1、 梅毒在我国流行已有梅毒在我国流行已有2020余年，近年来神经梅毒有余年，近年来神经梅毒有逐渐上升趋势；逐渐上升趋势；神经梅毒是由梅毒螺旋体引发的严重的神经损害，神经梅毒是由梅毒螺旋体引发的严重的神经损害，其临床表现复杂多变，常不典型或无症状，容易其临床表现复杂多变，常不典型或无症状，容易漏诊、误诊，延误治疗，造成严重后果漏诊、误诊，延误治疗，造成严重后果；近近7 7年来我科共收治神经梅毒年来我科共收治神经梅毒5656例，现将其临床特例，现将其临床特点汇报如下。点汇报如下。我科我科20072007年年1 1月月-2014-2014年年1 1月符合神经梅毒诊断的住月符合神经梅毒诊断的住院病人院病
2、人 有症状神经梅毒大部分由神经内科转入有症状神经梅毒大部分由神经内科转入 无症状神经梅毒患者均为我科门诊怀疑为神经梅无症状神经梅毒患者均为我科门诊怀疑为神经梅毒后经脑脊液检查证实的患者毒后经脑脊液检查证实的患者 男男3131例，女例，女2525例；例；农民、工人、个体、教师、退休（干部）、农民、工人、个体、教师、退休（干部）、营业员、商人、无职业等；营业员、商人、无职业等；21-4021-40岁岁1111人，人，41-5041-50岁岁2727人，人，5050岁以上岁以上2020人，年人，年龄最小龄最小2121岁，最大岁，最大7878岁岁 承认冶游史者承认冶游史者3737例，例，1919人坚决
3、否认不洁性生活史人坚决否认不洁性生活史 2929人因其他科疾病入院或术前检查发现梅毒，人因其他科疾病入院或术前检查发现梅毒，1111人因产前检查、人因产前检查、8 8人献血、人献血、8 8人婚检时检测梅毒人婚检时检测梅毒临床资料临床资料 无症状神经梅毒无症状神经梅毒1717人，麻痹性痴呆症状人，麻痹性痴呆症状2121例、癫例、癫痫症状痫症状4 4例、脑梗死症状例、脑梗死症状5 5人、脑膜炎症状人、脑膜炎症状4 4人、颅人、颅内占位内占位3 3人、脱髓鞘脑病人、脱髓鞘脑病1 1人、脊髓痨人、脊髓痨1 1人；人；1717例无症状神经梅毒患者从门诊例无症状神经梅毒患者从门诊224224例治疗失败或例
4、治疗失败或血清固定的患者中检测出，其患病率为血清固定的患者中检测出，其患病率为7.5%7.5%。血清血清TRUSTTRUST和和TPPATPPA均阳性；均阳性；CSFCSF常规检查异常（常规检查异常（WBCWBC计数计数1010106/L106/L和和/或或pro500 mg/Lpro500 mg/L），无其他引起这些异常的原因；），无其他引起这些异常的原因；CSF TPPACSF TPPA阳性和阳性和/或或TRUSTTRUST阳性阳性；CSF IgCSF Ig包括包括IgG IgA IgMIgG IgA IgM CSF TRUST TPPA CSF TRUST TPPA 常规常规 生化生化
5、血常规、生化血常规、生化 ANA IgANA Ig包括包括IgG IgA IgMIgG IgA IgM HIVHIV HBVHBV和和HCVHCV 部分行头颅部分行头颅MRIMRI和和CTCT。无症状神经梅毒无症状神经梅毒1717人，人，脑脊膜梅毒脑脊膜梅毒4 4例例 脑膜血管梅毒脑膜血管梅毒9 9例例 包括癫痫发作包括癫痫发作4 4例和脑梗死例和脑梗死5 5例例 脑实质梅毒脑实质梅毒2323人包括人包括1 1例脱髓鞘脑病、例脱髓鞘脑病、1 1例脊髓痨例脊髓痨和和2121例麻痹性痴呆例麻痹性痴呆 3 3例以颅内占位为临床表现。例以颅内占位为临床表现。除除1 1例患者例患者HIVHIV检测阳性外
6、，其他患者检测阳性外，其他患者HIVHIV抗体、乙肝及丙抗体、乙肝及丙肝病毒均检测阴性；肝病毒均检测阴性；血清血清TRUSTTRUST及及TPPATPPA和和CSF TPPACSF TPPA均阳性；均阳性；有有1212例例CSF TRUSTCSF TRUST阴性；阴性；4444例例CSFTRUSTCSFTRUST阳性（阳性（78.57%78.57%）CSFWBC10X106/L 31CSFWBC10X106/L 31例（例（55.35%55.35%），4242例例CSF CSF Pro0.5g/LPro0.5g/L（75%75%）;CSF TRUSTCSF TRUST和和TPPATPPA同时阳
7、性同时阳性4444例（例（78.57%78.57%）4444例患者行例患者行CSF IgCSF Ig检查检查 IgG IgG均升高，最高是正常值的均升高，最高是正常值的2626倍倍 ；3939例例IgAIgA升高（升高（88.6%88.6%），），IgMIgM有有4141例高于正常水平（例高于正常水平（93%93%）3939例患者例患者IgG IgA IgMIgG IgA IgM均升高（均升高（86%86%），未同时升高的未同时升高的5 5例患者均为无症状神经梅毒例患者均为无症状神经梅毒 IgGIgG指数指数 3333（75%75%）例患者）例患者IgGIgG指数升高，指数升高，1111个个I
8、gGIgG指数未升高的患者包括无症状神经梅毒、指数未升高的患者包括无症状神经梅毒、麻痹性痴呆和症状性癫痫的患者麻痹性痴呆和症状性癫痫的患者神经梅毒患者血清学情况 TRUST滴度1:64以上21人 1:32 14人 1:16 11人 1:8 9人 1:4 1人无症状神经梅毒患者情况无症状神经梅毒患者情况 224224例门诊患者中包括治疗失败例门诊患者中包括治疗失败5858例，血清固定患者例，血清固定患者166166例例 5858例治疗失败的患者中检出例治疗失败的患者中检出1414例神经梅毒（阳性率例神经梅毒（阳性率24%24%）血清固定的患者仅检出血清固定的患者仅检出3 3例神经梅毒患者（阳性率
9、例神经梅毒患者（阳性率1.8%1.8%）血清固定的神经梅毒患者血清固定的神经梅毒患者2 2例例TRUSTTRUST滴度为滴度为1:8,11:8,1例为例为1:41:4207例梅毒患者例梅毒患者CSFTPPA情况情况 224224人除人除1717例为无症状神经梅毒外，另外例为无症状神经梅毒外，另外207207人有人有3434例患者例患者CSF TPPACSF TPPA阳性（阳性率达阳性（阳性率达16%16%）2828人人IgGIgG升高（升高（13.5%13.5%，28/205),28/205),大部分为轻度升高，仅有大部分为轻度升高，仅有4 4人稍超出人稍超出2 2倍正常值倍正常值 仅仅1 1
10、人人IgMIgM升高升高 1 1人人IgAIgA升高升高 IgG IgA IgMIgG IgA IgM同时升高为零同时升高为零207例梅毒患者CSF TRUST情况 4 4例患者例患者CSF TRUST CSF TRUST 阳性（阳性率阳性（阳性率1.9%1.9%）；）；滴度分别为滴度分别为1:1 1:1 1:1 1:2;1:1 1:1 1:1 1:2;同时同时CSF TPPACSF TPPA阳性，但脑脊液蛋白和白细胞均在阳性，但脑脊液蛋白和白细胞均在正常范围正常范围;不能诊断为神经梅毒；不能诊断为神经梅毒；CSF TRUST CSF TRUST 存在假阳性，但假阳性率非常低。存在假阳性，但假
11、阳性率非常低。2121例和例和1616患者分别行患者分别行MRIMRI和和/或或CTCT检查；检查；2121例行例行MRIMRI检查患者中检查患者中1616例出现例出现MRIMRI异常；异常；1616例行例行CTCT检查患者中检查患者中8 8异常表现，异常表现，3 3例表现为颅内例表现为颅内占位。占位。采用青霉素采用青霉素300-400300-400万单位，每万单位，每4 4小时一次共小时一次共1414天，继以苄天，继以苄星青霉素星青霉素240240万单位肌肉注射每周一次共万单位肌肉注射每周一次共3 3次。次。治疗前治疗前1 1天口服强的松天口服强的松10mg Bid10mg Bid，共，共3
12、 3天。天。有有1010例青霉素过敏者头孢曲松皮试阴性，采用头孢曲松例青霉素过敏者头孢曲松皮试阴性，采用头孢曲松2g2g静脉滴注静脉滴注QdQd共共2 2周。周。1 1例患者采用米诺环素例患者采用米诺环素0.1g BID0.1g BID共共1414天天判愈标准 血清学检查半年内血清学检查半年内TRUSTTRUST滴度降低滴度降低4 4倍以上倍以上 半年内半年内CSFCSF蛋白和蛋白和WBCWBC降至正常降至正常 CSF Ig CSF Ig 明显下降和明显下降和IgIg指数降至正常指数降至正常 影像学检查影像学检查 第第1 1年每年每3 3月复查月复查TRUSTTRUST，以后每半年复查；，以后
13、每半年复查；CSFCSF检查要求每半年一次，直至正常；检查要求每半年一次，直至正常；血清滴度无显著下降或反复升高时则复查血清滴度无显著下降或反复升高时则复查CSFCSF；多数患者血清学检查好转后拒绝脑脊液检查多数患者血清学检查好转后拒绝脑脊液检查 ；1111例患者三个月内例患者三个月内TRUSTTRUST滴度未有滴度未有4 4倍降低，其血清学滴度均倍降低，其血清学滴度均1:321:32；6 6例患者半年内血清学滴度未降至例患者半年内血清学滴度未降至4 4倍滴度，其血清学滴度均倍滴度，其血清学滴度均1:161:16，但复查脑脊液蛋白和但复查脑脊液蛋白和WBCWBC均降至正常水平；均降至正常水平；
14、随访满随访满1 1年的年的1212例患者血清例患者血清TRUSTTRUST滴度未转阴，但均在滴度未转阴，但均在1:81:8以下：以下：2 2例患者例患者2424月月 1 1例患者例患者3636月月C C复查复查SF TRUST SF TRUST 未转阴均为未转阴均为1:11:1：复查复查CSFCSF的所有患者，其的所有患者，其IgIg均有显著降低，半年内均有显著降低，半年内CSF IgMCSF IgM和和IgAIgA均降均降至正常至正常 6 6例患者半年后复查例患者半年后复查CSF IgGCSF IgG虽有明显下降，但仍虽有明显下降，但仍处于较高水平（超过正常值三倍以上）；处于较高水平（超过正
15、常值三倍以上）；3 3例例2 2年后仍高于年后仍高于2 2倍正常水平；倍正常水平；1 1例患者例患者3636月月CSF IgGCSF IgG仍高于正常值仍高于正常值2 2倍以上；倍以上；这些患者这些患者CSFCSF蛋白和白细胞均降至正常值以下，症蛋白和白细胞均降至正常值以下，症状已经明显改善。状已经明显改善。1 1例症状性癫痫患者因癫痫持续状态死亡，一例脑例症状性癫痫患者因癫痫持续状态死亡，一例脑膜炎患者因脑疝死亡；膜炎患者因脑疝死亡；其余所有采取青霉素、头孢曲松和米诺环素治疗其余所有采取青霉素、头孢曲松和米诺环素治疗方案的神经梅毒患者在半年及以后的随访中均达方案的神经梅毒患者在半年及以后的随
16、访中均达到了满意效果；到了满意效果；随访中绝大多数麻痹性痴呆的患者明显恢复；随访中绝大多数麻痹性痴呆的患者明显恢复；3 3例颅内占位患者行青霉素治疗后自称症状明显好转，拒例颅内占位患者行青霉素治疗后自称症状明显好转，拒绝行病灶切除术，后失访。绝行病灶切除术，后失访。脑脊膜梅毒患者治疗脑脊膜梅毒患者治疗1010天后症状完全消失；天后症状完全消失；随访中，复查随访中，复查MRIMRI和和CTCT的患者大部分影像学特征有所改善。的患者大部分影像学特征有所改善。神经梅毒是梅毒螺旋体经全身播散侵犯脑脊膜和神经梅毒是梅毒螺旋体经全身播散侵犯脑脊膜和（或）血管引起神经组织变性或血管病变的慢性（或）血管引起神
17、经组织变性或血管病变的慢性中枢神经系统疾病；中枢神经系统疾病；可分为可分为5 5种主要类型种主要类型:无症状型、脑脊膜、间质型无症状型、脑脊膜、间质型(脑膜及血管型脑膜及血管型)、实质型、实质型(麻痹性痴呆、脊髓痨、麻痹性痴呆、脊髓痨、视神经梅毒视神经梅毒)、神经系统树胶肿；、神经系统树胶肿；有人认为视神经萎缩为一独立类型；有人认为视神经萎缩为一独立类型；按病期和累及组织分为按病期和累及组织分为 早期神经梅毒：早期神经梅毒：TPTP仅累及脑脊膜及其血管包括脑仅累及脑脊膜及其血管包括脑脊膜梅毒和脑膜血管梅毒；脊膜梅毒和脑膜血管梅毒；晚期神经梅毒：累及脑和脊髓实质包括麻痹性痴晚期神经梅毒：累及脑和
18、脊髓实质包括麻痹性痴呆和脊髓痨等呆和脊髓痨等 神经梅毒各型是一个病谱可以重叠；神经梅毒各型是一个病谱可以重叠；早期梅毒患者早期梅毒患者CSFCSF异常可在感染后一周或最初数月异常可在感染后一周或最初数月后出现；后出现；可以有或无神经系统症状；可以有或无神经系统症状；未治疗或治疗不当可自行消退或发展成无症状神未治疗或治疗不当可自行消退或发展成无症状神经梅毒或急性梅毒性脑脊膜炎；经梅毒或急性梅毒性脑脊膜炎；还可继续发展成其它神经梅毒；还可继续发展成其它神经梅毒；无症状神经梅毒指无任何神经系统症状和体征无症状神经梅毒指无任何神经系统症状和体征,梅毒血清梅毒血清学试验阳性学试验阳性(非梅毒螺旋体抗原试
19、验及梅毒螺旋体抗原试非梅毒螺旋体抗原试验及梅毒螺旋体抗原试验阳性验阳性)，并存在脑脊液实验室检查异常；，并存在脑脊液实验室检查异常；治疗后血清滴度不下降或下降后反复的患者应行治疗后血清滴度不下降或下降后反复的患者应行CSFCSF检查，检查，以排除神经梅毒，及时治疗；以排除神经梅毒，及时治疗；血清固定患者的患者发生神经梅毒的可能性较低，除非较血清固定患者的患者发生神经梅毒的可能性较低，除非较高滴度血清固定，一般可以不做高滴度血清固定，一般可以不做CSFCSF检查检查 脑脊膜梅毒常在感染梅毒螺旋体后脑脊膜梅毒常在感染梅毒螺旋体后2 2 个月个月2 2 年年内发病内发病；可以有脑膜炎症状，发热、头痛
20、、恶心、呕吐、可以有脑膜炎症状，发热、头痛、恶心、呕吐、颈项强直等，可伴颅神经麻痹；颈项强直等，可伴颅神经麻痹；1 1例患者有典型的二期梅毒疹，有严重的头痛，符例患者有典型的二期梅毒疹，有严重的头痛，符合脑脊膜梅毒诊断合脑脊膜梅毒诊断 脑膜血管梅毒和脑实质梅毒常在脑膜血管梅毒和脑实质梅毒常在4 47 7年内发病年内发病；可有多种神经精神症状可有多种神经精神症状；青壮年患者出现脑血管意外时要高度怀疑脑膜血青壮年患者出现脑血管意外时要高度怀疑脑膜血管梅毒管梅毒；脑实质梅毒者以麻痹性痴呆多见，男性常见，容脑实质梅毒者以麻痹性痴呆多见，男性常见，容易误诊为其它精神神经性疾病。易误诊为其它精神神经性疾病
21、。我们的病例中神经梅毒以麻痹性痴呆最多我们的病例中神经梅毒以麻痹性痴呆最多见，其次为无症状神经梅毒；见，其次为无症状神经梅毒；尽早治疗对麻痹性痴呆的改善非常关键。尽早治疗对麻痹性痴呆的改善非常关键。没有金标准；没有金标准；美国美国CDCCDC标准标准：神经梅毒的诊断包括梅毒血清学检神经梅毒的诊断包括梅毒血清学检查阳性查阳性,CSF,CSF细胞计数或蛋白定量检测异常，细胞计数或蛋白定量检测异常，CSF CSF VDRL VDRL 试验阳性可伴有或不伴有临床表现试验阳性可伴有或不伴有临床表现；梅毒患者梅毒患者CSFCSF异常同时异常同时VDRLVDRL和和/或或FTA-ABSFTA-ABS阳性时，
22、阳性时，可考虑为神经梅毒可考虑为神经梅毒；CSFCSF检查异常可能仅有检查异常可能仅有WBCWBC计数异常或蛋白异常计数异常或蛋白异常；当梅毒患者当梅毒患者CSFCSF检查异常检查异常,且无其他引起这些异常且无其他引起这些异常的原因时的原因时,临床可诊断为疑似病例临床可诊断为疑似病例 单纯的单纯的CSFCSF异常无特异性，需排除其他病因引起的异常无特异性，需排除其他病因引起的脑炎脑炎；CSFCSF检查检查正常可排除神经梅毒正常可排除神经梅毒；讨 论 欧洲欧洲20082008年发布的神经梅毒诊断指南年发布的神经梅毒诊断指南 CSFCSF的的TPHA/TPPA/MHA-P TPHA/TPPA/MH
23、A-P 和和/或或 FTA-abs FTA-abs 试验阳性和试验阳性和CSF CSF 单核细胞计数单核细胞计数5510/mm310/mm3或或VDRL/RPR VDRL/RPR 阳性阳性ii.ii.神经梅毒患者的脑脊液神经梅毒患者的脑脊液VDRLVDRL试验可能阴性试验可能阴性;iii.CSFiii.CSF中中 TPHA/MHA-TP/TPPA TPHA/MHA-TP/TPPA 或或 FTA-absFTA-abs试验阳性不能试验阳性不能证实神经梅毒，但如果阴性可以排除神经梅毒证实神经梅毒，但如果阴性可以排除神经梅毒;iv.iv.以上标准不适用于以上标准不适用于HIVHIV阳性的患者阳性的患者
24、;讨 论欧洲欧洲20082008年发布的神经梅毒诊断指南年发布的神经梅毒诊断指南 v.Luger v.Luger 和和SchmidSchmid在在20002000年界定的年界定的TPPATPPA指数指数(TPHA index(TPHA index Vienna 2000)Vienna 2000)被一些专家用作诊断神经梅毒的实验室标准被一些专家用作诊断神经梅毒的实验室标准，并证明比，并证明比CSF-VDRL CSF-VDRL 试验具有更高的敏感性。试验具有更高的敏感性。vi.TPHA index Vienna 2000(CSF TPHA/vi.TPHA index Vienna 2000(CSF
25、 TPHA/白蛋白系数白蛋白系数CSF CSF 白蛋白白蛋白x 103/x 103/血清白蛋白血清白蛋白)考虑到血脑屏障损伤的考虑到血脑屏障损伤的因素，因此比因素，因此比CSF VDRLCSF VDRL更敏感，同时具有高特异性更敏感，同时具有高特异性;讨 论欧洲欧洲20082008年发布的神经梅毒诊断指南年发布的神经梅毒诊断指南vii.TPHA index Vienna 2000 70 vii.TPHA index Vienna 2000 70 和和CSF TPHA CSF TPHA 滴度滴度320 320 是支持神是支持神经梅毒最可靠的证据经梅毒最可靠的证据;viii.CSF TPHAvii
26、i.CSF TPHA滴度滴度320 320 或血清或血清TPHATPHA滴度滴度640640时不可能诊断神经梅时不可能诊断神经梅毒毒;ix.IgGix.IgG指数是鞘内指数是鞘内IgG-IgG-抗体产量指标，可以提供比脑脊液蛋白水平抗体产量指标，可以提供比脑脊液蛋白水平更多的信息，如果更多的信息，如果IgGIgG指数阳性，通过指数阳性，通过TPHA index Vienna 2000TPHA index Vienna 2000可以可以证实证实IgG-IgG-抗体产物事实上就是针对梅毒螺旋体的抗体产物事实上就是针对梅毒螺旋体的IgG.IgG.讨讨 论论 CSFTRUSTCSFTRUST可以代替可
27、以代替VDRLVDRL用于神经梅毒的诊断；用于神经梅毒的诊断；csf TRUSTcsf TRUST比比VDRLVDRL有更高的敏感性；有更高的敏感性；csf TRUSTcsf TRUST可能会出现假阳性；可能会出现假阳性；CSF Ig CSF Ig 检查比蛋白和检查比蛋白和WBCWBC更敏感；更敏感；CSF IgG IgM IgACSF IgG IgM IgA同时升高说明患神经梅毒的可能性更高同时升高说明患神经梅毒的可能性更高；CSF IgG IndexCSF IgG Index升高说明患神经梅毒的可能性更高；升高说明患神经梅毒的可能性更高；讨论 CSF IgCSF Ig水平降低可以作为神经梅
28、毒治疗有效的重要依据；水平降低可以作为神经梅毒治疗有效的重要依据；神经梅毒患者神经梅毒患者CSF TRUSTCSF TRUST可能会出现固定现象；可能会出现固定现象；血清血清TRUSTTRUST滴度降低四倍以上可以作为判断治疗有效的依滴度降低四倍以上可以作为判断治疗有效的依据（不适合较低滴度的患者）；据（不适合较低滴度的患者）；所有检测所有检测CSG IgG CSG IgG 的的NSNS患者中，患者中，IgGIgG水平均升高，且可以水平均升高，且可以很长时间不降至正常水平。很长时间不降至正常水平。MRIMRI和和CTCT检查对诊断神经梅毒无特异性检查对诊断神经梅毒无特异性,但有一定但有一定的特
29、征性的特征性;可以显示病变部位和神经梅毒的病情发展（尤其可以显示病变部位和神经梅毒的病情发展（尤其是是MRIMRI），对神经梅毒的诊断和预后判断有帮助），对神经梅毒的诊断和预后判断有帮助；核素显像扫描核素显像扫描(SPECT)(SPECT)技术可以早期发现梅毒患技术可以早期发现梅毒患者脑部受累情况。者脑部受累情况。有利于随访观察。有利于随访观察。青霉素仍是治疗神经梅毒的最佳药物青霉素仍是治疗神经梅毒的最佳药物；青霉素过敏的患者，可选用美满霉素和红霉素类青霉素过敏的患者，可选用美满霉素和红霉素类药物；药物；头孢曲松是治疗神经梅毒有希望的药物头孢曲松是治疗神经梅毒有希望的药物，应注意与青霉素应注意
30、与青霉素可能有交叉过敏可能有交叉过敏；研究认为研究认为HIVHIV感染的神经梅毒中超出正常治疗方案剂量的感染的神经梅毒中超出正常治疗方案剂量的青霉毒和头孢曲松并不好于正常剂量。青霉毒和头孢曲松并不好于正常剂量。可发生于任何年龄、性别和职业；可发生于任何年龄、性别和职业；血清滴度不下降或反复应行血清滴度不下降或反复应行CSFCSF检查检查；任何期的梅毒患者出现精神、神经症状时都查任何期的梅毒患者出现精神、神经症状时都查CSFCSF；无法做无法做CSFCSF检查时，可以尝试神经梅毒治疗；检查时，可以尝试神经梅毒治疗；可用可用TRUSTTRUST和和TPPA/TPHATPPA/TPHA代替代替VDRLVDRL和和FTA-ABS;FTA-ABS;最好不要选用红霉素类药物；最好不要选用红霉素类药物；提高警惕，尽可能做到早诊断早治疗；提高警惕，尽可能做到早诊断早治疗；加强随访，一旦治疗失败马上复治。加强随访，一旦治疗失败马上复治。
