1、弥散性血管内凝血的诊治进展 弥散性血管内凝血(DIC)是在某些严重疾病基础上,由特定诱因引发的复杂病理过程。致病因素引起人体凝血系统激活、血小板活化、纤维蛋白沉积,导致弥散性血管内微血栓形成;继之消耗性降低多种凝血因子和血小板;在凝血系统激活的同时,纤溶系统亦可激活,或因凝血启动而致纤溶激活,导致纤溶亢进。临床上以出血、栓塞、微循环障碍和微血管病性溶血等为突出表现。大多数DIC起病急骤、病情复杂、发展迅猛、预后凶险,如不及时诊治,常危及患者生命。国际血栓与止血学学会(ISTH)设立了科学标准化学会(SSC),为制定出一套完整的DIC定义、量化诊断标准进行了一系列工作。DIC定义 ISTH/SS
2、C（2001）“DIC是指不同病因导致局部损害而出现以血管内凝血为特征的一种继发性综合征,它既可由微血管体系受损而致,又可导致微血管体系损伤,严重损伤可导致多器官功能衰竭”。DIC定义 ISTH/SSC（2001）需要强调的是，DIC是一种病理过程，本身并不是一个独立的疾病，只是众多疾病复杂的病理过程中的中间环节。DIC定义 ISTH/SSC（2001）强调微血管体系在DIC发生中的地位;DIC为各危重疾病的一个中间病理环节,DIC终末损害多为器官功能衰竭;纤溶并非DIC的必要条件,因为DIC的纤溶属继发性,DIC早期多无纤溶现象。显性DIC与非显性DIC。显性DIC包含了既往分类、命名的急性
3、DIC与失代偿性DIC,非显性DIC包含了慢性DIC与代偿性DIC,DIC前期亦纳入在内。DIC诊断依据应包括3方面 1引起DIC的原发病 2临床表现 3.DIC诊断的实验室依据国际血栓止血学会（ISTH）DIC诊断积分系统（2001）该积分系统为血栓与止血学会DIC科学标准分会综合17篇建议稿与3次会议之总结，由来自美国、英国、日本、荷兰4个国家的5位专家撰写稿中所公布的DIC计分诊断标准。由ISTH/SSC在2001年提出应用中的问题 ISTH/SSC提出的DIC诊断标准具有规范、标准和科学性强的优点,但在国内临床实践中尚无法广泛应用这一诊断标准,因该诊断系统在非显性DIC诊断标准中对实验
4、室检查要求较高,评分及判断相对繁琐,从临床角度并不适用于我国多数基层医院。国际上沿用的是国际血栓和止血协会（ISTH）DIC诊断积分系统（2001）标准，但由于其并未与临床疾病相联系，在诊断上缺乏针对性。日本的DIC诊断体系又由于其过于繁琐，很难在临床上大量推广中国DIC诊断标准 DIC诊断标准修订方案（第八届全国血栓与止血学术会议，2001年，中国武汉）1、一般标准 2、肝病合并DIC的实验室诊断标准 3、白血病合并DIC实验室诊断标准 4、基层医疗单位DIC实验诊断参考标准中国基层医疗单位DIC实验诊断参考标准（1）血小板小于100109/L或呈进行性下降；（2）血浆纤维蛋白原含量小于1.
5、5g/L或进行性下降；（3）3P试验阳性或血浆FDP大于20mg/L；（4）PT缩短或延长3秒以上或呈动态性变化；（5）外周血破碎红细胞大于10；（6）血沉低于10mm/h。中国DIC诊断标准的意义 第八届全国血栓与止血学术会议（2001年，武汉）修订的标准是目前国内临床医生普遍接受并正在应用的诊断标准，它兼顾了科学性，先进性和实用性，又强调了肝病与白血病在DIC诊断中的特殊性，不失为一个较好的诊断标准，对于DIC的诊断，特别是典型的，急性DIC，多可及时确诊不足 但对于非典型，慢性，早期的DIC(DIC前期与代偿期)诊断问题上仍然存在一定难度。同时由于DIC病因繁多，病情变化快，许多检测指标
6、在发病过程中呈动态变化，而且其中部分检测指标在我国有些医院不能得到有效开展，极易漏诊、误诊，因此给治疗带来极大困难。我国针对DIC的实验室检查繁多但大多缺乏特异性且诊断指标主要是针对DIC中、晚期检测的结果，不利于其临床诊治。国内的DIC的诊断积分系统 华中科技大学协和医院血液病研究所 结合在国际上已有的两套积分系统和在长期临床工作的经验总结，对已有的国内标准进行了修订，提出了关于一套国内的DIC的诊断积分系统DIC国内诊断积分方案国内诊断积分方案基础基础疾病疾病必需，=2分临床临床表现表现u 不能用原发病解释的严重或多发性出血倾向=1分u 不能用原发病解释的微循环障碍或休克=1分u 广泛性皮
7、肤、黏膜栓塞，灶性缺血性坏死、脱落及溃疡形成，或不明原因的肺、肾、脑等脏器功能衰竭=1分凝血凝血系列系列常规试验常规试验结果计分结果计分血小板计数u 100109/L=1分u 进行性下降=1分u 同时存在=2分纤维蛋白相关产物标志物增高(如可溶性纤维蛋白单体/FDPS)u 3P试验阳性=1分u FDPs20mg/L或DDimer升高=2分PT延长u PT缩短或延长3s以上或APTT延长10s=1分纤维蛋白原水平u 1.5g/L或4.0g/L=1分u 进行性下降=1分u 同时存在=2分说明以上积分达说明以上积分达7分分或以上可诊断或以上可诊断DIC，5-7分分临床疑诊临床疑诊DIC，需动态观察，
8、重，需动态观察，重复实验室检查后重新评分。小于复实验室检查后重新评分。小于5分分不能诊断为不能诊断为DIC。DIC鉴别诊断 1、原发性纤溶：2、血栓性血小板减少性紫癜 3、严重肝病。4、慢性DIC与原发性抗磷脂综合症（APS）。DIC治疗原则 目前的观点认为，原发病的治疗是终止DIC病理过程的最为关键和根本的治疗措施。在某些情况下，凡是病因能迅速去除或控制的DIC患者，凝血功能紊乱往往能自行纠正。但多数情况下，相应的支持治疗，特别是纠正凝血功能紊乱的治疗是缓解疾病的重要措施。DIC的主要治疗措施 去除产生DIC的基础疾病的诱因；阻断血管内凝血过程；恢复正常血小板和血浆凝血因子水平；抗纤溶治疗；
9、对症和支持治疗。DIC分期项目项目早期早期中期中期后期后期血小板计血小板计数数正常或升高降低（进行性）降低（非进行性）纤维蛋白纤维蛋白原原正常或升高降低（进行性）降低（非进行性）PT正常或缩短延长（进行性）延长（非进行性）3P试验试验阴性或弱阳性阳性强阳性D-二聚体二聚体 正常中度升高显著升高DIC的严重度评估Fbg(g/L)PLT(109/L)轻度轻度1.050中度中度0.51.02050重度重度0.520根据DIC临床分期的进行分层治疗 DIC早期(弥散性微血栓形成期)以微血栓形成为主,此期治疗目的在于抑制广泛性微血栓形成,防止血小板及各种凝血因子进一步消耗,因此治疗以抗凝为主,未进行充分
10、抗凝治疗的DIC患者,不宜单纯补充血小板和凝血因子。无明显继发性纤溶亢进者,不论是否已进行肝素或其他抗凝治疗,不宜应用抗纤维蛋白溶解药物。DIC中期(消耗性低凝血期)此期微血栓形成仍在进行,抗凝治疗仍然必不可少,但因凝血因子进行性消耗,临床中引发出血情况,故在充分抗凝基础上,应进行补充血小板和凝血因子的替代治疗。目前推荐的替代治疗制剂包括输注血浆(包括新鲜血浆、新鲜冷冻血浆、冷沉淀、凝血酶原复合物)和血小板等。各类替代治疗制剂输入后疗效主要观察出血症状改善情况,实验室检测仅作为参考。DIC晚期(继发性纤溶亢进期)此期微血栓形成已基本停止,继发性纤溶亢进为主要矛盾。若临床确认纤溶亢进是出血首要原
11、因,则可适量应用抗纤溶药物,同时,由于凝血因子和血小板消耗,也应积极补充。鉴于抗纤溶制剂作为止血药物已在临床上广泛使用,因此有必要强调,对于有出血倾向而没有排除DIC,或怀疑为DIC所致患者,不宜将抗纤溶制剂作为首选止血药物单独予以使用,以免诱发或加重DIC发展。少数以原发或继发性纤溶亢进占优势的疾病，如急性早幼粒细胞白血病（AML-M3）或某些继发于恶性肿瘤的DIC可考虑使用抗纤溶药物。但需要注意的是，AML-M3的标准诱导分化治疗（全反式维甲酸）可增加血栓形成的风险，因此在以上患者使用氨甲环酸应特别谨慎。结语 由于医务工作者对DIC认识的提高及实验室检测的推广，DIC的诊断，特别是典型、急
12、性DIC，多可及时确认。但对非典型、慢性DIC的诊断仍存在一定难度。ISTH积分系统诊断DIC的敏感性和特异性较高，但在我国尚未推广。我国目前使用的DIC诊断标准偏于定性，定量不足，很难完全标准化和规范化，因此，迫切需要有适合我国国情的规范化DIC诊断流程，该流程应兼具科学性和实用性特点，并需要通过我国相关学科医务工作者进一步临床验证。由于导致DIC的病理机制不甚一致，诱发DIC的原发疾病各有特点，因此治疗DIC的方法和药物的选择不能一概而论，需应用分层治疗原则，根据DIC的不同病理分期，结合临床表现和实验室指标来综合考虑。抗凝治疗与抗纤溶治疗目前仍存在较多争议，新的抗凝药物处于研究的不同阶段，制定出一套标准、完善的治疗方案任重而道远。病例讨论 女性，28岁，第1/0孕40周待产入院。既往史无出血倾向。入院时生命体征稳定，体格检查和产检无明显异常。入院1d后，患者要求行剖宫产术，术中突然出现呛咳，呼吸困难，烦躁不安，继而出现紫绀、抽搐，手术切口血液不凝，四肢出血散在瘀斑。T36.5，P120次/分，R29次/分，Bp70/45mmHg。1.初步诊断考虑为什么？鉴别诊断有哪些？2.为明确诊断应立即进行哪些检查 3.抢救方案及后续治疗措施
