1、小容量复苏新概念小容量复苏新概念液体紊乱分类液体紊乱分类o 容量丢失容量丢失o 容量过甚容量过甚o 浓度紊乱浓度紊乱o 成分紊乱成分紊乱 容量紊乱是急诊科常见的问题容量紊乱是急诊科常见的问题容量不足的主要病因容量不足的主要病因肾外因素肾外因素o 血液的急性丢失：创伤出血、疾病出血血液的急性丢失：创伤出血、疾病出血o 胃肠道：呕吐，腹泻，胃肠减压，胆道引流胃肠道：呕吐，腹泻，胃肠减压，胆道引流o 皮肤：出汗皮肤：出汗o 透析：血透，腹透透析：血透，腹透o 呼吸道：气管切开合并无雾化的辅助呼吸呼吸道：气管切开合并无雾化的辅助呼吸o 第三间隙丢失：大量胸腔或腹腔积液第三间隙丢失：大量胸腔或腹腔积液细
2、胞外液容量不足的主要病因细胞外液容量不足的主要病因肾或肾上腺素：肾或肾上腺素：o 急性肾衰竭：恢复过程中多尿期急性肾衰竭：恢复过程中多尿期o 慢性肾衰竭：梗阻性肾病梗阻解除后，血液透析慢性肾衰竭：梗阻性肾病梗阻解除后，血液透析o 利尿剂利尿剂o 糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒o 肾上腺病：糖皮质激素激素缺乏，醛固酮缺乏症肾上腺病：糖皮质激素激素缺乏，醛固酮缺乏症 容量复苏的观念在不断变化容量复苏的观念在不断变化即刻复苏与延迟（控制）复苏即刻复苏与延迟（控制）复苏 对失血性休克，特别是有活动性出血的休克患者，对失血性休克，特别是有活动性出血的休克患者，不主张快速给予大量的液体进行即刻复苏，而主
3、张在到不主张快速给予大量的液体进行即刻复苏，而主张在到达手术室彻底止血前，应给予少量的平衡盐液维持机体达手术室彻底止血前，应给予少量的平衡盐液维持机体基本需要，在手术彻底处理后再进行大量复苏。过早地基本需要，在手术彻底处理后再进行大量复苏。过早地使用血管活性药物、抗休克裤、平衡盐液或高渗盐液提使用血管活性药物、抗休克裤、平衡盐液或高渗盐液提升血压（即刻复苏）升血压（即刻复苏）,并不能提高患者的存活率，事实上并不能提高患者的存活率，事实上有增加病死率和并发症的危险。有增加病死率和并发症的危险。Bickell，Martin等对比研究了即刻复苏和延迟复苏的等对比研究了即刻复苏和延迟复苏的情况。情况。
4、即刻复苏组在到达手术室前平均输注液体即刻复苏组在到达手术室前平均输注液体2478ml，延迟复苏组平均输注液体延迟复苏组平均输注液体375ml，但两组在到达手术室时的，但两组在到达手术室时的血压却基本相同。且延迟复苏组的各项实验室检查指标、术血压却基本相同。且延迟复苏组的各项实验室检查指标、术后并发症及病人死亡率情况较即刻复苏组为优。即刻复苏组后并发症及病人死亡率情况较即刻复苏组为优。即刻复苏组20h成活率成活率50%，延迟复苏组，延迟复苏组20h成活率为成活率为65%。即刻复苏组。即刻复苏组发生发生ARDS、脓毒症、肺炎等并发症低于延迟复苏组发生并、脓毒症、肺炎等并发症低于延迟复苏组发生并发症
5、（发症（p=0.003）。）。低温复苏低温复苏 指中心体温低于指中心体温低于35。轻度。轻度3235,中度中度28 32,重度重度28 以下。以下。研究表明研究表明,低温能降低脑组织氧需要量低温能降低脑组织氧需要量,抑制抑制ATP的减少和白的减少和白三烯、自由基的生成三烯、自由基的生成,调控神经递质的释放调控神经递质的释放,降低脑水肿和缺血降低脑水肿和缺血-再再灌注损伤。灌注损伤。低温对最易受损伤的脑都有保护作用低温对最易受损伤的脑都有保护作用,对脏器乃至整个机体可对脏器乃至整个机体可能也具有保护作用。出于相同机制能也具有保护作用。出于相同机制,Kim 等近来将低温技术用于等近来将低温技术用于
6、休克复苏的研究休克复苏的研究,并表明低温能改善休克动物的存活率。并表明低温能改善休克动物的存活率。低温复苏低温复苏 Steizemann 等对创伤低体温进行的研究显示等对创伤低体温进行的研究显示,创伤后创伤后低体温并不增加临床病死率低体温并不增加临床病死率,入院时入院时21%患者体温低于患者体温低于35。我们认为。我们认为,宜采用中度低温复苏宜采用中度低温复苏(亚低温亚低温),既能降既能降低组织的代谢和氧耗低组织的代谢和氧耗,节约能量节约能量,又能避免重度低温对心又能避免重度低温对心血管系统的抑制和诱发心律失常。结合人工呼吸机的应血管系统的抑制和诱发心律失常。结合人工呼吸机的应用和液体复苏等措
7、施用和液体复苏等措施,还可避免寒颤和血液黏稠度增加。还可避免寒颤和血液黏稠度增加。大容量复苏缺点大容量复苏缺点 对于非控制性出血的低血容量休克，给患者大量快对于非控制性出血的低血容量休克，给患者大量快速液体复苏可增加血液丢失，引起稀释性凝血功能障碍速液体复苏可增加血液丢失，引起稀释性凝血功能障碍和减少组织氧供，从而引起代谢性酸中毒。和减少组织氧供，从而引起代谢性酸中毒。同时大量快速输液可影响血管的收缩反应，可以造同时大量快速输液可影响血管的收缩反应，可以造成血栓移位，进而导致出血量增加。成血栓移位，进而导致出血量增加。短期内输注大量液体也存在加重组织水肿：消化道短期内输注大量液体也存在加重组织
8、水肿：消化道黏膜和肺组织，加剧了与休克有关的微循环障碍。黏膜和肺组织，加剧了与休克有关的微循环障碍。小容量复苏小容量复苏 即静脉快速输注小容量的高渗盐溶液（即静脉快速输注小容量的高渗盐溶液（7.27.5%）以快速）以快速纠正休克。这种策略的目标是尽可能快速地使宏观和微观血液纠正休克。这种策略的目标是尽可能快速地使宏观和微观血液动力学恢复正常。动力学恢复正常。动物实验表明，当失血量为动物实验表明，当失血量为50%时，仅用剂量为时，仅用剂量为4ml/kg体体重的高渗氯化钠溶液，就足以使心输出量正常，使机体血压显重的高渗氯化钠溶液，就足以使心输出量正常，使机体血压显著升高。同时伴随着胶体（著升高。同
9、时伴随着胶体（610%的右旋糖酐的右旋糖酐60或或70；610%的羟乙基淀粉的羟乙基淀粉200/0.5或或200/0.62）给药可增加高渗盐溶液）给药可增加高渗盐溶液对血液循环的作用提高存活率。对血液循环的作用提高存活率。小容量复苏小容量复苏 小容量复苏对血液循环的快速效应源自血浆渗透压小容量复苏对血液循环的快速效应源自血浆渗透压的迅速上升，从而在血管内外空间和细胞膜内外形成了渗的迅速上升，从而在血管内外空间和细胞膜内外形成了渗透压梯度。与标准的容量替换相比，小容量复苏的优越性透压梯度。与标准的容量替换相比，小容量复苏的优越性在于其目标是微循环。通过高渗作用使来自微血管内皮细在于其目标是微循环
10、。通过高渗作用使来自微血管内皮细胞的液体迅速进入循环，使得休克期间由于水肿导致体积胞的液体迅速进入循环，使得休克期间由于水肿导致体积增加的内皮细胞体积迅速减小，使毛细血管阻力减弱，从增加的内皮细胞体积迅速减小，使毛细血管阻力减弱，从而引起毛细血管血流加快，进而改善微循环与酸中毒。而引起毛细血管血流加快，进而改善微循环与酸中毒。急性失血性休克急性失血性休克o 由于大量的快速失血由于大量的快速失血,急性失血性休克快速进入急性失血性休克快速进入机体失代偿状态机体失代偿状态,死亡发生率高。死亡发生率高。o 各类灾害事故统计显示，创伤伤员第一死亡高峰各类灾害事故统计显示，创伤伤员第一死亡高峰是创伤后小时
11、内，死亡率占是创伤后小时内，死亡率占50%50%。o 而对急性失血性休克的抢救时间而对急性失血性休克的抢救时间:急救黄金小急救黄金小时是世界公认的救治时间。时是世界公认的救治时间。急救黄金急救黄金1 1小时小时o 早期的容量复苏是降低急性失血性休克一小时早期的容量复苏是降低急性失血性休克一小时内死亡率的关键措施。内死亡率的关键措施。o 需要一个快速、有效的容量复苏的方法。需要一个快速、有效的容量复苏的方法。失血性休克病人液体治疗的主要目的失血性休克病人液体治疗的主要目的p 恢复和维持休克机体血管内、细胞内和间质内的恢复和维持休克机体血管内、细胞内和间质内的液体容积；液体容积；p 改善器官和组织
12、毛细血管灌注改善器官和组织毛细血管灌注;p 恢复和维持正常的氧运输能力；恢复和维持正常的氧运输能力；p 预防炎性介质的激活预防炎性介质的激活;p 预防再灌注所引起的细胞损伤。预防再灌注所引起的细胞损伤。使用晶体液：生理盐水或乳酸林格液使用晶体液：生理盐水或乳酸林格液o 问题：问题：n 需要较大的剂量需要较大的剂量n 短时间输注困难短时间输注困难n 可以使血浆蛋白的稀释及胶体渗透压的下降可以使血浆蛋白的稀释及胶体渗透压的下降 n 组织水肿组织水肿n 含氯高含氯高,大量输注可引起高氯性代谢性酸中毒大量输注可引起高氯性代谢性酸中毒 n 大量输注乳酸林格液可能影响乳酸水平大量输注乳酸林格液可能影响乳酸
13、水平目前临床急性失血性休克容量复苏方案目前临床急性失血性休克容量复苏方案目前临床急性失血性休克容量复苏方案目前临床急性失血性休克容量复苏方案使用等渗胶体液：使用等渗胶体液：o 问题：问题：n 需要较大的剂量需要较大的剂量n 短时间输注困难短时间输注困难n 对未控制出血的失血性休克病人进行复苏，对未控制出血的失血性休克病人进行复苏，可能导致凝血障碍和再出血可能导致凝血障碍和再出血急救黄金急救黄金1 1小时小时o 早期的容量复苏是降低急性失血性休克一小时内早期的容量复苏是降低急性失血性休克一小时内死亡率的关键措施死亡率的关键措施o 需要一个快速、有效的容量复苏的方法需要一个快速、有效的容量复苏的方
14、法o 小容量复苏小容量复苏（Small Volume Resuscitation）小容量复苏（小容量复苏（SVRSVR）o 小容量复苏为快速输注小容量高渗盐溶液（小容量复苏为快速输注小容量高渗盐溶液（7.2%-7.2%-7.5%Nacl7.5%Nacl），以恢复急性失血性休克患者血液动），以恢复急性失血性休克患者血液动力学，由于其临床用量较小，仅需力学，由于其临床用量较小，仅需3-4ml/kg 3-4ml/kg，故称为故称为“小容量复苏小容量复苏”。o 因能够迅速恢复循环血容量、因能够迅速恢复循环血容量、改善心脏循环功能、改善心脏循环功能、减轻组织的水肿、降低颅内压并改善组织和器官减轻组织的水
15、肿、降低颅内压并改善组织和器官的氧供，以及减少休克后并发症的发生，临床上的氧供，以及减少休克后并发症的发生，临床上主要用于急性失血性休克病人的早期容量复苏治主要用于急性失血性休克病人的早期容量复苏治疗。疗。小容量复苏（小容量复苏（SVRSVR）小容量复苏的作用机制小容量复苏的作用机制内皮细胞组织间隙 小容量复苏时，高渗盐溶液使渗透压升高，使内源性液体从细胞和组小容量复苏时，高渗盐溶液使渗透压升高，使内源性液体从细胞和组织间隙进入血管内，从而快速恢复有效血容量。在机体失血织间隙进入血管内，从而快速恢复有效血容量。在机体失血20%的情况下，的情况下，小容量复苏可以在小容量复苏可以在1分钟内使循环血
16、容量完全恢复。分钟内使循环血容量完全恢复。小容量复苏（小容量复苏（SVR）的优势）的优势o 获得血液动力学稳定所需的容量更小获得血液动力学稳定所需的容量更小 节省时间节省时间o 减少休克导致的内皮细胞水肿和白细胞内皮贴附减少休克导致的内皮细胞水肿和白细胞内皮贴附 优化微循环优化微循环o 减少缺血再灌注损伤减少缺血再灌注损伤 改善预后改善预后小容量复苏的突破小容量复苏的突破o SVR中高渗盐溶液的问题：中高渗盐溶液的问题：n 由于由于NaCl被迅速分布到全身并被排泌，因此则仅被迅速分布到全身并被排泌，因此则仅能获得非常短期的血流动力学稳定能获得非常短期的血流动力学稳定o 加入羟乙基淀粉是加入羟乙
17、基淀粉是SVR概念的发展中的突破：概念的发展中的突破：n 羟乙基淀粉极大延长了容量效果的时间羟乙基淀粉极大延长了容量效果的时间o 小容量复苏后，立即进行足量的标准容量治疗（晶小容量复苏后，立即进行足量的标准容量治疗（晶体和胶体），以继续稳定血管内容量体和胶体），以继续稳定血管内容量o 7.2%NaCl（高渗）通过渗透梯度的途径（内源性液体（高渗）通过渗透梯度的途径（内源性液体的转移）迅速增加血管内容量。的转移）迅速增加血管内容量。o 依靠依靠6%HES 200/0.5（等渗）稳定容量复苏的效果（等渗）稳定容量复苏的效果 因此，贺苏可以通过小容量复苏快速产生强大的效果。因此，贺苏可以通过小容量复
18、苏快速产生强大的效果。贺苏贺苏(HyperHAES(HyperHAES)能够能够贺苏作用机制贺苏作用机制血管内血管内 间隙间隙 细胞内细胞内ATP7.2%Nacl注射液注射液产生了渗透梯度促进体产生了渗透梯度促进体液进入血管内液进入血管内6%HES200/0.5 延长体液在血管内的维延长体液在血管内的维持时间，产生扩容效力持时间，产生扩容效力+p容量效力：容量效果是所输容量的容量效力：容量效果是所输容量的3-73-7倍倍p效力平台期：效力平台期：30-6030-60分钟分钟p后续治疗：立即进行继续的容量治疗（晶体和胶后续治疗：立即进行继续的容量治疗（晶体和胶体），以继续稳定血管内容量。体），以
19、继续稳定血管内容量。贺苏的作用机制贺苏的作用机制贺苏的临床应用贺苏的临床应用-院前急救院前急救o 目的：观察院前复苏和转移到急诊室途中使用目的：观察院前复苏和转移到急诊室途中使用HyperHAES进行的可行性和血流动力学效果。进行的可行性和血流动力学效果。o 研究设计：研究设计：n 采用前瞻、随机、对照的临床试验采用前瞻、随机、对照的临床试验n 35名出血性休克患者名出血性休克患者n 院前和转移途中初始输注院前和转移途中初始输注250ml贺苏贺苏或或250ml贺斯贺斯n 随即使用胶体和或晶体进行传统的容量替代治疗随即使用胶体和或晶体进行传统的容量替代治疗 Mols et al.JEUR 199
20、9;3:99104.使用使用 HyperHAES获得血流动力学稳定需要的额外容量较少获得血流动力学稳定需要的额外容量较少结果结果结果结果更快地向医院转运：时间就是生命更快地向医院转运：时间就是生命同济医院、三军医大、上海瑞金医院等多中心研究结果 高渗羟乙基淀粉高渗羟乙基淀粉200/0.5氯化钠注射液（氯化钠注射液（HyperHAES，7.2%氯化钠氯化钠/6%羟乙基淀粉注射液）用于创伤失血性低血羟乙基淀粉注射液）用于创伤失血性低血液容量患者液体复苏治疗时的安全性与有效性评价液容量患者液体复苏治疗时的安全性与有效性评价前前瞻性、随机、双盲、对照、多中心临床试验瞻性、随机、双盲、对照、多中心临床试
21、验临床试验结果临床试验结果20062006年年8 8月月观察指标观察指标o 首要有效性指标首要有效性指标n 生命体征：生命体征：SBP/DBP,P,HR.R SBP/DBP,P,HR.R 每每5 5分钟测定至用分钟测定至用药结束药结束3030分钟分钟n 血压上升幅度血压上升幅度o 次要有效性指标次要有效性指标n 血液容量扩充量（血液容量扩充量（%）：）：=（ALB0-ALB1ALB0-ALB1）/ALB1/ALB1SBP变化趋势图变化趋势图*1=1=贺苏贺苏2=2=贺斯贺斯血收缩压水平研究组用药后在各观测时点显著比对照组高，血收缩压水平研究组用药后在各观测时点显著比对照组高，血收缩压升高幅度研
22、究组也显著高于对照组。血收缩压升高幅度研究组也显著高于对照组。DBPDBP变化趋势变化趋势*1=1=贺苏贺苏2=2=贺斯贺斯血舒张压水平研究组在用药后的前血舒张压水平研究组在用药后的前1515分钟内，均显著高于对照组，升高幅度也高于对照组；分钟内，均显著高于对照组，升高幅度也高于对照组；用药后第用药后第20-3020-30分钟，研究组与对照组舒张压水平无差异。分钟，研究组与对照组舒张压水平无差异。休克指数变化趋势图休克指数变化趋势图*1=1=贺苏贺苏2=2=贺斯贺斯休克指数研究组用药后在各观测时点均显著低于对照组。休克指数研究组用药后在各观测时点均显著低于对照组。血浆容量变化量组间比较血浆容量
23、变化量组间比较分组分组N N均值均值标准差标准差最小值最小值最大值最大值中位数中位数Z ZP PA A组组1051050.100.100.420.42-3.26-3.260.510.510.150.15B B组组1051050.130.130.200.20-0.82-0.820.610.610.140.140.7480.7480.4540.454用药后计算所得的血浆容量变化，研究组与对照组无差异用药后计算所得的血浆容量变化，研究组与对照组无差异小结小结o 与用药前相比，研究组与对照组用药后血压显著升与用药前相比，研究组与对照组用药后血压显著升高；心率、呼吸频率、休克指数显著下降，并保持高；心率
24、、呼吸频率、休克指数显著下降，并保持这些指标在用药后这些指标在用药后3030分钟内维持稳定。分钟内维持稳定。贺苏、万汶的贺苏、万汶的“续灌续灌”治疗治疗o 贺苏是针对急性失血性休克病人抢救用药贺苏是针对急性失血性休克病人抢救用药n 为为“小容量复苏小容量复苏”n 快速、小量快速、小量n 黄金一小时内紧急抢救用药黄金一小时内紧急抢救用药o 贺苏与万汶的贺苏与万汶的“续灌续灌”治疗治疗n 单剂量贺苏单剂量贺苏+万汶万汶+晶体晶体贺苏贺苏(HyperHAES)临床利益点临床利益点o 迅速恢复有效循环血容量；迅速恢复有效循环血容量；o 改善心脏循环功能；改善心脏循环功能；o 预防或减轻组织水肿预防或减轻组织水肿(脑水肿、肺水肿等脑水肿、肺水肿等)；
