1、呼吸困难的判别及处理呼吸困难v呼吸困难呼吸困难?主观：主观：空气不足、呼吸费力空气不足、呼吸费力客观：客观：呼吸频率、深度、节律的异常呼吸频率、深度、节律的异常病 因v呼吸系统疾病呼吸系统疾病v各种心衰各种心衰v中毒中毒v血液病血液病v神经精神因素神经精神因素病例一v女，32岁，反复咳嗽、喘息2年余，加重入院v多家医院诊断支气管哮喘，但治疗不佳v神志清，双肺可及双相干罗音v胸片未见明显异常补充资料v体检：可见三凹征吸气性呼吸困难v见于炎症、肿瘤、见于炎症、肿瘤、异物等原因引起的异物等原因引起的喉、气管、大支气喉、气管、大支气管的狭窄和梗阻管的狭窄和梗阻吸气性呼吸困难v特点：吸气相困难特点：吸气
2、相困难v典型：三凹征典型：三凹征three depression sign胸骨上窝锁骨上窝肋间隙呼气性呼吸困难v小支气管狭窄阻塞和肺泡弹性减弱v常见于哮喘、慢支、阻塞性肺气肿v特点：呼气相困难，常伴哮鸣音混合性呼吸困难v特点：吸气与呼气均感费力特点：吸气与呼气均感费力v原因：广泛性肺部病变原因：广泛性肺部病变v常见于：严重的肺炎、肺结核、肺栓塞常见于：严重的肺炎、肺结核、肺栓塞、大量胸水或气胸等、大量胸水或气胸等病例二v男性，55岁，腹部手术一周后v突发气促一天，咳、痰血，不烧v半卧位，双肺未及罗音，下肢轻度水肿v胸片：右肋膈角变钝、余未见异常；SpO2下降补充资料v下床活动后出现vP2A2，
3、剑突下心脏搏动增强v血气：I型呼衰vEKG：肺性P波vB超：右心大，肺动脉增宽PE、PTE、DVT vPTE常为常为DVT的并发症，的并发症，DVT是是PTE发生的发生的主要标识，二者是同一疾病的不同阶段。主要标识，二者是同一疾病的不同阶段。气体气体 脂肪脂肪 羊水羊水 肿瘤肿瘤 虫卵虫卵肺栓塞肺栓塞肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症DVT99901危险因素v原发性 存在和凝血系统相关并影响血栓形成的多种遗传性易患因素，以高凝状态为主要特点。v继发性创伤骨折 外科手术 脑卒中(30-60%)各种原因的长期卧床中心静脉插管 慢性静脉功能不全 恶性肿瘤肿瘤静脉内化疗口服避孕药、雌激素吸烟、肥胖急性心肌梗死P
4、TE的临床表现v血流阻塞直接引起的临床表现呼吸困难、胸痛、咯血、咳嗽呼吸急促、细湿罗音、哮鸣音、胸腔积液体征v右心负荷增加引起的临床表现心悸、晕厥肺动脉高压的体征、血压变化、休克v下肢血栓栓塞引起的临床表现患肢疼痛、压痛患肢周径健肢1cm、浅静脉扩张、患肢压痛PTE的诊断方法v根据临床情况疑诊PTE 结合危险因素、临床表现 心电图、胸片、动脉血气分析 D-Dimer(ELISA法)：为阴性排除指标 超声检查：心脏、下肢v对疑诊病例进一步检查以确诊PTE CTPA、MRPA、PAAvPTEDVT的寻因 B超、CTV、MRV、肢体阻抗容积图（IPG）、核素静脉造影、X线静脉造影血气、D-D二聚体动
5、脉血气分析v出现氧分压下降，低碳酸血症v血气完全正常也不能排除肺栓塞 DDimerv敏感性92100，特异性40 43左右v若D-Dimer 15mm)v肺门动脉截断现象v患侧横膈抬高v少至中量胸腔积液征v肺动脉高压征，右心房、右心室增大多有异常表现，缺乏特异性提供疑似 PTE线索和除外其他疾病CTPA直接征象v直接征象 血管腔充盈缺损（中心型或环形、半月形、附壁）v间接征象 肺动脉扩张，肺动脉高压“马赛克”征 肺出血，肺梗死及继发的肺炎；伴发的胸腔积液。右心房室增大、心包积液、腔静脉扩张螺旋CT(SCT)肺动脉造影(CTPA)vCTPA对肺段以上PTE诊断有重要价值，对亚段PTE的诊断价值有
6、限。v但SCTA检查阴性，不治疗是安全的(1%)v能同时显示肺及肺外的其他胸部疾患，CTPA可以观察血管壁有助于肺血管病鉴别诊断及胸肺疾病鉴别诊断。v敏感性：9097v特异性：9098v定位诊断准确率9412月29日02-12-17来源：阜外医院“马赛克”征急性PTE的处理v一般处理：类似心梗 吸氧、镇静、监护、镇痛、对症等vPTE特殊处理抗凝介入溶栓手术PTE的抗凝治疗 v原理 阻止已形成的血栓延伸及新血栓的形成，是其他治疗的基础v适应证 几乎所有PTE和 DVTv禁忌证 活动性内脏出血、出血倾向、严重高血压、肝肾功能不全、近期手术史v急性PTE的抗凝方案 静脉泵入普通肝素+口服华法令 皮下
7、注射低分子肝素+口服华法令 一直使用皮下注射低分子肝素v使用原则 为达到个体化原则需监测血小板以及 APTT（低分子肝素）和PT（华法令）PTE的抗凝治疗v抗凝药物 普通肝素 首剂 80IU/Kg,iv.2 4 h 后再以1 8IU/Kg/h iv drip.连续8 10 天.监测 APTT 为对照组的 1.5-2.5 倍.LMWH(速壁林)u5天u50 59kg 0.5ml Hu60 69kg 0.6ml Hu70 79kg 0.7ml Hu80 89kg 0.8ml H 华法林 首剂 15mg 次日 5 10 mg.维持量 3.5 5 mg.3 6 个月,监测 PT(1.5-2.5)或IN
8、R(2-3)病例三v女性，65岁，腹部手术后2天v胸闷、呼吸困难半天v肢冷，R 20次/分，双下肺少许湿罗音vSpO2下降，监护仪显示血压：130/80mmHg补充资料v无尿 12hrv 脉搏细数，血压测不出(手动血压计)病 因v呼吸系统疾病呼吸系统疾病v循环系统循环系统左或右心衰、心包压塞、血管栓塞左或右心衰、心包压塞、血管栓塞v中毒中毒v血液病血液病v神经精神因素神经精神因素支气管哮喘与心源性哮喘的区别支气管哮喘与心源性哮喘的区别支气管哮喘心源性哮喘病史过敏、家族史心脏病呼吸困难多呼气性夜间阵发、混合性咳痰可有可有粉红色泡沫样罗音哮鸣音湿性罗音为主心脏病体征无有X线过度充气心脏扩大、肺淤血
9、治疗反应解痉平喘强心、利尿、扩管病例四v女性，60岁，反复喘气、咳嗽半年，偶有进食、吞咽困难v端坐位，双肺呼吸音减弱，偶干罗音v肺CT：双肺纹稍多，SpO2下降v血气：II型呼衰补充资料v神清语利，矛盾呼吸vCT：胸腺增大v新斯的明试验病 因v呼吸系统疾病呼吸系统疾病v各种心衰各种心衰v中毒中毒v血液病血液病v神经精神因素神经精神因素咯血的判别及处理协和医院呼吸科 咯血Hemoptysis定义定义:喉及以下呼吸道的出血,经口排出者#咯血咯血呕血呕血鼻出血鼻出血口腔出血口腔出血吐血吐血咯血的病因支气管疾病:支扩,肺癌肺部疾病:肺TB,肺炎等心血管疾病:二狭，肺A高压，高血压等 其他:血液病,传染
10、病#,子宫内膜异位症#表3.咯血与呕血的鉴别 咯咯 血血呕呕 血血病病 因因TB、支扩、肺癌、肺炎、心脏病溃疡、肝硬化、急性胃粘膜病变出血前出血前喉痒、胸闷、咳嗽上腹不适、恶心、呕吐方式方式咯出呕出,可为喷射状血色血色鲜红暗红、棕红、有时鲜红混有物混有物痰、泡沫食物残渣、胃液反应反应碱性酸性黑便黑便一般没有有出血后出血后痰性状痰性状常有血痰数日无痰v年龄年龄:青壮年:肺TB,支扩,二狭40岁以上大量吸烟史：肺癌v咯血量咯血量小量:500ml/d#临床表现（1）v咯血颜色咯血颜色鲜红:肺TB,支扩,肺脓肿铁锈红:大叶性肺炎等粉红色泡沫样:肺水肿#暗红:二狭砖红胶冻样:克雷伯B肺炎临床表现（2）咯血的处理v一般处理：休息、镇静、止咳、患侧卧位v中大量咯血 垂体后叶素：18-20u缓慢静滴，孕妇、高血压、冠心病、心衰、甲亢禁用 酚妥拉明：10-20mg缓慢静滴，需监测血压v凝血止血药咯血窒息的处理v在大咯血时，突然停止咯血，气促、面色苍白、紫绀、烦躁，或意识丧失v立即体位引流：头低脚高位v气管切开或插管
