1、急性左心衰的院内急救急性左心衰的院内急救彭君娟、程鹏云、杨洁彭君娟、程鹏云、杨洁概述概述 是指由于急性的严重的心肌损害或突然加重是指由于急性的严重的心肌损害或突然加重的负荷，使心功能正常或处于代偿期的心脏的负荷，使心功能正常或处于代偿期的心脏在短时间内发生心排血量显著降低，导致组在短时间内发生心排血量显著降低，导致组织器官灌注不足和急性淤血综合征。是临床织器官灌注不足和急性淤血综合征。是临床最常见的急危重症之一，抢救是否及时合理最常见的急危重症之一，抢救是否及时合理与预后密切相关。与预后密切相关。分类分类 按发生的部位：左心衰竭，右心衰竭和全心衰竭按发生的部位：左心衰竭，右心衰竭和全心衰竭 按
2、发生大的按发生大的 速度：急性心力衰竭和慢性心力衰竭速度：急性心力衰竭和慢性心力衰竭 按心肌收缩与舒张功能的障碍：收缩性衰竭、舒张性衰按心肌收缩与舒张功能的障碍：收缩性衰竭、舒张性衰竭（又名射血分数保存或正常的心力衰竭）竭（又名射血分数保存或正常的心力衰竭）按心排血量的高低：高排血量心力衰竭、低排血量心力按心排血量的高低：高排血量心力衰竭、低排血量心力衰竭衰竭锐普PPT论坛chinakui转载：、锐普PPT论坛chinakui转载：常见病因常见病因(1)急性广泛心肌梗死,急性心肌炎使心肌收缩力在短时间内明显降低，左心房排血量急剧下降(2)急性机械阻塞 严重左房室瓣狭窄 左心房黏液瘤 主动脉狭窄
3、 原发性高血压 动脉总干或大分支栓塞(3)急性心室舒张受限如大量急性心包积液或积血(4)快速心律失常如心室纤颤 心室暂停 显著的心动过缓发病机制发病机制 心脏收缩力突然严重减弱，或左室瓣膜急性反流心脏收缩力突然严重减弱，或左室瓣膜急性反流，心排血量急剧减少，左室舒张末压迅速升高，心排血量急剧减少，左室舒张末压迅速升高，肺静脉回流不畅，导致肺静脉压快速升高，肺毛肺静脉回流不畅，导致肺静脉压快速升高，肺毛细血管压随之升高使血管内液体渗入到肺间质和细血管压随之升高使血管内液体渗入到肺间质和肺泡内，形成急性肺水肿。肺水肿早期可因交感肺泡内，形成急性肺水肿。肺水肿早期可因交感神经激活，血压升高，但随病情
4、持续进展，血管神经激活，血压升高，但随病情持续进展，血管反应减弱，血压逐步下降。反应减弱，血压逐步下降。临床表现临床表现 临床表现临床表现症状和体征症状和体征：发病急骤，病人突然出现严重呼吸困难发病急骤，病人突然出现严重呼吸困难，呼吸急促，端坐呼吸，烦躁不安，面色苍白，口唇紫绀，呼吸急促，端坐呼吸，烦躁不安，面色苍白，口唇紫绀，大汗淋漓，大汗淋漓;频繁咳嗽，常咳粉红色泡沫样痰频繁咳嗽，常咳粉红色泡沫样痰 ，(2)(2)触诊触诊:心尖搏动向下移位，可出现心尖搏动向下移位，可出现 交替脉交替脉 ;(3)(3)叩诊叩诊:可出现心界扩大可出现心界扩大;(4)(4)听诊听诊:双肺布满湿啰音，常伴哮鸣音，
5、心率加快，双肺布满湿啰音，常伴哮鸣音，心率加快，心尖部有奔马律心尖部有奔马律;(5)(5)血压可升高，但伴有心源性休克时血压降低血压可升高，但伴有心源性休克时血压降低实验室检查实验室检查 动脉血气分析动脉血气分析:早期早期氧氧分分压压轻轻度下降或正度下降或正 常，有肺泡常，有肺泡性水性水肿时氧肿时氧分分压压明明显显下降，下降，二二氧氧化化碳碳分分压压增高增高 胸部胸部 X X 线片线片:可可见双见双肺肺大片云大片云雾状雾状影影，肺肺门阴门阴影呈蝴影呈蝴蝶蝶 血液动力学检测血液动力学检测PCWP18-30mmHgPCWP18-30mmHg表明肺淤血，大于表明肺淤血，大于30mmHg30mmHg表
6、明肺水表明肺水肿肿 血浆脑钠素血浆脑钠素BNPBNP心力衰竭与其他的呼吸困难心力衰竭与其他的呼吸困难，BNBNP P 100pg/ml100pg/ml，为为非心源性呼吸困非心源性呼吸困难难，BNP BNP 水平水平随随着着心力衰竭程度的加重而升高心力衰竭程度的加重而升高，通常，通常 .大于大于 400pg/ml 400pg/ml 可确可确诊为诊为心力衰竭心力衰竭急性左心衰诊断急性左心衰诊断治疗原则治疗原则 1 1 降低左房压和左室充盈压降低左房压和左室充盈压 2 2 增加左心室排血量，增加左心室排血量，3 3 减少循环血量，减少循环血量，4 4 减少肺泡内液体渗入，减少肺泡内液体渗入，5 5
7、保证气体交换。保证气体交换。目的在于目的在于改善心功能，减轻肺淤血改善心功能，减轻肺淤血救治内容救治内容一般治疗肾上腺肾上腺皮质激皮质激素素措施镇静 吸氧 强心 利尿 扩张血管并去除诱因1、采取坐位或半坐位:两腿下垂，以减轻心脏负荷，也可用止血带轮轧四肢(1 次/15min)，减轻肺水肿，有效的减少静脉回心血量，待症状缓解后逐步解除止血带，禁用于休克及贫血病人 2、镇静（1）静脉注射吗啡 3 5mg，可以重复1 2/15min 以减少焦虑，消除病人的烦躁不安，同时能扩张静脉及动脉，减少心脏前后负荷。肺水肿伴有颅内出血 意识障碍 慢性肺部疾病时禁用吗啡，年老体弱者减量(2)地西泮的应用:对于症状
8、不严重者可使用地西泮注射液每次5 10mg 肌内或静脉注 3、吸氧 以高流量吸氧(6-8L/min)，导管或面罩吸氧或正压通气以增加肺泡内压力，减少液体入肺泡内压力，减少液体入肺泡毛细血管渗出，改善通气/血流比值，同时给予 20%30%乙醇湿化给氧，因乙醇能减低肺泡内泡沫的表面张力，使泡沫破裂消散，从而改善肺部气体交换，迅速缓解缺氧症状4、利尿 呋塞米40 100mg 静脉注射(2min 内推注)迅速起到利尿作用，减少血容量而减轻心脏前负荷，很快缓解呼吸困难，必要时可重复使用，但注意电解质和血压，也可用强利尿剂(丁尿胺)1mg 静脉注射5、血管扩张剂（1）硝普钠:小动静脉扩张剂，降低左右室充盈
9、压及前后负荷，增加左心排出量，降低心肌耗氧。由小剂量开始，20 g/min 起，可逐步增加剂量，有效剂量范围大多在 50 150 g/min，超过72h 有氰中毒，6h 更换1 次液体，避光应用，多用于高血压危象 (2)酚妥拉明:受体阻断剂，扩张小动静脉，初始量0.1 g/min，一般有效剂量 0.3 g/min，有时根据需要可调至2 g/min (3）硝酸甘油:)通过局部内皮细胞产生一氧化氮，尤其是静脉系统，在血管内容量增加的情况下最有效，如有效血容量不足，则有降低血压的危险。用法:50 100mg 入250ml 葡萄糖盐水，开始以 10 20 g/min 静脉滴入，以后每隔5 10min
10、增加5 10 g/min，直到临床有效，小剂量(30 40 g/min)使静脉扩张，大剂量 150 g/min使小动脉扩张，并有扩张冠状动脉的作用，故用于冠心病 急性左心功能不全效果佳，不间断超过24h 产生耐药现象。6、正性肌力药物(1)强心药物:洋地黄类制剂迄今为止仍是加强心肌收缩力最有效的药物，治疗急性心衰应速效制剂。对于冠心病 高血压心脏病首选毒毛花甙 K 效果好，毒毛花甙 K 在强心的同时有扩张冠状动脉的作用，对于风心病并心房纤颤患者，选用西地兰注射液 (2)磷酸二酯酶抑制剂:米力农 氨力农，此药仅用于重症心力衰竭时短期应用(3)儿茶酚胺类:多巴胺,多巴酚丁胺:是合成的儿茶酚胺类，主
11、要作用于心肌 受体，可直接增加心肌收缩力，主要用于心排出量降低急性心力衰竭.7、糖皮质激素 降低毛细血管通透性，减少渗出，对于急性肺水肿有效，应在病程早期足量使用，常用地塞米松每次5 10mg 或使用氢化可的松100 200mg 静脉注射 8、其他:氨茶碱应用，可缓解支气管痉挛，兴奋心肌，增加心肌收缩力，减轻呼吸困难 9、治疗原发病 消除诱因，如高血压采取降压措施，快速心律失常要纠正心律失常，左房室瓣狭窄者行紧急左房室瓣球囊成形术或左房室瓣分离术抢救配合与护理抢救配合与护理 体位 氧疗.迅速开放2条静脉通道,遵医嘱正确使用药物,观察疗效与不良反应病情监测：严严密密监测监测生命体征生命体征及及血
12、血氧饱氧饱和度和度。检查检查血血电电解解质质、血、血气气分分析析等等,对对安置漂浮安置漂浮导导管者管者应监测应监测血流血流动动力力学学指指标标的的变变化化,记记出入量出入量。同。同时时注意注意观观察呼吸察呼吸频频率和深度、率和深度、意意识识、精神、精神状态状态、皮、皮肤颜肤颜色及色及温温度度等。等。心理护理：急性心力衰竭的患者急性心力衰竭的患者,起病急起病急,病情重病情重,病人常常伴有病人常常伴有极极度的度的恐恐惧惧和焦和焦虑虑心理心理,恐恐惧惧和焦和焦虑虑又可又可导导致交感神致交感神经经系系统兴奋统兴奋性增高性增高,使呼使呼吸困吸困难难加重。加重。这时这时要求要求医护医护人人员员在在抢抢救救
13、时时必必须须保持保持镇静镇静、操作熟、操作熟练练、忙而不忙而不乱乱,使病人使病人产产生信任和安全感。避免在病人面前生信任和安全感。避免在病人面前讨论讨论病情病情,同同时时做好病人的做好病人的安安抚抚工作工作,提供情感支持。提供情感支持。做好基础护理和日常生活护理鉴别诊断鉴别诊断 与支气管哮喘（重型)ARDS 自发性气胸心源性哮喘与与支气气管哮喘心源性哮喘是急性左心功能不全心源性哮喘是急性左心功能不全时时出出现现的喘息症的喘息症状状，易，易与与支支气气管哮喘管哮喘混淆，混淆，两两者的者的鉴别鉴别要点可要点可归纳为归纳为：病史病史：支：支气气管哮喘有哮喘管哮喘有哮喘发发作史、作史、个个人或家族人或
14、家族过过敏病史；心源敏病史；心源性哮喘性哮喘则则有有高血高血压压、心、心脏脏病病史。病病史。发发病年病年龄龄：支：支气气管哮喘多管哮喘多见见于于青青少年；心源性哮喘少年；心源性哮喘则则多多见见于中于中老年。老年。发发病季病季节节：支支气气管哮喘多好管哮喘多好发发于春秋季于春秋季节节；心源性哮喘的；心源性哮喘的发发病病季季节节性性则则不明不明显显。肺部体征肺部体征：支：支气气管哮喘表管哮喘表现为现为呼呼气时间气时间延延长长、可、可闻闻及及较较广泛的广泛的哮哮鸣鸣音，若有痰音，若有痰则为则为白色泡沫痰；心源性哮喘在白色泡沫痰；心源性哮喘在两两肺可肺可闻闻及及较较多的干多的干性性啰啰音，有大量粉音，
15、有大量粉红红色的泡沫痰。色的泡沫痰。心心脏脏体征体征：支：支气气管哮喘无心管哮喘无心脏脏病基病基础础者正常；心源性哮喘者可者正常；心源性哮喘者可见见左心增大、奔左心增大、奔 马马律及病理性律及病理性杂杂音。音。胸部胸部X X线检查线检查：支：支气气管哮喘肺野管哮喘肺野清清晰或透亮度增高；心源性哮晰或透亮度增高；心源性哮喘者可喘者可见见肺淤血及左心增大。肺淤血及左心增大。有效治有效治疗药疗药物物：支：支气气管哮喘用管哮喘用22受体激受体激动剂动剂、氨氨茶茶碱碱；心源性；心源性哮喘哮喘则则需用洋地需用洋地黄黄、吗啡吗啡、利尿、利尿剂剂、氨氨茶茶碱碱。心源性哮喘与与急性呼吸窘迫综综合征(ARDS)病
16、史：严严重重创伤创伤 休克休克 感染等感染等症症状状：突：突发发性，性，进进行性呼吸窘迫，行性呼吸窘迫，发绀发绀，常伴有，常伴有烦烦躁躁 焦焦虑虑表情表情 出汗出汗等，其呼吸的窘迫特点不能用通常的等，其呼吸的窘迫特点不能用通常的氧疗氧疗法，使之改善法，使之改善体征体征：早期可无：早期可无异异常或常或仅闻仅闻及及双双肺干肺干啰啰音、音、哮哮鸣鸣音，后期可音，后期可闻闻及水及水泡音或管泡音或管状状呼吸音。呼吸音。胸片早期无胸片早期无异异常，常，晚晚期可有大片浸期可有大片浸润阴润阴影，大片影，大片阴阴影中可影中可见见支支气气管充管充气气征，强心征，强心 利尿治利尿治疗疗有效有效 附定义：ARDSARDS是是严严重重创伤创伤 休克休克 感染感染等多等多种种肺肺内内外疾病引起大的外疾病引起大的以以肺泡毛肺泡毛细细血管血管损伤损伤为为 主要表主要表现现的的的的综综合症，是急性肺合症，是急性肺损伤损伤的的严严重重阶阶段或段或类类型。其型。其临临床特征床特征为为吸吸频频呼速和窘迫，呼速和窘迫，进进行性的低行性的低氧氧血症，血症，X X线线肺弥漫性泡浸肺弥漫性泡浸润润。其病理改其病理改变变肺广泛性充血水肺广泛性充血水肿肿和肺泡和肺泡内内透明膜透明膜形成。形成。谢谢 谢谢
