1、房颤基质标测工具进展房颤基质标测工具进展吴吴 钢钢内内 容容 Pantary Advisor HD Grid FIRM标测转子标测转子PentaRay 的构成的构成良好贴靠良好贴靠 /未贴靠时未贴靠时PentaRay导管形态导管形态精确定位：基于磁场精准确定靶点失常位置，指导消融提高成功率精细建模：分支柔软，不会因呼吸和推送导管形成假腔。通过导管的形态就可以判断贴靠Sensor5个柔软分支20个电极PentaRay 可以在可以在30秒内重建右心房秒内重建右心房导管一次标测可以最多覆盖7cm2心内膜面积导管共有20个电极，每次采集最多15个点的激动信息快速建壳：大幅减少建壳时间，缩短手术流程快速
2、激动标测：大面积同步采点迅速发现心动过速起源位置，标测时间以秒计算 提高手术效率轻松识别心室异常双电位电极越小 双极信号越好PentaRay Nav eco的每个电极宽度1mm，每个分支的直径3F更好信号质量：帮助识别特殊电位，排除远场信号干扰 提高手术成功率激动标测：准确将电传导顺序通过颜色变化直观体现基质标测：导管贴靠良好是判定低电压区的前提。通过导管在心腔中的形态即可清楚判断贴靠状态准确解释机制：靠颜色呈现心动过速机制，提供消融策略确保手术成功准确识别病变组织：靠导管形态判断贴靠，明确瘢痕位置。解决复杂手术标测挑战A 1-2E 17-18D 13-14C 9-10B 5-6A 3-4B
3、7-8C 11-12D 15-16E 19-20ABCDE 左心房激动标测左心房激动标测/基质标测显示病变结构基质标测显示病变结构 Biosense Webster,Inc.2012PentaRay Nav eco信号的识别全心腔标测全心腔标测安全在左心系统操作在导管分支根部肝素盐水灌注，防止血液凝固左心室左心室左心房左心房右心房心室右心房心室PentaRay在房颤中的应用FAM快速解剖标测建壳使用PentaRay观察肺静脉电位变化电压标测结合起搏判断肺静脉双向阻滞PentaRay在房颤中的应用房颤消融术后高精密度基质标测，降低折返性房速房扑复发发生率房颤消融术后高精密度基质标测，降低折返性房
4、速房扑复发发生率PentaRay在房颤中的应用总结房颤阵发心动过速分类疾病亚型持续术式环肺隔离环肺隔离+基质标测PentaRay Nav eco 临床利益点精确定口肺静脉 快速左房建壳精确定口肺静脉 快速采集标测点更好信号识别cfae和瘢痕区 准确判断心房电压环肺隔离+线性消融PentaRay导管在房速应用快速识别房速起源位点，清晰记录靶点电位快速识别房速起源位点，清晰记录靶点电位PentaRay导管在房扑房速应用通过高精密度标测标测二尖瓣大折返通过高精密度标测识别右下肺静脉口微折返PentaRay在房速房扑的应用总结心动过速分类疾病亚型术式PentaRay Nav eco 临床利益点房扑房速
5、典型非典型三尖瓣峡部线消融标测关键峡部个体化消融快速建壳 准确判断三尖瓣峡部传导精确定位心房靶点位置 发作时快速标测 更好识别双电位 准确判断房速局灶/折返Advisor HD Grid Mapping Catheter外径：外径：8 F 8 F 弯形：弯形：DFDF双向不对称弯双向不对称弯电极数量：电极数量：16+216+2极间距：极间距：3-3-3 mm3-3-3 mm头端展开面积：头端展开面积：13x13mm13x13mm2 2可用长度：可用长度：105cm105cm带有磁感应器，可配合带有磁感应器，可配合EnsiteEnsite PresicionPresicion三维标测三维标测系统
6、使用，进行任意心腔高系统使用，进行任意心腔高精密度标测精密度标测头端耦合环耦合环(非电极非电极)8F 8F 外径外径盐水灌注通道盐水灌注通道磁感应器，磁感应器，2 2个近端电极之间个近端电极之间3-3-3 mm3-3-3 mm极间距极间距4 4分支，直径为分支，直径为 2.5F 2.5F16 16 个标测电极个标测电极4 x 4 grid 1 mm 电极环2 2个近端电极个近端电极双向可调弯手柄 双向不对称弯（双向不对称弯（D-FD-F）（D-F）v张力锁定旋钮张力锁定旋钮人体工程学设计手人体工程学设计手柄柄近端杆身近端杆身 盐水灌注接口盐水灌注接口心房和心肌组织的双极电压振幅受多重变量的影响
7、Activation vectorAngle of incidenceRecording electrode sizeInter-electrodespacingTissue contactFilteringMapping densityMapping ResolutionAnter,Elad,&Josephson,Mark.E.,Bipolar voltage amplitude:What does it really mean?Heart Rhythm 2016;13:326-327 传统双极记录电图的局限性：方向灵敏度不够 激动方向与记录电极平激动方向与记录电极平行时行时 激动方向与记录
8、电极垂直激动方向与记录电极垂直时时D-2D-2双极电图可记录最大电压每个电极均记录同一时刻的相同激动 单极电图相同 双极电图无电压显示HD Grid标测标测原理Along SplinesAcross SplinesHD Grid可校正双极电图，提高双极记录电图的方向灵敏度HD WAVEHD WAVEHD GridHD Grid设计设计February 5,202322HD Grid设计配对双极标测配对双极标测全双极标测全双极标测柔软头端能够增加导管与LA的接触面积，轻松进入各个肺静脉，建立更精细的三维解剖模型；可清晰评估四支肺静脉和左房后壁的电活动；在持续性房颤中，高密度等间距电极可实现更精确
9、的电压标测，更好的评估左房基质变化，指导消融策略的制定；用于房颤消融First-in-Man ExperiencePrash Sanders,MD,PHD 78y MVC术后，双腔起搏器植入术后，LV PVC 标测导管：Advisor TM HD Grid Mapping Catheter 三维系统：Ensite Velocity TM用于左室心内膜标测-First endocardial mapping of the left ventricle using the Advisor TM HD Grid Catheter in a patient with a mitral valve cl
10、ipBellmann B,Plenge T,Sultan A,Steven D.Eur Heart J.2018 Apr 2.doi:10.1093/eurheartj/ehy183.60y,maleCRT-D术后，LV VT（560 and 580ms）标测导管：Advisor TM HD Grid Mapping Catheter三维系统：Ensite Velocity TM有效记录缓慢传导区及LAVA用于左室心外膜标测First epicardial mapping of the left ventricle using the Advisor HD Grid CatheterBellm
11、ann B,Lker J,Steven D,Sultan A.J Interv Card Electrophysiol.2018 Jun 17.doi:10.1007/s10840-018-0388-1.FIRM标测转子 房颤可能由多个折返环房颤可能由多个折返环参与，但仅有一个或数参与，但仅有一个或数个被称为主导折返环或个被称为主导折返环或称母环，以转子的形式称母环，以转子的形式在心房内传播，在传播在心房内传播，在传播过程中遇到各种功能或过程中遇到各种功能或解剖障碍碎裂为更多的解剖障碍碎裂为更多的子波，形成所谓颤动样子波，形成所谓颤动样传导而表现为房颤。传导而表现为房颤。体表标测房颤转子 Ro
12、drigo等通过一种67个体表电极组成的系统记录房颤患者体表电位，通过对最高主频滤过分析房颤奇点（Singularity points），得到房颤转子在体内分布的全景图谱，从而定位房颤维持的关键位置体表密集标测Guillem MS,Climent AM,Millet J,et al.Circulation.Arrhythmia and electrophysiology.2013;6:294-30 Guillem MS,Climent AM,Millet J,et al.Circulation.Arrhythmia and electrophysiology.2013;6:294-30 心电与
13、CT三维融合 通过平扫CT对心房解剖结构进行高精度的定位，再通过250导联体表单极电极阵列获得信号，即心电图成像技术（ECGI），通过ECGI算法获得心脏即时的表面电势图，通过和CT获得的心房影像相映射，即可得房颤转子在心房移动的实时影像ECGI记录房颤转子FIRM技术 2012年，Narayan等 通过心房进行“局灶电激动和转子调频技术”（focal impulse and rotor modulation，FIRM）标测，直接观测到了持续房颤患者存在稳定的存在房颤转子 以往认为房颤不存在转子或者转子不稳定，而这些转子稳定的存在于左房或右房，有些接近房颤消融线附近，同时转子的轴心往往会相对缓
14、慢的位移。FIRM技术 FIRM技术将2个64极网篮电极(Constellation)放置在左右心房，对自发或诱发的AF进行多点同步标测 系统专门的分析软件可以自动分析标测记录的电位，找到AF维持的基础即FIRM房颤的房颤的FIRM标测及消融标测及消融 在在FIRM标测的引导下，在转子中心或局部激标测的引导下，在转子中心或局部激动起源处放电直到房颤终止，或在该处消融达动起源处放电直到房颤终止，或在该处消融达10分钟。分钟。若房颤终止，尝试重新诱发房颤，若诱发成功若房颤终止，尝试重新诱发房颤，若诱发成功继续进行继续进行FIRM消融，最多重复消融，最多重复3次，或消融时次，或消融时间至间至30分钟
15、。分钟。而后进行传统消融方法，包括双侧环肺静脉线而后进行传统消融方法，包括双侧环肺静脉线性消融，持续性房颤通常需要进行心房内线性性消融，持续性房颤通常需要进行心房内线性消融。若以上消融策略仍未终止房颤，则进行消融。若以上消融策略仍未终止房颤，则进行电转律。电转律。A A：体表心电图（：体表心电图（ECGECG）及房内电图（）及房内电图（CSCS）；）；B B：心房内的：心房内的6464极网篮状电极；极网篮状电极；C:C:显示显示3 3个周个周期（期（AF1-AF3AF1-AF3）顺时针转动的左房转子，图中模拟右心房及上下腔静脉解剖位置关系，左）顺时针转动的左房转子，图中模拟右心房及上下腔静脉解
16、剖位置关系，左心房及二尖瓣位置关系，字母显示电极顺序心房及二尖瓣位置关系，字母显示电极顺序;D;D：AF1-AF3AF1-AF3的电转子传播途径顺序（箭头的电转子传播途径顺序（箭头所示）的电生理图（滤波后）。在该转子处消融所示）的电生理图（滤波后）。在该转子处消融1 1分钟内房颤转为窦性心律。分钟内房颤转为窦性心律。(A)(A)逆时针旋转的左房转子逆时针旋转的左房转子(从红到蓝从红到蓝)及无序的右房电及无序的右房电活动。活动。(B)(B)左房转子消融一分钟内终止房颤，随访一左房转子消融一分钟内终止房颤，随访一年房颤未再发年房颤未再发。(A)(A)持续性房颤患者，右房顺时针旋转的转子及左房局持续
17、性房颤患者，右房顺时针旋转的转子及左房局灶电激动。灶电激动。(B)(B)右房转子消融右房转子消融5.5 min5.5 min内终止房颤，消内终止房颤，消融过程中房颤频率减缓。左房局灶激动亦予以消融，随融过程中房颤频率减缓。左房局灶激动亦予以消融，随访一年房颤未复发。访一年房颤未复发。CONFIRM试验：传统消融结合局灶或转子改良CONFIRM试验 入选了92例症状性房颤患者（阵发性房颤患者占28，持续性房颤患者占72）按1:2的比例被分入FIRM消融联合传统消融治疗组（FIRM消融组，n=36）及单纯传统消融组（n=71）。共接受107次连续的房颤消融术CONFIRM 试验结果 97的患者存在
18、房颤转子（70）和局灶激动（30），平均2.11.0。FIRM消融组中86患者房颤终止或心室率减慢，而传统消融组仅为20（P 0.001）两组消融时间无显著差异 两组不良事件发生率无显著差异CONFIRM试验结果 首次消融后平均随访273天，FIRM消融组82.4患者无房颤复发，传统消融组仅为44.9（P0.001）将服用抗心律失常药物的患者排除后进行分析，组间差异仍显著转子及局灶激动消融降低房颤消融术后转子及局灶激动消融降低房颤消融术后远期复发率远期复发率CONFIRM试验试验研究方法 研究终点：研究终点：一级终点：无房颤生存，即监测一年房颤负荷一级终点：无房颤生存，即监测一年房颤负荷1%1
19、%，或每季度监测房颤时间，或每季度监测房颤时间30s30s。二级终点：无所有房性心律失常；一次消融后无二级终点：无所有房性心律失常；一次消融后无心律失常。心律失常。结果n研究人群特征研究人群特征结果 9292例患者中例患者中8888例具有自发或诱发的房颤，其例具有自发或诱发的房颤，其中中8686例标测到稳定的房颤转子或局灶激动，例标测到稳定的房颤转子或局灶激动，每例患者平均每例患者平均1.91.91.11.1个稳定的房颤起源，个稳定的房颤起源，其中其中67%67%在左房，在左房，33%33%在右房。在右房。FIRM+FIRM+常规消融较单纯常规消融显著降低术后常规消融较单纯常规消融显著降低术后
20、3 3年房颤复发率。年房颤复发率。结果结果结果结果结论 与单纯常规消融相比，与单纯常规消融相比，FIRM+常规消融能显著常规消融能显著降低房颤消融术后的近期及远期复发率。降低房颤消融术后的近期及远期复发率。许多患者单纯许多患者单纯FIRM消融即能终止房颤或使房颤消融即能终止房颤或使房颤周期延长，提示稳定的周期延长，提示稳定的FIRM可能是重要的房颤可能是重要的房颤维持基质。维持基质。与以往盲目的基质消融相比，与以往盲目的基质消融相比，FIRM可提供患者可提供患者个体化的基质消融策略。个体化的基质消融策略。Thanks Thanks ForFor YourYourAttentioAttention!n!
