1、妇科病史及检查妇科病史及检查 第一节第一节 妇科病史妇科病史v病史采集方法病史采集方法 v病史内容病史内容 病史采集方法病史采集方法v态度和蔼、语言亲切，耐心细致地询问病情 v询问病史应有目的性 v外院转诊者，应索阅病情介绍作为重要参考资料 v不能亲自口述的危重患者，可询问最了解其病情的家属或亲友 病史内容病史内容v一般项目 v主诉 v现病史 v既往史 v月经史 v婚育史 v个人史 v家族史一般项目v 包括患者姓名、性别、年龄、籍贯、职业、民族、住址、入院日期、病史记录日期、病史陈述者、可靠程度。若非患者陈述，应注明陈述者与患者的关系。主诉v 是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。要
2、求通过主诉初步估计疾病的大致范围。力求简明扼要，通常不超过20字。v妇科临床常见症状有外阴瘙痒、阴道流血、白带增多、闭经、下腹痛、下腹部包块以及不孕等。现病史v 是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，为病史的主要组成部分，应按时间顺序书写。主要症状特点及其发展变化情况，伴随症状、发病后诊疗情况及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段记录。既往史v 是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括以往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史。为防止遗漏，可
3、按全身各系统依次询问。月经史v 初潮年龄、月经周期及经期持续时间、经量多少、经期伴随症状。婚育史v 婚次及每次结婚年龄，是否近亲结婚（直系血亲及三代旁系血亲），男方健康状况，有无冶游史、性病史以及双方同居情况等。个人史 v 生活和居住情况，出生地和曾居留地区，有无烟、酒等嗜好。家族史v 父母、兄弟、姊妹及子女健康情况。家族成员中有无遗传性疾病（如血友病、白化病等）、可能与遗传有关的疾病（如糖尿病、高血压、癌肿等）以及传染病（如结核等）。第二节第二节 体格检查体格检查v全身检查v腹部检查v盆腔检查全身检查全身检查v常规测量体温、脉搏、呼吸及血压，必要时测量体重和身高。其他检查项目包括患者神志、精
4、神状态、面容、体态、全身发育及毛发分布情况、皮肤、浅表淋巴结（特别是左锁骨上和腹股沟淋巴结）、头部器官、颈、乳房（注意其发育、皮肤有无凹陷以及有无包块或分泌物）、心、肺、脊柱及四肢。腹部检查腹部检查v为妇科体格检查的重要组成部分，应在盆腔检查前进行。v有包块时应描述包块部位、大小（以cm表示）、形状、质地、活动度、表面是否光滑或有高低不平隆起以及有无压痛等。v若合并妊娠，应检查宫底高度、子宫长度、胎位、胎心以及胎儿大小等。盆腔检查盆腔检查v又称妇科检查，包括外阴、阴道、宫颈、宫体以及双侧附件。基本要求v（1）检查者应关心体贴被检查的患者，做到态度严肃、语言亲切、检查仔细，动作轻柔。检查前告知患
5、者盆腔检查可能引起不适，不必紧张。v（2）除尿失禁患者外，检查前应解净小便，必要时导尿排空膀胱。v（3）每检查一人，应更换置于臀部下面的垫单获纸单（应是一次性使用），以防交叉感染。v（4）患者取截石位。v（5）应避免于经期做盆腔检查。v（6）对未婚患者禁作双合诊及阴道窥器检查，应限于用示指放入直肠内行直肠-腹部诊。v（7）疑有盆腔内病变的腹壁肥厚、高度紧张不合作或未婚者，若盆腔检查不满意时，可行B型超声检查，必要时可在麻醉下进行盆腔检查。检查方法及步骤v（1）外阴部检查v（2）阴道窥器检查，未婚者未经本人同意，禁用窥器检查。v（3）双合诊，是盆腔检查中最重要项目。v（4）三合诊，经直肠、阴道、腹部联合检查称三合诊。v（5）直肠-腹部诊记录v通过盆腔检查，应将检查结果按解剖部位先后顺序记录。v外阴 发育情况及婚产式（未婚、已婚未产或经产式）。有异常发现时应详加描述。v阴道 是否通畅，粘膜情况，分泌物量、色、性状以及有无臭味。v宫颈 大小、硬度，有无糜烂、撕裂、息肉、腺囊肿，有无接触性出血、举痛等。宫体 位置、大小、硬度、活动度，有无压痛等。v附件 有无块物、增厚或压痛。若扪及块物，记录其位置、大小、硬度，表面光滑与否，活动度，有无压痛以及与子宫及盆壁关系。左右两侧情况分别记录。
