1、这是一个DIC的病人。全身有大块的瘀斑，血压降低，血培养发现脑膜炎双球菌，肾上腺出现出血性坏死，病人神志不清。请问：为什么出现这些瘀斑？为什么血压会降低？Disseminated Intravascular Coagulation(DIC)弥散性血管内凝血第九章第九章正常机体凝血与抗凝血的平衡正常机体凝血与抗凝血的平衡第一节第一节The Balance of Blood Coagulation and Anticoagulation in Normal Body一、凝血系统一、凝血系统 外源性凝血系统外源性凝血系统Extrinsic coagulation pathway内源性凝血系统内源性凝
2、血系统Intrinsic coagulation pathway 内凝系统内凝系统外凝系统外凝系统（传统通路）（传统通路）（选择通路）（选择通路）组织损伤组织损伤二、抗凝血系统二、抗凝血系统（二）细胞抗凝（二）细胞抗凝单核巨噬细胞，肝细胞。单核巨噬细胞，肝细胞。（一）体液抗凝系统（一）体液抗凝系统（一）体液抗凝系统（一）体液抗凝系统1，组织因子途径抑制物，组织因子途径抑制物(TFPI)CaCa2+2+,Xa,Xaa,Xaa,Xa失活失活内皮细胞内皮细胞TFPITFPI2，丝氨酸，丝氨酸蛋白蛋白酶抑制物与肝素酶抑制物与肝素抗凝血酶抗凝血酶 a、a、a、a、a灭活灭活肝素肝素抗凝血酶抗凝血酶100
3、03，蛋白，蛋白C C系统系统凝血酶原凝血酶原凝血酶凝血酶血栓调节蛋白血栓调节蛋白蛋白蛋白S Sa,aa,a失活失活蛋白蛋白C C活化活化内皮细胞表面内皮细胞表面蛋白蛋白C C4 4，纤维蛋白溶解系统，纤维蛋白溶解系统受损组织，内皮细胞受损组织，内皮细胞纤溶酶纤溶酶纤溶酶原纤溶酶原纤维纤维蛋白蛋白(原原)纤维蛋白纤维蛋白降解产物降解产物激肽释放酶激肽释放酶尿激酶原尿激酶原尿激酶尿激酶组织纤溶酶组织纤溶酶原激活物原激活物纤溶酶原纤溶酶原激活物激活物抑制物抑制物抑制作用抑制作用:抑制血小板聚集抑制血小板聚集水解水解,，凝血酶原，凝血酶原aa前激肽释放酶前激肽释放酶三、凝血与抗凝血平衡的调节三、凝血
4、与抗凝血平衡的调节（一）（一）VEC的调节作用的调节作用（二）分子网络调节（二）分子网络调节（三）肝脾的调节作用（三）肝脾的调节作用（一）（一）VEC的调节作用的调节作用促凝促凝分泌组织因子、凝血因子分泌组织因子、凝血因子和和等等分泌血管性假血友病因子分泌血管性假血友病因子（Von Willebrand factor,vWF）分泌分泌纤溶酶原激活物抑制物纤溶酶原激活物抑制物抗凝抗凝抗血小板聚集抗血小板聚集(PGI(PGI2 2,NO,NO，ADPaseADPase)抗凝作用抗凝作用(TFPI,TM(TFPI,TM，抗凝血酶，抗凝血酶,肝肝素样分子素样分子)纤溶作用纤溶作用(组织纤溶酶原激活物组
5、织纤溶酶原激活物)抑制血小板聚集抑制血小板聚集阻止血液凝固阻止血液凝固纤维蛋白溶解纤维蛋白溶解外伤外伤,肾上腺素肾上腺素,凝血酶凝血酶,ADPNO PGI2 ADPaseTFPI抑制抑制a,a,TFTMPC APC凝血酶凝血酶 灭活灭活a,a灭活灭活a,a肝素肝素AT-t-PA,u-PA纤溶酶纤溶酶+PSVEC抗凝血作用抗凝血作用（二）分子网络调节（二）分子网络调节（三）肝脾的调节作用（三）肝脾的调节作用1 1，正反馈调节，正反馈调节如液相激活如液相激活2 2，负反馈调节，负反馈调节如如PCPC系统系统3 3，凝血因子与抗凝因子相互制约，凝血因子与抗凝因子相互制约如如4 4，凝血、纤溶、补体和
6、激肽系统相互作用，凝血、纤溶、补体和激肽系统相互作用af激肽释放酶原激肽释放酶原激肽释放酶激肽释放酶激肽原激肽原 纤溶酶原活纤溶酶原活 纤溶酶原纤溶酶原 化素原化素原 活化素活化素纤溶酶原纤溶酶原纤维蛋白（原）纤维蛋白（原）C1 C1aC3 C3a凝血系统凝血系统激肽系统激肽系统纤溶系统纤溶系统补体系统补体系统凝血、纤溶、补体和激肽系统之间的关系凝血、纤溶、补体和激肽系统之间的关系激肽激肽纤溶酶纤溶酶FDP第二节第二节 弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血 DIC DIC 是在多种病因作用下，凝血是在多种病因作用下，凝血过程强烈激活，广泛微血栓形成过程强烈激活，广泛微血栓形成,导导致凝血因子与血小
7、板大量消耗，继发致凝血因子与血小板大量消耗，继发纤溶功能增强，出现凝血功能障碍，纤溶功能增强，出现凝血功能障碍，并以出血为特征的临床综合征。并以出血为特征的临床综合征。概念：概念：DICDIC的本质的本质 -凝血功能异常凝血功能异常血液凝固性后血液凝固性后-出血出血。表现表现:血液凝固性先血液凝固性先-微血栓形成微血栓形成；一、一、DIC的病因的病因1、感染性疾病、感染性疾病-最重要、最常见最重要、最常见3、妇科疾病、妇科疾病-第三位病因第三位病因2、恶性肿瘤、恶性肿瘤-第二位病因第二位病因4、手术及创伤、手术及创伤-第四位病因第四位病因5、其他、其他二、发病机制二、发病机制（一）组织损伤（一
8、）组织损伤-TF-启动外凝系统启动外凝系统组组织织损损伤伤Ca2+TFa传统通路传统通路(+)a选择通路选择通路(+)组织组织 组织因子活性（组织因子活性（/mg）肝脏肝脏 10 肌肉肌肉 20 脑脑 50 肺脏肺脏 50 胎盘蜕膜胎盘蜕膜 2000 不同组织器官不同组织器官TF活性活性妇产科疾病最易导致妇产科疾病最易导致DIC。（二二）VEC损伤损伤3，抗原抗体复合物等，抗原抗体复合物等VEC损伤的原因：损伤的原因：1，严重感染、内毒素血症，严重感染、内毒素血症2，缺血、缺氧、酸中毒，缺血、缺氧、酸中毒VEC损伤后的反应：损伤后的反应：1，TF表达表达-启动外源性凝血途径启动外源性凝血途径2
9、，接触激活，接触激活-启动内源性凝血途径启动内源性凝血途径3，血小板粘附于内皮下胶原，血小板粘附于内皮下胶原-聚集和释放聚集和释放4，VEC分泌分泌TFPI、AT-、TM-抗凝抗凝（三三）血细胞损伤）血细胞损伤1，红细胞大量破坏，红细胞大量破坏-释放磷脂和释放磷脂和ADP2，白细胞大量破坏，白细胞大量破坏-释放释放TF3，血小板激活，血小板激活-粘附、聚集、释放粘附、聚集、释放血小板性血小板性血栓形成过程血栓形成过程血小板粘附在内皮下胶原血小板粘附在内皮下胶原血小板不可逆聚集并释放血小板不可逆聚集并释放（四四）其他激活凝血系统的途径）其他激活凝血系统的途径1，急性胰腺炎，急性胰腺炎2，羊水栓塞
10、，羊水栓塞急性胰腺炎急性胰腺炎胰蛋白酶入血胰蛋白酶入血,和和,胰蛋组织坏死胰蛋组织坏死TFTF-启动外源性凝血途径启动外源性凝血途径羊水栓塞羊水栓塞颗粒物质颗粒物质-启动内源性凝血途径启动内源性凝血途径（角化上皮（角化上皮C、胎脂、胎粪等）、胎脂、胎粪等）3，异常颗粒物质入血，异常颗粒物质入血4，外源性毒素入血，外源性毒素入血转移癌转移癌C或细菌等颗粒或细菌等颗粒-启动内源性凝血途径启动内源性凝血途径蝰蛇蛇毒蝰蛇蛇毒a响尾蛇蛇毒响尾蛇蛇毒FbgFbn三、三、DIC的分期和分型的分期和分型1，分期，分期2，分型，分型 高凝期高凝期 消耗性低凝期消耗性低凝期 继发性纤溶期继发性纤溶期凝血凝血纤溶纤
11、溶系统系统激活，激活，凝血酶凝血酶 微血栓形成微血栓形成凝血系统激活的同凝血系统激活的同时纤溶系统也被激时纤溶系统也被激活；凝血因子和血活；凝血因子和血小板消耗；小板消耗；纤溶系统继发性激纤溶系统继发性激活，纤溶酶大量生活，纤溶酶大量生成；成；FDP产生；产生；实验实验室查室查血凝血凝固性固性升高升高降低降低降低降低凝血时间凝血时间 血小板粘附性血小板粘附性 血小板血小板，Fg 凝血酶原时间凝血酶原时间凝血时间凝血时间血小板血小板 ，Fg ,FDP，3P试验阳性试验阳性凝血酶时间凝血酶时间分型：分型：2.按代偿情况分：按代偿情况分：实验室检查实验室检查 凝血因子凝血因子 无明显异常无明显异常
12、凝血因子凝血因子 失代偿型失代偿型 代偿型代偿型 过度代偿型过度代偿型凝血因子凝血因子 消耗消耗生成生成 消耗消耗=生成生成 消耗消耗生成生成 DIC程度程度 急，重急，重 轻轻 慢性慢性,恢复期恢复期症状症状 典型典型 不明显不明显 不典型不典型 1.按发生快慢分按发生快慢分急性型急性型亚急性型亚急性型慢性型慢性型四、四、DIC的诱因的诱因（一）单核巨噬细胞系统功能受损（一）单核巨噬细胞系统功能受损（二）血液凝固的调控失调（二）血液凝固的调控失调（三）肝功能严重障碍（三）肝功能严重障碍（四）血液的高凝状态（四）血液的高凝状态（五）微循环障碍（五）微循环障碍（六）纤溶过度抑制（六）纤溶过度抑制
13、 如：全身性如：全身性Shwartzman反应（反应（gneralized shwartzman reaction,GSR)（一）单核巨噬细胞系统功能受损（一）单核巨噬细胞系统功能受损 单核巨噬细胞系统具有吞噬及清除血液中的凝血单核巨噬细胞系统具有吞噬及清除血液中的凝血酶、纤维蛋白、其他促凝物质，也可清除纤溶酶、纤酶、纤维蛋白、其他促凝物质，也可清除纤溶酶、纤维蛋白降解产物及内毒素的作用。因此，维蛋白降解产物及内毒素的作用。因此，当单核巨噬当单核巨噬细胞系统功能严重障碍时会促使细胞系统功能严重障碍时会促使DICDIC的形成的形成。（二）血液凝固的调控失调（二）血液凝固的调控失调1.蛋白蛋白C缺
14、乏或活性下降缺乏或活性下降 2.抗凝血酶抗凝血酶（AT-）减少：）减少：重症病毒性肝炎，严重肝硬变时重症病毒性肝炎，严重肝硬变时，体内凝血、抗，体内凝血、抗凝、纤溶作用将发生严重紊乱。此外肝细胞大量坏死，凝、纤溶作用将发生严重紊乱。此外肝细胞大量坏死，释放释放TF。（三）肝功能严重障碍（三）肝功能严重障碍肝脏能合成凝血因子（肝脏能合成凝血因子（、），也可灭活），也可灭活a、a、a、等，并能合成具有抗凝、等，并能合成具有抗凝和纤溶作用的物质（和纤溶作用的物质（PC、AT-、纤溶酶原）。、纤溶酶原）。血小板及凝血因子血小板及凝血因子（,）抗凝及纤溶物抗凝及纤溶物（AT-、t-PA、u-PA）来自胎
15、盘的纤溶抑制物来自胎盘的纤溶抑制物（PAI）（四）血液的高凝状态（四）血液的高凝状态1，妊娠，妊娠2，酸中毒，酸中毒酸中毒酸中毒损伤损伤VEC启动内、外凝系统启动内、外凝系统血液高凝血液高凝酸中毒酸中毒肝素抗凝活性肝素抗凝活性凝血因子活性凝血因子活性血小板聚集性血小板聚集性（五）微循环障碍（五）微循环障碍 纤溶系统活性受抑纤溶系统活性受抑微血栓不易分解微血栓不易分解促进促进DIC见于：见于：不恰当地应用不恰当地应用-氨基己酸（氨基己酸（EACA）（六）纤溶过度抑制（六）纤溶过度抑制MC障碍障碍血液淤滞血液淤滞RBC聚集、血小板粘附聚集、血小板粘附酸中毒、缺氧及内皮细胞损伤酸中毒、缺氧及内皮细胞
16、损伤肝、肾血供肝、肾血供凝血、纤溶产物清除凝血、纤溶产物清除休克休克五、五、DIC时机体的功能代谢变化时机体的功能代谢变化（一）出血（一）出血（二）休克（二）休克（三）器官功能障碍（三）器官功能障碍（四）微血管病性溶血性贫血（四）微血管病性溶血性贫血出出血血 腹主动脉瘤患者腹主动脉瘤患者（一）出血（一）出血发生率高达发生率高达85%100%85%100%常为DIC最早的临床表现。有多部位出血倾向：如皮肤瘀斑，紫癜；有多部位出血倾向：如皮肤瘀斑，紫癜；呕血、黑便；咳血、血尿、牙龈出血、鼻出血呕血、黑便；咳血、血尿、牙龈出血、鼻出血等。等。出血程度不一：严重者多部位同时大量出血程度不一：严重者多部
17、位同时大量出血；轻者伤口或注射部位渗血不止等。出血；轻者伤口或注射部位渗血不止等。2.继发性纤溶亢进继发性纤溶亢进机制：机制：1.凝血物质大量消耗凝血物质大量消耗3.FDP/FgDP形成形成4.血管壁损伤血管壁损伤对凝血酶，血小板聚集及纤维蛋白交联抑制对凝血酶，血小板聚集及纤维蛋白交联抑制凝血因子、血小板过度消耗凝血因子、血小板过度消耗KK、t-PAPLnFDP和凝血因子和凝血因子（二）休克（二）休克1，广泛微血栓形成，广泛微血栓形成-回心血量回心血量2，血管床容量，血管床容量-激肽、补体激活激肽、补体激活微血管扩张微血管扩张3，血容量，血容量-出血及血管壁通透性出血及血管壁通透性4，心泵功能
18、障碍，心泵功能障碍-CODIC导致休克机制导致休克机制:急性急性DIC常伴有休克，发生率为常伴有休克，发生率为5080%（三）器官功能障碍（三）器官功能障碍器官功能障碍主要由于微血栓大量形成所致。器官功能障碍主要由于微血栓大量形成所致。肺肺-呼吸功能障碍呼吸功能障碍 肾肾-肾功能障碍肾功能障碍 心心-心泵功能障碍心泵功能障碍 垂体垂体-席汉综合症席汉综合症 肾上腺皮质肾上腺皮质-华华-佛综合症佛综合症 心肌中的微血栓心肌中的微血栓肝内微血栓肝内微血栓 肾内微血栓肾内微血栓（纤维蛋白特殊染色）纤维蛋白特殊染色）肺泡肺泡肺内微血栓肺内微血栓（四）微血管病性溶血性贫血（四）微血管病性溶血性贫血(Mi
19、croangiopathic hemolytic anemia,MAHA)属溶血性贫血。常见于慢性和某些亚急性属溶血性贫血。常见于慢性和某些亚急性DICDIC裂体细胞裂体细胞（RBC数数2%），是诊断），是诊断DIC的重要的重要参考指标。参考指标。在外周血涂片可见一些特殊的形态各异的变形在外周血涂片可见一些特殊的形态各异的变形RBC,被称为被称为裂体细胞裂体细胞（schistocyte）。）。呈新月形、盔甲形、星形、三角形等。呈新月形、盔甲形、星形、三角形等。特点：特点：DIC血象血象（裂体细胞）（裂体细胞）2.红细胞变形能力下降，脆性增加。红细胞变形能力下降，脆性增加。1.RBC挂在纤维蛋挂
20、在纤维蛋白丝上，不断受血白丝上，不断受血流的冲击而引起红流的冲击而引起红细胞破裂；细胞破裂；机制：机制：RBC悬挂在纤维蛋白索上（扫描电镜，左悬挂在纤维蛋白索上（扫描电镜，左 2000，右，右 5200）六、六、DIC的诊断与防治原则的诊断与防治原则（一）（一）DIC的诊断的诊断1 1，血浆鱼精蛋白副凝试验（，血浆鱼精蛋白副凝试验（3P3P试验）试验）正常：（）正常：（）DIC：（+）意义：检查意义：检查FDP X片段的存在。片段的存在。纤维蛋白（原）纤维蛋白（原）纤维蛋白原纤维蛋白原 FDP 纤维蛋白单体纤维蛋白单体纤溶酶纤溶酶凝血酶凝血酶（X、Y、D、E）纤维蛋白单体可溶性复合物纤维蛋白单
21、体可溶性复合物（FM+X）硫酸鱼精蛋白硫酸鱼精蛋白(或乙醇）或乙醇）FM X 聚合聚合 沉淀沉淀 DD测定是测定是DIC诊断的重要指标诊断的重要指标，是反映是反映继发性纤溶亢进的重要指标。继发性纤溶亢进的重要指标。2，D二聚体测定二聚体测定D二聚体（二聚体（D-dimer，DD）而而Fbg被被PLn水解的水解的D碎片为单体。碎片为单体。纤溶酶纤溶酶(PLn)分解纤维蛋白（分解纤维蛋白（Fbn）的产物为）的产物为 DD与与D碎片单体抗原性不同。故用免疫学碎片单体抗原性不同。故用免疫学方法可检测出方法可检测出DD。（二）（二）DIC的防治原则的防治原则一、防治原发病一、防治原发病二、改善微循环二、
22、改善微循环三、重建凝血、纤溶的动态平衡三、重建凝血、纤溶的动态平衡四、维持和保护重要器官功能四、维持和保护重要器官功能典型病例典型病例 患者，女，患者，女，29岁。因胎盘早期剥离急诊入院。岁。因胎盘早期剥离急诊入院。妊娠妊娠8个多月，昏迷，牙关紧闭，手足强直；眼球结个多月，昏迷，牙关紧闭，手足强直；眼球结膜有出血斑，身体多处有瘀点、瘀斑，消化道出血，血尿；膜有出血斑，身体多处有瘀点、瘀斑，消化道出血，血尿；血压血压10.64/6.65kPa(80/50mmHg)，脉搏，脉搏95次次/分、细速；尿分、细速；尿少。少。实验室检查（括号内是正常值）：实验室检查（括号内是正常值）：Hb70g/L（11
23、0150），），RBC2.7 1012/L（3.55.0 12/L），外周血见裂体细胞；血），外周血见裂体细胞；血小板小板85 109/L（100300 109/L），纤维蛋白原），纤维蛋白原1.78g/L（24g/L）；凝血酶原时间）；凝血酶原时间20.9秒（秒（1214），鱼精蛋白副），鱼精蛋白副凝试验（凝试验（3P试验）阳性（阴性）。尿蛋白试验）阳性（阴性）。尿蛋白+，RBC+。4h后复查血小板后复查血小板75 109/L，纤维蛋白原，纤维蛋白原1.6g/L。AT-在肝素治疗开始后即刻用在肝素治疗开始后即刻用AT-，但在，但在DIC后期后期伴继发纤亢时应慎用或不用。伴继发纤亢时应慎用或不用。2.DIC恢复期恢复期 酌情输新鲜血、或补充凝血因子、血小板。酌情输新鲜血、或补充凝血因子、血小板。1.抗凝疗法抗凝疗法肝素肝素 指征：能迅速除去病因的指征：能迅速除去病因的DIC 原则：宜早不宜晚原则：宜早不宜晚 剂量：遵循个体化原则剂量：遵循个体化原则 无效时考虑：病因未去除、血小板因素、无效时考虑：病因未去除、血小板因素、AT-减少减少 慎用范围：慎用范围：DIC晚期继发纤亢、肝肾功能不全晚期继发纤亢、肝肾功能不全
