，否认关节炎等慢性疾病史。预防接种史随当地进行，否认肺结核否认肝炎等传染病史。否认输血史，否认外伤史，否认过敏史。5病例讨论 专科检查：视诊：(截石位)肛缘结缔组织皮赘增生一周，11、3点位齿线上黏膜脱出，色深红，稍有充血水肿。触诊：增生结缔组织质韧，触痛不明显。肛门指诊：肛管及直肠下段未及明显肿物，指套退出无血染。6病例讨论 中医诊断：混合痔（湿热下注）西医诊断：1.混合痔水肿 2.高血压病7病例讨论 治疗：3月14日在椎管内麻醉下行痔切除术，术中诊断：混合痔。术中探查：患者以环状内痔为主
3、，伴有肛缘不规则皮赘，遂决定行PPH术+外痔切除术，术中以天臣吻合器切除环状痔上粘膜，宽约2.0CM，切除组织送病理。术程顺利，术后患者安返病房。8病例讨论9病例讨论1011 肾脏是大部分抗菌药物及其代谢产物的主要排泄器官，在肾功能不全时容易导致这些药物在体内积聚以致发生毒性反应，尤其是肾毒性抗菌药物。因此，肾功能不全患者应用抗菌药物时，不能按常规用量给予，必须根据肾功能损害程度调整给药方案。12 药物体内代谢1213肾功能不全对药代动力学的影响吸收吸收分布分布代谢代谢消除消除血浆蛋白结合率、血浆蛋白结合率、表观分布容积表观分布容积肾功能 有效肾单位 T1/2 血药浓度（肝胆系统清除除外）14
4、基本原则：1、尽量避免使用肾毒性抗菌药物，确有应用指征时，严密监测肾功能情况。2、根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或肾毒性较低的抗菌药物。3、使用主要经肾排泄的药物，须根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物在人体内清除途径调整给药剂量及方法。14肾功能不全时抗菌药物的选择15选用及给药方案调整：1、主要由肝胆系统排泄，或经肾脏和肝胆系统同时排出的抗菌药物，维持原治疗量或剂量略减。2、主要经肾排泄，药物本身并无肾毒性，或仅有轻度肾毒性的抗菌药物，可应用，可按照肾功能减退程度（以内生肌酐清除率为准）调整给药方案。3、肾毒性抗菌药物避免用于肾功能减退者（TDM、监测肾功能）4、
5、接受肾脏替代治疗患者应根据腹膜透析、血液透析和血液滤过对药物的清除情况调整给药方案。151616171718肾功能不全时抗菌药物的调整1819第一步：评价肾功能19血肌酐：1mg/dl=88.4umol/LScr GFR CCr2020用药助手用药助手21 肾功能损害分级2122第二步：用药调整方法临床根据：肾功能损害程度；药物对肾毒性的大小；药物在体内过程，即药物动力学特点；药物的主要排除途径；药物经血液透析或腹膜透析后可清除的程度等因素来决定药物的剂量和方法。2223调整方法一：根据肾功能损害程度粗略估计药物用量2324调整方法二：负荷剂量 负荷剂量的目的是使药物很快到达治疗浓度，如果患者细胞外液的容量正常，其负荷量与肾功能正常者相同。维持剂量 在给予负荷量后，为维持一定的血药浓度，需间歇追加维持剂量的药物。维持剂量的调整有以下方式：延长给药间隔；减少单次剂量；二者同时采用。2425方式抗菌药物指标举例延长给药间隔（I法）浓度依赖型浓度依赖型Cmax/MIC如：氨基糖如：氨基糖苷类苷类减少单次剂量（D法）时间依赖型时间依赖型TMIC如：如：内酰内酰胺类胺类二者同时（D&I法）喹诺酮类喹诺酮类25肾脏病患者的抗菌药物治疗剂量调整策略.中华全科医师杂志.20132626
