1、第十六章第十六章 颈部疾病病人颈部疾病病人的护理的护理学习目标学习目标识记：n列出甲状腺功能亢进的分类n描述甲状腺功能亢进的临床表现n陈述甲状腺瘤和甲状腺癌的临床表现和处理原则学习目标学习目标理解：n说明甲状腺功能亢进的处理原则n说明颈部肿块的临床表现和处理原则学习目标学习目标运用：n运用护理程序，为甲状腺功能亢进病人制定护理计划n为甲状腺功能亢进、甲状腺瘤和甲状腺癌病人提供健康教育主要内容主要内容解剖生理概要甲状腺疾病颈部常见肿块解剖生理概要解剖生理概要解剖生理概要解剖生理概要甲状腺甲状腺 位于甲状软骨下方、气管两侧 分左、右两叶，中间以峡部相连 在甲状腺两叶的背面、两层被膜的间隙内，一般附
2、有4个甲状旁腺解剖生理概要解剖生理概要甲状腺血液供应丰富甲状腺上动脉（颈外动脉的分支）甲状腺下动脉（锁骨下动脉的分支）供应甲状腺有3条主要静脉 即甲状腺上、中、下静脉甲状腺的淋巴液 汇入沿颈内静脉排列的颈深淋巴结解剖生理概要解剖生理概要喉返神经来自迷走神经，支配声带运动，其多穿行于甲状腺下动脉的分支之间喉上神经亦来自迷走神经，分内支和外支 内支（感觉支）分布于喉黏膜 外支（运动支）与甲状腺上动脉贴近、伴行，支配环甲肌，使声带紧张 解剖生理概要解剖生理概要 甲状腺合成、贮存和分泌甲状腺素 甲状腺素分三碘甲状腺原氨酸（T3）和四碘甲状腺原氨酸（T4）2种 甲状腺素反馈调节 下丘脑-垂体-甲状腺轴
3、甲状旁腺分泌甲状旁腺素（PTH）PTH主要靶器官是骨和肾，对肠道也有间接作用 PTH的生理功能是调节体内钙的代谢并维持钙和磷的平衡甲状腺疾病甲状腺疾病 甲状腺疾病甲状腺疾病甲状腺功能亢进甲状腺腺瘤甲状腺癌甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进（hyperthyroidism），简称甲亢，是由各种原因引起循环中甲状腺素异常过多而出现以全身代谢亢进为主要特征的疾病甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进分类分类 原发性甲亢 最常见，病人在甲状腺肿大同时出现功能亢进症状。以2040岁之间多见 继发性甲亢 较少见，如继发于结节性甲状腺肿的甲亢，病人先有结节性甲状腺肿多年，以后逐渐出现功能亢进症状。年龄多在40
4、岁以上 高功能腺瘤 少见，甲状腺内有单个的自主性高功能结节，结节周围的甲状腺组织呈萎缩改变甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进病因病因 原发性甲亢是一种自身免疫性疾病 继发性甲亢和高功能腺瘤的发病原因未完全明确病理病理 甲状腺腺体内血管增多、扩张，淋巴细胞浸润；滤泡壁细胞多呈高柱状增生，腔内胶质减少甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进临床表现临床表现 甲状腺激素分泌过多综合征 高代谢症候群：性情急躁、易激惹、失眠、双手颤动、疲乏无力、怕热多汗、皮肤潮湿，食欲亢进却体重减轻、肠蠕动亢进和腹泻各系统功能受累：月经失调和阳痿；心悸、脉快有力（休息与睡眠时仍快）、脉压增大；合并甲亢性心脏病时，出现心律失常、心脏增大和
5、心力衰竭；少数病人伴有胫前黏液性水肿甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进临床表现临床表现 甲状腺肿大 呈弥漫性、对称性，质地不等，无压痛，多无局部压迫症状甲状腺扪诊可触及震颤听诊时闻及血管杂音甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进临床表现临床表现 眼征分为单纯性突眼和浸润性突眼典型者双侧眼球突出、眼裂增宽严重者，上下眼睑难以闭合；瞬目减少；眼向下看时上眼睑不随眼球下闭；上视时无额纹出现；两眼内聚能力差；甚至伴眼睑肿胀、结膜充血水肿等甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进辅助检查辅助检查 基础代谢率测定 基础代谢率测定器测定用公式计算：基础代谢率=（脉率+脉压）111正常值为10，+20%+30为轻度甲亢，+30%+60为
6、中度甲亢，+60以上为重度甲亢须在清晨、空腹和静卧时测定甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进辅助检查辅助检查 甲状腺摄131I 率测定正常甲状腺24小时内摄取的131I 量为总入量的30%402小时内甲状腺摄131I量超过25，或24小时内超过50，且吸收131I 高峰提前出现，都表示有甲亢，但不反映甲亢的严重程度甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进辅助检查辅助检查 血清T3、T4含量测定测定T3对甲亢的诊断具有较高的敏感性诊断困难时可作促甲状腺激素释放激素（TRH）兴奋试验甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进处理原则处理原则 抗甲状腺药物治疗 放射性碘治疗 手术治疗甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进处理原则处理原则 手术
7、适应证继发性甲亢或高功能腺瘤中度以上的原发性甲亢腺体较大伴有压迫症状或胸骨后甲状腺肿等类型甲亢抗甲状腺药物或131I治疗后复发者或长期用药困难者妊娠早、中期的甲亢病人具有上述指征者应考虑手术甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进处理原则处理原则 手术禁忌证青少年病人症状较轻者老年病人有严重器质性疾病不能耐受手术治疗者甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进护理评估护理评估（一）术前评估 1健康史 2身体状况 全身和局部 辅助检查 3心理-社会状况 （二）术后评估 1术中情况 2术后情况甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进常见护理诊断常见护理诊断/问题问题 营养失调 低于机体需要量 与甲亢所致代谢需求显著增高有关 清理呼吸道
8、无效 与咽喉部及气管受刺激、分泌物增多及切口疼痛有关 有受伤害的危险 与突眼致眼睑不能闭合,可能导致角膜损伤、感染甚至失明有关 潜在并发症 呼吸困难和窒息、喉返神经损伤、喉上神经损伤、手足抽搐、甲状腺危象等甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进护理目标护理目标 病人营养状况稳定，体重得以维持 病人能有效清除呼吸道分泌物，呼吸道保持通畅 病人未发生意外伤害，角膜未出现损伤和感染 病人术后未发生并发症，或并发症能被及时发现和处理甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进护理措施护理措施（一）术前护理 1休息与心理护理 2配合术前检查 颈部摄片：了解气管有无受压或移位 心电图检查 喉镜检查：确定声带功能 测定基础代谢率甲状
9、腺功能亢进甲状腺功能亢进护理措施护理措施（一）术前护理 3用药护理 用药方法 单用碘剂 硫脲类药物加用碘剂 碘剂加用硫脲类药物后再单用碘剂 普萘洛尔单用或合用碘剂甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进护理措施护理措施（一）术前护理 3用药护理 手术指征 病人情绪稳定，睡眠好转，体重增加，脉率稳定在每分钟90次以下，脉压恢复正常，基础代谢率+20以下，便可进行手术甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进护理措施护理措施（一）术前护理 4饮食护理 高热量、高蛋白质和富含维生素的食物 给予足够的液体摄入，有心脏疾病病人应避免大量摄入水 禁用对中枢神经有兴奋作用的浓茶、咖啡等刺激性饮料，戒烟、酒 勿进富含粗纤维的食物甲状腺
10、功能亢进甲状腺功能亢进护理措施护理措施（一）术前护理 5突眼护理 注意保护眼睛，常滴眼药水 外出戴墨镜或眼罩以免强光、风沙及灰尘刺激 睡前用抗生素眼膏敷眼，戴黑眼罩或以油纱布遮盖，以免角膜过度暴露后干燥受损，发生溃疡甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进护理措施护理措施（一）术前护理 6其他措施 术前教会病人头低肩高体位 指导病人深呼吸，学会有效咳嗽的方法 病人接往手术室后备麻醉床，床旁备引流装置、无菌手套、拆线包及气管切开包等甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进护理措施护理措施（二）术后护理1.体位 术后取平卧位，待血压平稳或全麻清醒后取半坐卧位 指导病人在床上变换体位、起身、咳嗽时可用手固定颈部以减少震动甲
11、状腺功能亢进甲状腺功能亢进护理措施护理措施（二）术后护理2.引流 术野常规放置橡皮片或胶管引流2448小时，注意观察引流液的量和颜色，保持引流通畅，及时更换浸湿的敷料，估计并记录出血量甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进护理措施护理措施（二）术后护理3.保持呼吸道通畅 注意避免引流管阻塞导致颈部积血、形成血肿压迫气管而引起呼吸不畅 鼓励和协助病人进行深呼吸和有效咳嗽 必要时行超声雾化吸入，使痰液稀释易于排出 切口疼痛而不敢或不愿意咳嗽排痰者，遵医嘱适当给予镇痛药甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进护理措施护理措施（二）术后护理4.并发症的观察与护理 呼吸困难和窒息：是最危急的并发症 喉返神经损伤 喉上神经损伤
12、 手足抽搐 甲状腺危象甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进护理措施护理措施（二）术后护理 5饮食与营养 术后清醒病人，即可给温水或凉水，逐步给予微温流质饮食，过热可加重手术创口渗血，以后过渡到半流质和软食 鼓励病人少量多餐，加强营养，促进愈合甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进护理措施护理措施（二）术后护理 6特殊药物的应用 甲亢病人术后继续服用复方碘化钾溶液直至病情平稳 年轻病人术后常口服甲状腺素以抑制促甲状腺激素的分泌和预防复发甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进护理措施护理措施（三）健康教育 康复与自我护理指导 鼓励病人尽可能生活自理，促进康复 用药指导 说明甲亢术后继续服药的重要性并督促执行。教会病人正确服用
13、碘剂的方法 复诊指导 嘱咐出院病人定期至门诊复查，以了解甲状腺的功能，出现心悸、手足震颤、抽搐等情况时及时就诊甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进护理评价护理评价 通过治疗和护理，病人是否：营养需求得到满足，体重维持标准体重的（10010）%术后能有效咳嗽、及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅突眼得到很好防治，未出现角膜损伤或感染未发生并发症，防治措施恰当及时，术后恢复顺利甲状腺腺瘤甲状腺腺瘤甲状腺腺瘤是最常见的甲状腺良性肿瘤。病理上分为滤泡状和乳头状囊性腺瘤2种。前者多见，周围有完整的包膜；后者少见，且不易与乳头状腺癌区分。本病多见于40岁以下的妇女甲状腺腺瘤甲状腺腺瘤临床表现临床表现 多数病人无不
14、适症状 颈部出现圆形或椭圆形结节，多为单发，表面光滑，稍硬，无压痛，边界清楚，随吞咽上下移动。腺瘤生长缓慢 若乳头状囊性腺瘤因囊壁血管破裂而发生囊内出血时，肿瘤可在短期内迅速增大，局部出现胀痛 甲状腺腺瘤甲状腺腺瘤辅助检查辅助检查 B超检查 可发现甲状腺肿块；伴囊内出血时，提示囊性变 放射性131I或99mTc扫描 多呈温结节，伴囊内出血时可为冷结节或凉结节，边缘一般较清晰甲状腺腺瘤甲状腺腺瘤处理原则处理原则 甲状腺腺瘤有诱发甲亢（约20）和恶变（约10）的可能，原则上应早期行包括腺瘤的患侧甲状腺大部或部分（腺瘤小）切除。切除标本必须立即行病理学检查，以判定肿块病变性质甲状腺癌甲状腺癌 甲状腺
15、癌是最常见的甲状腺恶性肿瘤，约占全身恶性肿瘤的 1。除髓样癌外，大多数甲状腺癌起源于滤泡上皮细胞甲状腺癌甲状腺癌病理病理 乳头状癌 低度恶性，生长较缓慢，预后较好 滤泡状癌 中度恶性，发展较快，预后不如乳头状癌 未分化癌 高度恶性，发展迅速，预后很差 髓样癌 恶性程度中等，较早出现淋巴结转移和血运转移，预后不如乳头状癌及滤泡状癌，但较未分化癌好甲状腺癌甲状腺癌临床表现临床表现l乳头状癌和滤泡状癌：初期无明显症状。肿块渐增大、质硬、表面高低不平、吞咽时肿块移动度减小l未分化癌：上述症状发展迅速，并侵犯周围组织，可有颈淋巴结转移及远处脏器转移l髓样癌：可产生激素样活性物质，病人可出现腹泻、心悸、颜
16、面潮红和血钙降低等症状甲状腺癌甲状腺癌辅助检查辅助检查 影像学检查 B超、X线 放射性核素扫描 甲状腺癌的放射性131I或99mTc扫描多提示为冷结节 细针穿刺细胞学检查 据此诊断的正确率可高达80以上 血清降钙素测定 有助于诊断髓样癌甲状腺癌甲状腺癌处理原则处理原则 手术治疗：范围最小的为腺叶加峡部切除，最大至甲状腺全部切除。根据病情及病理决定是否加行颈部淋巴结清扫术或放射性碘治疗等 内分泌治疗：甲状腺癌作次全或全切除者终身服用甲状腺片，剂量以保持TSH低水平但不引起甲亢为原则 放射性核素治疗 放射外照射治疗甲状腺癌甲状腺癌常见护理诊断常见护理诊断/问题问题 恐惧 与颈部肿块性质不明、担心手
17、术及预后有关 清理呼吸道无效 与咽喉部及气管受刺激、分泌物增多及切口疼痛有关 潜在并发症 呼吸困难和窒息、吞咽困难、喉返神经损伤、喉上神经损伤或手足抽搐等甲状腺癌甲状腺癌护理措施护理措施 术前护理 心理护理术前准备 甲状腺癌甲状腺癌护理措施护理措施 术后护理体位：麻醉清醒、血压平稳后，改半坐卧位保持呼吸道通畅病情观察：监测生命体征，有无并发症。了解病人的呼吸、发音和吞咽情况，观察创面情况饮食：病情平稳或麻醉清醒后，先少量饮水，若无不适，进流质饮食，逐步过渡为半流质饮食及软食。禁忌过热饮食遵医嘱补充水、电解质 甲状腺癌甲状腺癌护理措施护理措施 健康教育功能锻炼心理调适后续治疗 定期复诊颈部常见肿
18、块颈部常见肿块种种 类类颈淋巴结结核：结核杆菌大多经扁桃体、龋齿侵入，近5继发于肺和支气管结核病变炎症：急、慢性淋巴结炎、涎腺炎、软组织化脓性感染等肿瘤 原发性肿瘤：良性肿瘤和恶性淋巴瘤 转移性肿瘤：原发病灶多在口腔、鼻咽部、甲状腺、肺、纵隔、乳房、胃肠道、胰腺等处 先天性畸形：甲状腺舌管囊肿或瘘等临床特点临床特点颈淋巴结结核颈淋巴结结核 多见于儿童和青年 颈部出现多个大小不等的肿大淋巴结，初发时肿大的淋巴结较硬，无痛，可推动。病情继续发展，各个淋巴结可融合成团或形成串珠状肿块，最后发生干酪样坏死、液化，形成寒性脓肿。少数病人有低热、盗汗、食欲不振、消瘦等症状临床特点临床特点慢性淋巴结炎慢性淋
19、巴结炎 继发于头面部、颈部炎性病灶，肿大的淋巴结常散见于颈侧区或颌下、颏下区，略硬、表面光滑、能活动，可有或无压痛。应注意从肿大淋巴结的淋巴接纳区域寻找原发病灶 需与恶性病变鉴别，必要时切除肿大的淋巴结做病理检查临床特点临床特点转移性肿瘤转移性肿瘤 肿瘤来源：最常见为鼻咽癌和甲状腺癌的转移，锁骨上窝转移性肿瘤的原发病灶大多位于胸腹部，而来源于胃肠道、胰腺癌肿则多经胸导管转移至左锁骨上淋巴结 肿瘤转移性淋巴结：坚硬，初起常为单发、无痛，尚可被推动；以后迅速增大，肿块呈结节状、表面不平、固定，且伴局部或放射性疼痛；晚期肿块可发生坏死、破溃、感染和出血，分泌物带有恶臭临床特点临床特点 恶性淋巴瘤恶性
20、淋巴瘤 包括霍奇金病和非霍奇金淋巴瘤，来源于淋巴组织恶性增生的实体瘤，多见于男性青壮年 肿大淋巴结常先出现于颈侧，散在、稍硬、尚活动、无压痛；继之淋巴结逐渐融合成团，伴腋窝、腹股沟等全身淋巴结肿大、肝脾肿大、发热；病情发展迅速 淋巴结病理检查可确诊临床特点临床特点 甲状腺舌管囊肿甲状腺舌管囊肿 与甲状腺发育有关的先天性畸形。多见于15岁以下儿童 表现为颈前区中线、舌骨下方的12cm圆形肿块，边界清楚，表面光滑，有囊性感，无压痛，并随吞咽或伸、缩舌而上下移动。囊肿可多年无变化也无症状；若并发感染，可出现红、肿、热、痛及全身感染症状。感染性囊肿破溃后，可形成经久不愈的瘘管辅助检查辅助检查实验室检查
21、：血常规及肿瘤标记物测定有助于区别恶性肿瘤与炎性肿块影像学检查：X线、B超、CT、动脉造影及MRI等有助于胸、腹腔肿瘤的诊断内镜检查：纤维胃镜、结肠镜等不仅能发现胃肠道早期病变，还可同时取组织标本做病理学检查肿块穿刺或活组织检查：诊断不明的肿块亦可做细针穿刺或切取组织行病理学检查处理原则处理原则 结核结核 全身治疗：休息、加强营养和抗结核药物治疗 局部治疗少数局限、较大、可推动的淋巴结可手术切除寒性脓肿尚未破溃可穿刺抽脓，再注入抗结核药物无继发感染的窦道或溃疡行刮除术并开放引流寒性脓肿继发化脓性感染者先行切开引流，待感染控制后，必要时再行刮除术处理原则处理原则炎症炎症 慢性淋巴结炎本身不需要治
22、疗，重点在于控制原发炎症病灶肿瘤肿瘤 除恶性淋巴瘤以放、化疗为首选治疗方法外，其他肿瘤的治疗仍以早期手术为原则先天性畸形先天性畸形 彻底切除囊肿及其残留的管状结构护理评估护理评估术前评估术前评估健康史 身体状况 局部、全身状况和辅助检查 心理-社会状况术后评估术后评估术中情况术后恢复情况 常见护理诊断常见护理诊断/问题问题焦虑焦虑 与颈部肿块性质不明、担心手术及预后有关潜在并发症潜在并发症 呼吸困难和窒息、喉返神经损伤、喉上神经损伤或手足抽搐护理目标护理目标 病人情绪稳定，焦虑程度减轻病人未发生并发症，或并发症被及时发现和处理护理措施护理措施 术前、术后护理术前、术后护理 健康教育健康教育 定期随访：病人应加强随访、尽早明确病因，对症治疗 自我检查：教会病人自查颈部的方法护理评价护理评价通过治疗和护理，病人是否：通过治疗和护理，病人是否：情绪稳定，安心接受手术，主动配合治疗和护理 生命体征平稳，未发生并发症，防治措施恰当，术后恢复顺利
