1、n一、宫颈炎的诊治新进展一、宫颈炎的诊治新进展n二、对慢性宫颈炎的重新认识二、对慢性宫颈炎的重新认识n三、宫颈物理三、宫颈物理/手术治疗后并发症及处理对策手术治疗后并发症及处理对策n四、理解和重视人乳头瘤病毒感染四、理解和重视人乳头瘤病毒感染n五、正确理解五、正确理解CIN1CIN1的临床意义的临床意义n六、对宫颈原位癌的认识六、对宫颈原位癌的认识n七、对七、对CIN23CIN23锥切深度和宽度的临床思考锥切深度和宽度的临床思考 无明确诊断标准，无需治疗无明确诊断标准，无需治疗 新生的鳞状上皮覆盖宫颈腺管口深入到颈管，腺管新生的鳞状上皮覆盖宫颈腺管口深入到颈管，腺管 口阻塞可致。无临床特殊意义
2、，定期随访口阻塞可致。无临床特殊意义，定期随访。属宫颈的良性增生性病变，治疗首选手术摘除。属宫颈的良性增生性病变，治疗首选手术摘除。等同于现在的宫颈炎。等同于现在的宫颈炎。n 激光、射频、微波、超声波、激光、射频、微波、超声波、leepleep术不能拿来术不能拿来治疗一个正常的转化区。治疗一个正常的转化区。合并有分泌物增多，性交后出血，可以给予物理治疗合并有分泌物增多，性交后出血，可以给予物理治疗 常见常见 常见常见 较少见较少见 少见少见 常见常见 常见常见损伤为主损伤为主 少见少见 感染（细菌感染和真菌感染）感染（细菌感染和真菌感染）上皮愈合差上皮愈合差 其他（甲亢病史、糖尿病病史、心脏术
3、后抗凝其他（甲亢病史、糖尿病病史、心脏术后抗凝治疗）治疗）局部予以云南白药局部予以云南白药+呋喃西林粉呋喃西林粉 全身口服有效抗生素全身口服有效抗生素 局部局部予以云南白药予以云南白药+抗真菌药物治疗抗真菌药物治疗 （局部克霉（局部克霉唑阴道片或全身用药氟康唑等）唑阴道片或全身用药氟康唑等）对年龄对年龄4040岁以上岁以上,排除细菌、真菌感染的排除细菌、真菌感染的可能后，予以雌三醇制剂和云南白药局部止血即可。可能后，予以雌三醇制剂和云南白药局部止血即可。治疗前治疗前/物理治疗后物理治疗后1年年/LEEP术后术后3月月 宫颈表面高出上宫颈表面高出上皮斑点，经前呈樱桃皮斑点，经前呈樱桃红成为典型的
4、紫蓝色红成为典型的紫蓝色小泡或斑块，能之易小泡或斑块，能之易出血；出血；白色点状疤痕样凹陷白色点状疤痕样凹陷(3)片状鳞状上皮缺损，充血、出血片状鳞状上皮缺损，充血、出血以上病灶醋酸试验均呈阴性，碘实验不着色。以上病灶醋酸试验均呈阴性，碘实验不着色。(4)线状鳞状上皮缺损线状鳞状上皮缺损o 手术疤痕？内膜异位？手术疤痕？内膜异位？光学显微镜同一个高倍镜视野下，见到宫光学显微镜同一个高倍镜视野下，见到宫颈鳞形上皮下有内膜组织，包括内膜腺体和内膜颈鳞形上皮下有内膜组织，包括内膜腺体和内膜间质，或见出血证据：红细胞或含铁血黄素。间质，或见出血证据：红细胞或含铁血黄素。反复少量月经间期出血，特别是围月
5、经反复少量月经间期出血，特别是围月经期的点滴出血期的点滴出血 性交后出血、痛经、性交痛、腰及下腹性交后出血、痛经、性交痛、腰及下腹坠胀、肛门坠胀坠胀、肛门坠胀 （1）局部手术治疗为主，可以达到根治目的。局部手术治疗为主，可以达到根治目的。LEEP切除或射频治疗。切除或射频治疗。（2）药物治疗）药物治疗 缓解病情，但不能治愈缓解病情，但不能治愈。特别注意手术时机的选择、本身的操作技巧特别注意手术时机的选择、本身的操作技巧、操作过深：小于、操作过深：小于10mm为宜为宜.对周期短、经期长者，应尽量在经后对周期短、经期长者，应尽量在经后35天天进行手术，或进行手术，或B超超 示内膜小于等于示内膜小于
6、等于 6mm进行、进行、或用口服避孕药，推迟月经来潮。或用口服避孕药，推迟月经来潮。术后尽早用术后尽早用雌三醇制剂雌三醇制剂促进创面生长愈合促进创面生长愈合 （一）（一）HPV感染流行病学感染流行病学 （二）（二）HPV感染与宫颈细胞学感染与宫颈细胞学 （三）（三）HPV感染与宫颈病理学感染与宫颈病理学 （四）（四）HPV感染与宫颈癌进展相关性感染与宫颈癌进展相关性 （五）（五）HPV感染检测及其临床意义感染检测及其临床意义 （六）（六）HPV感染的处理感染的处理 （七）（七）CIN治疗后治疗后HPV的清除及随访的清除及随访 （八）（八）HPV疫苗的应用疫苗的应用o 宫颈癌已被公认为是一个感染
7、性癌宫颈癌已被公认为是一个感染性癌.HPV感染是一个非常重要的宫颈癌致病因子感染是一个非常重要的宫颈癌致病因子o HPV是一种球形无包膜的是一种球形无包膜的DNA病毒病毒,具有高度具有高度宿主细胞特异性宿主细胞特异性,可引起人类多种增殖性上皮病可引起人类多种增殖性上皮病变变,包括乳头状瘤包括乳头状瘤(疣疣)和瘤样病变和瘤样病变.o 第第1类类 宫颈、阴道、女性外阴、阴茎和肛门的癌症及宫颈、阴道、女性外阴、阴茎和肛门的癌症及某些类型的头颈部肿瘤。几乎某些类型的头颈部肿瘤。几乎100%的宫颈癌的宫颈癌,90%的肛门癌的肛门癌,40%的外阴、阴道及阴茎癌，的外阴、阴道及阴茎癌，12%的口咽的口咽癌，
8、癌，3%口腔癌。口腔癌。o 第第2类类 良性病变的扁平疣、尖锐湿疣等生殖器疣，是良性病变的扁平疣、尖锐湿疣等生殖器疣，是一种性传播疾病，在世界范围内一种性传播疾病，在世界范围内HPV（主要是（主要是6和和11型）引起的生殖器疣有型）引起的生殖器疣有3000万。万。o 第第3类类 一种罕见的具有潜在致命性疾病，主要发生在一种罕见的具有潜在致命性疾病，主要发生在青少年时期，大量的乳头瘤引起呼吸困难导致小年龄儿青少年时期，大量的乳头瘤引起呼吸困难导致小年龄儿童死亡。在美国估计每年新发病例童死亡。在美国估计每年新发病例1000例。例。HPV人群流行状况感染特性感染状态o 1 一过性感染一过性感染;o
9、2 持续性感染持续性感染;o 3 反复感染反复感染;o 4 多种类型感染多种类型感染 o 这是这是HPV感染最常见的结局，无临床症状，也不引感染最常见的结局，无临床症状，也不引起明显病变，即使不治疗也会被机体免疫清除。起明显病变，即使不治疗也会被机体免疫清除。o 超过超过90%的的HPV阳性者在阳性者在46月内自动转阴。月内自动转阴。o 一旦免疫力消灭了某一型一旦免疫力消灭了某一型HPV，机体一般不会再感，机体一般不会再感染同一型别染同一型别HPV，但并不意味着对其他型别的，但并不意味着对其他型别的HPV也产生了交叉免疫。也产生了交叉免疫。o 非致瘤性（低危型）非致瘤性（低危型）HPV平均感染
10、时间平均感染时间8.2个月。个月。o 致瘤型（高危型）致瘤型（高危型）HPV平均感染时间平均感染时间13.5个月。个月。o 少部分高危型少部分高危型HPV持续感染引起宫颈病变。持续感染引起宫颈病变。o 估计约估计约3%感染感染HPV的妇女会发展为宫颈癌的妇女会发展为宫颈癌3、反、反 复复 感感 染染4、多、多 种种 类类 型型 感感 染染o 1 临临 床床 状状 态态;o 2 亚亚 临临 床床 状态状态;o 3 潜潜 在在 感感 染染;o 4 自自 我我 清清 除除o 肉眼可分辩的病变，可有症状。肉眼可分辩的病变，可有症状。o 肉眼不能发现的病变，但醋白试验阳性。肉眼不能发现的病变，但醋白试验
11、阳性。o 阴道镜下可见异常改变，且有细胞形态学改变阴道镜下可见异常改变，且有细胞形态学改变，通常无症状。，通常无症状。o 无临床表现无临床表现 没有可检测到的病变，上皮细胞没有可检测到的病变，上皮细胞形态正常，但可检出形态正常，但可检出HPVDNA。o 所有种类所有种类HPV感染宫颈粘膜后都要一过性感染宫颈粘膜后都要一过性经历的状态。持续时间大约经历的状态。持续时间大约1年。年。1年后绝大部年后绝大部分被清除，少数持续存在或进入高度病变分被清除，少数持续存在或进入高度病变带创口的皮肤带创口的皮肤/皮肤，皮肤皮肤，皮肤/黏膜的直接接触黏膜的直接接触性传播（过早性行为，多性伴）性传播（过早性行为，
12、多性伴）母婴垂直传播母婴垂直传播o HPV感染很常见感染很常见,主要通过性行为传播主要通过性行为传播.o 大多数女性在一生中都会感染大多数女性在一生中都会感染HPV,感染的感染的高峰年龄在高峰年龄在18-28岁岁.第二个高峰年龄围绝经期第二个高峰年龄围绝经期40-50岁岁o 全球全球HPV感染率为了感染率为了10.4%左右。左右。o 2005年我国进行的流行病学调查，用二代年我国进行的流行病学调查，用二代杂交捕获技术平均感染率约杂交捕获技术平均感染率约15%。年龄分布呈。年龄分布呈两个高峰。两个高峰。20-25岁和岁和40-45岁。岁。已发现至少已发现至少40种种HPV类型能够感染生殖道类型能
13、够感染生殖道粘膜粘膜1）人群中）人群中HPV型别分型别分布布16型居首位。型居首位。2）病变中）病变中HPV型别分型别分布布16,18为主。为主。HPV型别分布型别分布高危型或致癌型高危型或致癌型低危型低危型 HPV感染进入宫颈上皮基底层细胞开始，可感染进入宫颈上皮基底层细胞开始，可能导致宫颈湿疣、宫颈上皮内瘤变、宫颈癌。通能导致宫颈湿疣、宫颈上皮内瘤变、宫颈癌。通过采集宫颈表面的脱落细胞，依据其形态学改变过采集宫颈表面的脱落细胞，依据其形态学改变指导临床处理。指导临床处理。宫颈细胞判读宫颈细胞判读AscusAsc-HLSILHSILAGCA非特异B倾向瘤变腺原位癌腺原位癌o HPV具有鳞状上
14、皮细胞的亲嗜性（特别在上皮具有鳞状上皮细胞的亲嗜性（特别在上皮细胞有破损时）细胞有破损时）o HPV感染后根据细胞的异型性，来进行不同程感染后根据细胞的异型性，来进行不同程度的判读度的判读o 随着随着HPV感染宫颈上皮生物学理解的不感染宫颈上皮生物学理解的不 断深入，单纯依赖组织形态学阐述宫断深入，单纯依赖组织形态学阐述宫 颈病变临床行为的时代已经终结。颈病变临床行为的时代已经终结。我们习惯于将阴道镜活检我们习惯于将阴道镜活检-组织病理学组织病理学视为视为“金金标准标准”，而把宫颈脱落细胞视为，而把宫颈脱落细胞视为“普查初筛普查初筛”，二，二者各有优劣。者各有优劣。o 组织病理学的材料以深度见
15、长，可以看到表皮全貌组织病理学的材料以深度见长，可以看到表皮全貌和部分真皮组织，但严重受限于阴道镜医生活检的和部分真皮组织，但严重受限于阴道镜医生活检的部位部位。o 脱落细胞学以广度见长脱落细胞学以广度见长,能够收集更多的宫颈表面能够收集更多的宫颈表面细胞细胞.1.HPV感染与宫颈癌感染与宫颈癌o 最新成果显示最新成果显示:连续的同一型别高危型连续的同一型别高危型HPVHPV感染所形感染所形成的持续成的持续HPVHPV感染更容易造成宫颈癌进展感染更容易造成宫颈癌进展.o 这里所说的持续感染是连续这里所说的持续感染是连续2 2次以上脱落细胞样品次以上脱落细胞样品的的HPVHPV检测检测.间隔至少
16、间隔至少6-126-12月月.o 根据欧美国家在宫颈癌筛查中的成功经验根据欧美国家在宫颈癌筛查中的成功经验,对普通对普通人群可以实施不分型的高危型人群可以实施不分型的高危型HPVHPV检测方案检测方案,而对于而对于高危人群高危人群,则应该采用可分型的则应该采用可分型的HPVHPV检测方案检测方案.（一）、检测方法（一）、检测方法o 1 直视直视湿疣，湿疣，宫颈红斑或白斑的宫颈红斑或白斑的上皮内瘤变。上皮内瘤变。o 2 阴道镜阴道镜亚临床感染；亚临床感染；o 3 病理病理空泡细胞，以及不同程度空泡细胞，以及不同程度的上皮内瘤变；的上皮内瘤变；o 4 分子技术检测和分子技术检测和PCR等：等：HC
17、2 其阴性预测值高达其阴性预测值高达99%o 目前美国目前美国FDAFDA批准对批准对3030岁以上妇女使用岁以上妇女使用HC2HC2联合宫颈联合宫颈细胞学检查细胞学检查，作为宫颈癌的普查初筛方法。，作为宫颈癌的普查初筛方法。o HC2HC2即二代杂交捕获技术：同时检测被即二代杂交捕获技术：同时检测被WHOWHO确认的确认的1313种高危种高危HPVHPV亚型亚型:（DNADNA测定）测定）16.18.31.33.35.39.45.51.52.16.18.31.33.35.39.45.51.52.56.58.59.68.56.58.59.68.1 1、HPV HPV 采样器：采样器：Digen
18、eDigene提供专用采样器提供专用采样器 无需特殊的样本处理无需特殊的样本处理2 2、标本、标本 （1 1）宫颈（管）分泌物及脱落细胞）宫颈（管）分泌物及脱落细胞（2 2）宫颈活检组织：直径）宫颈活检组织：直径25mm25mm，2mm2mm不可用不可用 Hybrid CaptureHybrid Capture 2 HPV DNA 2 HPV DNA Test Cervical SamplerTest Cervical Sampler同一方向同一方向,旋转三圈旋转三圈,停留十秒停留十秒o使用专用的使用专用的DIGENE HPVDIGENE HPV采样器（含试剂，可采样器（含试剂，可抑制细菌生长
19、，保持抑制细菌生长，保持DNADNA完整性）完整性）o注：切勿将注：切勿将小刷子小刷子扔掉，以保留足量标本扔掉，以保留足量标本o采样前三天内不要阴道内用药或冲洗，避免采样前三天内不要阴道内用药或冲洗，避免经期采样经期采样o采样前不要进行醋酸采样前不要进行醋酸/碘液涂抹碘液涂抹o开盖、折断小刷子时勿大力震荡试管，以免开盖、折断小刷子时勿大力震荡试管，以免试剂溅出影响检测或标本溅出造成污染试剂溅出影响检测或标本溅出造成污染o少量血液不影响检测结果少量血液不影响检测结果o在试管壁上标明患者名称和年龄盖紧瓶盖在试管壁上标明患者名称和年龄盖紧瓶盖o 1 1、室温下：保存、室温下：保存2 2周周 2 2、
20、2-82-8：保存：保存3 3周周 3 3、-20-20：保存：保存3 3个月或更长个月或更长 临床判断标准临床判断标准 大于等于大于等于1.0pg/ml1.0pg/ml。o 多项政府权威部门认证多项政府权威部门认证 中国唯一获得欧洲中国唯一获得欧洲CECE认证认证 中国唯一获得中国唯一获得SFDASFDA认证认证 国药准字国药准字S20060011S20060011o 检测通量大，可同时分型检测检测通量大，可同时分型检测2121种种HPVHPV基因亚型，基因亚型，包括：包括：1515种高危亚型：种高危亚型：16.18.31.33.35.39.45.51.16.18.31.33.35.39.4
21、5.51.52.53.56.58.59.66.6852.53.56.58.59.66.68。6 6种低危亚型：种低危亚型：6.11.42.43.44.CP83046.11.42.43.44.CP8304。o 可检测不同来源的标本：可检测不同来源的标本：宫颈脱落细胞宫颈脱落细胞 液基细胞学标本液基细胞学标本 疣体组织疣体组织 石蜡组织切片等石蜡组织切片等子宫颈的组织解剖子宫颈的组织解剖转化带是宫颈鳞状细胞癌最转化带是宫颈鳞状细胞癌最易发生的区域。易发生的区域。转化带是最容易感染转化带是最容易感染HPV的的鳞状上皮区域。鳞状上皮区域。在宫颈上皮瘤变的进展过程在宫颈上皮瘤变的进展过程中，高危型中，高
22、危型HPV持续性感染持续性感染起重要作用。起重要作用。HPV-DNA检测样本是子宫颈检测样本是子宫颈转化带的脱落细胞。转化带的脱落细胞。A 不可在碘试验和醋酸试验之后采集样本。（可能会抑制不可在碘试验和醋酸试验之后采集样本。（可能会抑制PCR反应）反应）B 检查前检查前48小时内不要作阴道冲洗，不要用避孕药膏等阴道小时内不要作阴道冲洗，不要用避孕药膏等阴道内用药物。内用药物。（可能会抑制（可能会抑制PCR反应）反应）C 检查前检查前48小时最好不要行性生活。小时最好不要行性生活。（一过性假阳性？）（一过性假阳性？）D 月经期不可采集标本。月经期不可采集标本。（减少给受检者的损伤）（减少给受检者
23、的损伤）E 液基细胞学样本可以用于液基细胞学样本可以用于HPV检测。检测。F 注意避免交叉污染。注意避免交叉污染。HPV 检检 测测 的临床意义的临床意义1 1、用于宫颈癌的筛查、用于宫颈癌的筛查o HPVHPV检测联合细胞学检查，用于检测联合细胞学检查，用于3030岁以上妇女的筛查岁以上妇女的筛查o 两者均（）则每三年复查一次，如果两者均（）则每三年复查一次，如果HPVHPV（+），），细胞学（）则一年一次。细胞学（）则一年一次。2 2、用于细胞学检查有轻微异常的再分类用于细胞学检查有轻微异常的再分类 细胞学细胞学ASCUSASCUS或或AGUSAGUS及低度病变者仅及低度病变者仅5%5%2
24、0%20%经活检证实为经活检证实为CINCIN，如果，如果HPV(HPV()，可于一年后重复，可于一年后重复细胞学检查。细胞学检查。3 3、阴道镜检查的适应症、阴道镜检查的适应症o HPVHPV分型检测在决定患者是否需要进一步进行阴分型检测在决定患者是否需要进一步进行阴道镜检查是很重要的。道镜检查是很重要的。20092009年年ASCCPASCCP发布了发布了HPVHPV基基因分型检测指南中明确指出：对于宫颈细胞学无因分型检测指南中明确指出：对于宫颈细胞学无异常而异常而HPVHPV阳性的阳性的3030岁以上的妇女，如其为岁以上的妇女，如其为HPV16HPV16、1818亚感染者，应立即进行阴道
25、镜检查；如为其亚感染者，应立即进行阴道镜检查；如为其他高危型他高危型HPVHPV阳性，则阳性，则1212个月后重复细胞学和高个月后重复细胞学和高危型危型HPVHPV检测。检测。4 4、用于宫颈病变治疗后的随访、用于宫颈病变治疗后的随访 CINCIN治疗后约治疗后约10%10%复发，复发，HPVHPV对诊断复发有更高对诊断复发有更高的敏感性。的敏感性。o 若若 HPVHPV（）（）应回到常规普查中。应回到常规普查中。o 若若 HPV(HPV()则再次阴道镜检查。则再次阴道镜检查。o 5 5、指导、指导HPVHPV疫苗的研究与使用疫苗的研究与使用 通过通过HPVHPV分型检测来分析不同地区分型检测
26、来分析不同地区HPVHPV感染的感染的流行状况，才能据此开发出有针对性的流行状况，才能据此开发出有针对性的HPVHPV病毒病毒基因预防性疫苗基因预防性疫苗。o HPV 感染是引发宫颈癌的必要条件感染是引发宫颈癌的必要条件.o 遗憾的是现今没有一种单独的治疗方法可根除遗憾的是现今没有一种单独的治疗方法可根除HPV感染感染.o 治瘤即治毒治瘤即治毒.o 局部干扰术治疗局部干扰术治疗.1 HPV的清除及其影响因素的清除及其影响因素 (1)(1)自然清除自然清除 (2)(2)在在AscusAscus或或LSILLSIL病变中其病变中其2 2年的年的HPVHPV自然清除率达自然清除率达91%,91%,有
27、随访条件者可不做过多干预有随访条件者可不做过多干预.对对HSILHSIL患者需要进行治患者需要进行治疗疗.宫颈锥切宫颈锥切:包括冷刀、包括冷刀、LEEPLEEP刀、激光和超声刀。锥刀、激光和超声刀。锥切可保留生育功能。切可保留生育功能。HPVHPV为嗜鳞状上皮生长，手术切除为嗜鳞状上皮生长，手术切除病灶可将病灶可将HPVHPV赖以生存的部位去除，随后赖以生存的部位去除，随后HPVHPV得以清除得以清除消退。然而，消退。然而，HPVHPV并非是即时消逝的，并非是即时消逝的，HPVHPV的消退受多的消退受多种因素影响，患者年龄、病变的级别、锥切组织的容量种因素影响，患者年龄、病变的级别、锥切组织的
28、容量和宫颈切除组织切缘的情况将影响和宫颈切除组织切缘的情况将影响HPV HPV 的消退。的消退。2 宫颈病变治疗后宫颈病变治疗后HPV 的随访的随访 CIN治疗后发生宫颈癌的概率是正常妇女的治疗后发生宫颈癌的概率是正常妇女的4-5倍倍,因此随访监测不容忽视。对因此随访监测不容忽视。对HPV的随访有的随访有助于了解这部分高危妇女的转归。及时发现病变殘助于了解这部分高危妇女的转归。及时发现病变殘留，复发甚至进展。留，复发甚至进展。宫颈病变治疗后宫颈病变治疗后HPV 的随访的随访 CIN治疗后，治疗后，HPV的消退需要一定的时限，术的消退需要一定的时限，术后来年的消退最明显，随着术后时间的延长，后来
29、年的消退最明显，随着术后时间的延长，消退率逐渐增加，术后消退率逐渐增加，术后2年几乎达年几乎达99%，故一，故一般术后般术后6个月开始复查个月开始复查HPV。3.HPV携带者的认识和教育携带者的认识和教育 HPV（+）而细胞学（）而细胞学（-），可视为），可视为HPV携携带者，帮助她们正确认识，指导其定期检查即带者，帮助她们正确认识，指导其定期检查即可。可。目前已被美国目前已被美国FDA认证上市的只认证上市的只有两种预防性疫苗有两种预防性疫苗.o美国默沙东公司研制美国默沙东公司研制 四价四价疫苗疫苗,包含包含HPV16,18,6,11o美国葛兰素史克公司研制美国葛兰素史克公司研制 二价疫苗二价疫苗,包含包含HPV16,18全球已有全球已有117个国家或地区被批个国家或地区被批准使用准使用试验结果表明，疫苗对宫颈癌、试验结果表明，疫苗对宫颈癌、癌前病变以及其它生殖道疾癌前病变以及其它生殖道疾病的预防作用可达病的预防作用可达99-100%但不建议给孕妇使用但不建议给孕妇使用。而治疗性疫苗则进展缓慢而治疗性疫苗则进展缓慢HPV疫苗疫苗HPV预防性疫苗预防性疫苗HPV治疗性疫苗治疗性疫苗重庆市妇幼保健院重庆市妇幼保健院宫颈病变专科宫颈病变专科
