1、室性早搏起源体表心电图定位Contents概论概论体表定位总原则体表定位总原则 常见起源部位心电图特征常见起源部位心电图特征123 一一 概论概论v 室早较常见心律失常之一，包括健康人和心脏病患者室早较常见心律失常之一，包括健康人和心脏病患者v 部分需消融治疗部分需消融治疗v 可起源心室各部，体表各导联可起源心室各部，体表各导联QRS形态不同，可初步标测起源形态不同，可初步标测起源点，指导消融。点，指导消融。心电图基本原理心电图基本原理v心肌细胞除极方向心肌细胞除极方向探测电极位置探测电极位置 v心脏空间心电向量环心脏空间心电向量环额面，横面额面，横面肢体导肢体导联，胸导联联，胸导联 v QR
2、S环环 心室除极顺序：室间隔心室除极顺序：室间隔（左向右）（左向右）心尖部心尖部前前壁壁侧壁侧壁后壁后壁基底部基底部v 额面心电轴额面心电轴二二 室早体表心电图定位原则室早体表心电图定位原则 (定位依据向量方向定位依据向量方向)v V1 导联：定左右导联：定左右 LBBB形（型）形（型）右室右室 RBBB形（型）形（型）左室左室v 下壁导联下壁导联:定上下定上下 （II，III，aVF）R型型上（流出道）上（流出道）S型型下（心尖部）下（心尖部）v v2-v4导联：定前后导联：定前后 R型型后（心脏后壁）后（心脏后壁）S型型前（心脏前壁，心尖部）前（心脏前壁，心尖部）三三 室早常见的起源部位室
3、早常见的起源部位1.右室流出道（最常见）右室流出道（最常见）左束支阻滞型.(胸前导联 移行晚,V4）II，III，avF呈R型 avL,avR 一般呈QS型RVOT进一步分为前间隔，后间隔，前游离壁，后游离壁四个区 右后上右后上左前下左前下RVOT不同起源不同起源 (上上-下，右下，右-左左)QRSQRS形态形态间隔起源间隔起源（多）（多）游离壁起源游离壁起源（少）（少）后后前前前前后后下壁导联下壁导联降支降支切迹切迹+I I导联导联R R，RsRsrs,qrsrs,qrsrs,qrsrs,qrsR,RsR,Rs下壁导联下壁导联R R波波RIIRavFRIIRIIRavFRIII I RIII
4、RavFRIRIIIRavFRII IRIIIRavFRIIRIIIRavFRIIRIIRavFRIII RIIRavFRIII avR,avLavR,avL导导联联QSQS波波QSQSavRavRQSQSavLavLQSQSavLavLQSQSavRavRQSQSavLavLQSQSavRavRQSQSavRavRQSQSavLavLCCA BA BDDA 前间隔前间隔 B后间隔后间隔 C后游离壁后游离壁 D前游离壁前游离壁v 部分起源于肺动脉瓣，形态与间隔部相似，体表部分起源于肺动脉瓣，形态与间隔部相似，体表心电图不易区分心电图不易区分v部分起源于部分起源于LVOT，但，但V1导联呈导联呈
5、LBBB型（型（rS），胸导联移行区在，胸导联移行区在V1-V2，若此时，若此时 R波时间比（波时间比（tR/tQRS）50%R波电压比（波电压比（tR/tS）30%否则，为否则，为RVOT起源起源v部分起源于主肺动脉干（流出道延伸），此处有部分起源于主肺动脉干（流出道延伸），此处有 肌袖组织，与前间隔相比的特点：肌袖组织，与前间隔相比的特点：II，III，avF的的R波更加高大：总和波更加高大：总和7.0mv 胸导联移行更快，胸导联移行更快，V2-V32 左室流出道左室流出道（10%）（上（上下，左下，左-右）右）v 右束支阻滞型，胸前导联移行早右束支阻滞型，胸前导联移行早（V1-2）v I
6、I，III，avF呈呈R型型v 形态多变形态多变v 最常见起源为：左冠状窦下，左冠状窦内最常见起源为：左冠状窦下，左冠状窦内 其它：右冠窦，无冠窦其它：右冠窦，无冠窦左冠状窦下左冠状窦下RBBBRBBB型型（典型）（典型）左冠状窦内左冠状窦内类类LBBB型型（不典型）（不典型）V5-V6V5-V6有无有无S S波波+RsR V1V1导联导联R RrSrS胸导联胸导联移行区移行区V1V1 V2-V3V2-V3左纤维三角区左纤维三角区易损冠脉易损冠脉ABA 左冠状窦下左冠状窦下 B左冠状窦内左冠状窦内LVTO不同起源不同起源3 三尖瓣环起源三尖瓣环起源（5%）（右（右-左，后左，后-前）前）v左束
7、支阻滞型左束支阻滞型 （V1-3S型，型，V5-6 R型，移行晚型，移行晚V3-4）v II，III，avF 呈呈S型（偏后）型（偏后）或或R型（偏前）型（偏前）v I，avL 呈呈R型型v 分为分为 游离壁（前，中，后）游离壁（前，中，后）间隔部（前，中，后）间隔部（前，中，后）（时钟法）（时钟法）前上后下起源起源t tQRSQRSR波切迹波切迹（下壁）（下壁）游离壁游离壁长长+间隔部间隔部短短AB A 后间隔B前游离壁三尖瓣环起源定位三尖瓣环起源定位前上后下除极方向除极方向R波峰波峰S波峰波峰后间隔后间隔右上右上RavRRavRRavLRavLSIISIISavFSIIISavFSIII前
8、间隔前间隔右下右下RIIIRIIIRavFRIRavFRII ISavLSavLSavRSavR前游离前游离壁壁左下左下RIIRIIRavFRIIRavFRIII ISavRSavRSavLSavL后游离后游离壁壁左上左上 RavLRavLRavRRavRSIIISIIISavFSIISavFSII4 二尖瓣环起源二尖瓣环起源（3%）（左室最后方，后（左室最后方，后前，左前，左-右）右）v右束支阻滞型右束支阻滞型 （移行早（移行早V1-V2）v II，III，avF 呈呈S型（后下部）型（后下部）或或R型（前上部）型（前上部）v 分为游离壁（前侧壁，侧壁，后侧壁）分为游离壁（前侧壁，侧壁，后侧
9、壁）间隔部（前间隔，中间隔，后间隔）间隔部（前间隔，中间隔，后间隔）前上后下A前间隔B后间隔C前游离壁D后游离壁ABCD起起源源IV1t QRS间间隔隔部部单向单向R波波起始起始q波波短短游游离离壁壁终末终末S波波单向单向R波波长长二尖瓣环起源定位二尖瓣环起源定位前上后下除极方向除极方向R波峰波峰S波峰波峰后游离后游离壁壁右上右上RavRRavRRavLRavLSIISIISavFSIIISavFSIII前游离前游离壁壁右下右下RIIIRIIIRavFRIRavFRII ISavLSavLSavRSavR前间隔前间隔左下左下RIIRIIRavFRIIRavFRIII ISavRSavRSavL
10、SavL后间隔后间隔左上左上 RavLRavLRavRRavRSIIISIIISavFSIISavFSII5 左室间隔部起源左室间隔部起源v 右束支阻滞右束支阻滞+左前左前/左后分支阻滞左后分支阻滞v 常呈室性并行心率，有室性融合波常呈室性并行心率，有室性融合波v 分为：分为：左室前间隔上部（左前分支区）左室前间隔上部（左前分支区）左室下后间隔部（左后分支区）左室下后间隔部（左后分支区）起源起源前间隔上部前间隔上部（RBBB+左后分左后分支阻滞）支阻滞）下后间隔部下后间隔部（RBBB+左前分支左前分支阻滞）阻滞）电轴电轴右偏右偏左偏左偏 II，III，avF R型型S型型,avL,avLS型型
11、R型型A前间隔上部B下后间隔部ABC（2）左束支分支阻滞电轴）左束支分支阻滞电轴（1）左室间隔起源）左室间隔起源正常正常 左前分支阻滞左前分支阻滞 左后分支阻滞左后分支阻滞6 乳头肌起源乳头肌起源v左侧乳头肌：左侧乳头肌：RBBB 右侧乳头肌：右侧乳头肌：LBBBv左侧（左前左侧（左前+左后）左后）右侧（右前右侧（右前+右后右后+右隔）右隔）v消融较困难消融较困难 （解剖变异大，基底宽厚，起源位置深，（解剖变异大，基底宽厚，起源位置深，振动剧烈等）振动剧烈等）A左前乳头肌B左后乳头肌C右前乳头肌D右隔乳头肌ABCD左侧左侧（RBBB）右侧右侧（LBBB）前前后后前前隔隔IIIIIIIIIIavF avF+I I avLavL+胸前导联移行胸前导联移行区慢（区慢（V6V6）乳头肌起源定位乳头肌起源定位7 其它其它v近希氏束部位起源近希氏束部位起源v心外膜起源心外膜起源v侧壁，心尖部侧壁，心尖部 实际工作中，室性实际工作中，室性早搏定位较为复杂，早搏定位较为复杂，相邻部位心电图较为相邻部位心电图较为相似，难于区分，合相似，难于区分，合理定位遵循总原则，理定位遵循总原则，也有赖于临床经验总也有赖于临床经验总结及统计结及统计分析。分析。
