1、慢性咳嗽诊治思路慢性咳嗽诊治思路 病程8周的咳嗽。无慢性呼吸系统疾病史，体检肺部无异常发现，胸片正常，常规治疗无效。慢性咳嗽定义慢性咳嗽定义：国外占咳嗽的14-23%，呼吸科门诊量的10-38%；影响患者的日常工作和生活质量；治疗上无针对性，药物不良反应；增加身心负担和医疗费用。慢性咳嗽慢性咳嗽：国外现状国外现状：Irwin首先建立了咳嗽解剖学诊断方法。常见病因为各家报导有差异，最常见为后鼻漏后鼻漏综合征、咳嗽变异型哮喘综合征、咳嗽变异型哮喘和和胃胃-食管反流性疾食管反流性疾病。病。大部分(86-98%)治疗后咳嗽可缓解或消失。制定了慢性咳嗽的初步指南（2004）咳嗽的发生机制。国内现状国内现
2、状：慢性咳嗽发生率？慢性咳嗽常见病因？如何诊断和治疗？认识不足，系统研究较少;临床诊疗不够规范。感受器部位感受器部位 传入神经传入神经 肺内：肺内：喉喉 气管气管 支气管支气管 肺外：肺外：鼻鼻 副鼻窦副鼻窦 咽咽 外耳道外耳道/鼓膜鼓膜 胸膜胸膜 食管食管 胃胃 心包心包 膈膈 -迷走神经迷走神经 迷走神经迷走神经 迷走神经迷走神经 三叉神经三叉神经*三叉神经三叉神经*迷走神经迷走神经/舌咽神经舌咽神经*迷走神经迷走神经 迷走神经迷走神经 迷走神经迷走神经 迷走神经迷走神经 迷走神经迷走神经/膈神经膈神经*膈神经膈神经*高级中枢高级中枢 咳嗽感受器传入支的定位咳嗽感受器传入支的定位平滑肌上皮
3、中枢腔RARsC fibersSARs机械或化学刺激神经肽咳嗽感受器分布示意图咳嗽感受器分布示意图迷走神经 后鼻漏综合征后鼻漏综合征 咳嗽变异型哮喘咳嗽变异型哮喘 胃胃-食管反流性疾病食管反流性疾病 嗜酸粒细胞性支气管炎嗜酸粒细胞性支气管炎 病毒感染后咳嗽病毒感染后咳嗽 ACEI相关咳嗽相关咳嗽慢性咳嗽常见病因慢性咳嗽常见病因 鼻腔或鼻窦疾患形成的分泌物漏进咽喉下部而刺激咽鼻腔或鼻窦疾患形成的分泌物漏进咽喉下部而刺激咽喉部而引起的各种临床症状的总称。是慢性咳嗽最常见的喉部而引起的各种临床症状的总称。是慢性咳嗽最常见的原因之一，在西方为慢性咳嗽病因的第一位，发病率原因之一，在西方为慢性咳嗽病因的
4、第一位，发病率8-87%。引起咳嗽的发病机制是由于咽喉部的咳嗽感受器受到引起咳嗽的发病机制是由于咽喉部的咳嗽感受器受到机械性和化学性刺激所致，机械性和化学性刺激所致，或因吸入而刺激气管、支气管或因吸入而刺激气管、支气管咳嗽咳嗽感受器感受器。鼻腔或鼻窦的许多疾病能导致后鼻漏综合征，如季节鼻腔或鼻窦的许多疾病能导致后鼻漏综合征，如季节性过敏性鼻炎、常年性过敏性鼻炎、常年非过敏性鼻炎、性过敏性鼻炎、常年性过敏性鼻炎、常年非过敏性鼻炎、血管运动性鼻炎、感染后鼻炎和慢性鼻窦炎。血管运动性鼻炎、感染后鼻炎和慢性鼻窦炎。后鼻漏综合征后鼻漏综合征(PNDS)症状症状：除咳嗽外，最常见的是感觉到有东西滴入咽喉，
5、咽喉除咳嗽外，最常见的是感觉到有东西滴入咽喉，咽喉清洁感清洁感，口咽黏液增多，有时声嘶，说话能引起咳嗽。，口咽黏液增多，有时声嘶，说话能引起咳嗽。这些临床表现较为常见但不特异。这些临床表现较为常见但不特异。PNDS所所致的咳嗽每致的咳嗽每天的痰量可超过天的痰量可超过30ml，尤其是慢性鼻窦炎引起时尤其是慢性鼻窦炎引起时。体征体征：鼻充血，鼻充血，鼻咽或咽有黏液或黏液脓性分泌物和鼻咽或咽有黏液或黏液脓性分泌物和/或黏或黏膜呈鹅卵石外观，膜呈鹅卵石外观，声带水肿。声带水肿。肺功能肺功能：可表现为明显可变的胸外的上气道阻塞，如最大吸气可表现为明显可变的胸外的上气道阻塞，如最大吸气流速流速(PIF)降
6、低，最大吸气降低，最大吸气/呼气流速呼气流速(50%PIF/50%PEF)比值下降比值下降。少数咳嗽患者并没有后鼻漏综合征的上呼吸道的症状少数咳嗽患者并没有后鼻漏综合征的上呼吸道的症状和体征，但抗组胺药治疗有效，有人将其称之为隐性后和体征，但抗组胺药治疗有效，有人将其称之为隐性后鼻漏综合征鼻漏综合征(silent PNDS)。后鼻漏综合征后鼻漏综合征(PNDS)PNDS的诊断：要综合多项标准要综合多项标准 1.症状症状 2.体征：部分为慢性咽喉炎体征：部分为慢性咽喉炎 3.X线检查线检查 4.针对性治疗证实针对性治疗证实后鼻漏综合征后鼻漏综合征(PNDS)治疗：治疗：1.局部使用鼻黏膜血管收缩
7、剂和抗组胺药局部使用鼻黏膜血管收缩剂和抗组胺药.2.口服抗组胺药。口服抗组胺药。3.对慢性鼻窦炎所致者，可用抗流感嗜血杆菌的对慢性鼻窦炎所致者，可用抗流感嗜血杆菌的抗生素以及大环内酯类抗生素。抗生素以及大环内酯类抗生素。4.对过敏性鼻炎，可用丙酸培氯米松滴鼻。对过敏性鼻炎，可用丙酸培氯米松滴鼻。5.同时应避免刺激和过敏原接触。同时应避免刺激和过敏原接触。用抗组胺药治疗咳嗽，疗效缓慢，通常需要用抗组胺药治疗咳嗽，疗效缓慢，通常需要数天或数月。数天或数月。后鼻漏综合征后鼻漏综合征(PNDS)CVA由由CorraoCorrao等于等于19791979年首先描述，是一种特年首先描述，是一种特殊类型的哮
8、喘。其临床特点为慢性咳嗽，尤其是殊类型的哮喘。其临床特点为慢性咳嗽，尤其是慢性干咳，但不伴有典型哮喘的喘息症状，是慢慢性干咳，但不伴有典型哮喘的喘息症状，是慢性咳嗽的重要病因。性咳嗽的重要病因。咳嗽变异型哮喘在临床上很常见，在国外为咳嗽变异型哮喘在临床上很常见，在国外为慢性干咳病因的第二位，国内为第一位。慢性干咳病因的第二位，国内为第一位。咳嗽的发生可能与气道炎症或支气管收缩刺咳嗽的发生可能与气道炎症或支气管收缩刺激咳嗽感受器有关。现在认为咳嗽变异型哮喘是激咳嗽感受器有关。现在认为咳嗽变异型哮喘是一种轻微的哮喘或是哮喘的前期阶段，可能向典一种轻微的哮喘或是哮喘的前期阶段，可能向典型哮喘转变。型
9、哮喘转变。咳嗽变异型哮喘（咳嗽变异型哮喘（CVA）CVA的诊断的诊断：1慢性持续咳嗽大于慢性持续咳嗽大于8周，不伴有喘息或呼吸周，不伴有喘息或呼吸困难，常在夜间或清晨发作，痰少，运动后困难，常在夜间或清晨发作，痰少，运动后可加重。可加重。2体检肺部无罗音，体检肺部无罗音，X胸片正常，抗生素治疗胸片正常，抗生素治疗无效。无效。3有气道高反应性。表现为支气管激发试验阳有气道高反应性。表现为支气管激发试验阳性或增大的蜂流速变异率性或增大的蜂流速变异率。4支气管扩张剂或皮质激素治疗有效。支气管扩张剂或皮质激素治疗有效。5除外其它致慢性咳嗽的原因。除外其它致慢性咳嗽的原因。咳嗽变异型哮喘（咳嗽变异型哮喘
10、（CVA）CVA的治疗的治疗：和典型哮喘相似，需给予支气管扩张剂和和典型哮喘相似，需给予支气管扩张剂和皮质激素，以有效地缓解其咳嗽症状。可先口皮质激素，以有效地缓解其咳嗽症状。可先口服服b b2受体激动剂或茶碱，随之吸入或单用吸入受体激动剂或茶碱，随之吸入或单用吸入糖皮质激素。一般不吸入糖皮质激素。一般不吸入b b2受体激动剂，因受体激动剂，因为吸入剂本身也可能造成部分病人咳嗽。少数为吸入剂本身也可能造成部分病人咳嗽。少数情况下，咳嗽变异性哮喘仅对大剂量口服激素情况下，咳嗽变异性哮喘仅对大剂量口服激素有效。一旦咳嗽缓解，可停用激素。但容易复有效。一旦咳嗽缓解，可停用激素。但容易复发。发。咳嗽变
11、异型哮喘（咳嗽变异型哮喘（CVA）GERD是胃酸反流入食管所导致的临床综合是胃酸反流入食管所导致的临床综合征。远端食管粘膜过度暴露于反流的胃内容物征。远端食管粘膜过度暴露于反流的胃内容物常常引起烧心、食管或胸骨后不适以及胸痛。常常引起烧心、食管或胸骨后不适以及胸痛。长期暴露引起食管炎，食管溃疡，及其它并发长期暴露引起食管炎，食管溃疡，及其它并发症，如出血、狭窄形成。慢性咳嗽也是常见症症，如出血、狭窄形成。慢性咳嗽也是常见症状，可发生在状，可发生在20-25%的患者。部分患者可无的患者。部分患者可无胃肠道症状或不典型，仅表现为慢性咳嗽。胃肠道症状或不典型，仅表现为慢性咳嗽。胃胃-食管反流性疾病（
12、食管反流性疾病（GERD）咳嗽特点：咳嗽特点：1.多为干咳。多为干咳。2.咳嗽在白天出现，入睡后消失。咳嗽在白天出现，入睡后消失。3.进食时或餐后加重。进食时或餐后加重。4.平卧、弯腰、大笑或下蹲可诱发。平卧、弯腰、大笑或下蹲可诱发。5.除烧心、胸骨后不适以及胸痛外，可有声除烧心、胸骨后不适以及胸痛外，可有声 音嘶哑。音嘶哑。胃胃-食管反流性疾病（食管反流性疾病（GERD）发病机制：发病机制：1.微量或大量胃内容物反流被吸入肺，刺激迷走神经引起微量或大量胃内容物反流被吸入肺，刺激迷走神经引起下呼吸道黏液分泌增加，通过下呼吸道黏液分泌增加，通过RARs介导而兴奋咳嗽中介导而兴奋咳嗽中枢引起咳嗽。
13、枢引起咳嗽。2.胃内容物反流至喉刺激咽喉部咳嗽感受器，通过迷走神胃内容物反流至喉刺激咽喉部咳嗽感受器，通过迷走神经反射引起下呼吸道黏液分泌增加，通过经反射引起下呼吸道黏液分泌增加，通过RARs介导而介导而兴奋咳嗽中枢引起咳嗽。兴奋咳嗽中枢引起咳嗽。3.胃内容物反流刺激食管引起食管胃内容物反流刺激食管引起食管-气管支气管反射，使气管支气管反射，使支气管痉挛，进而刺激咳嗽中枢引起咳嗽。这种现象即支气管痉挛，进而刺激咳嗽中枢引起咳嗽。这种现象即使在无食管炎症时也可诱发咳嗽，可能是最重要的作用使在无食管炎症时也可诱发咳嗽，可能是最重要的作用机制。机制。胃胃-食管反流性疾病（食管反流性疾病（GERD）G
14、ERD的诊断：的诊断：1.临床症状除慢性咳嗽外，常有胸骨后烧灼感或临床症状除慢性咳嗽外，常有胸骨后烧灼感或口腔有酸味。口腔有酸味。部分表现为单纯咽喉炎体征部分表现为单纯咽喉炎体征。2.2.上消化道钡餐示钡剂反流。上消化道钡餐示钡剂反流。3.3.食管镜活检示食管炎。食管镜活检示食管炎。4.4.24小时食小时食道道pH监测示酸反流。监测示酸反流。诊断应在综合分析病史和实验室检查结果诊断应在综合分析病史和实验室检查结果的基础上进行的基础上进行。胃胃-食管反流性疾病（食管反流性疾病（GERD）GERD的治疗的治疗：目标目标 1.减少反流时间和频率减少反流时间和频率 2.消除刺激胃酸分泌因素。消除刺激胃
15、酸分泌因素。3.改善症状改善症状胃胃-食管反流性疾病（食管反流性疾病（GERD）GERD的治疗措施的治疗措施：1 1.睡眠睡眠时抬高床头。时抬高床头。2 2.调整食谱，选择高蛋白（调整食谱，选择高蛋白（45g/45g/天）和低脂等抗反流食物，天）和低脂等抗反流食物，睡前睡前2-32-3小时禁食、禁饮。除三餐外禁零食，不吃酸性饮小时禁食、禁饮。除三餐外禁零食，不吃酸性饮料或食物。料或食物。3 3.抗酸剂和胃肠道动力药物，如组胺抗酸剂和胃肠道动力药物，如组胺H2H2受体拮抗剂和质子受体拮抗剂和质子泵泵抑制包括洛赛克等。抑制包括洛赛克等。4.其它如减轻体重和戒烟、戒咖啡。其它如减轻体重和戒烟、戒咖啡
16、。5.对治疗无效者，可考虑包括开腹或腹腔镜的抗反流手术。对治疗无效者，可考虑包括开腹或腹腔镜的抗反流手术。胃胃-食管反流性疾病（食管反流性疾病（GERD）嗜酸粒细胞性支气管炎嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)(EB)由由GibsonGibson于于19891989年年首先描述，最早称为非哮喘性首先描述，最早称为非哮喘性嗜酸粒细胞性支气管炎嗜酸粒细胞性支气管炎(eosinophilic bronchitis(eosinophilic bronchitis without asthma)without asthma)。是随着诱导痰细胞分析等无创性气是随着诱导痰细胞分析等无创性气道炎症检查技术在临床上的应
17、用而发现的新病种。日本道炎症检查技术在临床上的应用而发现的新病种。日本学者提出的特应性咳嗽学者提出的特应性咳嗽(atopic cough)(atopic cough)临床表现和实验临床表现和实验室检查都和嗜酸细胞性支气管炎非常相似，不同之处在室检查都和嗜酸细胞性支气管炎非常相似，不同之处在于前者在诱导痰和支气管肺泡灌洗液均能发现嗜酸粒细于前者在诱导痰和支气管肺泡灌洗液均能发现嗜酸粒细胞，而后者仅在诱导痰中能找到嗜酸粒细胞，支气管肺胞，而后者仅在诱导痰中能找到嗜酸粒细胞，支气管肺泡灌洗液中则缺如，而且抗组胺药对部分特应性咳嗽患泡灌洗液中则缺如，而且抗组胺药对部分特应性咳嗽患者有效。者有效。临床特
18、点临床特点 慢性咳嗽是唯一症状，病程从慢性咳嗽是唯一症状，病程从8 8周以上至周以上至1010余年不余年不等，大多为干咳，有时有少许白色黏液痰，但不伴有喘等，大多为干咳，有时有少许白色黏液痰，但不伴有喘息，体检两肺无哮鸣音，肺功能、峰流速变异率和气道息，体检两肺无哮鸣音，肺功能、峰流速变异率和气道反应性都正常，但诱导痰中嗜酸粒细胞比例反应性都正常，但诱导痰中嗜酸粒细胞比例3%3%，通常通常在在10-15%10-15%之间，是慢性咳嗽的一个重要病因，大约占之间，是慢性咳嗽的一个重要病因，大约占慢性咳嗽的慢性咳嗽的10%10%。抗生素和支气管扩张剂不能缓解咳嗽，抗生素和支气管扩张剂不能缓解咳嗽，仅
19、对皮质激素起反应，在咳嗽症状得到控制的同时，诱仅对皮质激素起反应，在咳嗽症状得到控制的同时，诱导痰中嗜酸粒细胞也减少。导痰中嗜酸粒细胞也减少。嗜酸粒细胞性支气管炎嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)(EB)嗜酸细胞性支气管炎病因、发病机制和哮喘相嗜酸细胞性支气管炎病因、发病机制和哮喘相似，可能与过敏或吸烟等因素有关，和咳嗽变异型似，可能与过敏或吸烟等因素有关，和咳嗽变异型哮喘的差别在于无气道高反应性及支气管扩张剂治哮喘的差别在于无气道高反应性及支气管扩张剂治疗无效，病程较长者和单纯慢支的区别在于气道内疗无效，病程较长者和单纯慢支的区别在于气道内嗜酸粒细胞增多。如未行诱导痰细胞分析检查，临嗜酸粒细胞增多
20、。如未行诱导痰细胞分析检查，临床上难于和单纯慢支相鉴别，极易误诊。因此，传床上难于和单纯慢支相鉴别，极易误诊。因此，传统上诊断为单纯慢支的部分患者有可能属于嗜酸粒统上诊断为单纯慢支的部分患者有可能属于嗜酸粒细胞性支气管炎。细胞性支气管炎。嗜酸粒细胞性支气管炎嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)(EB)广义嗜酸粒细胞性支气管炎表现形式广义嗜酸粒细胞性支气管炎表现形式 1.1.典型哮喘典型哮喘 2.2.咳嗽变异型哮喘咳嗽变异型哮喘 3.3.非哮喘性嗜酸非哮喘性嗜酸粒粒细胞性支气管炎细胞性支气管炎 4.4.合并合并COPD 嗜酸粒细胞性支气管炎嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)(EB)嗜酸粒细胞性支气管炎的地位嗜
21、酸粒细胞性支气管炎的地位 1.1.特殊的哮喘特殊的哮喘 2.2.哮喘的前期表现哮喘的前期表现 3.3.一种独立疾病一种独立疾病嗜酸粒细胞性支气管炎嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)(EB)与哮喘的关系与哮喘的关系嗜酸粒细胞性支气管炎嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)(EB)嗜酸粒细胞性支气管炎嗜酸粒细胞性支气管炎咳嗽变异型哮喘咳嗽变异型哮喘典型哮喘典型哮喘？嗜酸嗜酸粒粒细胞性支气管炎不出现气道高反应性或咳嗽细胞性支气管炎不出现气道高反应性或咳嗽变异型哮喘不出现典型哮喘的喘息症状的可能原因：变异型哮喘不出现典型哮喘的喘息症状的可能原因：1.1.炎症的强度不同。炎症的强度不同。2.2.炎症累及支气管树的不同部
22、位。炎症累及支气管树的不同部位。3.3.嗜酸细胞性支气管炎的基础气道反应性水平较低，炎嗜酸细胞性支气管炎的基础气道反应性水平较低，炎症虽然使气道反应性增加，但未超过正常的高限。症虽然使气道反应性增加，但未超过正常的高限。4.4.咳嗽变异型哮喘患者有较高的喘息阈值或咳嗽敏感性。咳嗽变异型哮喘患者有较高的喘息阈值或咳嗽敏感性。5 5.肥大细胞的浸润部位：支气管平滑肌。肥大细胞的浸润部位：支气管平滑肌。6.6.微血管渗漏程度小。微血管渗漏程度小。嗜酸粒细胞性支气管炎嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)(EB)嗜酸细胞性支气管炎的诊断标准和咳嗽变异型哮喘嗜酸细胞性支气管炎的诊断标准和咳嗽变异型哮喘相似，不同之
23、处在于支气管激发试验正常，痰或诱导痰相似，不同之处在于支气管激发试验正常，痰或诱导痰中要有嗜酸细胞增多的证据。治疗上只对口服或吸入糖中要有嗜酸细胞增多的证据。治疗上只对口服或吸入糖皮质激素起反应。一般可先口服强的松皮质激素起反应。一般可先口服强的松7-107-10天，待咳嗽天，待咳嗽症状减轻或缓解后再改成口服。症状减轻或缓解后再改成口服。部分嗜酸细胞性支气管炎和咳嗽变异型哮喘可向向典部分嗜酸细胞性支气管炎和咳嗽变异型哮喘可向向典型哮喘发展或出现不可逆的气流阻塞。这种转变可能由型哮喘发展或出现不可逆的气流阻塞。这种转变可能由喘息阈值降低和气流阻塞程度增大超过喘息阈值所致。喘息阈值降低和气流阻塞程
24、度增大超过喘息阈值所致。嗜酸粒细胞性支气管炎嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)(EB)病毒感染后咳嗽是指呼吸道病毒感染所致的慢性咳病毒感染后咳嗽是指呼吸道病毒感染所致的慢性咳嗽，包括病毒性支气管炎。但病毒性肺炎不在内。约为嗽，包括病毒性支气管炎。但病毒性肺炎不在内。约为慢性咳嗽病因的慢性咳嗽病因的10-15%10-15%，在我国也非常常见。特点为在在我国也非常常见。特点为在出现咳嗽之前或同时有明确的上呼吸道感染病史，如发出现咳嗽之前或同时有明确的上呼吸道感染病史，如发热，流涕或头痛等症状，大多数患者支气管激发试验阴热，流涕或头痛等症状，大多数患者支气管激发试验阴性，痰中嗜酸细胞不增高。一般认为两月之
25、内有上呼吸性，痰中嗜酸细胞不增高。一般认为两月之内有上呼吸道病毒感染史的慢性咳嗽应该首先考虑为病毒感染后咳道病毒感染史的慢性咳嗽应该首先考虑为病毒感染后咳嗽。病毒感染后咳嗽的病程自限，一般不需要治疗或仅嗽。病毒感染后咳嗽的病程自限，一般不需要治疗或仅需对症处理。需对症处理。病毒感染后咳嗽病毒感染后咳嗽(PVC)约约10-15%的患者在服用的患者在服用ACEI后出现咳嗽的副作用。后出现咳嗽的副作用。出现在用药后的数天或数月，多为干咳。出现在用药后的数天或数月，多为干咳。女性常见，可能与其咳嗽敏感性较高有关女性常见，可能与其咳嗽敏感性较高有关 原因可能与原因可能与ACEI抑制缓激肽或速激肽的降解有
26、关抑制缓激肽或速激肽的降解有关 ACE及缓激肽及缓激肽B2受体基因变异受体基因变异。停药后数天即消失，部分患者可持续数月。停药后数天即消失，部分患者可持续数月。ACEI相关咳嗽相关咳嗽慢性咳嗽的少见病因吸入性肺炎吸入性肺炎支气管扩张支气管扩张隐性肺部感染隐性肺部感染工业性支气管炎工业性支气管炎气管和支气管内外肿快气管和支气管内外肿快间质性肺病间质性肺病隐性充血性心衰隐性充血性心衰声带失能综合征声带失能综合征气管塌陷综合征气管塌陷综合征膈肌膈肌异常异常胸膜或心包胸膜或心包异常异常食管或胃异常食管或胃异常鼻息肉鼻息肉鼻石鼻石悬雍垂或扁桃腺增大悬雍垂或扁桃腺增大甲状腺异常甲状腺异常外耳道异常外耳道异
27、常心因性咳嗽心因性咳嗽 咳嗽诊断的解剖学程序由咳嗽诊断的解剖学程序由Irwin于于1981年首先报道，年首先报道，并在并在1990年做了改进。其核心是是通过病史、体格检查年做了改进。其核心是是通过病史、体格检查和咳嗽感受器的传入支的解剖部位的实验室检查来初步和咳嗽感受器的传入支的解剖部位的实验室检查来初步明确咳嗽的病因，再通过针对性治疗来确认。明确咳嗽的病因，再通过针对性治疗来确认。使用该诊断程序，能查明使用该诊断程序，能查明80-100%的慢性咳嗽病因，的慢性咳嗽病因，针对性治疗成功率为针对性治疗成功率为84-98%。发现。发现PNDS、CVA和和GERD是所有年龄组病人中最常见的病因是所有
28、年龄组病人中最常见的病因。以后报道的以后报道的慢性咳嗽方法均在该程序基础上改进而来。最重要者为慢性咳嗽方法均在该程序基础上改进而来。最重要者为，1999年年Brightling引入的诱导痰细胞分析技术。引入的诱导痰细胞分析技术。咳嗽诊断的解剖学程序咳嗽诊断的解剖学程序 病史询问：慢性鼻炎，鼻窦炎，上呼吸道感染，职病史询问：慢性鼻炎，鼻窦炎，上呼吸道感染，职业接触史，反酸和胸骨后烧灼感等以及使用药物业接触史，反酸和胸骨后烧灼感等以及使用药物。辅助检查：肺功能和支气管激发试验，辅助检查：肺功能和支气管激发试验，鼻窦和胸部鼻窦和胸部X线或线或CT，诱导痰细胞分析，上消化道钡餐或胃镜，诱导痰细胞分析，
29、上消化道钡餐或胃镜。有。有条条件视情行食道件视情行食道2424小时小时pHpH监测。必要时行心脏超声或心功监测。必要时行心脏超声或心功能检查。能检查。诊断性治疗；诊断性治疗；咳嗽诊断的解剖学程序咳嗽诊断的解剖学程序 慢性咳嗽的诊治程序：慢性咳嗽的诊治程序：原因不明（特发性咳嗽）原因不明（特发性咳嗽）慢性咳嗽 支气管激发实验支气管激发实验+咳嗽变异型哮喘咳嗽变异型哮喘-支气管扩张剂或激素支气管扩张剂或激素诱导痰诱导痰EosEos 停服停服ACEI有效有效无效无效无效无效有效有效ACEI所致咳嗽所致咳嗽无无有有纤维胃镜纤维胃镜食管食管pHpH监测监测近期上呼吸道感染近期上呼吸道感染有有 病毒感染后
30、咳嗽病毒感染后咳嗽鼻炎鼻窦炎鼻炎鼻窦炎H1H1拮抗剂、大拮抗剂、大环内酯抗生素环内酯抗生素嗜酸粒细胞性支气管炎嗜酸粒细胞性支气管炎激素激素有效有效无效无效无效无效有效有效后鼻漏综合征后鼻漏综合征 +胃食管返流病胃食管返流病抗返流治疗抗返流治疗有效有效-无效无效其它原因其它原因所致咳嗽所致咳嗽病因无法确立病因无法确立有有有有 咳嗽病因咳嗽病因 构成比构成比 PNDS 41%CVA 24%GERD 21%慢支慢支 5%支扩支扩 4%其它其它 5%慢性咳嗽的病因慢性咳嗽的病因(Irwin RS,1990)病因病因 频率频率 一个病因一个病因 73%二个病因二个病因 23%三个病因三个病因 21%病因
31、不明病因不明 5%慢性咳嗽的病因分布慢性咳嗽的病因分布(Irwin RS,1990)咳嗽病因咳嗽病因 构成比构成比 PNDS 20（24%）CVA 16（17.6%）病毒感染后咳嗽病毒感染后咳嗽 12(13.2%)嗜酸细胞性支气管炎嗜酸细胞性支气管炎 12(13.2%)GERD 7(7.7%）原因不明原因不明 6(6.6%)COPD 6(6.6%)支扩支扩 5(5.5%)ACEI相关咳嗽相关咳嗽 4(4.4%)肺癌肺癌 2(2.2%)肺间质纤维化肺间质纤维化 1(1.1%)慢性咳嗽的病因慢性咳嗽的病因(Brightling CE,1999)国内国内86例慢性咳嗽的病因例慢性咳嗽的病因 病因病因
32、 例数例数 咳嗽变异型哮喘咳嗽变异型哮喘后鼻漏综合征后鼻漏综合征嗜酸细胞性支气管炎嗜酸细胞性支气管炎胃食管反流病胃食管反流病病因不明病因不明 24(27.9%)22(25.6%)13(15.1%)12(14.0%)9(10.5%)其中：单病因为93%，两病因为 7%马洪明，等，中华结核和呼吸杂志，马洪明，等，中华结核和呼吸杂志，20032003，2626：675675我院我院125例慢性咳嗽的病因例慢性咳嗽的病因 病因病因 例数例数 咳嗽变异型哮喘咳嗽变异型哮喘后鼻漏综合征后鼻漏综合征嗜酸细胞性支气管炎嗜酸细胞性支气管炎ACEIACEI相关咳嗽相关咳嗽 胃食管反流病胃食管反流病病毒感染后咳嗽病
33、毒感染后咳嗽病因不明病因不明 62(49.6%)33(24%)13(10.4%)5(4%)5(4%)4(3.2%)3(2.4%)其中：单病因为83.6%，两病因为 16.4%单病因慢性咳嗽症状控制时单病因慢性咳嗽症状控制时间间咳嗽病因咳嗽病因咳嗽变异型哮喘咳嗽变异型哮喘 病毒感染后咳嗽病毒感染后咳嗽 后鼻漏综合征后鼻漏综合征 嗜酸细胞性支气管炎嗜酸细胞性支气管炎 胃胃-食管反流性疾病食管反流性疾病 症状控制时间症状控制时间(周）周）2.6 0.9 2.4 0.7 2.2 1.1 3.3 0.5 7.0 1.4慢性咳嗽诊断手段的有用性慢性咳嗽诊断手段的有用性诊断手段 有用性 病史病史体检体检肺肺
34、功能（舒张或激发试验）功能（舒张或激发试验）胃肠镜或钡餐胃肠镜或钡餐胸片或鼻窦胸片或鼻窦X X片片纤支镜纤支镜心导管心导管80%61%24%8%8%（各4%）4%2%病史、体检和肺功能能诊断出病史、体检和肺功能能诊断出86%86%的病因的病因项目项目敏感性敏感性 （%）特异性特异性（%）阳 性 预 计阳 性 预 计值值（%）阴 性 预 计阴 性 预 计值值（%）胸片胸片鼻窦片鼻窦片激发实验激发实验食道吞钡食道吞钡食道食道PH纤支镜纤支镜10097-10010048-9210010054-7875-7967-7142-7666-10050-9236-3857-8160-8230-6389-100
35、50-8910095-10010063-937.8m mmmol，胃镜示食管炎。诊断为，胃镜示食管炎。诊断为GERD。给予口服。给予口服奥美拉唑奥美拉唑40mg，2次次/日，日，2周后咳嗽明显减轻，续服周后咳嗽明显减轻，续服5周咳嗽消失。复查胃镜示食管炎消退。周咳嗽消失。复查胃镜示食管炎消退。典型病例典型病例3治疗前治疗后 患者王患者王XX，男，男，35岁，门诊号岁，门诊号3802820，因干咳，因干咳3月月就诊就诊。患者。患者3月前无明显诱因出现月前无明显诱因出现阵发性干咳，清晨起阵发性干咳，清晨起床以及进食后较重，夜间入睡后咳嗽消失，无发热、流床以及进食后较重，夜间入睡后咳嗽消失，无发热、
36、流涕、喘息、胸骨后疼痛及烧心感，在我院门诊胸片及胸涕、喘息、胸骨后疼痛及烧心感，在我院门诊胸片及胸部部CT正常，经反复抗感染治疗无效。患者为股票操盘正常，经反复抗感染治疗无效。患者为股票操盘员，饮食生活无规律，曾有员，饮食生活无规律，曾有“胃病胃病”史。不吸烟。体检：史。不吸烟。体检：精神紧张，焦虑，咽喉充血明显，余未见明显异常。组精神紧张，焦虑，咽喉充血明显，余未见明显异常。组胺支气管激发试验胺支气管激发试验PD20FEV1为为7.8m mmmol，诱导痰细，诱导痰细胞分析胞分析N23%、M68%、L7%、E2%。初诊为。初诊为PNDS，给予盐酸西替利嗪给予盐酸西替利嗪10mg/日口服日口服
37、2周无效，在拒绝行胃周无效，在拒绝行胃镜检查后诊断性口服奥美拉唑镜检查后诊断性口服奥美拉唑40mg，2次次/日，日，2周后咳周后咳嗽明显减轻，续服嗽明显减轻，续服4周咳嗽消失。最后诊断为周咳嗽消失。最后诊断为GERD。典型病例典型病例4 患者曲患者曲XX，女，女，35岁，门诊号岁，门诊号M03852962，因干咳，因干咳10月就诊月就诊。患者。患者3月前无明显诱因出现月前无明显诱因出现阵发性干咳，无阵发性干咳，无日轻夜重，无发热、流涕、喘息、胸骨后疼痛及烧心感，日轻夜重，无发热、流涕、喘息、胸骨后疼痛及烧心感，门诊胸片正常，经反复治疗无效。曾有门诊胸片正常，经反复治疗无效。曾有“过敏性鼻炎过敏
38、性鼻炎”史史，无无“胃病胃病”史。体检：咽喉充血，余未见明显异常。史。体检：咽喉充血，余未见明显异常。组胺支气管激发试验组胺支气管激发试验PD20FEV1为为7.8m mmmol。初诊为。初诊为PNDS，给予盐酸西替利嗪，给予盐酸西替利嗪10mg/日口服日口服1周无效，诱导周无效，诱导痰细胞分析痰细胞分析N10%、M68%、L7%、E15%。最后诊断。最后诊断为为EB。口服强的松。口服强的松25mg/日，日，1周后咳嗽消失，改为普周后咳嗽消失，改为普米克都保米克都保400m mg/日日吸入，吸入，2月后咳嗽未复发，复查诱导月后咳嗽未复发，复查诱导痰细胞分析痰细胞分析N8%、M80%、L10%、
39、E2%。降为。降为200m mg/日维持。日维持。典型病例典型病例5 患者李患者李XX，女，女，44岁，门诊号岁，门诊号F0007255，因阵发性，因阵发性咳嗽咳嗽3月就诊月就诊。患者。患者3月前因受凉出现发热、头痛、月前因受凉出现发热、头痛、流涕流涕和咳嗽，在我院内科门诊诊断诊断为和咳嗽，在我院内科门诊诊断诊断为“急性上呼吸道感急性上呼吸道感染染”，治疗后，治疗后发热、头痛、发热、头痛、流涕症状消失，但咳嗽无缓流涕症状消失，但咳嗽无缓解。并口服利君沙和依诺沙星解。并口服利君沙和依诺沙星无效。无效。门诊胸片正常。无门诊胸片正常。无“过敏性鼻炎过敏性鼻炎”和和“胃病胃病”史。体检：余未见明显异常
40、。史。体检：余未见明显异常。诱导痰细胞分析诱导痰细胞分析N15%、M74%、L10%、E1%。诊断。诊断为病毒感染后咳嗽。对症治疗为病毒感染后咳嗽。对症治疗3周后咳嗽消失。周后咳嗽消失。典型病例典型病例6 患者尚患者尚XX，女，女，74岁，门诊号岁，门诊号3575029，因干咳，因干咳4月月就诊就诊。患者。患者4月前出现月前出现阵发性干咳，无日轻夜重，无流阵发性干咳，无日轻夜重，无流涕、喘息、胸骨后疼痛及烧心感，门诊胸片正常，反复涕、喘息、胸骨后疼痛及烧心感，门诊胸片正常，反复以以“支气管炎支气管炎”治疗无效。有治疗无效。有“高血压高血压”史史5年年，一直一直服用珍菊降压片，服用珍菊降压片，近
41、近5月月因血压不稳定加用因血压不稳定加用“依苏依苏”，无，无“过敏性鼻炎、胃病过敏性鼻炎、胃病”史。体检：史。体检：Bp 135/90mmHg，咽喉稍充血，余未见明显异常。诊断为咽喉稍充血，余未见明显异常。诊断为ACEI相关咳嗽。相关咳嗽。停用依苏停用依苏1周后咳嗽消失。周后咳嗽消失。典型病例典型病例7 1.1.仔细询问病史最重要，可为仔细询问病史最重要，可为80%的慢性咳嗽病因的慢性咳嗽病因诊断提供线索诊断提供线索。2.除胸片外，支气管激发试验是慢性咳嗽病因诊断除胸片外，支气管激发试验是慢性咳嗽病因诊断中最常用的辅助检查。中最常用的辅助检查。3.有条件时，详细进行慢性咳嗽常见病因的辅助检有条
42、件时，详细进行慢性咳嗽常见病因的辅助检查，然后查，然后诊断性治疗诊断性治疗(test all,then treat),(test all,then treat),疗程最短，疗程最短，但花费最大。但花费最大。4.当条件有限时，根据慢性咳嗽常见病因进行经验当条件有限时，根据慢性咳嗽常见病因进行经验性治疗花费较少，但需要较长时间才能控制咳嗽。性治疗花费较少，但需要较长时间才能控制咳嗽。慢性咳嗽的诊治策略慢性咳嗽的诊治策略 5.对多数慢性咳嗽患者，由于咳嗽变异性哮喘和后对多数慢性咳嗽患者，由于咳嗽变异性哮喘和后鼻漏综合征为最常见病因，视情同时使用支气管扩张剂鼻漏综合征为最常见病因，视情同时使用支气管扩张剂和组胺和组胺H1受体拮抗剂进行经验性治疗，首次成功率高。受体拮抗剂进行经验性治疗，首次成功率高。6.无效时，可诊断性口服激素无效时，可诊断性口服激素1周或大剂量质子泵抑周或大剂量质子泵抑制剂制剂2周，排除嗜酸粒细胞性支气管炎或胃周，排除嗜酸粒细胞性支气管炎或胃-食管反流性食管反流性疾病。疾病。7.当根据初始病因诊断进行治疗有效，但不能完全当根据初始病因诊断进行治疗有效，但不能完全消除咳嗽时，要考虑第二或第三病因的可能。消除咳嗽时，要考虑第二或第三病因的可能。8.特发性咳嗽（病因不明）的诊断要慎重。特发性咳嗽（病因不明）的诊断要慎重。慢性咳嗽的诊治策略慢性咳嗽的诊治策略
