1、江西省胸科医院江西省胸科医院机械通气规范化脱机流程江 西 省 胸 科 医 院重症医学科 张齐龙江西省胸科医院江西省胸科医院内 容v机械通气撤机思路v机械通气撤机流程江西省胸科医院江西省胸科医院机械通气与撤机过程撤机过程 Weaning from mechanical ventilation.EurRespirJ 2007;29:1033-1056呼衰治疗呼衰治疗撤机开始时机判断撤机开始时机判断测定生理指标，评估撤机测定生理指标，评估撤机自主呼吸试验自主呼吸试验拔管拔管失败者重新插管失败者重新插管江西省胸科医院江西省胸科医院Why wean early?为何要早期为何要早期脱机拔管脱机拔管降低降
2、低VAPVAP 减减少少ICUICU 住院天住院天数数 减减少少总总 住院天住院天数数 降低合并症降低合并症 与死亡率与死亡率 降低降低 费用费用增加增加ICUICU病病床使用率床使用率增加不良增加不良预预后发生率后发生率江西省胸科医院江西省胸科医院v 是导致患者死亡、ICU住院日延长的独立危险因素!机械通气机械通气拔管失败-Effect of Failed Extubation on the Outcomeof Mechanical Ventilation.Chest 1997;112;186-192江西省胸科医院江西省胸科医院机械通气机械通气撤机过程撤机过程 撤机的方式：呼吸作功呼吸作功呼
3、吸机呼吸机病人病人v 直接结束通气支持v 逐步结束通气支持江西省胸科医院江西省胸科医院临床如何实施规范化脱机流程？江西省胸科医院江西省胸科医院指南、共识机械通气与脱机指南-2012中华重症医学分会2016 ATSACCP临床实践指南：机械通气脱机2016 BTSICS指南：成人急性呼吸衰竭的通气管理中国神经外科重症患者气道管理专家共识（2016中华医学杂）江西省胸科医院江西省胸科医院脱机流程重症医学：规范.流程.实践-2011高清版（邱海波）江西省胸科医院江西省胸科医院机械通气机械通气撤机筛查重症医学：规范.流程.实践-2011高清版（邱海波）江西省胸科医院江西省胸科医院撤机筛查通过后江西省胸
4、科医院江西省胸科医院一、机械通气一、机械通气撤机筛查撤机筛查呼吸衰竭：下列原因中-机械通气解决的问题？v神经系统疾患：颅脑外伤、脑炎、脑血管疾患、吗啡等镇静药物中毒等。v神经肌肉疾患：重症肌无力、肌炎、肌营养不良原因引起的呼吸肌疲劳。v胸廓疾患：畸形、多发肋骨骨折、连枷胸、胸廓改型术等。v气道堵塞：喉痉挛、喉水肿、声带麻痹、肿瘤异物导致气道梗阻。v肺部疾患：COPD、严重肺炎、哮喘持续状态。v肺水肿及肺血管病变：心源性肺水肿、ARDS等。v v术后支持的组成部分：各种大手术后呼吸功能抑制时。fVtVt、ff、Vt、PEEP？f、Vt、PEEPf、Vt、PEEP江西省胸科医院江西省胸科医院COP
5、D患者呼吸衰竭撤机筛查1 1、病因去除、病因去除2 2、氧合指标、氧合指标3 3、血流动力学、血流动力学4 4、自主呼吸能力、自主呼吸能力江西省胸科医院江西省胸科医院v COPD患者呼吸系统阻力v-在出现呼吸衰竭时呼气相小气道动态陷闭产生肺动态过度充盈及PEEPi 吸气负荷导致通气 呼吸肌疲劳、无力，呼吸衰竭动态肺过度充盈（DHI）江西省胸科医院江西省胸科医院哮 喘-CAS呼吸衰竭撤机筛查动态肺过度充盈（DHI）1 1、病因去除病因去除2 2、氧合、氧合指标指标3 3、血流动力学、血流动力学4 4、自主呼吸能力、自主呼吸能力江西省胸科医院江西省胸科医院ARDS撤机筛查1 1、病因去除病因去除2
6、 2、氧合、氧合指标指标3 3、血流动力学、血流动力学4 4、自主呼吸能力、自主呼吸能力江西省胸科医院江西省胸科医院结构性肺病呼吸衰竭结构性肺病呼吸衰竭撤机筛查1 1、病因去除病因去除2 2、氧合、氧合指标指标3 3、血流动力学、血流动力学4 4、自主呼吸能力、自主呼吸能力江西省胸科医院江西省胸科医院机械通气机械通气撤机筛查通过撤机筛查通过二、3分钟自主呼吸试验（SBT）v 现认为进行正规的自主呼吸试验是安全、有效、可避免其他指标测定的最好的评估方法，是一项综合 性的指标。江西省胸科医院江西省胸科医院正 规 的 SBTv让患者SBT数分钟，以确定患者能否做更长的SBTvSBT可任选以下一种：低
7、压力水平PSV（成人:58cmH2O,儿童:10cmH2O）；T型管法；持续气道正压（CPAP)：5cmH2O；（SIMV一般不用，曾用6/min，SIMV+PSV不用)江西省胸科医院江西省胸科医院三、3分钟SBT观察指标v通过通过！江西省胸科医院江西省胸科医院四、30-120分钟SBT观察指标通气通气标准标准氧合氧合标准标准肺储肺储备备江西省胸科医院江西省胸科医院常用撤机模式的研究和评价ASV；SMARTCARE江西省胸科医院江西省胸科医院临床评估和主观标准：临床评估和主观标准：激动不安和焦虑 精神上的抑制状态 出大汗 发绀 增加呼吸用力的证据 辅助呼吸肌的活动增加 呼吸窘迫的面部体征 呼吸
8、困难自主呼吸试验（自主呼吸试验（SBTSBT）失败的标准）失败的标准江西省胸科医院江西省胸科医院自主呼吸试验（自主呼吸试验（SBTSBT）失败的标准）失败的标准客客 观观 测测 定定 ：在在FiOFiO2 20.50.5，PaOPaO2 25060mmHg5060mmHg或或SaOSaO2 290%90%PaCO PaCO2 250mmHg50mmHg或或PaCOPaCO2 2增加增加8mmHg8mmHg pH pH7.327.32或减低或减低pHpH0.070.07 f/V f/VT T105/105/（minminL L）f f35/min35/min或增加或增加50%50%心率心率140
9、/min140/min或增加或增加20%20%收缩压收缩压180mmHg180mmHg或增高或增高20%20%收缩压收缩压90mmHg90mmHg 心律失常心律失常江西省胸科医院江西省胸科医院撤机撤机失败的常见原因失败的常见原因1.1.气道分泌物潴留；气道分泌物潴留；2.2.呼吸肌疲劳；呼吸肌疲劳；3.3.上气道阻塞；上气道阻塞；4.4.有明显的酸碱失衡；有明显的酸碱失衡；5.5.呼吸中枢兴奋性降低：如镇静剂，高浓度给氧。呼吸中枢兴奋性降低：如镇静剂，高浓度给氧。江西省胸科医院江西省胸科医院 SBT失败后要采取完全通气支持方式，要采取完全通气支持方式，24h24h再重新进行再重新进行SBTSB
10、T SBT的失败经常是由于持续的呼吸系统机械力学异常，不可能迅速逆转SBT失败可引起呼吸肌疲劳，需要24h或更长时间才能完全恢复在两次SBT之间，维持稳定的支持水平，可降低因过度积极地降低支持水平而诱发呼吸肌过度负荷的危险v SBT失败v 参数设置，要减少呼吸负荷，包括呼吸机触发敏感性，当发生auto-PEEP时加用适当水平的PEEP，提供与患者通气需要相匹配的流量，以及适当的呼吸周期时间以避免气体陷闭。江西省胸科医院江西省胸科医院五、30-120分钟SBT通过后气道评估江西省胸科医院江西省胸科医院气道通畅性评估v有无气道梗阻v气道分泌物的量和形状江西省胸科医院江西省胸科医院气道保护能力评估v
11、 气道保护能力江西省胸科医院江西省胸科医院江西省胸科医院江西省胸科医院六、拔管操作程序1.一般安排在上午拔管；2.向患者说明拔管的步骤和拔管后注意事项；3.抬高头部，和躯干呈40-90角；4.检查临床的基础情况（生命体征和血气）；5.床边备有随时可用的充分湿化的氧气源；6.备有随时可重新插管的各种器械；7.吸尽分泌物，完全放松气囊，拔出气管导管，经鼻导管吸入湿化的氧；8.鼓励用力咳嗽，必要时吸痰；9.仔细观察有无喉痉挛、喉头水肿等，使用激素？10.如发生进行性缺氧、酸中毒或喉痉挛等，即重新插管。江西省胸科医院江西省胸科医院根据撤机的困难程度和时间可将患者分为3组单纯撤机（单纯撤机（simple
12、simpleweaningweaning）组）组：患者首次尝试即成功撤机；：患者首次尝试即成功撤机；困难撤机（困难撤机（difficultdifficultweaningweaning）组）组：患者首次撤机失败、需要：患者首次撤机失败、需要3 3次次SBTSBT或或首次首次SBTSBT失败后失败后7 7天内成功撤机；天内成功撤机；延迟撤机（延迟撤机（prolongedprolongedweaningweaning）组）组：患者：患者33次次SBTSBT失败，或首次失败，或首次SBTSBT失败后失败后超过超过7 7天方能撤机。天方能撤机。v 单纯撤机组占所有撤机患者的单纯撤机组占所有撤机患者的6
13、9%69%，患者死亡率约为，患者死亡率约为12%12%，其他两组患者死，其他两组患者死亡率为亡率为31%31%。江西省胸科医院江西省胸科医院撤机困难组的通气策略v 机械通气患者撤机失败病例 当初次SBT失败后，须选择合适的通气模式，使呼吸功能和呼吸负荷达到平衡，避免膈肌萎缩或疲劳。v PSV 对撤机困难的患者给予PSV，撤机时间较同步间歇指令通气（SIMV）缩短，而与间断的T型管试验无明显差异。v 无创通气 在撤机过程中，无创通气（NIV）主要用于3类患者：不能耐受撤机试验者；拔管后48小时内出现急性呼吸衰竭者；常规撤机失败者。江西省胸科医院江西省胸科医院Noninvasive MV七、有创-
14、无创序贯通气脱机方案v 有创-无创序贯通气策略v“肺部感染控制窗（PIC）”概念的提出Positive pressure ventilationInvasive MVearlyearlyPICPICPIC江西省胸科医院江西省胸科医院江西省胸科医院江西省胸科医院有创-无创序贯通气指征v基础疾病稳定或改善v不存在紧急插管的因素v没有颌面部损伤v患者清醒或仅存在因PCO2过高导致的意识障碍v较好的咳嗽反应和咳嗽能力v病人与无创很好的配合江西省胸科医院江西省胸科医院气管切开的时机v 急性咽喉部阻塞v 经喉插管2周，并充分考虑 病情的可逆性 对患者生活质量的影响v 重视气管切开后气道狭窄江西省胸科医院江西省胸科医院破伤风江西省胸科医院江西省胸科医院COPD机械通气营养支持，促蛋白合成改善脑代谢，提高意识水平江西省胸科医院江西省胸科医院小小 结结v机械通气机械通气撤机撤机拔管时机的选择应该建立在患者呼吸衰竭病因祛除并且基础情况改善的条件下v正确实施脱机流程以及进行气道评估是关键环节v无创序贯通气是困难拔管患者有价值的辅助手段江西省胸科医院江西省胸科医院
