1、房房 颤颤 护护 理理 查查 房房 心内科心内科 张芹张芹 2015.12#查房内容查房内容 概念及分类概念及分类1 护理及健康教育护理及健康教育3并发症及预防并发症及预防2#概念：什么是房颤？概念：什么是房颤？l 心房颤动心房颤动(atrialatrial fibrillation AF)fibrillation AF)简称房简称房颤，是临床最常见的心律颤，是临床最常见的心律失常之一，指规则有序的失常之一，指规则有序的心房电活动消失，代之以心房电活动消失，代之以快速无序的快速无序的颤动波颤动波，为最，为最严重的心房电活动紊乱。严重的心房电活动紊乱。人群患病率随年龄增长逐渐增高人群患病率随年龄
2、增长逐渐增高#分分 类类l 初发房颤（初发房颤（initial event)initial event)l 阵发性房颤（阵发性房颤（paroxysmal AF)paroxysmal AF)l 持续性房颤（持续性房颤（persistent AF)persistent AF)l 永久性房颤（永久性房颤（long-standing persistent AFlong-standing persistent AF）#分分 类类 名称名称 临床特点临床特点 发作特点发作特点 初发初发房颤房颤 有症状的（首次发作）；无症有症状的（首次发作）；无症 可反复也可不可反复也可不 状的（首次发现）；发生时间状的（
3、首次发现）；发生时间 反复发作反复发作 不明（首次发现）不明（首次发现）阵发性阵发性房颤房颤 持续时间持续时间7d7d（常（常48h7d7d，非自限性，非自限性 反复发作反复发作持久性持久性房颤房颤 不能终止，终止后又复发，无不能终止，终止后又复发，无 长期持续发作长期持续发作 转复愿望，持续时间转复愿望，持续时间11年年#分分 类类l 20102010年欧洲心脏病学会（年欧洲心脏病学会（ESCESC）指南根据房颤发作的时）指南根据房颤发作的时间和特点将房颤分为：间和特点将房颤分为：初诊房颤；初诊房颤；阵发性房颤；阵发性房颤；持续性房颤；持续性房颤；永久性房颤；永久性房颤；长期持续性房颤。长期
4、持续性房颤。#体体 征征l 心脏听诊心率快慢不一，心音强弱不等，节律心脏听诊心率快慢不一，心音强弱不等，节律绝对不规整，同时可发现绝对不规整，同时可发现脉搏短绌脉搏短绌。即在同一单位时间内，脉即在同一单位时间内，脉率少于心率率少于心率#心电图的表现心电图的表现l P P波消失，代之以大小不等形状各异的波消失，代之以大小不等形状各异的f f波波(纤颤波纤颤波)，心房激动的频率达心房激动的频率达300-600300-600次次/min/min，心跳频率快而不规，心跳频率快而不规则，可达则，可达100-160100-160次次/min/min ，V1V1导联较清楚导联较清楚l R-RR-R间期绝对不
5、等间期绝对不等l QRSQRS波正常波正常 持续性房颤常表现为白天室率较快，夜间室率较慢或出现心室停搏。持续性房颤常表现为白天室率较快，夜间室率较慢或出现心室停搏。#治治 疗疗 方方 法法l药物治疗药物治疗l射频消融术射频消融术l抗房颤起搏器及植入型心房除颤器抗房颤起搏器及植入型心房除颤器l直流电复律直流电复律 l控制控制心室率（有复律禁忌症或者复律失败）心室率（有复律禁忌症或者复律失败）l抗栓治疗抗栓治疗#房颤并发症l心衰心衰l栓塞栓塞l恶性心律失常恶性心律失常#房颤最危险并发症房颤最危险并发症#脑卒中脑卒中l 房颤并发左心房附壁血栓易引起动脉栓房颤并发左心房附壁血栓易引起动脉栓塞，其中脑栓
6、塞最常见，是致死和致残塞，其中脑栓塞最常见，是致死和致残的重要原因。的重要原因。l 房颤持续房颤持续48h48h以上以上即可发生左心房附壁血即可发生左心房附壁血栓。栓。#脑卒中临床表现脑卒中临床表现l 可在睡眠或休息中发病可在睡眠或休息中发病l 表现为不同程度的意识障碍，肢体活动表现为不同程度的意识障碍，肢体活动障碍，失语，头晕、头痛，肢体抽搐，障碍，失语，头晕、头痛，肢体抽搐，言语欠流利等言语欠流利等#危险因素危险因素l 高龄；高龄；l 以往有过脑卒中或短暂脑缺血发作；以往有过脑卒中或短暂脑缺血发作；l 左心房增大；左心房增大；l 高血压；高血压；l 糖尿病史糖尿病史#肺栓塞肺栓塞l 急性肺
7、栓塞急性肺栓塞由于内源性或外源性栓子堵由于内源性或外源性栓子堵塞肺动脉主干或分支引起肺循环障碍的临塞肺动脉主干或分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征床和病理生理综合征l 临床表现临床表现呼吸困难、胸痛、咯血、咳嗽呼吸困难、胸痛、咯血、咳嗽#急性肺栓塞的处理急性肺栓塞的处理l 患者安静，绝对卧床休息，防止活动促使静脉血栓脱落，发生再患者安静，绝对卧床休息，防止活动促使静脉血栓脱落，发生再次肺栓塞。次肺栓塞。l 吸氧。必要时配合医生进行呼吸机辅助呼吸。吸氧。必要时配合医生进行呼吸机辅助呼吸。l 止痛。胸痛症状轻，能够耐受，可不处理；胸痛较重、影响呼吸止痛。胸痛症状轻，能够耐受，可不处理；胸痛较
8、重、影响呼吸的患者，遵医嘱给予吗啡、杜冷丁止痛治疗。的患者，遵医嘱给予吗啡、杜冷丁止痛治疗。l 监测生命体征及心电图、中心静脉压、血气等。监测生命体征及心电图、中心静脉压、血气等。l 遵医嘱进行溶栓、抗凝等治疗，观察用药反应。遵医嘱进行溶栓、抗凝等治疗，观察用药反应。l 复查凝血功能，观察皮肤粘膜是否有出血点。复查凝血功能，观察皮肤粘膜是否有出血点。l 保持大便通畅，避免增加腹压动作。保持大便通畅，避免增加腹压动作。#预防血栓形成预防血栓形成控制危险因素控制危险因素抗凝治疗抗凝治疗#病情介绍：病情介绍：l218218床床 王治国王治国 男男 7878岁岁l主诉：阵发性胸闷、憋气主诉：阵发性胸闷
9、、憋气5 5年，加重年，加重2 2天。天。l诊断：冠心病、房颤、心衰（心功能诊断：冠心病、房颤、心衰（心功能级）级）l患者于患者于5 5年前出现阵发性胸闷，活动后加重，休息后年前出现阵发性胸闷，活动后加重，休息后可减轻，在外院诊断为冠心病，患者未予重视，未可减轻，在外院诊断为冠心病，患者未予重视，未规范服用药物治疗。规范服用药物治疗。20152015年年6 6月活动后出现胸闷、憋月活动后出现胸闷、憋气症状，偶有心慌，伴咳痰，为白色粘痰，量多，气症状，偶有心慌，伴咳痰，为白色粘痰，量多，咽干、咽痒，偶有饮水呛咳、饮食阻塞感，伴后背咽干、咽痒，偶有饮水呛咳、饮食阻塞感，伴后背酸痛，在我院呼吸科就诊
10、，治疗后症状好转出院。酸痛，在我院呼吸科就诊，治疗后症状好转出院。#病情介绍：病情介绍：l患者患者2 2天前上述症状再次加重，心慌明显，为求进一天前上述症状再次加重，心慌明显，为求进一步诊治来我院急诊科，心电图检查示：心房纤维性步诊治来我院急诊科，心电图检查示：心房纤维性颤动。血细胞分析示：白细胞计数颤动。血细胞分析示：白细胞计数15.2215.22*10109 9/L,/L,中中性粒细胞百分比性粒细胞百分比88.7%88.7%；生化：钾；生化：钾2.9mmol/L,2.9mmol/L,钠钠123.9mmol/L123.9mmol/L。诊断为。诊断为“冠心病冠心病 房颤房颤 心衰心衰”。于。于
11、2015-12-20 2015-12-20 收住我科。既往有冠心病、高血压病史，收住我科。既往有冠心病、高血压病史，医嘱给予一级护理，低盐低脂饮食，心电监测，氧医嘱给予一级护理，低盐低脂饮食，心电监测，氧气吸入，扩冠、抗凝、营养心肌、抗感染药物治疗。气吸入，扩冠、抗凝、营养心肌、抗感染药物治疗。#护理问题护理问题l 胸闷、憋气：胸闷、憋气：与心律失常、心输出量减少有关与心律失常、心输出量减少有关l 窒息的危险：窒息的危险：与进食困难、痰液粘稠有关与进食困难、痰液粘稠有关l 自理能力受限：自理能力受限：与心律失常、卧床有关与心律失常、卧床有关l 皮肤完整性受损：皮肤完整性受损：与长期卧床、消瘦有
12、关与长期卧床、消瘦有关l 潜在并发症：出血、血栓、猝死潜在并发症：出血、血栓、猝死#护理措施护理措施胸闷、憋气胸闷、憋气l 密切观察生命体征，尤其血压、呼吸、心率密切观察生命体征，尤其血压、呼吸、心率/律的变化律的变化l 减少或排除增加心脏负荷的原因或诱因，如保持大便减少或排除增加心脏负荷的原因或诱因，如保持大便通畅，避免用力大便；给予吸氧通畅，避免用力大便；给予吸氧l 保持环境安静、舒适，保证充足的休息和睡眠保持环境安静、舒适，保证充足的休息和睡眠l 准确记录出入量，保持出入量平衡。备好急救物品和准确记录出入量，保持出入量平衡。备好急救物品和药品，保持静脉通道畅通药品，保持静脉通道畅通#护理
13、措施护理措施窒息的危险窒息的危险l 协助患者缓慢进餐，摇高床头协助患者缓慢进餐，摇高床头l 定时翻身、叩背，鼓励患者自行咳痰，必要时给予吸痰定时翻身、叩背，鼓励患者自行咳痰，必要时给予吸痰l 遵医嘱给予雾化吸入，促进排痰遵医嘱给予雾化吸入，促进排痰#护理措施护理措施自理能力受限自理能力受限l 严格卧床休息，做好基础护理，认真落实晨晚间护理，严格卧床休息，做好基础护理，认真落实晨晚间护理，保持床单位整洁，房间通风保持床单位整洁，房间通风l 加强巡视，协助患者日常活动（如进餐、排便等）加强巡视，协助患者日常活动（如进餐、排便等）l 做好心理护理，满足患者合理需求做好心理护理，满足患者合理需求#护理
14、措施护理措施 皮肤完整性受损（压疮的预防）皮肤完整性受损（压疮的预防）l 保持床单位干燥、平整、无渣保持床单位干燥、平整、无渣l 按时翻身按时翻身1 1次次/2h/2h，必要时增加次数，必要时增加次数l 翻身时动作轻柔，防止皮肤擦伤翻身时动作轻柔，防止皮肤擦伤l 检查骨突出皮肤有无压红、破损；给予气垫床或应检查骨突出皮肤有无压红、破损；给予气垫床或应用康惠尔透明贴贴于易受压部位用康惠尔透明贴贴于易受压部位#护理措施护理措施潜在并发症：出血、血栓形成潜在并发症：出血、血栓形成l观察皮肤黏膜有无淤点、瘀斑，牙龈出血，鼻出血观察皮肤黏膜有无淤点、瘀斑，牙龈出血，鼻出血等；观察尿、便、痰的颜色、形状等
15、；观察尿、便、痰的颜色、形状l各种治疗、护理操作要轻柔，延长针眼按压时间各种治疗、护理操作要轻柔，延长针眼按压时间 l做好肢体被动活动，促进血液循环做好肢体被动活动，促进血液循环l备好止血药物，定期监测凝血指标（备好止血药物，定期监测凝血指标（D-dimer）#护理措施护理措施潜在并发症：猝死潜在并发症：猝死l 持续心电监护持续心电监护,严密观察心电图的波形，及时发现异常严密观察心电图的波形，及时发现异常心电图并报告心电图并报告l 加强巡视；定时监测血压，观察面色和精神状态如神加强巡视；定时监测血压，观察面色和精神状态如神志、感觉、情绪等志、感觉、情绪等l 备好急救物品和药品备好急救物品和药品
16、#健康宣教饮食护理饮食护理l 多吃富含蛋白质和维生素的食物，如瘦肉、鱼虾、蛋、多吃富含蛋白质和维生素的食物，如瘦肉、鱼虾、蛋、奶等；奶等；l 多食新鲜蔬菜和水果，如卷心菜、青菜、西红柿、柑多食新鲜蔬菜和水果，如卷心菜、青菜、西红柿、柑橘、苹果、香蕉、柠檬等；橘、苹果、香蕉、柠檬等；l 不吸烟、少饮酒、少饮浓茶和咖啡等；忌食辛辣刺激不吸烟、少饮酒、少饮浓茶和咖啡等；忌食辛辣刺激性食物，如葱姜、咖喱、辣椒等；性食物，如葱姜、咖喱、辣椒等；l 如果患者心功能欠佳，出现明显浮肿时，应限制钠盐如果患者心功能欠佳，出现明显浮肿时，应限制钠盐摄入，每天摄入量应少于摄入，每天摄入量应少于5g。#健康宣教心理护
17、理心理护理l 容易出现忧郁、烦躁、情绪低落容易出现忧郁、烦躁、情绪低落l 消除患者思想顾虑和紧张恐惧心理消除患者思想顾虑和紧张恐惧心理l 建立乐观向上的理念建立乐观向上的理念l 增强其治疗疾病的信心增强其治疗疾病的信心l 积极配合与参与治疗积极配合与参与治疗l 全家共同面对疾病全家共同面对疾病#健康宣教活动方式活动方式l 根据自己的实际情况进行活动，以不感到疲劳为宜。根据自己的实际情况进行活动，以不感到疲劳为宜。l 注意选择好锻炼方式。如散步、快慢走结合、广播体注意选择好锻炼方式。如散步、快慢走结合、广播体操、打太极拳等，在运动时要循序渐进，控制好运动操、打太极拳等，在运动时要循序渐进，控制好
18、运动频率。频率。l 学会自测脉搏。学会自测脉搏。65岁以上的房颤患者的心率计算方法岁以上的房颤患者的心率计算方法是用是用170直接减掉年龄，得出的就是运动时心脏能承载直接减掉年龄，得出的就是运动时心脏能承载的最大心率。在每次运动时要自测脉搏，使最大心率的最大心率。在每次运动时要自测脉搏，使最大心率在运动中持续保持在运动中持续保持1小时。如果感到身体不适，则不要小时。如果感到身体不适，则不要勉强，以防出现意外。勉强，以防出现意外。#健康宣教活动方式活动方式l 科学运动。每次运动前要做好准备活动，运动应向低科学运动。每次运动前要做好准备活动，运动应向低强度向中等强度逐渐过渡，开始时，每天可运动强度
19、向中等强度逐渐过渡，开始时，每天可运动2030分钟，如无不适，在逐渐增加到分钟，如无不适，在逐渐增加到60分钟，每周分钟，每周锻炼不应少于锻炼不应少于5次，还要注意在饭前饭后不要运动。次，还要注意在饭前饭后不要运动。#健康宣教积极治疗原发病积极治疗原发病l 经常观察心率和血压，观察心脏节律的变化，如突然经常观察心率和血压，观察心脏节律的变化，如突然出现心率过快、过慢、不齐，或有明显心悸、气短、出现心率过快、过慢、不齐，或有明显心悸、气短、心前区不适、血压下降等，应及时发现，立即前往医心前区不适、血压下降等，应及时发现，立即前往医院就诊。院就诊。l 在服药期间应定期复查心电图，并密切注意其不良反在服药期间应定期复查心电图，并密切注意其不良反应。如有身体不适，明显头晕、言语不清、胸闷、不应。如有身体不适，明显头晕、言语不清、胸闷、不能平卧等症状，应警惕有血栓脱落造成栓塞及心力衰能平卧等症状，应警惕有血栓脱落造成栓塞及心力衰竭的可能，今早到医院检查以便于及早处理。竭的可能，今早到医院检查以便于及早处理。
