1、.1 围手术期处理围手术期处理p 基本概念基本概念p 手术前准备手术前准备p 手术后处理手术后处理p 术后并发症的防治术后并发症的防治.2【基本概念基本概念】p 高度重视围术期的处理，对保证患者安全、提高治疗高度重视围术期的处理，对保证患者安全、提高治疗效果有重要意义。效果有重要意义。.3围术期处理包括以下内容：围术期处理包括以下内容：3.4 指针对患者的术前全面检查结果及预期施行的手术方式，指针对患者的术前全面检查结果及预期施行的手术方式，采取相应的措施，尽可能使患者具有良好的心理准备和机体条件，采取相应的措施，尽可能使患者具有良好的心理准备和机体条件，以便更安全地耐受手术。以便更安全地耐受
2、手术。l 手术种类手术种类（按照其期限性，可分为三类）（按照其期限性，可分为三类）急症手术急症手术 限期手术限期手术 择期手术择期手术 l 病人耐受力的判断病人耐受力的判断 耐受力良好：一般准备即可耐受力良好：一般准备即可 耐受力不良：需要积极而细致的特殊准备耐受力不良：需要积极而细致的特殊准备.5n 一般准备一般准备l 心理准备心理准备 外科手术都会引起患者和家属的焦虑、恐惧等不良外科手术都会引起患者和家属的焦虑、恐惧等不良 心心 理，尤理，尤其是年老和年幼患者，需进行心理疏导。并签订手术协议书其是年老和年幼患者，需进行心理疏导。并签订手术协议书l 生理准备生理准备手术前配血、纠正水电解质酸
3、碱平衡失调手术前配血、纠正水电解质酸碱平衡失调 及纠正贫血（一般应达到及纠正贫血（一般应达到Hb100gL）.6 成人术前成人术前12小时禁食，小时禁食，4小时禁饮；小时禁饮；必要时胃肠减压必要时胃肠减压 幽门梗阻患者术前幽门梗阻患者术前3天每晚用天每晚用NS洗胃并行胃肠减压洗胃并行胃肠减压 结肠或直肠手术患者的肠道准备：结肠或直肠手术患者的肠道准备：术前术前23天进流食并口服肠道制菌药物。天进流食并口服肠道制菌药物。术前术前1天服用泻药，术前晚清洁灌肠。天服用泻药，术前晚清洁灌肠。n 一般准备一般准备.7 符合以下条件时，预防性应用抗生素：符合以下条件时，预防性应用抗生素：涉及感染病灶或接近
4、感染区域的手术涉及感染病灶或接近感染区域的手术 胃肠道手术胃肠道手术 操作时间长、创面大的手术操作时间长、创面大的手术 开放性创伤难以彻底清创者开放性创伤难以彻底清创者 癌肿手术癌肿手术 涉及大血管的手术涉及大血管的手术 需要植入人工制品的手术需要植入人工制品的手术 器官移植器官移植 预防性应用抗生素的原则预防性应用抗生素的原则n 一般准备一般准备.8手术前夜，认真检查手术前准备，必要时应用镇手术前夜，认真检查手术前准备，必要时应用镇定剂保证患者睡眠；定剂保证患者睡眠；发现患者出现与疾病无关的体温升高或妇女月经发现患者出现与疾病无关的体温升高或妇女月经来潮，应延期手术；来潮，应延期手术；估计手
5、术时间长（超过估计手术时间长（超过3h）或直肠、盆腔手术，）或直肠、盆腔手术，需置导尿管；需置导尿管；如患者有活动性义齿、首饰，应予取下。如患者有活动性义齿、首饰，应予取下。n 一般准备一般准备.9n 特殊准备特殊准备l 营养不良营养不良常伴低蛋白血症，常与贫血、血容量减少并存。常伴低蛋白血症，常与贫血、血容量减少并存。术前应纠正低蛋白血症、贫血、负氮平衡，以提高术前应纠正低蛋白血症、贫血、负氮平衡，以提高机体与组织的抗感染能力。机体与组织的抗感染能力。白蛋白白蛋白30g/L 术前贫血的适度纠正术前贫血的适度纠正 Hb 100g/L可不输血可不输血.10n 特殊准备特殊准备术前选用合适的降压药
6、物（如钙通道阻术前选用合适的降压药物（如钙通道阻滞剂或滞剂或受体阻滞剂等）控制血压，但并不要求血压降至正常水受体阻滞剂等）控制血压，但并不要求血压降至正常水平。平。持续稳定持续稳定6个月个月 以上，良好的监护下手术。以上，良好的监护下手术。.11n 特殊准备特殊准备l 呼吸功能障碍呼吸功能障碍 有肺功能不全的患者，术前应作血气分析、肺功能有肺功能不全的患者，术前应作血气分析、肺功能检查、胸部检查、胸部X线片、心电图等。线片、心电图等。吸烟者，需停止吸烟吸烟者，需停止吸烟2周，练习深呼吸和咳嗽。周，练习深呼吸和咳嗽。针对肺部原发病的不同情况，采取相应措施，改善针对肺部原发病的不同情况，采取相应措
7、施，改善肺功能。（雾化吸入、扩张支气管）肺功能。（雾化吸入、扩张支气管）麻醉前给药量要适量，以免抑制呼吸。麻醉前给药量要适量，以免抑制呼吸。合并感染者，控制感染后才施行手术。合并感染者，控制感染后才施行手术。急性呼吸道感染者，择期手术应推迟至治愈后急性呼吸道感染者，择期手术应推迟至治愈后12周；急症手术，应用抗生素、避免吸入麻醉。周；急症手术，应用抗生素、避免吸入麻醉。.12n 特殊准备特殊准备.13n 特殊准备特殊准备 常规化验了解患者的术前肾功能状况常规化验了解患者的术前肾功能状况（。轻、中度损害者，经过内科适当处理，一般能较好轻、中度损害者，经过内科适当处理，一般能较好地耐受手术；地耐受
8、手术；重度损害者重度损害者（血（血BUN 只要有效只要有效的透析疗法保护，可相当安全地耐受的透析疗法保护，可相当安全地耐受手手术，但手术前术，但手术前应最大限度地改善肾功能。应最大限度地改善肾功能。.14n 特殊准备特殊准备肾上腺皮质功能可能肾上腺皮质功能可能会会有不同程度的抑制。有不同程度的抑制。.15n 特殊准备特殊准备 有污染的手术，术前使用抗生素有污染的手术，术前使用抗生素预防感染预防感染。大手术患者大手术患者，血糖血糖最好最好控制在轻度升高状态控制在轻度升高状态(5.611.2mmol/L),此时尿糖此时尿糖+。（）手术应在当日尽早施行，以缩短术前禁食时间，避手术应在当日尽早施行，以
9、缩短术前禁食时间，避免发生酮症酸中毒。免发生酮症酸中毒。.16 胰岛素的用法与用量：胰岛素的用法与用量：应用长效或口服降糖药应用长效或口服降糖药者者，术前均改为，术前均改为普通胰岛素普通胰岛素，每，每46小时小时1次。次。先测先测空腹血糖，后开始静滴空腹血糖，后开始静滴5%葡萄糖，葡萄糖，并并取平时清晨胰取平时清晨胰岛素用量的岛素用量的1/32/3作皮下注射。作皮下注射。按按5:1比例比例(葡萄糖葡萄糖5g加胰岛素加胰岛素1U)在葡萄糖溶液中加入在葡萄糖溶液中加入胰岛素。胰岛素。据尿糖据尿糖（46小时小时一次）一次）调整胰岛素用量，如尿糖为调整胰岛素用量，如尿糖为+，用，用12U；+，8U；+
10、，4U；+，不用胰岛素。如尿液，不用胰岛素。如尿液酮体阳性，胰岛素剂量应增加酮体阳性，胰岛素剂量应增加4U。.17【手术后处理手术后处理】.18：血压血压、脉搏脉搏、呼吸频率及持续心电监测等。呼吸频率及持续心电监测等。术中如术中如有有大量失血或大量失血或失失液液,术后早期应监测术后早期应监测 中等及较大手术，术后详细记录液体出入量中等及较大手术，术后详细记录液体出入量 以评估体液平衡和指导补液。以评估体液平衡和指导补液。根据不同原发病以及不同手术情况根据不同原发病以及不同手术情况决定决定。.19l 患者术后，原则上应该早期活动患者术后，原则上应该早期活动(特殊情况例外特殊情况例外)。l 活动量
11、据患者的耐受程度，逐步增加。活动量据患者的耐受程度，逐步增加。l 患者清醒患者清醒、麻醉消失麻醉消失,尽早鼓励和协助患者在床上活动。尽早鼓励和协助患者在床上活动。l 术后早期，患者活动需要医护人员给予指导和帮助。术后早期，患者活动需要医护人员给予指导和帮助。l 深呼吸深呼吸、四肢主动活动及间歇翻身四肢主动活动及间歇翻身,有利于促进有利于促进 静脉回流。静脉回流。l 鼓励患者鼓励患者咳嗽、排痰咳嗽、排痰。l 手术后第手术后第13天，可酌情离床活动。天，可酌情离床活动。l 早期活动的优点：早期活动的优点：.20l 非腹部手术非腹部手术 (视手术大小、麻醉方法和患者反应决定视手术大小、麻醉方法和患者
12、反应决定)局麻局麻、体表或肢体手术体表或肢体手术,全身反应轻全身反应轻,术后即可进食；术后即可进食；蛛网膜下腔和硬脊膜外腔麻醉者蛛网膜下腔和硬脊膜外腔麻醉者,术后术后36小时可进小时可进食；食；全麻醉者，待麻醉清醒，恶心全麻醉者，待麻醉清醒，恶心、呕吐反应消失后呕吐反应消失后,方可方可进食进食。手术范围较大，全身反应手术范围较大，全身反应明显明显者者,24天后方可进食天后方可进食.21l 腹部手术腹部手术 尤其是胃肠道术后，一般需禁食尤其是胃肠道术后，一般需禁食2448小时。小时。待肠道蠕动恢复、肛门排气后，可从试饮水开始、待肠道蠕动恢复、肛门排气后，可从试饮水开始、流质饮食逐步过渡到普通饮食
13、。流质饮食逐步过渡到普通饮食。摄食量不足期间，需经静脉输液补充水、葡萄糖、摄食量不足期间，需经静脉输液补充水、葡萄糖、电解质、维生素等电解质、维生素等 持续禁食超过持续禁食超过7天者，需给予肠外营养支持天者，需给予肠外营养支持.22：烟卷引流、乳胶片引流、乳胶烟卷引流、乳胶片引流、乳胶管引流、双套管引流及管引流、双套管引流及T管引流、胃肠减压管引流、管引流、胃肠减压管引流、导尿管引流等导尿管引流等根据手术部位、病情及目的而定。根据手术部位、病情及目的而定。引流管有无阻塞、扭曲和脱出等情况。若引流管有无阻塞、扭曲和脱出等情况。若引流液粘稠，可引流液粘稠，可采取采取负压吸引负压吸引。及时换药并应观
14、察记及时换药并应观察记录引流量和颜色的变化。录引流量和颜色的变化。：根据具体情况决定根据具体情况决定.23l 缝线的拆除时间缝线的拆除时间 头、面、颈部头、面、颈部术后术后45天拆线天拆线 下腹部、会阴部下腹部、会阴部67天天 胸部、上腹部、背部、臀部胸部、上腹部、背部、臀部79天天 四肢四肢1012天天(近关节处可适当延长近关节处可适当延长)，减张缝线减张缝线14天天 青少年患者时间可适当缩短青少年患者时间可适当缩短 年老、营养不良患者时间可延迟年老、营养不良患者时间可延迟 可先间隔拆线，可先间隔拆线，12天后再将剩余缝线拆除。天后再将剩余缝线拆除。.24切口分三类切口分三类，用，用“”表示
15、表示用用“”表表示示，用，用“”表示表示。愈合分三级愈合分三级，愈合优良，愈合优良，用用“”表示表示，有炎症反应，未化脓有炎症反应，未化脓 用用“”表示表示，切口化脓，切口化脓，用用“”表示表示 切口愈合记录切口愈合记录l 如甲状腺大部切除术如甲状腺大部切除术后愈合优良，则记为后愈合优良，则记为“甲甲”l 胃大部切除术后切口胃大部切除术后切口有血肿，则记为有血肿，则记为“乙乙”l 阑尾穿孔切除术后切阑尾穿孔切除术后切口愈合优良，则记为口愈合优良，则记为“甲甲.25（七）各种不适症的处理（七）各种不适症的处理n 疼疼 痛痛l 24h内最剧烈，内最剧烈，23d后明显减轻。后明显减轻。l 3d后后持
16、续疼痛持续疼痛,或减轻后再度加重，或减轻后再度加重，提示提示切口可能存在切口可能存在问题问题（血肿、炎症乃至脓肿形成血肿、炎症乃至脓肿形成），应仔细检查，应仔细检查,及时处理及时处理。教教患者患者学会学会咳嗽咳嗽.翻身翻身.活动肢体活动肢体的正确方法（的正确方法（减少切口张减少切口张力力）。）。必要时必要时口服镇静、止痛类药物。口服镇静、止痛类药物。大手术后大手术后l2天内，天内，可可用哌替啶肌肉或皮下注射用哌替啶肌肉或皮下注射(婴儿禁婴儿禁用用)。必要时必要时46小时可重复使用。小时可重复使用。大中手术后早期也可采用镇痛泵。大中手术后早期也可采用镇痛泵。.26（七）各种不适症的处理（七）各种
17、不适症的处理n 发热发热l 术后术后24小时以内升高幅度在小时以内升高幅度在1.0左右，称为吸收热左右，称为吸收热l 术后术后36天的发热，警惕感染的可能（切口、尿路、天的发热，警惕感染的可能（切口、尿路、肺部）肺部）l 发热持续不退发热持续不退，应，应注意注意排除排除术后体腔内残余脓肿等更术后体腔内残余脓肿等更为严重的并发症为严重的并发症。一般行一般行对症处理对症处理：应用退热药物或物理降温应用退热药物或物理降温。针对性针对性检查（检查（胸片、胸片、B超、超、CT、分泌液涂片和培养、血培、分泌液涂片和培养、血培养、尿液检查等养、尿液检查等），），明确明确 诊断并作相应治疗。诊断并作相应治疗。
18、.27n 恶心、呕吐恶心、呕吐 常常为为麻醉反应麻醉反应所致所致，反应反应消失后即可停止。消失后即可停止。也可见于也可见于颅内压增高、糖尿病酸中毒、尿毒症、低钾、颅内压增高、糖尿病酸中毒、尿毒症、低钾、低钠等。低钠等。腹部手术后如出现反复呕吐，有可能是胃瘫或肠梗阻腹部手术后如出现反复呕吐，有可能是胃瘫或肠梗阻 可可用用阿托品、奋乃静或氯丙嗪等镇阿托品、奋乃静或氯丙嗪等镇 静、镇吐药物静、镇吐药物。应尽早查明原因，进行针对性应尽早查明原因，进行针对性处理。处理。有胃潴留时应予胃肠减压。有胃潴留时应予胃肠减压。（七）各种不适症的处理（七）各种不适症的处理.28n 腹胀腹胀早期腹胀早期腹胀常为常为胃
19、肠蠕动受抑制所致胃肠蠕动受抑制所致，一般，一般可自行缓解。可自行缓解。术后数日仍未排气兼有腹胀，应作进一步检查和处理。术后数日仍未排气兼有腹胀，应作进一步检查和处理。严重腹胀严重腹胀对呼吸循环系统、对呼吸循环系统、胃肠吻合口和腹壁切口愈合胃肠吻合口和腹壁切口愈合影响较大，影响较大，故需及时处理。故需及时处理。持续胃肠减压，放置肛管，高渗溶液低压灌肠等。持续胃肠减压，放置肛管，高渗溶液低压灌肠等。非胃肠道手术，可应用新斯的明非胃肠道手术，可应用新斯的明等等肌肉注射促进肠蠕动。肌肉注射促进肠蠕动。腹腔内感染，或机械性肠梗阻，非手术治疗腹腔内感染，或机械性肠梗阻，非手术治疗无效无效，常需再次，常需再
20、次手术。手术。（七）各种不适症的处理（七）各种不适症的处理.29（七）各种不适症的处理（七）各种不适症的处理n 呃逆呃逆多为暂时性，但有时可为顽固性。多为暂时性，但有时可为顽固性。可能是神经中枢或膈肌直接受刺激引起。可能是神经中枢或膈肌直接受刺激引起。一般措施：一般措施：压迫眶上缘，短时间吸入二氧化碳，抽吸胃内积气、压迫眶上缘，短时间吸入二氧化碳，抽吸胃内积气、积液，镇静或解痉药物积液，镇静或解痉药物应用应用等。等。上腹部术后顽固性呃逆。上腹部术后顽固性呃逆。应作应作X X线摄片或超声检查，线摄片或超声检查，特别警特别警惕吻合口或十二指肠残端漏、膈下感染惕吻合口或十二指肠残端漏、膈下感染等，等
21、，明确诊断及时处理明确诊断及时处理 未查明原因一般治疗未查明原因一般治疗又又无效，可无效，可行行颈部膈神经封闭颈部膈神经封闭。.30（七）各种不适症的处理（七）各种不适症的处理n尿潴留尿潴留常见原因常见原因：麻麻醉醉抑制、切口疼痛引起反射性痉挛抑制、切口疼痛引起反射性痉挛，不习惯在床上不习惯在床上排尿等排尿等。多见与老年人、盆腔手术、会阴部手术及腰麻后病人。多见与老年人、盆腔手术、会阴部手术及腰麻后病人。术后术后6 68 8小时未排尿小时未排尿,或尿量甚少或尿量甚少，次数频繁，次数频繁，下腹部耻骨上区下腹部耻骨上区叩诊呈浊音，叩诊呈浊音，提示尿潴留。提示尿潴留。应及时处理应及时处理 安定患者情
22、绪安定患者情绪，消除患者顾虑，消除患者顾虑。如无禁忌，可协助患者坐。如无禁忌，可协助患者坐起起或立起排尿。或立起排尿。下腹部热敷，轻柔按摩下腹部热敷，轻柔按摩，止痛药解除切口疼痛，氨甲酰甲胆碱等刺激膀胱收止痛药解除切口疼痛，氨甲酰甲胆碱等刺激膀胱收缩缩促使患者自行排尿。促使患者自行排尿。如无效，应行导尿术。如无效，应行导尿术。l 一次一次导尿量超过导尿量超过500ml500ml，应留置导尿管应留置导尿管l l2 2天。天。l 腹会阴手术腹会阴手术、前列腺肥大等、前列腺肥大等导尿管应至少放置导尿管应至少放置4 45 5天。天。.31 【术后并发症的防治术后并发症的防治】（一）术后出血（一）术后出
23、血术中止血不完善、原痉挛的小动脉断端舒张术中止血不完善、原痉挛的小动脉断端舒张、结扎线脱结扎线脱 落落、凝血障碍等是常见原因。凝血障碍等是常见原因。可以发生在手术切口、空腔脏器及体腔内。只有通过密可以发生在手术切口、空腔脏器及体腔内。只有通过密切的临床观察，必要时进行穿刺切的临床观察，必要时进行穿刺确诊确诊。腹腔手术后腹腔手术后2424小时内出小时内出现休克，应考虑由内出血，现休克，应考虑由内出血，B B超及腹腔穿刺可确诊。胸腔手术后超及腹腔穿刺可确诊。胸腔手术后从引流管内每小时引流出血液持续超过从引流管内每小时引流出血液持续超过100ml100ml，提示有内出血。，提示有内出血。预防为主预防
24、为主(术中严密止血，结扎血管规范牢靠，关闭切口前仔细检查，保证没有出血点)。一旦确诊，保守治疗无效保守治疗无效应紧急手术止血。应紧急手术止血。.32（二）切口感染（二）切口感染 细菌侵入，血肿、异物、局部缺血、全身抵抗力削弱等。术后34天，切口疼痛加重，伴体温升高、脉率加速和白细胞升高。切口局部红、肿、热和压痛甚至波动感。术中严格遵守无菌技术、操作轻柔精细、严密止血；加强手术前、后处理，增强患者抗感染能力。早期：应用抗生素和局部理疗等，使其不发展为脓肿。脓肿形成者，应切开引流，创面清洁时，可考虑行二期缝合。.33（三）切口裂开（三）切口裂开很多，但不外乎两大类很多，但不外乎两大类全身因素和局部
25、因素全身因素和局部因素常发生于常发生于术后术后l l周左右周左右，在一次突然用力时。，在一次突然用力时。可分为全层裂开和可分为全层裂开和部分裂开。部分裂开。发生可能性很大的患者，缝合腹壁切口时，加作全层腹壁减发生可能性很大的患者，缝合腹壁切口时，加作全层腹壁减张缝线；张缝线；应在良好麻醉、腹壁松弛条件下缝合切口；应在良好麻醉、腹壁松弛条件下缝合切口；及时处理腹及时处理腹胀；胀；患者咳嗽时最好平卧，减轻咳嗽时骤然增加的腹内压力；患者咳嗽时最好平卧，减轻咳嗽时骤然增加的腹内压力；适当的腹部加压包扎。适当的腹部加压包扎。立刻无菌敷料覆盖，送手术室重新缝合，同时加用减张缝线。立刻无菌敷料覆盖，送手术室
26、重新缝合，同时加用减张缝线。术后常有肠麻痹，应予胃肠减压。术后常有肠麻痹，应予胃肠减压。部分裂开的处理，视具体情况而定。部分裂开的处理，视具体情况而定。.34（四）肺不张及肺部感染（四）肺不张及肺部感染l常发生于胸腹部大手术后常发生于胸腹部大手术后 l表现：表现：术后早期发热，术后早期发热，R、P增快等。胸部检查增快等。胸部检查 辅助检辅助检 查查:PaO2、PaCO2。X线检查有助于诊断。线检查有助于诊断。术前锻炼深呼吸，术后避免限制呼吸的固定或绑扎；减少肺泡和支气术前锻炼深呼吸，术后避免限制呼吸的固定或绑扎；减少肺泡和支气管内的分泌管内的分泌物：物：术前术前2 2周停止吸烟；鼓励咳痰，利用
27、体位或药物以利排出支周停止吸烟；鼓励咳痰，利用体位或药物以利排出支气管内分泌物；防止分泌物误吸肺部。气管内分泌物；防止分泌物误吸肺部。鼓励患者深吸气、多翻身。帮助及教会患者咳痰。鼓励患者深吸气、多翻身。帮助及教会患者咳痰。痰液粘稠，可蒸气吸入、超声雾化器或口服氯化铵等痰液粘稠，可蒸气吸入、超声雾化器或口服氯化铵等.痰量过多而不易咳出者，可经支气管镜吸痰，痰量过多而不易咳出者，可经支气管镜吸痰，必要时气管切开。必要时气管切开。给予抗生素治疗。给予抗生素治疗。.35（五）尿路感染（五）尿路感染尿潴留和经尿道的器械操作或检查尿潴留和经尿道的器械操作或检查最最常见。常见。l 临床表现：临床表现：急性膀
28、胱炎主要表现为尿频、尿急、尿痛忽然排急性膀胱炎主要表现为尿频、尿急、尿痛忽然排尿困难，可有轻度发热；上行感染尿困难，可有轻度发热；上行感染急性肾盂肾炎，女性多见。急性肾盂肾炎，女性多见。主要表现是怕冷、发热、肾区疼痛，主要表现是怕冷、发热、肾区疼痛，WBCWBC升高，中段尿镜检可见升高，中段尿镜检可见大量大量WBCWBC和脓细胞，细菌培养可确诊和脓细胞，细菌培养可确诊。主要是预防和及时处理尿潴留。主要是预防和及时处理尿潴留。尿潴留的处理原则尿潴留的处理原则：是在膀胱过度膨胀前设法排尿。是在膀胱过度膨胀前设法排尿。如尿潴留量如尿潴留量500ml500ml，应放置导尿管作持续引流。，应放置导尿管作持续引流。安置导尿管和冲洗膀胱时，应严格掌握无菌技术。安置导尿管和冲洗膀胱时，应严格掌握无菌技术。主要是应用主要是应用有效抗生素，维持充分的尿量，保持排尿通畅。有效抗生素，维持充分的尿量，保持排尿通畅。.36结结 束束
