1、 心脏标志物在诊断急性冠脉综合征心脏标志物在诊断急性冠脉综合征 的价值的价值自治自治区职业病医院心血管区职业病医院心血管内科内科 伊新芝伊新芝 2什么是心脏标志物什么是心脏标志物(Cardiac Markers)v心脏标志物心脏标志物(Cardiac Biomarkers)是指在循环血液中可测出的生物化学物质，能够敏感、特异地反映心是指在循环血液中可测出的生物化学物质，能够敏感、特异地反映心肌损伤肌损伤(异常异常)及其严重程度，因而可以用作心肌损伤及其严重程度，因而可以用作心肌损伤(异常异常)的筛查、诊断、的筛查、诊断、评定预后和随访治疗效果的标志评定预后和随访治疗效果的标志v心脏标志物正常情
2、况下，主要或仅存在于心脏（心肌），在心脏或心心脏标志物正常情况下，主要或仅存在于心脏（心肌），在心脏或心血管异常情况下由心脏大量释放血管异常情况下由心脏大量释放心脏标志物的主要类型心脏标志物的主要类型v目前临床应用的心脏标志物大致可分为三类：目前临床应用的心脏标志物大致可分为三类：反映心肌组织损伤的标志物反映心肌组织损伤的标志物 Myo,CKMB质量，质量，TnT-hs 了解心脏功能的标志物了解心脏功能的标志物 NT-proBNP 作为心血管炎症疾病的标志物作为心血管炎症疾病的标志物心脏标志物的主要类型心脏标志物的主要类型v目前临床应用的心脏标志物大致可分为三类：目前临床应用的心脏标志物大致可
3、分为三类：反映心肌组织损伤的标志物反映心肌组织损伤的标志物 Myo,CKMB质量，质量，TnT-hs 了解心脏功能的标志物了解心脏功能的标志物 NT-proBNP 作为心血管炎症疾病的标志物作为心血管炎症疾病的标志物急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征(Acute Coronary Syndrome，ACS)ACSACS包括：包括：不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛(UA)(UA)非非STST段抬高急性冠脉综合段抬高急性冠脉综合征征(NSTEMI)(NSTEMI)STST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死(STEMI)(STEMI)什么是心肌梗死什么是心肌梗死(MI)?(MI)?-伴细胞死亡的心脏伴细胞死
4、亡的心脏损伤损伤 -包括包括NSTEMINSTEMI和和STEMISTEMISource:Rosamond W.Circulation.2007;115(5):e69-e171.Source:Rosamond W.Circulation.2007;115(5):e69-e171.Antman EM.Circulation.2008;117:296-329.Antman EM.Circulation.2008;117:296-329.急性冠脉综合征急性冠脉综合征(ACS)157万次住院万次住院 79%住院住院 21%住院住院54%UA45%NSTEMI6什么是什么是 STEMI,NSTEMI?S
5、TEMI 和 NSTEMI 具有相同的症状，主要是胸痛。然而，它们的 ECG 上的表现是不同的。这是正常的 ECG。ST 段是平的。段是平的。这是 STEMI 时的ECG：ST 段抬升段抬升这是 NSTEMI 时的ECG：ST 段无抬升段无抬升ST段抬升，是心梗(MI)时典型的ECG改变。若ST抬升，且患者有胸痛症状，则通常可确认为心梗。然而，NSTEMI 患者没有此典型的 ECG 改变。对此类患者，医生如何诊断呢？肌钙蛋白发挥了重要的作用!急性心肌梗死急性心肌梗死(MI)后心脏标志物的分泌后心脏标志物的分泌心脏标记物升高量与心肌坏死程度成正比 French J and White H Hea
6、rt 2004;90(1):99French J and White H Heart 2004;90(1):99）106106心肌肌钙蛋白心肌肌钙蛋白(Troponin T)肌钙蛋白是一种蛋白质络合物，是横纹肌肌动蛋白纤维的一部分,分布于原肌球蛋白上的规则间隙调控肌肉收缩包含3个亚单位Troponin T:Tn复合物吸附在原肌球蛋白上Troponin I:抑制缺Ca+条件下肌动蛋白-肌凝蛋白相互作用Troponin C:Ca+结合亚单位肌动蛋白肌动蛋白原肌球蛋白原肌球蛋白心肌纤维心肌纤维Katus,HA.et al.(1992).Lab Med 23(5):311-317.心梗心梗(MI)是如
7、何诊断的是如何诊断的?在过去，心梗(MI)的诊断，依据WHO的标准：临床病史ECG 上的提示酶的升高肌钙蛋白的出现，取代了心肌酶 CKMB。满足如下3个条件中的2个，即被诊断为心梗(MI)传统肌钙蛋白测试的 cut-off 值，是根据WHO定义设置的，值相对较高。例如，第四代 cTnT 诊断心梗的 cut-off 为 100 ng/L(0.1 ng/mL)心肌梗死的全球通用定义第三版心肌梗死的全球通用定义第三版(2012)ESC/ACCF/AHA/WHF 工作组心肌梗死标准心肌梗死标准:在于在于心肌缺血的临床情况心肌缺血的临床情况下，符合任何一条标准即可判断为心肌梗死下，符合任何一条标准即可判
8、断为心肌梗死:检测到心脏的生物标记检测到心脏的生物标记(最好是最好是肌钙蛋白肌钙蛋白)上升或下降上升或下降，并有至少一个值在，并有至少一个值在9999thth以以上上以及有以下症状之一：以及有以下症状之一：心肌缺血的症状心肌缺血的症状新出现提示心肌缺血的心电图变化（新出现提示心肌缺血的心电图变化（ST-T 段改变）或新发生的段改变）或新发生的LBBB 心电图出现新的病理性心电图出现新的病理性Q波波显示新发生的心肌活力丧失或新出现的心壁局部活动异常的影像学证据显示新发生的心肌活力丧失或新出现的心壁局部活动异常的影像学证据血管造影或尸检发现冠脉内血栓血管造影或尸检发现冠脉内血栓 Thygesen
9、K et al.Thygesen K et al.Circ 2012;126:2020-35Circ 2012;126:2020-35当前的临床现状是什么样子的？当前的临床现状是什么样子的？为了理解为了理解 cTnT-hs 的临床价值，我们首先要了解当前在没有高敏肌钙蛋白的情况的临床价值，我们首先要了解当前在没有高敏肌钙蛋白的情况下，临床实践中是如何识别和排除下，临床实践中是如何识别和排除AMI患者的。患者的。如下是在使用传统肌钙蛋白时，如下是在使用传统肌钙蛋白时，AMI患者的诊断流程。患者的诊断流程。胸痛患者(疑似ACS)到达急诊室(ER)乘救护车、步行或转诊初期处理病史，体格检查ECG肌钙
10、蛋白检测胸部X光Triage诊断为诊断为 MIMI排除排除 MIMI疑似疑似 MIMI，需进，需进一步检查一步检查无病史，临床检查显示不像是 ACS，低风险等ECG 典型变化，或 cTn 水平显著升高 并伴有其它临床症状6小时后，甚至9、12小时后，再次检测 cTn。患者监测，基本护理等快速排除心梗的重要性快速排除心梗的重要性胸痛或者胸部不适是急性心肌梗死的主要症状胸痛或者胸部不适是急性心肌梗死的主要症状胸痛胸痛 急性心肌梗死急性心肌梗死急性心肌梗死主动脉夹层心包炎肺栓塞肺炎胸膜炎胸痛胸痛因胸痛来到急救部门的患者中，7585%不是不是ACS患者患者他们可能会经历漫长的医院评估：例如，监测生命体
11、征，重复心电图，压力测试，序列肌钙蛋白测试等，由于长时间的诊断过程，消耗医院资源胸痛病人急诊室常态非急性心肌梗死患者的长期诊断时间可能会引起焦虑等待很长时间的诊断可能导致过度拥挤。真正的急性心肌梗死患者可能无法得到及时的照顾1.Than et al(2011).Lancet 377:1077-1084快速诊断急性心肌梗死的重要性快速诊断急性心肌梗死的重要性v 对于急性心肌梗死患者，早期区分对于急性心肌梗死患者，早期区分UA和和NSTEMI是非常重要的是非常重要的Unstable anginaNSTEMI急性心肌梗死-+死亡/心律失常风险-/+获益:-强化抗血小板治疗-/+-早期血运重建-/+E
12、SC guideline 2015NSTEMI患者早期检测可以加强监测和更积极的治疗，预后较患者早期检测可以加强监测和更积极的治疗，预后较好好Clinical presentationUnitRhythmmonitoring不稳定心绞痛Regular ward or dischargeNoneNSTEMI 低风险心律失常Intermediate care unitor coronary care unit24 hNSTEMI 中到高风险Intensive/coronary care units orintermediate care unit24 hESC recommendationComp
13、any Logo 心脏标志物与心梗定义发展心脏标志物与心梗定义发展WHO症状ECG 改变心肌酶心梗通用定义肌钙蛋白改变 (hs-cTn)其它临床证据不强调心脏生物标志物cTn更推荐强调心脏生物标志物用于心肌梗死诊断在临床实践中仍使用WHO定义准则心脏生物标志物升高和/或现降低+临床缺血证据99%百分位作为界值99%百分位CV10%1980s2000 2007/2012心梗重新定义心肌肌钙蛋白 (常规)症状ECG 改变Company Logo hs-cTn的临床应用的临床应用早期诊断急性心肌损伤早期诊断急性心肌损伤100.00080.00060.00040.00004122028入院不同时间点（
14、h）检出阳性率(%)Hs-cTnTCon-cTnTCKMBMYO31.中华检验医学杂志,2010;33(9):825-30.Company Logo hs-cTn的临床应用的临床应用早期诊断急性心肌损伤早期诊断急性心肌损伤cTn检测结果增高提示心肌损伤，其病因应根据临床情况具体分析由于检测方法更敏感，应用hs-cTn可使心肌损伤包括AMI诊断提早：既往通常需等待约 6h，如今只需 3h动态观察cTn两点间的变化率有助于提高cTn的ACS诊断价值（临床特异性）31.N Engl J Med，2009;361:858-67.33.N Engl J Med，2009;361:868-77.32.中华
15、检验医学杂志,2010;33:825-30.34.Clin Chem,2010;56:342-4.35.Circulation,2011;124:136-45.36.Circulation,2011；124:2350-2354.37.J Am Coll Cardiol,2013;62:1231-8.38.J Amer Coll Cardio,2013;62:1239-41.临床上如何使用临床上如何使用3小时分诊流程？小时分诊流程？hs-cTn早期诊断或排除早期诊断或排除AMI流程流程急性胸痛高度可疑急性冠状动脉综合征持续性ST段抬高ST-T异常无明显异常hs-cTn ULNhs-cTn ULN
16、症状发作6h症状发作6hhs-cTn 显著升高入院后3h复查hs-cTn入院后3h复查hs-cTn稳定(变化50%)升高和(或)下降50%)稳定(变化20%)升高和(或)降低20%)疼痛缓解GRACE评分140除外相关鉴别诊断缺血证据NSTEMI排除AMI超声心动图实验室检查CT/MRI有创干预策略有创干预出院/负荷试验STEMI中华医学会心血管病学分会，中华内科杂志.2015;10(54):899-904Company Logo Company Logo APACE研究研究:hs-cTnT诊断急性心梗的诊断急性心梗的0/1h流程流程排除原则：基线hs-cTnT水平12 ng/L 和 绝对变化
17、3ng/L纳入原则：基线hs-cTnT值52 ng/L 或者 第1小时hs-cTnT绝对变化5ng/L41.Arch Intern Med,2012;172:1211-8.Company Logo APACE研究研究:hs-cTnT诊断急性心梗的诊断急性心梗的0/1h流程流程436例胸痛患者验证队列Oh12和delta 1h 3其他Oh52或者delta 1h 5纳入观测区259例(60%)敏感性：100%NPV：100%101例患者(23%)AMI发病率：8%76例患者(17%)特异性：97%PPV：84%排除oh：是指在急诊科时的hs-cTnT；delta 1h：是指1小时内hs-cTnT
18、的绝对变化41.Arch Intern Med,2012;172:1211-8.Company Logo APACE研究研究:hs-cTnT诊断急性心梗的诊断急性心梗的0/1h流程流程41.Arch Intern Med,2012;172:1211-8.累积生存的Kaplan-Meier曲线月8580100959060121824生存率,%P.001排除观察区入选B天30201009092949698100P.001生存率,%A结论：hs-cTnT基线值和1小时内绝对变化简单算法是安全的，可显著缩短AMI排除和纳入所需时间，可避免胸痛患者长期的监测和连续的血液采样。2015 ESC NSTE-
19、ACS指南推荐使用指南推荐使用 0h/3h hs-cTn算法进行早期诊断算法进行早期诊断Roffi M,et al.European Heart Journal.doi:10.1093/eurheartj/ehv320急性胸痛急性胸痛hs-cTn ULN胸痛胸痛6h胸痛胸痛6h3小时再次测小时再次测 hs-cTnhs-cTn无变化无变化胸痛、胸痛、GRACEULN)介入治疗介入治疗hs-cTn无变化无变化进一步进一步鉴别诊断鉴别诊断高度异常高度异常 hs-cTn+临床表现临床表现GRACE：冠脉事件全球注册评分；hs-cTn：高敏肌钙蛋白；ULN：正常值上限a变化值依赖于分析方法；高度异常 h
20、s-cTn定义为超过正常上限5倍。Company Logo 肌钙蛋白升高原因的鉴别肌钙蛋白升高原因的鉴别：v反映心肌损伤但不能说明损伤的机制反映心肌损伤但不能说明损伤的机制 肌钙蛋白升高心肌损伤肌钙蛋白升高心肌损伤心肌梗死心肌梗死v临床上没有临床上没有缺血证据缺血证据时，应着重寻找心肌损害的其时，应着重寻找心肌损害的其它原因它原因v动态监测：首次、动态监测：首次、69h再次（应用高敏肌钙蛋白再次（应用高敏肌钙蛋白监测可缩短至监测可缩短至13h复查）、高度怀疑时再次复查）、高度怀疑时再次1224h重复检测重复检测Company Logo hs-cTn区分区分AMI与其他急性胸痛与其他急性胸痛前瞻
21、性国际多中心研究，连续入选前瞻性国际多中心研究，连续入选887例急性胸痛患者，使用盲法三种方法（例急性胸痛患者，使用盲法三种方法（hs-cTnT，罗氏诊断；，罗氏诊断；hs-cTnI，贝克曼库尔特仪器；，贝克曼库尔特仪器；hs-cTnI，西门子仪器）检测基线，西门子仪器）检测基线hs-cTn及及0-1小时的小时的hs-cTn改变。最终改变。最终127例（例（15%）确诊为）确诊为AMI，124例（例（14%）确诊为非冠脉心脏病。）确诊为非冠脉心脏病。AMI vs 非冠脉急性心脏病：非冠脉急性心脏病：hs-cTn中位水平和中位水平和第第1小时小时绝对变化显著升高绝对变化显著升高 基线基线hs-c
22、Tn（g/L）P0.0011小时内小时内 hs-cTn绝对变化（绝对变化（g/L）P0.001急诊室就诊的胸痛患者中，急诊室就诊的胸痛患者中，510%为为STEMI；1520%为为NSTEMI,10%为为UA；15%为其他心脏疾为其他心脏疾病；病；50%为非心脏疾病为非心脏疾病2。联合使用基线联合使用基线hs-cTn和发病早期尤其是第和发病早期尤其是第1小时内的小时内的hs-cTn绝对变化，可以很好地判别绝对变化，可以很好地判别AMI和非冠和非冠脉心脏病脉心脏病1。1.Haaf P,et al.Circulation.2012;126:31-40.2.Roffi M,et al.Europea
23、n Heart Journal.doi:10.1093/eurheartj/ehv320Hs-cTn：高敏肌钙蛋白；AMI：急性心肌梗死；UA：不稳定性心绞痛；NSTEMI：非ST段抬高的心肌梗死；STEMI：ST段抬高的心肌梗死Company Logo 25肌钙蛋白对预后的意义肌钙蛋白对预后的意义肌钙蛋白对预后的意义肌钙蛋白对预后的意义Company Logo hs-cTnT预测门诊稳定型冠心病继发事件预测门诊稳定型冠心病继发事件研究对象和结果：984 例稳定性心脏疾病患者，2000-2002年起随访至2012年（中位数8.2年），794例（80.7%）检测到 hs-cTn T（5ng/L）
24、JAMA Intern Med,2013；173(9):763-769.n hs-cTnT高水平的患者更易发生继发性心血管事件n 心血管事件高发生率与hs-cTnT水平高有关1.000.750.500.250.000246810无事件的比例年低(13.67 ng/L)低(13.67 ng/L)每100人年的事件发生率心脏衰竭心血管死亡任何心血管事件心肌梗死14121086420Company Logo hs-cTnT预测预测AMI低风险病人的中长期死亡率低风险病人的中长期死亡率观察 643 例急诊胸痛病人，经 hs-cTnT 连续检测，均已除外AMI，随访 30 天，90 天 和 360 天5
25、5.Clin Chem,2012;58:916-924结论：hs-cTnT对于 AMI 低风险病人的中长期死亡率都有很强预测作用，这些患者排除AMI后出院。随访死亡hs-cTn14ng/L的门诊患者hs-cTn大于14ng/L的门诊患者AMI的住院患者03060901201501802102402703003303600.200.150.100.100.00Company Logo 28不能怪我太灵敏不能怪我太灵敏 存在就有问题！存在就有问题！29总总 结结v 1、肌钙蛋白是心肌损伤标志物，可辅助急性心肌梗死的诊断，近年、肌钙蛋白是心肌损伤标志物，可辅助急性心肌梗死的诊断，近年来，高敏肌钙蛋白
26、的应用成为国内外心血管临床工作的趋势来，高敏肌钙蛋白的应用成为国内外心血管临床工作的趋势v 2、hsTNT连续检测有助于区分不稳定性心绞痛和非连续检测有助于区分不稳定性心绞痛和非ST段抬高型心肌段抬高型心肌梗死，急性心肌梗死患者的快速排除和诊断，有利于患者预后梗死，急性心肌梗死患者的快速排除和诊断，有利于患者预后v 3、hs-cTn有助于更敏感地探查既往易被漏诊的微小心肌损伤有助于更敏感地探查既往易被漏诊的微小心肌损伤v 4、有助于更合理地筛查心血管事件高危患者、有助于更合理地筛查心血管事件高危患者v 5、有助于优化临床治疗决策与预后评估、有助于优化临床治疗决策与预后评估心脏标志物的主要类型心
27、脏标志物的主要类型v目前临床应用的心脏标志物大致可分为三类：目前临床应用的心脏标志物大致可分为三类：反映心肌组织损伤的标志物反映心肌组织损伤的标志物 TnT-hs,CKMB质量，质量，MYO 了解心脏功能的标志物了解心脏功能的标志物 NT-proBNP 作为心血管炎症疾病的标志物作为心血管炎症疾病的标志物主要起因瓣膜疾病心肌病先天性心脏病感染(心内膜炎,心肌炎)药物，毒性高血压心肌梗死HF,heart failure缺血性心脏疾病心力衰竭心脏无法泵足够血液以满足身体需求00.10.20.30.40.50.60.70.80.9100.20.40.60.811-特异性(假阳性)敏感性(真阳性)临床
28、判断,AUC=0.90NT-proBNP,AUC=0.94NT-proBNP 与 临床判断,p=0.006联合,AUC=0.96联合的与NT-proBNP,p=0.04联合的与临床判断,p0.001排除急性心衰最优截断值 所有年龄患者 300 ng/L确认急性心衰最优截断值 450 ng/L5075 岁 患者 900 ng/L 75 岁 患者 1,800 ng/L肾功能不全(肾小球滤过率1200ng/LNT-proBNP 协助临床诊断（2014中国心衰指南 I类推荐，A级证据）NT-proBNP临床判断，提升诊断效率；急性呼吸困难心衰诊断NT-proBNP对于男性和女性同样有效 中华医学会心血
29、管病学分会,et al.中华心血管病杂志,2014;42(2):98-122.Januzzi,J.et al.Eur Heart J.2006;27(3):330-337.Januzzi,J.L.et al.Am J Cardiol.2005;95(8):948-954.33NT-proBNP用于急性心衰的诊断HF可能性很小建议评估非心源性的呼吸困难原因可能为HF需要结合临床症状适当诊断和治疗、可能早期出院很可能为HF按需分类治疗 NT-proBNP按年龄调整的阳性病史，体检，ECG，胸片，以及NT-proBNP检测疑似急性心力衰竭的症状和体征NT-proBNP1000 ng/L很可能为HF长
30、期死亡风险较高NT-proBNP5000 ng/L很可能为HF短期死亡风险较高中华医学会心血管病学分会,et al.中华心血管病杂志,2014;42(2):98-122.34NT-proBNP连续检测可更好判断急性心衰预后（2014心衰指南 I类推荐，A级证据）v 住院期间NT-proBNP显著升高、居高不降，或降幅 30%改变 30%时间(天数)0100200NT-proBNP用于急性心衰的预后评估（2014心衰指南 I类推荐，A级证据）v NT-proBNP 986ng/L，提示短期死亡风险较高European Heart Journal 2006 27(3):330-3370.850.9
31、01.00累计生存率P.000010.700.750.80发作天数NT-proBNP 986 ng/L0.9501020304060508070Log rank P value.001Januzzi,J.L.et al.Arch Intern Med.2006;166(3):315-320.36NT-proBNP有助于慢性心衰患者的临床评估v 2014心衰指南推荐血浆NT-proBNP为慢性心衰患者的常规检查（I类，A级）可用于因呼吸困难而疑为心衰患者的诊断和鉴别诊断 NT-proBNP125 ng/L时时不支持慢性心衰诊断不支持慢性心衰诊断 敏感性和特异性低于急性心衰时敏感性和特异性低于急性
32、心衰时 可用来评估慢性心衰的严重程度和预后（I类，A级）中华医学会心血管病学分会,et al.中华心血管病杂志,2014;42(2):98-122.37随着LVEF的降低、LVIDd的升高，NT-proBNP水平逐渐升高NT-proBNP与慢性心衰严重程度呈正相关Masson et al,Clin Chem.2006;52:15281538.38NT-proBNP与慢性心衰预后相关Masson et al,Clin Chem.2006;52:15281538.NT-proBNP越高，患者死亡、心衰住院的风险就越高39连续监测NT-proBNP可判断慢性心衰预后情况04 月05001000200
33、015002500死亡率(%)因HF住院率(%)n=1322高高25.726.8n=18021.121.1低高n=3687.210.1高低n=16188.96.7低低NT-proBNP(pg/mL)Masson et al,J Am Coll Cardiol.2008;52:997用于慢性心衰患者治疗效果的评估（2014心衰指南 IIa类推荐，B级证据）v动态测定利钠肽能否用来指导心衰治疗，尚有争论，临床研究的结果也不一致v中等质量证据显示利钠肽指导治疗可以降低75岁患者的死亡率，降低中期（9-15个月）心衰住院风险，故可作为评价治疗效果的一种辅助方法（IIa类，B级）v需注意，某些晚期心衰患
34、者利钠肽水平可能正常，或因肥胖及HF-PEF存在假性正常v联合多项生物指标检测的策略可能对指导心衰治疗有益 HF-PEF：正常射血分数心力衰竭中华医学会心血管病学分会,et al.中华心血管病杂志,2014;42(2):98-122.41NT-proBNP 对慢性稳定性心衰治疗监测小结2014心衰指南推荐血浆NT-proBNP为慢性心衰患者的常规检查（I类，A级）NT-proBNP125 ng/L时不支持慢性心衰诊断（I类，A级）NT-proBNP 与心衰严重程度相关，可用来评估慢性心衰的严重程度和预后（I类，A级）NT-proBNP 指导的心衰治疗，降低75岁患者的死亡率，降低中期（9-15
35、个月）心衰住院风险（IIa类，B级）中华医学会心血管病学分会,et al.中华心血管病杂志,2014;42(2):98-122.NT-proBNP临床应用小结临床应用小结 临床诊断和鉴别诊断。如呼吸困难的鉴别诊断（心源性或临床诊断和鉴别诊断。如呼吸困难的鉴别诊断（心源性或肺源性）；充血性心力衰竭的诊断。肺源性）；充血性心力衰竭的诊断。评价心脏功能。评价心脏功能。NT-proBNP浓度与心衰程度相关，是判浓度与心衰程度相关，是判定心衰及其严重程度的客观指标。定心衰及其严重程度的客观指标。心血管疾病预后估计和危险分层。如心衰的预后评价，预心血管疾病预后估计和危险分层。如心衰的预后评价，预测死亡率。测死亡率。治疗效果的监测治疗效果的监测NT-proBNP的浓度变化与疗效相关，可的浓度变化与疗效相关，可根据变化调整药物剂量，估计疗效。根据变化调整药物剂量，估计疗效。谢谢 谢！谢！
