1、消化道出血的部位与原因上消化道出血-食管静脉曲张出血血下消化道出血-非食管静脉曲张出中消化道出血消化道出血lll屈氏韧带以上的消化道的非静脉曲张性疾病引起的出血包括胰管出血、胆管出血和胃空肠吻合术后吻合口附近疾患引起的出血年发病率50-150/10万，病死率6%-10%急性非静脉曲张性上消化道出血的定义1急性非静脉曲张性上消化道出血：1.中华内科杂志编委会，中华内科杂志，2009.48(10):891-41.邹多武等.中华消化杂志;2010;30(12):902-903胆胰疾病急性非静脉曲张性上消化道出血消化性溃疡上消化道肿瘤应激性溃疡服用NSAIDs服用阿司匹林及其他抗血小板药消化性溃疡仍然
2、是中国急性非静脉曲张性上消化道出血的主要原因1llll早期内镜检查，根据病变特征选择治疗方法1.李兆申.重视急性非静脉曲张性上消化道出血的规范化诊治.中华内科杂志.2005；44（1）：34上消化道出血的治疗治疗方法药物治疗介入治疗内镜介入放射介入手术治疗其他治疗：气囊填塞药物治疗补充血容量止血非食管胃底静脉曲张出血的治疗控制胃内酸度食管胃底静脉曲张出血的治疗降低门静脉压力一般性止血药物非食管静脉曲张出血的预防和治疗非食管静脉曲张出血发生关键胃内酸度过高胃酸损伤作用增强概 述2010年制定了“非曲张静脉出血处理的国际共识（ICON-UGIB）”适当修改以适应亚太地区国家/地区的特殊性；12个国
3、家/地区的18位专家参与制定；内容共12条演讲中使用的某些指标同意率：参加会议的专家对某项共识的赞同情况；如果同意率低于80%，此条意见即被否决。证据等级：从某些临床研究中得出结论的证据级别；根据不同临床研究类别（随机双盲、前瞻有对照；随机分组；小样本观察；临床经验等等），其结论的可信度、科学性各不相同；本研究的证据等级分为：高、中等、低、很低共识意见共识意见 1内镜检查前的预后量表评分有助于预测患者是否需行内镜治疗（同意率：86.6%；证据等级：中）“共识意见-1”的说明内镜检查前的预后评分系统(Rockall score;Blatchford score)，为综合性评分系统，包含临床表现和
4、实验室参数；以往用于再出血、病死率等的预后评估；将Blatchford 评分用于UGIB内镜干预标准；Blatchford评分为0分者可不行内镜治疗两种评分系统仅限研究之用，临床实用性小表3急性上消化道出血患者的Blatchford评分项目检测结果评分收缩压(mmHg)100109909990123血尿素氮(mmol/L)6.57.98.09.910.024.925.02346血红蛋白(g/L)男性女性120129100119100100119100mmHg，心率100mmHg，心率100次/分；：收缩压100次/分中华内科杂志编委会.急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（草案）.中华内科杂志
5、2005；44(1):73-76心力衰竭、缺血性心脏病和其它重要伴发病无伴发病80低血压6079心动过速 NSAIDs +PPIs Cox-2 NSAIDs +PPIsCox-2 NSAIDs目前尚缺乏NSAIDs +PPIs Cox-2 NSAIDs +PPIs何为心血管高危患者？有一种或多种心血管疾病：冠心病、高血压、高血脂、心律失常；同时合并一种或多种其他内科疾病：如糖尿病、代谢紊乱综合征、骨关节退行变病变有一定的严重程度冠状动脉/心率失常介入/手术治疗后：支架置入、搭桥手术；起搏器植入等需要服用抗凝药物、抗血小板聚集药物共识意见共识意见 10服用阿司匹林的心脏栓塞高危患者，溃疡出血经成
6、功止血后，应尽快恢复阿司匹林的使用（同意率：86.6%；证据等级：中）内镜止血后使用阿司匹林是否增加再出血率？Sung JJ.Ann Intern Med 2010试验组：阿司匹林+PPI对照组：安慰剂+PPI再出血率有变化，但无统计学差异心血管高危人群的阿司匹林使用在发生出血后，应立即停止ASP的使用；目前尚无停用多少时间的共识意见；有研究发现，停用时间过长会增加心血管、脑血管不良事件通常认为，内镜下止血成功后数天，即血液动力学稳定3-5天，即应尽快使用ASP；出血后停用阿司匹林是否增加死亡率？停用阿司匹林增加心脑血管等不良事件发生率，从而增加死亡率Sung JJ.Ann Intern Me
7、d 2010恢复阿司匹林使用的时间80%的再出血发生在3天内Sung JJ.Ann Intern Med 2010停用阿司匹林后其抗血小板活性仍维持数天Patrono C.N Engl J Med.2005共识建议：止血后3-5天恢复阿司匹林使用心血管高危人群与氯吡格雷氯吡格雷的停药与恢复使用情况类似ASP+氯吡格雷的情形，可遵循上述原则氯吡格雷的特殊性-使用多于心脏支架植入有关-支架植入30天内停药后极易血栓形成-支架种类：药物洗脱与否共识意见 11溃疡出血高风险患者，推荐低剂量阿司匹林联用PPI，不推荐单用氯吡格雷（同意率：100%；证据等级：中）GI Bleeding in 12 mon
8、ths (%)有出血史的患者,ASAPPI效果优于氯吡格雷1Chan FK,et al.N Engl J Med 2005;352(3):238-441098765432108.6Clopidogrel*P=0.001消化性溃疡出血0.7*ASA+Esomeprazole共识意见共识意见 12对于接受双联抗血小板治疗（氯吡格雷+阿司匹林）患者，预防性使用PPI可降低胃肠道不良事件发生风险（同意率：81.25%；证据等级：中）阿司匹林和氯吡格雷联用可减少心血管不良事件发生率胃肠道出血风险由 0.7%升高至 1.3%Mehta SR.Lancet 2001回顾性病例对照和队列研究结论相互矛盾PPI
9、增加冠脉支架血栓、再发性心肌梗死发生率和死亡率PPI不会增加冠脉支架患者的心血管不良事件Gaglia MA,Am J Cardiol 2010Juurlink DN,CMAJ 2009Huang CC,Am J Cardiol 2010发生率，却可使胃肠道出血发生率降低50%Ray WA.Ann Intern Med 2010原因：回顾性研究未控制吸烟、高血压等心血管疾病危险因素COGENT 试验试验多中心、随机、双盲、双模拟、安慰剂对照受经济因素影响，该试验提前终止PPI在减少胃肠道出血发生率的同时，并不增加心血管不良事件发生风险Bhatt DL.TranscatheterCardiovas
10、cular Therapeutics (TCT)21stannual scientific symposium,2009,USA.共识意见共识意见 12对于接受双联抗血小板治疗（氯吡格雷+阿司匹林）患者，预防性使用PPI可降低胃肠道不良事件发生风险急性非静脉曲张性上消化道出血亚太共识意见（小结）基本与国际最新共识意见保持一致对个别条款做了更清楚的论述突出亚洲国家的特点为亚太地区NVUGIB的诊治提供依据需在临床实践中检验与修正65写在最后写在最后成功的基础在于好的学习习惯成功的基础在于好的学习习惯The foundation of success lies in good habits谢谢聆听 学习就是为了达到一定目的而努力去干,是为一个目标去战胜各种困难的过程,这个过程会充满压力、痛苦和挫折Learning Is To Achieve A Certain Goal And Work Hard,Is A Process To Overcome Various Difficulties For A Goal
