1、 急性急性肾损伤肾损伤北京京煤集团总医院北京京煤集团总医院 肾内科肾内科 葛桂珍葛桂珍病病 例例 资资 料料 患者贾患者贾XXXX，女性，女性，7474岁，北京人岁，北京人主主 诉：诉：尿频、夜尿增多尿频、夜尿增多2020余天，纳差、乏力一周余天，纳差、乏力一周 于于2014-1-282014-1-28就诊就诊现病史：现病史：患者患者2020余天前因摔伤致余天前因摔伤致“右侧股骨粗隆间右侧股骨粗隆间 骨折骨折”入住我院骨科行手术治疗，住院期入住我院骨科行手术治疗，住院期 间出现尿频、夜尿增多。间出现尿频、夜尿增多。病病 例例 资资 料料v 当时查肾功：当时查肾功：SCr 68umol/LSCr
2、 68umol/L，BUN 8.1mmol/LBUN 8.1mmol/L，UA 366umol/LUA 366umol/L，K 4.9mmol/LK 4.9mmol/L，Na 143mmol/LNa 143mmol/L，ALb 34g/LALb 34g/L，三次尿常规：，三次尿常规：ProPro（-），），ERYERY（-），），WBCWBC（-），血常规：），血常规：Hb 110g/LHb 110g/L，MCH 31pgMCH 31pg，MCV 96flMCV 96fl；未予重视，手术后伤口愈合出院。；未予重视，手术后伤口愈合出院。病病 例例 资资 料料v 2 2周后感症状加重，且纳差、乏力
3、，伴口渴，周后感症状加重，且纳差、乏力，伴口渴，夜尿增多明显（具体不详），遂复查血大生夜尿增多明显（具体不详），遂复查血大生化：化：Cr Cr 249249 umol/L umol/L，BUN BUN 16.416.4 mmol/L mmol/L，UAUA669669mmol/Lmmol/L，ALb 38.4g/LALb 38.4g/L，HSCRP HSCRP 1.57mg/dl1.57mg/dl。遂就诊我科门诊。遂就诊我科门诊。既往史和家族史既往史和家族史既往史：既往史：2020余天前行余天前行“闭合复位内固定术闭合复位内固定术”，曾，曾查骨密度：重度骨质疏松，自服碳酸钙补钙。查骨密度：重度
4、骨质疏松，自服碳酸钙补钙。个人史和家族史：个人史和家族史：无特殊。无特殊。患者患者2 2周前肾功正常周前肾功正常完善相关检查查完善相关检查查找肾功异常原因找肾功异常原因总总 结结 病病 例例v 老年女性，老年女性，7474岁，因岁，因“尿频、夜尿增多尿频、夜尿增多2020余天，乏力、纳余天，乏力、纳差一周差一周”就诊。就诊。v 既往既往2020余天前曾查小生化及急诊生化余天前曾查小生化及急诊生化均正常均正常。v 查体：生命体征较平稳，查体：生命体征较平稳，右甲状腺背侧可及右甲状腺背侧可及4.0cm4.0cm*2.0cm 2.0cm 包块，包块，无明显阳性体征。无明显阳性体征。v 大生化大生化+
5、离子系列：离子系列：Cr Cr 254254umol/Lumol/L，BUN 16.5 mmol/LBUN 16.5 mmol/L，UA UA 636636mmol/Lmmol/L，ALb 38.2 g/LALb 38.2 g/L，K 4.0 mmol/LK 4.0 mmol/L，Na Na 141 mmol/L141 mmol/L，Ca Ca 4.05 4.05 mmol/Lmmol/L，P 1.72 mmol/LP 1.72 mmol/L。v 尿常规：尿常规：ProPro（-），），ERYERY（-），），WBCWBC（-），），SG 1.015SG 1.015。v IpthIpth：17
6、521752 pg/mlpg/ml(正常范围正常范围-70)-70)。诊断思路诊断思路原发性甲状旁腺原发性甲状旁腺功能亢进功能亢进IPTHIPTH异常原因异常原因与肾功能不全与肾功能不全继发性继发性甲旁亢甲旁亢有关？有关？病史明确，患者病史明确，患者ARFARF不符合不符合CRFCRF！诊断思路诊断思路原发性甲旁亢原发性甲旁亢肾功能异常原因肾功能异常原因初步诊断初步诊断急性肾损伤急性肾损伤原发性甲状腺功能亢进原发性甲状腺功能亢进 ；高钙血症高钙血症 高钙血症肾脏病高钙血症肾脏病治治 疗疗v 本例患者血钙及本例患者血钙及IPTHIPTH均升高明显，为预防高钙危象，立均升高明显，为预防高钙危象，立
7、即给予大量补液，利尿，降钙素即给予大量补液，利尿，降钙素400 U im Bid400 U im Bid，2 2月月3 3日复查日复查Cr Cr 191191 umol/L umol/L，BUN BUN 11.17 11.17 mmol/Lmmol/L，UA UA 392392 mmol/L mmol/L，ALb34.3g/LALb34.3g/L，K 4.0mmol/LK 4.0mmol/L，Na146mmol/LNa146mmol/L，CaCa3.083.08mmol/Lmmol/L，P 1.04mmol/LP 1.04mmol/L；IpthIpth：1471.21471.2pg/mlpg/
8、ml。v 患者症状已有好转，给予鲑降钙素鼻喷剂患者症状已有好转，给予鲑降钙素鼻喷剂 1 1喷喷 bid bid。治治 疗疗2 2月月9 9日行甲状旁腺次全切除术日行甲状旁腺次全切除术1-21-21-281-281-291-29（服药）（服药）2-32-32-82-82-102-10（术后）（术后）2-182-183-73-7CrCr68682492492542541911911891891501501261268989CaCa4.054.053.083.083.13.12 22.212.212.232.23IPTHIPTH175217521491149114001400300300158.51
9、58.5241.1241.124h24h尿尿CaCa8.538.531.61.62 224hUP24hUP1.191.190.040.040.140.14治疗后化验指标变化治疗后化验指标变化010203040501月2日1月28日1月29日2月3日2月10日2月18日3月7日0500100015002000血肌酐血清钙IPTH该该 病病 例例 的的 意意 义义v临床中发现肾功能不全患者有临床中发现肾功能不全患者有一部分一部分患者是因为原患者是因为原发性甲状旁腺机能亢进，早期发现及时处理肾功能发性甲状旁腺机能亢进，早期发现及时处理肾功能可以恢复可以恢复 -大家一定要重视离子系列的检查！大家一定要
10、重视离子系列的检查！v希望我院大生化希望我院大生化添加添加包括离子系列，省却了我们的包括离子系列，省却了我们的麻烦，也可以发现一些早期疾病，譬如原发性甲旁麻烦，也可以发现一些早期疾病，譬如原发性甲旁亢，原醛等早期症状不明显的疾病。亢，原醛等早期症状不明显的疾病。高钙血症肾病高钙血症肾病v高钙血症肾病高钙血症肾病(hypercalcemic nephropathy)(hypercalcemic nephropathy)是指高钙血是指高钙血症症(血清钙血清钙2.8mmol/L)2.8mmol/L)引起的肾脏器质性损害和功能引起的肾脏器质性损害和功能改变。主要表现为小管间质病变。肾脏浓缩功能障碍改变
11、。主要表现为小管间质病变。肾脏浓缩功能障碍是高钙血症肾病最显著和出现最早的功能异常。是高钙血症肾病最显著和出现最早的功能异常。v流行病学：流行病学：目前暂无相关资料目前暂无相关资料病因和发病机制病因和发病机制发病机制发病机制 病病 因因骨质再吸收增加骨质再吸收增加原发性甲状旁腺机能亢进症原发性甲状旁腺机能亢进症持续继发性（或散发性）甲状旁腺机能亢进症持续继发性（或散发性）甲状旁腺机能亢进症恶性肿瘤骨转移恶性肿瘤骨转移恶性肿瘤体液性高钙血症骨固定术恶性肿瘤体液性高钙血症骨固定术甲状腺机能亢进症甲状腺机能亢进症肠道钙吸收增加肠道钙吸收增加维生素维生素D D3 3中毒中毒乳碱综合征乳碱综合征结节病或
12、其它肉芽肿结节病或其它肉芽肿混合性因素混合性因素家族性低尿钙高钙血症家族性低尿钙高钙血症addisonaddison病病急性肾功能衰竭（恢复期）急性肾功能衰竭（恢复期）假性高钙假性高钙血液浓缩血液浓缩钙结合蛋白或阴离子增加钙结合蛋白或阴离子增加临临 床床 表表 现现v 高钙血症的严重程度与症状之间并无确定的关联，高钙血症的严重程度与症状之间并无确定的关联，通常血钙水平高于通常血钙水平高于2.9-3.0mmol/L2.9-3.0mmol/L时症状出现较多，时症状出现较多，但亦有例外；一般而言但亦有例外；一般而言,当患者血清钙在当患者血清钙在2.62.63.0 3.0 mmol/L mmol/L
13、时常无症状时常无症状,但超过此范围便会有明显的多但超过此范围便会有明显的多系统症状。系统症状。临临 床床 表表 现现v 高血钙可引起高血钙可引起厌食厌食、胃肠道蠕动减弱、胃肠道蠕动减弱、恶心、恶心、呕吐呕吐、腹胀、腹胀、便秘便秘、全身软弱无力、反射迟钝、全身软弱无力、反射迟钝、吞咽困难等。、吞咽困难等。v 高血钙刺激胃黏膜高血钙刺激胃黏膜,使胃泌素分泌增加使胃泌素分泌增加,胃酸增高胃酸增高,患者常有患者常有消化性溃疡消化性溃疡。v 在高血钙刺激下在高血钙刺激下,胰管内钙盐沉积胰管内钙盐沉积,引起阻塞引起阻塞,可可导致导致胰腺炎胰腺炎。胃肠道胃肠道临临 床床 表表 现现肾脏表现肾脏表现v高钙对肾
14、脏的影响与其发生的高钙对肾脏的影响与其发生的快慢快慢、高钙、高钙严重程严重程 度度相关。相关。v急性高钙血症可引起肾小管急性高钙血症可引起肾小管(髓袢升支髓袢升支,远曲集合远曲集合 管管)上皮细胞退变坏死上皮细胞退变坏死,而近曲小管不受影响。而近曲小管不受影响。由于管型、碎屑使肾单位梗阻而导致小管扩张。由于管型、碎屑使肾单位梗阻而导致小管扩张。v急性高钙血症可以导致急性高钙血症可以导致GFR GFR 下降下降,这可能与高钙导这可能与高钙导 致肾小球入球小动脉收缩后肾小球滤过压下降以致肾小球入球小动脉收缩后肾小球滤过压下降以 及多尿导致血容量减少有关。及多尿导致血容量减少有关。临临 床床 表表
15、现现肾脏表现肾脏表现v慢性高钙血症可以引起严重的肾小管损伤、肾功能慢性高钙血症可以引起严重的肾小管损伤、肾功能 不全不全,并且有明显组织学改变。主要特征为并且有明显组织学改变。主要特征为肾间质钙肾间质钙 盐沉着盐沉着(nephrocalcinosis),(nephrocalcinosis),其沉着部位可不同其沉着部位可不同,常常 累及髓质和皮髓质交界处累及髓质和皮髓质交界处,偶在皮质。偶在皮质。v早期的钙盐沉积只能通过肾活检在显微镜下观察到早期的钙盐沉积只能通过肾活检在显微镜下观察到,B B超、超、X X线片均不能显示线片均不能显示,后期钙盐沉积增加后期钙盐沉积增加,在在X X 线线 片下即可
16、观察到肾脏中钙化灶存在。片下即可观察到肾脏中钙化灶存在。v高钙对肾脏的损伤主要在高钙对肾脏的损伤主要在远端肾小管远端肾小管,对肾小球、近对肾小球、近 端小管的影响轻微。端小管的影响轻微。临临 床床 表表 现现肾脏表现肾脏表现高钙血症所致尿路结石的特点是高钙血症所致尿路结石的特点是双侧性和双侧性和多发性多发性,表现为肾绞痛、血尿或继发尿路表现为肾绞痛、血尿或继发尿路感染感染,反复发作可引起肾功能损害反复发作可引起肾功能损害,导致导致肾功能衰竭。肾功能衰竭。临临 床床 表表 现现v 广泛的骨关节痛，伴明显压痛，多由下肢和腰广泛的骨关节痛，伴明显压痛，多由下肢和腰 部开始；部开始；v 脱钙、骨密度低
17、、骨畸形：胸廓塌陷变形、脱钙、骨密度低、骨畸形：胸廓塌陷变形、椎体变形、骨盆畸形、四肢弯曲、身材变矮；椎体变形、骨盆畸形、四肢弯曲、身材变矮；v 自发性病理骨折自发性病理骨折、纤维囊性骨炎、纤维囊性骨炎骨骼病变骨骼病变临临 床床 表表 现现v 倦怠、四肢无力，以近端肌肉为甚，可出倦怠、四肢无力，以近端肌肉为甚，可出现肌萎缩。当血钙超过现肌萎缩。当血钙超过3mmol/L3mmol/L时，易出现时，易出现明显精神症状如幻觉、躁狂，甚至昏迷。明显精神症状如幻觉、躁狂，甚至昏迷。神经肌肉系统神经肌肉系统v 高血钙在心血管系统高血钙在心血管系统,主要表现为高血压、主要表现为高血压、血管钙化、血管钙化、Q
18、-T Q-T 间期缩短等。间期缩短等。心血管系统心血管系统实实 验验 室室 检检 查查v 血液检查：血液检查：可发现高钙血症、低磷血症、高氯血症、低血可发现高钙血症、低磷血症、高氯血症、低血钾、低血钠、低血镁、肾小管酸中毒及钾、低血钠、低血镁、肾小管酸中毒及BUNBUN和血肌酐增加和血肌酐增加，肌酐清除率降低，血清碱性磷酸酶水平增高、血清，肌酐清除率降低，血清碱性磷酸酶水平增高、血清PTHPTH增高。增高。v 尿液检查：尿液检查：尿钙增加，男性高于尿钙增加，男性高于7.49mmol/24h7.49mmol/24h，女性高于，女性高于6.24mmol/24h6.24mmol/24h。蛋白尿多为轻
19、度，以小分子蛋白尿为主，。蛋白尿多为轻度，以小分子蛋白尿为主，有时可见红细胞、白细胞、细胞管型，偶见钙管型。有时可见红细胞、白细胞、细胞管型，偶见钙管型。v 其他辅助检查：其他辅助检查：影像学检查可发现肾结石或肾钙化。影像学检查可发现肾结石或肾钙化。治治 疗疗血液透析血液透析或或腹膜透析腹膜透析最有效的办法最有效的办法如如手术治疗手术治疗补液、利尿、磷补液、利尿、磷酸盐等酸盐等病因治疗病因治疗血液净化治疗血液净化治疗对症处理对症处理 对对 症症 处处 理理v 高血钙患者因厌食、恶心、呕吐常伴有脱水高血钙患者因厌食、恶心、呕吐常伴有脱水,加重高血钙加重高血钙及肾功能不全及肾功能不全,故迅速扩充血
20、容量至关重要。恢复血容量故迅速扩充血容量至关重要。恢复血容量、增加尿量、增加尿量,促使肾脏排钙。促使肾脏排钙。v 静脉输注生理盐水静脉输注生理盐水,补充钠盐补充钠盐,产生渗透性利尿作用产生渗透性利尿作用,随着随着尿尿NaNa+的排出的排出,Ca,Ca2+2+也伴随排出体外。一般需输注大量也伴随排出体外。一般需输注大量5%5%葡萄糖生理盐水葡萄糖生理盐水,输液量控制在每输液量控制在每4 4小时小时1000 mL 1000 mL。v 小儿、老年人及心肾肺功能衰竭者应慎用。小儿、老年人及心肾肺功能衰竭者应慎用。补补 液液对对 症症 处处 理理v 血钙过高血钙过高,补充血容量后，予以利尿补充血容量后，
21、予以利尿,使尿量保持在使尿量保持在100 mL/h100 mL/h以上。可选速尿以上。可选速尿202040mg 340mg 34 4次次/d/d，或，或4040100mg iV100mg iV。v 呋噻米能提高大量输液的安全性呋噻米能提高大量输液的安全性,既可避免发生心力既可避免发生心力衰竭、肺水肿衰竭、肺水肿,又可抑制肾小管重吸收钙又可抑制肾小管重吸收钙,有利于降低有利于降低血钙血钙,利尿排钙利尿排钙（勿用噻嗪类利尿剂）（勿用噻嗪类利尿剂）。v 定期监测电解质定期监测电解质,以决定钠、钾、镁的补充量。以决定钠、钾、镁的补充量。利利 尿尿对对 症症 处处 理理v 有较好的降血钙作用。有较好的降
22、血钙作用。v 一般每一般每6 h6 h口服一次口服一次,每次每次202030mL,30mL,可供可供230230645 mg 645 mg 磷。如磷。如果急需降低血钙果急需降低血钙,可静脉注射中性磷溶液可静脉注射中性磷溶液,v 血清磷大于血清磷大于0.97mmol/L0.97mmol/L者慎用者慎用,因静脉注射过量磷酸盐可引起因静脉注射过量磷酸盐可引起严重低血钙。严重低血钙。v 口服磷酸盐时忌服抗酸剂口服磷酸盐时忌服抗酸剂,以防与磷酸盐结合而妨碍吸收。若以防与磷酸盐结合而妨碍吸收。若降低血钙效果不佳降低血钙效果不佳,可改用磷酸盐灌肠或静注。可改用磷酸盐灌肠或静注。v 应用期间要监测血钙、磷和肾
23、功能应用期间要监测血钙、磷和肾功能,防止低钙血症和异位钙化防止低钙血症和异位钙化的发生。的发生。磷磷 酸酸 盐盐对对 症症 处处 理理v 膦酸盐是一类与钙有高度亲和力的人工合成化合物膦酸盐是一类与钙有高度亲和力的人工合成化合物,可可强烈抑制骨吸收强烈抑制骨吸收,制剂和用量根据病情而定。制剂和用量根据病情而定。v 二膦酸盐可迅速降低血钙二膦酸盐可迅速降低血钙,但但3 3个月后血钙将回升。个月后血钙将回升。二二 膦膦 酸酸 盐盐对对 症症 处处 理理v 降钙素：降钙素：可抑制骨的重吸收促进尿钙排泄，从而使血钙降可抑制骨的重吸收促进尿钙排泄，从而使血钙降低。但作用时间短，且在几小时或几天内出现低。但
24、作用时间短，且在几小时或几天内出现“逸脱逸脱”现现象而失效。与糖皮质激素或普卡霉素合用有协同作用，且象而失效。与糖皮质激素或普卡霉素合用有协同作用，且糖皮质激素可消除降钙素的糖皮质激素可消除降钙素的“逸脱逸脱”现象。现象。v 糖皮质激素：糖皮质激素：可用以治疗其他原因所引起的高钙血症，口可用以治疗其他原因所引起的高钙血症，口服泼尼松服泼尼松404080mg/d80mg/d或或200200300mg300mg氢化可的松静脉滴注，氢化可的松静脉滴注，持续持续3 35 5天，其起效作用慢，维持时间短故常与其他降钙天，其起效作用慢，维持时间短故常与其他降钙药物联合应用。药物联合应用。其其 他他对对 症
25、症 处处 理理v 普卡霉素：普卡霉素：具有抑制具有抑制DNADNA合成，减少骨重吸收和拮抗合成，减少骨重吸收和拮抗iPTHiPTH应用静脉注射应用静脉注射252550mg/kg50mg/kg血钙可于血钙可于363648h48h降至降至正常。因毒性大，一般只注射正常。因毒性大，一般只注射1 1次必要时可在第次必要时可在第1 1次用次用药后药后5 57 7天重复天重复1 1次。此药对肝、肾和造血系统有毒。次。此药对肝、肾和造血系统有毒。v 依地酸二钠依地酸二钠(EDTA(EDTA 钠盐钠盐)：与钙形成可溶解的复合物与钙形成可溶解的复合物从尿中排出每天从尿中排出每天2 24g4g加于生理盐水中静脉滴注，于加于生理盐水中静脉滴注，于4h4h滴完。此药对肾有毒故有肾功能不全者应慎用。滴完。此药对肾有毒故有肾功能不全者应慎用。其其 他他
