1、陈文明陈文明首都医科大学附属北京朝阳医院首都医科大学附属北京朝阳医院围手术期止血功能评估及处理围手术期止血功能评估及处理陈陈 文文 明明 主任医师，教授，医学博士，博士生导师。首都医科大学附属北京朝阳医院血液科主任；北京市多发性骨髓瘤医疗研究中心主任；首都医科大学血液病学系主任。北京市卫生系统“215”人才学科带头人。国际骨髓瘤工作组委员；亚洲骨髓瘤网常委；中国中西医结合学会血液病专业委员会常委淋巴瘤骨髓瘤专家委员会主任、中国医师协会血液科医师分会委员骨髓瘤专家委员会副主任委员、中国老年学学会老年肿瘤专业委员会淋巴血液肿瘤分会常委、中华医学会血液分会造血干细胞移植学组成员、中国抗癌协会血液肿瘤
2、分会委员、中国免疫学会血液免疫分会委员。先后获国家科技重大专项、国家自然科学基金、北京市自然科学基金等10余项资助，发表学术论文160余篇。主编、参编专著8部。BLEEDINGTHROMBOSISHEMOSTASISBlood VesselsPlateletsCoagulant FactorsFibrinolysisAnticoagulants Procoagulant activity Anticoagulant activity Procoagulant activity Anticoagulant activityVenousCoagulation ArterialPlatelets a
3、nd coagulationThrombosisTwo types of blood clot影响血栓与止血的因素影响血栓与止血的因素1 血管壁血管壁(blood vessel wall)完整性完整性2 血小板数量和质量血小板数量和质量(platelet function)3 凝血因子凝血因子(coagulation)的量与活性的量与活性4 抗凝抗凝(anticoagulant)与与 纤溶纤溶(fibrinolysis)活性活性5 血流变学血流变学血血 管管 壁壁 损损 伤伤 collagen 血管收缩血管收缩 胶原胶原 释放组织因子释放组织因子TF 内源性凝血途径内源性凝血途径 外源性凝血途
4、径外源性凝血途径 血小板黏附、聚集血小板黏附、聚集 血小板聚集体血小板聚集体 凝血酶原凝血酶原 凝血酶凝血酶 初期止血血栓初期止血血栓 二期止血血栓二期止血血栓 （白色血栓）（白色血栓）（红色血栓）（红色血栓）血管在止血中的作用血管在止血中的作用凝血酶凝血酶 血管损伤血管损伤 组织因子组织因子血小板血小板 胶原暴露胶原暴露 外源凝血系统外源凝血系统PGG2/H2 血小板粘附血小板粘附 XIIa XIITXA2 血小板初发聚集血小板初发聚集 凝血酶凝血酶 内源凝血系统内源凝血系统 ADP 血小板释放血小板释放 pF3 纤维蛋白原纤维蛋白原 纤维蛋白纤维蛋白儿茶酚胺儿茶酚胺 5-HT 血小板初发聚
5、集（大量）血小板初发聚集（大量）血小板栓子血小板栓子 其它血细胞其它血细胞 止血与血栓形成止血与血栓形成血小板止血功能血小板止血功能血血小小板板活活化化机机制制内源性凝血系统内源性凝血系统外源性凝血系统外源性凝血系统内皮损伤内皮损伤组织损伤组织损伤IIIXIXIaXIIaIXVIIXIIa-VIIIPL-Ca 2+VII-IIICa 2+Xa-VPL-Ca 2+凝血酶原凝血酶原(II)凝血酶凝血酶(IIa)纤维蛋白原纤维蛋白原F1+2纤维蛋白单体纤维蛋白单体纤维蛋白肽纤维蛋白肽A纤维蛋白多聚体纤维蛋白多聚体XIIIXIIIa交联的纤维蛋白多聚体交联的纤维蛋白多聚体TF/VIIaXXaIXIXa
6、VIIIaIIIIaFibrinogenFibrinXIaXIVaI Initiation rTFPI(tifacogin)NAPc2II Xa formationDirect:Rivaroxaban ApixabanIndirect:Fondaparinux Idraparinux SR 123781III Thrombin formation Hirudin Agatroban Ximelagatran()DabigatranV Anticoagulant pathway Drotrecogin :rAPC ART-123:rTMIV Amplification TB-402FVIII R
7、B006FIX 抗抗 凝凝 系系 统统内源性凝血系统内源性凝血系统外源性凝血系统外源性凝血系统内皮损伤内皮损伤组织损伤组织损伤IIIXIXIaXIIaIXVIIXXa(1)(-)(2)(-)IIa IXa XaXIa XIIaIIa-VIIIPL-Ca 2+VII-IIICa 2+Xa-VPL-Ca 2+组织因子途径抑制物组织因子途径抑制物抗凝血酶抗凝血酶凝血酶原凝血酶原(II)凝血酶凝血酶(IIa)纤维蛋白原纤维蛋白原F1+2纤维蛋白单体纤维蛋白单体纤维蛋白肽纤维蛋白肽A纤维蛋白多聚体纤维蛋白多聚体血栓调节蛋白血栓调节蛋白(+)(-)(-)XIIIXIIIa激活的蛋白激活的蛋白C(3)V V
8、III蛋白蛋白S交联的纤维蛋白多聚体交联的纤维蛋白多聚体纤维蛋白降解产物纤维蛋白降解产物(D-二聚体二聚体)内源性凝血系统内源性凝血系统外源性凝血系统外源性凝血系统内皮损伤内皮损伤组织损伤组织损伤IIIXIXIaXIIaIXVIIXXa(1)(-)(2)(-)IIa IXa XaXIa XIIaIIa-VIIIPL-Ca 2+VII-IIICa 2+Xa-VPL-Ca 2+组织因子途径抑制物组织因子途径抑制物抗凝血酶抗凝血酶凝血酶原凝血酶原(II)凝血酶凝血酶(IIa)纤维蛋白原纤维蛋白原F1+2纤维蛋白单体纤维蛋白单体纤维蛋白肽纤维蛋白肽A纤维蛋白多聚体纤维蛋白多聚体血栓调节蛋白血栓调节蛋白
9、(+)(+)(-)(-)(-)XIIIXIIIa激活的蛋白激活的蛋白C(3)VV VIII蛋白蛋白S tPA uPAPAI交联的纤维蛋白多聚体交联的纤维蛋白多聚体纤溶酶纤溶酶纤溶酶原纤溶酶原纤维蛋白降解产物纤维蛋白降解产物(D-二聚体二聚体)a2-抗纤溶酶抗纤溶酶Classes of new anticoagulants(The new anticoagulants and the various levels in the coagulation cascade they act upon)TF/VIIaXXaIXIXaVIIIaIIIIaFibrinogenFibrinXIaXIVaI I
10、nitiation rTFPI(tifacogin)NAPc2II Xa formationDirect:Rivaroxaban ApixabanIndirect:Fondaparinux Idraparinux SR 123781III Thrombin formation Hirudin Agatroban Ximelagatran()DabigatranV Anticoagulant pathway Drotrecogin :rAPC ART-123:rTMIV Amplification TB-402FVIII RB006FIXDIC前期前期(Pre-DIC)的诊断标准的诊断标准 Pr
11、e-DIC是指临床上已有是指临床上已有DIC病因的存病因的存在，同时有凝血和纤溶功能的异常，但尚在，同时有凝血和纤溶功能的异常，但尚未达到未达到DIC的确诊标准。的确诊标准。Pre-DIC的疗效的疗效明显好于明显好于DIC的疗效。所以，的疗效。所以，Pre-DIC的的诊断和治疗变得尤为重要。诊断和治疗变得尤为重要。Pre-DIC的参考诊断标准：的参考诊断标准：(1)存在易致存在易致DIC的基础疾病。的基础疾病。(2)有下列一项以上临床表现：皮肤、黏膜栓塞、灶有下列一项以上临床表现：皮肤、黏膜栓塞、灶性缺血性坏死、脱落及溃疡形成；用原发病不易解释的性缺血性坏死、脱落及溃疡形成；用原发病不易解释的
12、微循环障碍，如皮肤苍白、湿冷及紫绀等；不明原因的微循环障碍，如皮肤苍白、湿冷及紫绀等；不明原因的肺、肾、脑等轻度或可逆性脏器功能障碍；抗凝治疗有肺、肾、脑等轻度或可逆性脏器功能障碍；抗凝治疗有效。效。(3)实验诊断：有下列三项以上实验异常，正常操作实验诊断：有下列三项以上实验异常，正常操作条件下，采集血标本易凝固，或条件下，采集血标本易凝固，或PT缩短缩短3秒以上，秒以上，APTT缩缩短短5秒以上；秒以上；Fg升高；血浆血小板活化产物升高；血浆血小板活化产物(-TG、PF4、TXB2、P-选择素选择素)含量增加；凝血激活分子标志物含量含量增加；凝血激活分子标志物含量(F1+2、TAT、FPA、
13、SFMC)增加；抗凝活性降低：增加；抗凝活性降低：AT:A降低、降低、PC:A降低；血管内皮细胞受损分子标志物降低；血管内皮细胞受损分子标志物(ET-1和和TM)增高。增高。肝素监测：肝素监测：APTT：是监测肝素的首选指标，在血浆肝素浓度为：是监测肝素的首选指标，在血浆肝素浓度为0.11.0Um1时有较高的敏感度。时有较高的敏感度。在使用肝素的第在使用肝素的第12天内，应每天内，应每46小时监测小时监测1次，以后次，以后酌情决定每天的监测次数。酌情决定每天的监测次数。关于监测的采血时间：若为静脉注射或皮下给药，应选关于监测的采血时间：若为静脉注射或皮下给药，应选择在二次用药的中点或下一次用药
14、之前，若系静脉持续择在二次用药的中点或下一次用药之前，若系静脉持续滴注，则无时间限制。滴注，则无时间限制。肝素治疗的有效阈值是肝素治疗的有效阈值是APTT检测值为正常对照值的检测值为正常对照值的1.5倍即可；肝素用于治疗的安全有效范围是倍即可；肝素用于治疗的安全有效范围是APTT检测值检测值为正常值的为正常值的1.5-2.5倍。倍。提示溶栓治疗可能会发生出血的指标提示溶栓治疗可能会发生出血的指标1治疗开始数小时后，血浆纤维蛋白原含量低于治疗开始数小时后，血浆纤维蛋白原含量低于1.0g/L。2治疗治疗3天后，血小板计数低于天后，血小板计数低于50X109L。3APTT延长到正常对照值的延长到正常
15、对照值的2.0倍以上。倍以上。提示溶栓治疗有效的指标提示溶栓治疗有效的指标 1纤维蛋白原纤维蛋白原(Fg)：为：为1.21.5gL。2凝血酶时间凝血酶时间(TT)：是同时检测的正常对照的：是同时检测的正常对照的1.52.5倍、倍、纤维蛋白纤维蛋白(原原)降解产物降解产物(FDP)为为300400 nagL、D-二聚体二聚体增高增高(不同疾病、不同部位的血栓和不同剂量的溶栓剂，其不同疾病、不同部位的血栓和不同剂量的溶栓剂，其增高水平不同增高水平不同)、a2-抗纤溶酶活性抗纤溶酶活性(a2-AP:A)降低到参考值降低到参考值的的30以下为宜。以下为宜。凝血检查的指控问题凝血检查的指控问题 标本不合
16、格标本不合格 -采集的量不合格采集的量不合格10%-高脂血症、溶血、黄疸高脂血症、溶血、黄疸 检测方法：光学法（受血脂、胆红素影响）检测方法：光学法（受血脂、胆红素影响）磁珠法（不受血脂及胆红素影响）磁珠法（不受血脂及胆红素影响）推荐仪器：推荐仪器：C2000（A）、）、C3510高凝状态高凝状态恶性肿瘤恶性肿瘤妊娠和围产期妊娠和围产期雌激素治疗雌激素治疗创伤或下肢、髋部、腹部或骨盆手术创伤或下肢、髋部、腹部或骨盆手术炎性肠道疾病炎性肠道疾病肾病综合征肾病综合征脓毒血症脓毒血症易栓症易栓症血管壁损伤血管壁损伤创伤或手术创伤或手术静脉穿刺术静脉穿刺术化学刺激化学刺激心脏瓣膜疾病或瓣膜置换术心脏瓣
17、膜疾病或瓣膜置换术动脉粥样硬化症动脉粥样硬化症留置导管留置导管循环淤滞循环淤滞房颤房颤左心室功能障碍左心室功能障碍活动受限或瘫痪活动受限或瘫痪静脉机能不全或静脉曲张静脉机能不全或静脉曲张肿瘤、肥胖或妊娠造成的肿瘤、肥胖或妊娠造成的静脉闭塞静脉闭塞维柯氏三角，显示了血流异常（循环淤滞）、血管壁异常（血管壁损伤）以及凝血因子异常（高凝状态）维柯氏三角，显示了血流异常（循环淤滞）、血管壁异常（血管壁损伤）以及凝血因子异常（高凝状态）在静脉血栓栓塞症发生中的作用在静脉血栓栓塞症发生中的作用VTE发生的危险因素发生的危险因素D-二聚体二聚体 急性血凝块形成激活凝血及纤溶系统急性血凝块形成激活凝血及纤溶系
18、统D-二聚体水平升高。二聚体水平升高。因此，在急性因此，在急性PE及深静脉血栓形成及深静脉血栓形成(DVT)的情况下，的情况下，D-二聚二聚体很少处于正常水平，但在肿瘤、炎症、感染、坏死、主动体很少处于正常水平，但在肿瘤、炎症、感染、坏死、主动脉撕裂、住院或妊娠等情况下，脉撕裂、住院或妊娠等情况下，D-二聚体可能升高。二聚体可能升高。当急性当急性PE或或DVT发生时，用定量酶联免疫分析发生时，用定量酶联免疫分析(ELISA)或或ELISA衍生衍生(ELISA-derived)的方法检测的方法检测D-二聚体的敏感二聚体的敏感性高性高(95%)，特异性低，特异性低(约约40%)，而采用全血凝集法和
19、定量，而采用全血凝集法和定量乳胶凝集法测定乳胶凝集法测定D-二聚体的敏感性为二聚体的敏感性为85%90%。D-二聚体正常对二聚体正常对PE患病可能性小或中等的患者患病可能性小或中等的患者(应用应用Wells量表评分量表评分11分分)，确定，确定PE诊断的可能性极小，但诊断的可能性极小，但D-二二聚体正常可排除聚体正常可排除Wells量表评分量表评分4分者罹患分者罹患PE的可能。的可能。术前止血功能评估及处理术前止血功能评估及处理 术中止血功能监测及处理术中止血功能监测及处理 术后异常出血及处理术后异常出血及处理术前出凝血功能评估术前出凝血功能评估病史病史 体检体检 止血功能筛查止血功能筛查术前
20、出凝血功能评估术前出凝血功能评估病史病史（1）出血倾向）出血倾向 平时有无出血表现（皮肤易青紫、刷牙出血、反复鼻衄、平时有无出血表现（皮肤易青紫、刷牙出血、反复鼻衄、月经多，等）；月经多，等）；有无外伤、拔牙、产后、手术后出血过多；有无外伤、拔牙、产后、手术后出血过多；有无慢性肝、肾脏疾病；有无慢性肝、肾脏疾病；是否正在服用影响止血的药物：抗血小板药、抗凝药等。是否正在服用影响止血的药物：抗血小板药、抗凝药等。（2）出血家族史）出血家族史常用止血功能筛查试验常用止血功能筛查试验检查项目检查项目主要意义主要意义血小板计数血小板计数血小板数量血小板数量凝凝血血四四项项APTT内源性凝血功能内源性凝
21、血功能PT外源性凝血外源性凝血(肝脏合成功能肝脏合成功能)TT纤维蛋白原水平及其功能纤维蛋白原水平及其功能纤维蛋白原纤维蛋白原肝脏合成功能和凝血因子消耗肝脏合成功能和凝血因子消耗出血时间出血时间(标准测定器法标准测定器法)血小板数量、血小板功能和血管壁功能血小板数量、血小板功能和血管壁功能止血功能筛查试验常见结果分析止血功能筛查试验常见结果分析血小板计数血小板计数APTTPT纤维蛋白原纤维蛋白原常见常见临床意义临床意义减少减少正常正常正常正常正常正常各种血小板各种血小板减少症减少症正常正常正常正常/延长延长正常正常正常正常血小板功能异常、血血小板功能异常、血管壁异常管壁异常/vWD常见止血功能
22、异常的术前处理常见止血功能异常的术前处理血小板减少血小板减少血小板数血小板数手术范围手术范围处理处理80109/L较大手术较大手术剖腹产剖腹产一般无需特殊处理或血小板备用一般无需特殊处理或血小板备用100109/L关键部位关键部位(颅脑、颅脑、眼睛眼睛)手术手术大型大型颅脑、扁桃体、消化道、泌尿道、开胸、颅脑、扁桃体、消化道、泌尿道、开胸、剖腹、截肢、假瘤切除、关节置换等手术剖腹、截肢、假瘤切除、关节置换等手术中型中型关节矫形、血肿清除、关节镜、阑尾手术、关节矫形、血肿清除、关节镜、阑尾手术、息肉摘取术等息肉摘取术等小型小型拔牙、包皮环切术、大隐静脉剥离术、表拔牙、包皮环切术、大隐静脉剥离术、
23、表皮切割伤、轻度创伤、插管术、穿刺术等皮切割伤、轻度创伤、插管术、穿刺术等常见止血功能异常的术前处理常见止血功能异常的术前处理血小板功能异常血小板功能异常异常的原因异常的原因处理处理获得性获得性抗血小板药物抗血小板药物*术前停药时间术前停药时间 阿司匹林阿司匹林 7-10天天 氯比格雷氯比格雷 5天天 普拉格雷普拉格雷 7天天 替格瑞洛替格瑞洛 5天天(3天？天？)*若急诊手术，备血小板若急诊手术，备血小板/rFVIIa、抗纤溶药等、抗纤溶药等慢性肾衰等慢性肾衰等若手术宜备血小板若手术宜备血小板先天性先天性血小板无力症等血小板无力症等若手术需备血小板若手术需备血小板*何时输注：手术当日术前何时
24、输注：手术当日术前*输注数量：根据需要达到的血小板数目标值，一次输入。输注数量：根据需要达到的血小板数目标值，一次输入。每袋机采血小板中血小板的数量每袋机采血小板中血小板的数量 2.51011，以成人血，以成人血液为液为 4L估算，若一袋机采血小板含估算，若一袋机采血小板含31011血小板，则血小板，则21011（200 109）在循环中，另）在循环中，另1/3被脾脏扣留，理被脾脏扣留，理论上可使血小板数提高论上可使血小板数提高50109/L。因此，大多情况下，。因此，大多情况下，输注输注12袋可满足大多手术的要求。袋可满足大多手术的要求。*输注速度：在可能情况下快速输注。输注速度：在可能情况
25、下快速输注。输注血小板的常见问题输注血小板的常见问题止血功能筛查试验常见结果分析止血功能筛查试验常见结果分析血小板计数血小板计数APTTPT纤维蛋白原纤维蛋白原常见常见临床意义临床意义减少减少正常正常正常正常正常正常各种血各种血小板减小板减少症少症正常正常正常正常/延长延长正常正常正常正常血小板功能血小板功能异常、血管异常、血管壁异常壁异常/vWD正常正常延长延长正常正常正常正常血友病、血友病、肝素抗凝、肝素抗凝、抗凝物、抗凝物、FXII缺乏、缺乏、FXI缺乏缺乏凝血四项异常原因不明（以凝血四项异常原因不明（以APTTAPTT延长为例）延长为例）常见止血功能异常的术前处理常见止血功能异常的术前
26、处理APTT延长延长APTT纠正试验纠正试验即刻：纠正即刻：纠正2小时：纠正小时：纠正即刻：纠正即刻：纠正2小时：不纠正小时：不纠正即刻：不纠正即刻：不纠正2小时：不纠正小时：不纠正凝血因子缺乏：凝血因子缺乏：FVIII、IX、XI、XII凝血因子抑制物：凝血因子抑制物：FVIII抑制物等抑制物等抗磷脂抗体：抗磷脂抗体：LA等等术前筛查术前筛查APTT延长中，延长中，FXII缺乏和缺乏和LA阳性占相当高的比例阳性占相当高的比例止血功能筛查试验常见结果分析止血功能筛查试验常见结果分析血小板计数血小板计数APTTPT纤维蛋白原纤维蛋白原常见常见临床意义临床意义减少减少正常正常正常正常正常正常各种血
27、各种血小板减小板减少症少症正常正常正常正常/延长延长正常正常正常正常血小板功能血小板功能异常、血管异常、血管壁异常壁异常/vWD正常正常延长延长正常正常正常正常血友病、血友病、肝素抗凝、肝素抗凝、抗凝物、抗凝物、FXII缺乏、缺乏、FXI缺乏缺乏正常正常正常正常延长延长正常正常VitK缺乏、缺乏、口服抗凝、口服抗凝、FVII缺乏、缺乏、抗凝物、抗凝物、肝脏疾病肝脏疾病正常正常延长延长延长延长正常正常/降低降低凝血酶原、凝血酶原、纤维蛋白原、纤维蛋白原、FV、FX单单一缺乏或联一缺乏或联合缺乏，合缺乏，肝脏疾病肝脏疾病减少减少延长延长延长延长降低降低DIC、严重肝病严重肝病常见止血功能异常的术前
28、处理常见止血功能异常的术前处理获得性凝血功能异常获得性凝血功能异常异常的原因异常的原因处理处理维生素维生素K缺乏缺乏补充维生素补充维生素K使使PT基本恢复正常；基本恢复正常；若急诊手术可于手术当日予若急诊手术可于手术当日予PCC或或FFP替代治疗替代治疗口服抗凝药口服抗凝药术前停药或桥连抗凝；术前停药或桥连抗凝；若急诊手术可于手术当日予若急诊手术可于手术当日予PCC或或FFP替代治疗；替代治疗；予维生素予维生素K纠正（术后仍需继续抗凝者给予小剂量）纠正（术后仍需继续抗凝者给予小剂量）肝素抗凝肝素抗凝手术前手术前1天停用肝素，术后恢复肝素的时间酌情而定天停用肝素，术后恢复肝素的时间酌情而定慢性肝
29、病慢性肝病补充维生素补充维生素K、手术当日术前补充、手术当日术前补充PCC或或FFP等，术中等，术中可酌情予抗纤溶等止血药可酌情予抗纤溶等止血药术前抗凝患者的凝血纠正术前抗凝患者的凝血纠正原则：原则：术前口服抗凝的患者，低于有效抗凝状态的时术前口服抗凝的患者，低于有效抗凝状态的时间越短越好，尤其是有高危因素者。间越短越好，尤其是有高危因素者。术前是否需要纠正华法林的抗凝作用？术前是否需要纠正华法林的抗凝作用？不纠正不纠正：不允许；：不允许；部分纠正部分纠正(INR1.5-2.0)：根据手术性质，部分外科：根据手术性质，部分外科医师接受，国内外科医师基本不接受；医师接受，国内外科医师基本不接受；
30、完全纠正完全纠正(INR1.2,1.5？)：国内医师希望：国内医师希望INR至至1.0。实际上，停用华法林后，。实际上，停用华法林后，INR自然回落到自然回落到1.5以下以下一般不会增加术中出血。一般不会增加术中出血。高栓塞危险高栓塞危险低栓塞危险低栓塞危险3个月个月 最后一次血栓栓塞事件发生时间最后一次血栓栓塞事件发生时间术前制动术前制动/住院者住院者是是 否否 手术是否能延期手术是否能延期至至1个月或个月或3个月后个月后不可以不可以 可以可以 末次末次VTE50ml/min术前停药1d（2剂）术前停药2d（4剂）t1/2=16-18hCrCl 30-50ml/min术前停药2d（4剂）术前
31、停药3-4d（6-8剂）利伐沙班利伐沙班（20mg Qd）t1/2=8-9hCrCl50ml/min术前停药1d（1剂）术前停药2d（2剂）t1/2=9hCrCl 30-50ml/min术前停药1d（1剂）术前停药2d（2剂）t1/2=9-10hCrCl 15-29.9ml/min术前停药2d（2剂）术前停药3d（3剂）*目标值：术前抗凝效果残留12%-25%*目标值：术前抗凝效果残留3%-6%Blood.2012;120:2954-2962先天性凝血功能异常先天性凝血功能异常异常的原因异常的原因处理处理血友病血友病*术前测定因子抑制物，并行预试验，确术前测定因子抑制物，并行预试验，确定能否达
32、到手术止血所需的凝血因子水平：定能否达到手术止血所需的凝血因子水平：大手术大手术 75100%中等手术中等手术 5075%小手术小手术 3050%*输注相应的制剂：血浆源性输注相应的制剂：血浆源性FVIII浓缩浓缩物物/rFVIII、冷沉淀、冷沉淀、rFIX、PCC、FFP、rFVIIa等。等。常见止血功能异常的术前处理常见止血功能异常的术前处理*输注时机：应当手术当日术前开始输注时机：应当手术当日术前开始*每次输注量：常常输注量偏小，宜一次给予足量。每次输注量：常常输注量偏小，宜一次给予足量。但但FFP有扩容作用，一次输入量不宜超过有扩容作用，一次输入量不宜超过20 ml/kg。*输注频率：
33、输注频率：-根据凝血因子血浆半衰期：根据凝血因子血浆半衰期：FVIII 812小时，小时，FIX 18 24小时，纤维蛋白原小时，纤维蛋白原90小时；小时；-根据有无消耗：活动出血根据有无消耗：活动出血、DIC。*输注天数：至创口愈合，一般需输注天数：至创口愈合，一般需714天天输注凝血因子的常见问题输注凝血因子的常见问题Blood.2004;104:1243-1252少见凝血因子缺乏推荐替代方案少见凝血因子缺乏推荐替代方案 术前止血功能评估及处理术前止血功能评估及处理 术中止血功能监测及处理术中止血功能监测及处理 术后异常出血及处理术后异常出血及处理术中出血：原因分析及其处理术中出血：原因分
34、析及其处理异常表现异常表现原因分析原因分析处理处理手术部位手术部位出血过多出血过多*手术止血不彻底；手术止血不彻底；*轻型出血性疾病术前未轻型出血性疾病术前未发现或已发现的病因未发现或已发现的病因未纠正；纠正；*大量输陈血大量输陈血*存在抗凝物质，如合用存在抗凝物质，如合用肝素等肝素等*充分止血；充分止血；*纠正相应止血功能的缺陷；纠正相应止血功能的缺陷；*每输每输1000ml陈血应加陈血应加200ml鲜血或补充鲜血或补充FFP及血小板，及血小板，并静注并静注10%CaCl2 10ml。*中和抗凝物质等中和抗凝物质等多部位多部位广泛出血广泛出血*DIC(继发纤溶继发纤溶)*原发纤溶原发纤溶(少
35、见少见)*查找查找DIC诱发因素、行诱发因素、行DIC检检查，确诊后予相应处理查，确诊后予相应处理输注浓缩红细胞后补充输注浓缩红细胞后补充FFPFFP和血小板和血小板l按比例按比例 尚无共识，差异较大：尚无共识，差异较大：FFP与浓缩红细胞的比例从与浓缩红细胞的比例从1:10 到到2:3 血小板与浓缩红细胞的比例从血小板与浓缩红细胞的比例从6:10到到12:10l根据临床或实验室结果根据临床或实验室结果 美国麻醉学会美国麻醉学会 -PT高于正常值的高于正常值的1.5倍，输注倍，输注FFP或或PCC -APTT高于正常值的高于正常值的1.5倍，输注倍，输注FFP -纤维蛋白原纤维蛋白原1.0g/
36、L，输注纤维蛋白原浓缩物或冷沉淀，输注纤维蛋白原浓缩物或冷沉淀 -血小板血小板50109/L，输注血小板，输注血小板 术前止血功能评估及处理术前止血功能评估及处理 术中止血功能监测及处理术中止血功能监测及处理 术后异常出血及处理术后异常出血及处理术后异常出血术后异常出血 发生率平均为发生率平均为3%术后早期出血几乎均与外科操作自身相关术后早期出血几乎均与外科操作自身相关 根据出血特点及实验室检查异常判定可能的出血原因：根据出血特点及实验室检查异常判定可能的出血原因：止血缺陷止血缺陷 or 操作相关？操作相关？术后出血的临床评估术后出血的临床评估出凝血指标检测：出凝血指标检测：PT、APTT、T
37、T、纤维蛋白原、纤维蛋白原、D-dimer、PLT计数计数病史采集及体格检查，分析出血表现的临床特征病史采集及体格检查，分析出血表现的临床特征回顾术前病史（用药史、肝肾功能、凝血指标）、手术经历及用药回顾术前病史（用药史、肝肾功能、凝血指标）、手术经历及用药观察出血部位及出血速度，评估持续出血的后果观察出血部位及出血速度，评估持续出血的后果可能诱因？可能诱因？有无严重感染？有无血制品输注？时间及类型？手术部位有无使用牛凝血酶/纤维蛋白胶？（含有肝素）进行了那些手术操作？麻醉时间有无过长？患者出血临床特征患者出血临床特征手术操作相关手术操作相关止血缺陷止血缺陷 单一部位出血单一部位出血 突发的快
38、速、突发的快速、大量出血大量出血 可见部位的鲜可见部位的鲜红色或搏动性红色或搏动性出血出血 多部位出血多部位出血 手术切口手术切口 血管通路血管通路 皮肤、粘膜皮肤、粘膜 血尿或血红蛋白尿血尿或血红蛋白尿 缓慢、持续渗血缓慢、持续渗血 延迟出血延迟出血术后出血常见原因术后出血常见原因术中出血术中出血术后早期出血（术后早期出血（d0-2）术后延迟出血（术后延迟出血（d2-7）手术操作相关手术操作相关血小板减少症/ASA或NSAID使用消耗性凝血病血小板减少症轻/中度先天性凝血缺陷肝素过量血小板功能缺陷VitK缺乏纤溶亢进(原发/继发)轻/中度先天性凝血缺陷多脏器功能衰竭获得性因子V抑制物术后出血
39、的处理原则术后出血的处理原则 密切观察：密切观察：替代治疗：液体、替代治疗：液体、RBC、FFP、血小板。、血小板。干预治疗：血管造影干预治疗：血管造影动脉栓塞、手术探查动脉栓塞、手术探查 药物：药物：DDAVP、抗纤溶药物（心脏术后等）、抗纤溶药物（心脏术后等）、rFVIIa小小 结结 术前止血功能评估：应重视病史采集！术前止血功能评估：应重视病史采集！接受口服抗凝和抗血小板治疗的患者，围手术期接受口服抗凝和抗血小板治疗的患者，围手术期的处理应综合衡量出血及血栓的风险的处理应综合衡量出血及血栓的风险 围手术期出血患者的处理应首先明确手术相关抑围手术期出血患者的处理应首先明确手术相关抑或止血缺陷或止血缺陷事实上，手术增加出血风险的同时亦显著增加血栓事件的事实上，手术增加出血风险的同时亦显著增加血栓事件的风险！风险！Thanks
