1、用标准促进护理工作科学化发展 护理分级 护理部护理部 任海燕任海燕内容 我国护理标准专业组织发展解决的主要内容12护理分级的解读3一、我国护理标准专业的组织发展o 一、体系建立阶段o 1、2012年，卫生和计划生育委员会批准成立护理标准专业委员会，由主任委员、秘书长和委员等共23人组成。秘书处挂靠卫生部医院管理研究所 任务：负责组织制（修）订护理标准专业框架体系，相关管理、服务行为、技术及评价的规范和标准o 2、制定我国护理标准专业的体系和框架。为我国护理标准的系统化制定和发展奠基o 3、制定我国护理标准专业5年制（修）订发展规划，使我国护理标准的制修订工作从国家的层面逐步实现有方向、计划。一
2、、我国护理标准专业的组织发展o 二、规范化发展阶段o 1.2011年或原卫生部批准立项的护理分级和静脉治疗护理技术操作规范，已于2013年由卫生计生委发布，从2014年5月1日经开始执行。o 2、2013年，由护理标委会提议的压疮护理和疼痛评估两项标准获批，正在起草中。o 3、2014年，有护理标委会提议的护理记录书写规范获批。二、对护理专业发展的促进o 是护理专业发展的重要技术基础 没有护理管理、技术和服务等标准，也就谈不上质量；是进行护理服务和评价与改善护理服务结果的准则；o 是加强护理管理的技术依托；o 是出现质量纠纷时，重要的仲裁依据；o 提高护理工作的标准化程度。护理分级背景o 19
3、82年4月7日卫生部下发了卫医字第10号医院工作制度，其中在护理工作制度中做出了患者入院后，应根据病情决定护理病情决定护理分级分级，分为特级护理、一级、二级、三级护理四个级别，并对每个级别的护理内容作了明确的规定。如何理解标准内容o 一条主线：以病人为中心o 二个立足点：现有政策规定 行业可执行的能力o 三点注意:1.医护合作 2.结合实际不等于降低标准 3.高于标准，应遵循循证和科学的原则提供以病人为中心科学全面决策病人需要提高的护理服务程度合理收费，体现护理的服务的劳动价值护理专业能力的体现用合适的人力提供服务 护理级别与护士人力资源配备 护理级别程度护理工作量护士人力配备 护理级别中需求
4、程度护理照顾的难易程度护士配备能级结构合理的搭配护理人力与岗位培训本标准解决的主要内容主要问题说明主要问题说明该标准与卫生部下发的有关文件的关系 该标准不代替卫生部下发的文件，是在卫生行政规定或法律法规下的技术支撑性技术规定；为什么定义为护理分级而不是分级护理 护理分级重点规定的是，病人需要提供护理服务的等级标准，所以规定的如何进行分级 而分级护理重点是规定了临床护士要根据病人的护理级别，为病人提供相应护理本标准解决的主要内容主要问题说明主要问题说明谁来下护理级别的诊断（是管理方式的问题）o 判断护理分级的维度和标准o 2个维度（病情+病人自理能力）；关键是医护沟通，护理要逐渐建立起专业影响；
5、o 方式：医生下达 护理下达 电脑自动生成o 关键点：综合评估本标准解决的主要内容o主要内容说明主要内容说明o 是划分病人需要照护程度的类别，具体提供的护理服务，要依据评估情况 病人A ICU转出 一级护理 病人B 病情稳定，但重度依赖 一级护理 病人C 手术后 一级护理 护理内容完全一样吗？需要根据每人病人具体情况，提供个性化护理！本标准解决的主要内容o 主要问题说明主要问题说明o 病人自理能力情况在什么情况影响比较大 特级护理 一级护理 二级护理 三级护理 o 实施过程中需要注意实施过程中需要注意的问题的问题o 执行和落实层面 1.管理层的沟通和制度保障 2.护理人员的评估和判断能力o 护
6、理人员观念的转变 1.护理的角色 2.责任与专业担当下一步需要完善的内容o 每一级别所需的护理实数；o 专科医院等的适用度；o 其他:如精神、心理等方面的评估。护理分级标准解读o1.范围o 本标准规定了医院住院患者护理分级的方法、依据和实施要求。o 本标准适用于各级综合医院。其他类别医疗机构可参照执行o解释o 1）各级综合医院包括了一、二、三级综合医院o 2）其他类别医疗机构包括各专科医院（在无专科医院护理分级标准前参考执行。类同综合医院中的妇、儿、五官科）；“老年护理院”因部分其机构收治的老人属性不是“患者”，则可视护理院的性质或老人实际状况参照执行2.术语和定义o 2.1护理分级（nurs
7、ing classification）患者在住院期间，医务人员根据患者的病情和（或）自理能力进行评定而确定的护理级别。解释：1）“和”即二者均考虑:病情+自理能力 2）“或”即在特定情况下考虑其中的某一方面 如：病情危重处于抢救的“中毒性休克”患者仅病情一项可确定为特级护理 如：患者老年痴呆各项生命指征均平稳但无正常意识及行为能力，瘫痪在床，仅自理能力一项可确定为一级护理2.术语和定义o 2.2 自理能力自理能力（ability of self-care）在日常生活中个体照料自己的行为能力.o 2.3日常生活活动日常生活活动o（activities of daily living,ADL）人们
8、为了维持生存及适应生存环境而每天反复进行的、最基本的、具有共性的活动.2.术语和定义解释：1）强调的是自我照护自我照护 2）“生存环境生存环境”：疾病对患者日常活动能力的限制:如大手术72小时内的患者在进食、穿衣、洗漱等多方面的受限如无他人照护则难以维持生存“医院”为住院患者特定环境：如“失明”患者待甲状腺手术，长期以来在家中熟悉的环境中能自理的日常生活活动现因环境的改变在如厕、走楼梯、洗澡等日常生活活动中受限，在无他人协助下适应生存环境有一定困难2.术语和定义o 2.4Barthel指数（Barthel indel,BL）o对患者日常生活活动的功能状态进行测量，个体得分取决于对一系列独立行为
9、的测量，总分范围在0100.o 3、护理分级o 3.1护理级别o依据患者病情和自理能力分：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理o 解释：o此级别与原护理级别相同共四个等级，确定级别可以理解必须综合病情和/（或）自理能力 3.2分级方法分级方法o 3.2.1 患者入院应根据患者病情严重程度确定病情等级o 解释o1）以特定的时间界定了“住院患者”不包括门诊、急诊急救及留观、门诊血透等患者o2）“应”应该，必须做出的确定，并在医嘱中呈现o3）“住院患者”即因病而住院，故护理级别制订首先由医生确定病情等级；无“病危、或病重”等级描述的患者可根据患者实际情况视其为“病情趋向稳定的病重或病情稳定、康复者
10、”o 3.2.2 根据患者Barthel指数总分，确定自理能力等级o 3.2.3 根据病情等级和（或）自理能力等级确定患者护理分级，临床医务人员应根据患者的病情和自理能力的变化动态调整患者护理分级o 解释o“动态调整”1）前提是必须结合病情和（或）自理能力综合考虑 2）因“变化”而调整，体现“动态”o无时间、频率的限定（贯穿于住院期间）o病情和（或）自理能力的任意一项变化均需要新评价后及时调整至符合患者病情和（或）自理能力相对应的护理级别如:消化道大出血患者，经对症治疗后，临床征象及实验室检查均无活动性出血时；如:乳房肿块择期手术患者入院时手术后3.3 分级依据分级依据o 3.3.1 符合以下
11、情况之一，可确定为特级护理：o a）维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者；o b）病情危急，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者；o c）各种复杂或大手术后、严重创伤或大面积烧伤的患者。o 解释o 该条款均以患者疾病的严重程度（危重、抢救、监护）来确定对护理级别的需求o 案例 1o患者 刘 男 69岁 入院日期 2014-5-9 11:30o【主诉】胸痛4小时o【现病史】患者上午起（约8am）无明显诱因出现心前区疼痛，伴胸闷、恶心呕吐、出汗。无放射痛，无头晕黑朦，自服消心痛无效。9:30至院急症。心电图（S-T段在、avF导联轻度抬高，在v5-v6轻度压低）10:00心肌酶结果显示c
12、TnT（肌钙蛋白）1.07ng/ml，CK-MBmass（肌酸激酶同工酶质量）37.2ng/ml经急症紧急对症处理疼痛无明显好转为进一步诊治而收治心脏监护病房o【诊断】患者“急性下壁心肌梗死”o医嘱：病危；继续给予扩冠、减轻心肌耗氧、抗血小板、抗凝、吸氧、心电监护等治疗。病历记载密切观察病情、监测随时可能因病情加剧而导致的心脏破裂、再度梗死、心律失常、衰竭等。并嘱加强护理、保持大便通畅及情绪稳定等o 符合以下情况之一，可确定为一级护理oa）病情趋于稳定的重症患者；ob）病情不稳定或随时可能发生变化的患者oc）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者od）自理能力重度依赖的患者。o 解释o1）该条款
13、中对病情等级程度的描述是相对于特级护理范畴之后（特级以：维持生命、抢救；危重变化并监护抢救；大或复杂、严重）此条款关键界定于“急救”之后的重症患者o2）此阶段疾病刚由危重急救转归，其严重程度及变化还存在一定的风险及不可测性。故a）b）c）还是以病情危重度来确定对护理级别的需求o3）d）在无病情影响情况下的自理能力等级重度依为确定护理级别依据o 案例1续o 2014-5-9当日下午16:30，在完成各项术前准备后给患者实施了急症“介入治疗术”。2小时后安全返回监护室。继续监护及扩血管、抗血小板等治疗o 2014-5-11入院第三天（术后第二天）该患者在严密的监测、积极的治疗与护理下，无明显胸闷、
14、胸痛等不适，BP116/76mmhg、心率69/分、偶发房性早搏、avF导联S-T段较前下降但未回复至基线，血清酶监测cTnT0.60ng/ml。医嘱停“病危”o 3.3.3 符合以下情况之一，可确定为二级护理oa）病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者ob）病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者；oc）病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖的患者o 解释：o1）条款对病情等级程度的描述是相对于“一级”范畴之后转归状态（一级：趋于稳定的重症；病情不稳随时变化）o2）此处“未明确诊断”应与仍需观察、且轻度依赖并存（不明原因的持续发热或非体表的疼痛、不明原因反复的腹
15、泻等）o3）a、b“仍需”指“继续”继一级后病情转归的程度需求o4）“且”指“同时”，所以条款a）b）c）明确了在患者病情好转前提下须同时参考患者自理能力等级作为定级依据o5）在无病情影响状况下，自理能力中度依赖作为定级依据o 案例1再续o 2014-5-14入院第六天，患者无胸闷、胸痛及其他等不适主诉，即刻心电监护显BP116/76mmhg、心率69次/分、偶发房早。相应的血清酶检查：CK110U/L（34-170）CK-MB15U/L（10）o 医嘱：患者转出监护室至普通病房继续治疗、病历记载要求注意随访心电图及心肌酶动态变化，同时医生也向患者家属交待病情：“近期内患者仍需加强观察，注意休
16、息、切忌大喜大悲”、多纤维低脂饮食、保持大便通畅，预防有再次心梗、突发心律失常、泵衰竭等风险。o 3.3.4 病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者，可确定为三级护理o 解释：o 1）此级别条款明确了疾病的等级程度“稳定、康复”o 2）“且”同时或包括即在明确病情稳定或康复基础上，允许自理能力存在轻度依赖（如待甲状腺手术患者盲人患者，可能存在部分日常活动的依赖）4.自理能力分级o 4.1 分级依据o 采用Barthel指数评定量表（见附表A）对日常生活活动进行评定，根据Barthel指数总分，确定自理能力等级o 4.2分级o 对进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、控制小便、如厕
17、、床椅转移、平地行走、上下楼梯10个项目进行评定，将各项得分相加即为总分。根据总分，将自理能力分为重度依赖、中度依赖、轻度依赖和无需依赖四个等级4.自理能力分级 表1 自理能力等级 解释：“自理能力等级”依据了Barthel指数评分细则用分值表示了对十项日常生活活动过程综合测评的结果，并按不同分值患者对护理照护依赖的不同程度确定了四个自理能力等级自理能力分级等级划分标准需要照护程度重度依赖总分40分全部需要他人照顾中度依赖总分4160大部分需他人照顾轻度依赖总分6199少部分需他人照顾无需依赖总分100无需他人照顾五、实施要求o 5.1 临床护士应根据护理分级和医师制订的诊疗计划，为患者提供护
18、理服务o 1、在充分依据护士条例护理分级标准护理技术操作指南 等国家标准下，建立完善医院的护理工作制度o 2.必须依据医生对患者病情、诊治计划及护士对患者自理能力的客观评估而制定的护理级别实施有针对性的护理o3.真正实施对患者异病同护、同病异护的有计划、有针对性护理o如：每一个手术患者在术前都需要提供心理支持、术前相关训练、指导；术后需要提供基础、专科护理、营养及饮食指导、康复功能锻炼等等（如二位不同年龄段的乳房肿瘤术患者）o同样的疾病因年龄、疾病严重程度、患者对疾病心理及生理承受能力、治疗效果的不同，产生的疾病转归也会不同，因此同一疾病在不同患者中显然存在的护理问题就不同o所以新标准理解与实
19、施的关键就在于如何依托医生对患者疾病的诊治过程、凭借护理人的专业知识、利用有效的评估工具与方法为不同的患者提供有助于疾病治疗、缓解、康复的一系列有针对性的护理服务o 5.2应根据患者护理分级安排具备相应能力的护士o 1.新标准的应用与实施与目前护理人员的现状不存在直接的关联（如：护理人员数量不足是否可降低护理级别的准入标准）o 显然不符，因为患者的病情与自理能力是客观存在改变不了的事实、而医疗护理的宗旨与目标就是有计划有针对性的为患者提供医疗护理服务的过程（如同医疗资源匮乏时不能降低疾病诊断标准）逐步改变现状，合理利用现有资源o 2.护理分级间接的反映了患者所需照护的难度与强度，所以管理者在保
20、障安全诊疗的情况下，如何依此来合理调配护理人力包括护士的数量、专业技能、应急能力及身体素质等，这也是管理者进行护理人力配置和合理结构调配的重要依据 表A.1 Barthel指数评定量表（BI）1、此表中大、小便的控制建议参考“Barthel指数评分细则”描述 2、此表使用中不便体现动态评估记录、建议参考序号项目完全独立需部分帮助需极大帮助完全依赖帮助12345678910进食洗澡修饰穿衣控制大便控制小便如厕床褥移动平地行走上下楼梯1055101010101515105005555101050000055000Barthel指数总分（）分 注：根据患者的实际情况。在每个项目对应的的分上划“”Ba
21、rthel指数量表评定细则 进食进食：用适当的餐具将食物有容器送到口中，包括用筷子，勺子或叉子取食，对碗（碟）的把持、咀嚼、吞咽等过程 10分：可独立进食（在合理时间内独立进食准备好的食物）5分：需部分帮助（前述某个步骤需要一定帮助）0分：需极大帮助或完全依赖别人 解释 1）“合适”正常人进食时的餐具与过程不包括管喂、吸食 2）“独立”进食过程无需他人帮助（持、取、进、嚼、吞）3）“合理时间”根据正常人，在合理定量，无外来干扰的时间概念，不包括酒宴Barthel指数量表评定细则洗澡洗澡 5分：准备好洗澡水后，可自己独立完成 0分:在洗澡过程中需他人帮助修饰修饰 包括洗脸、刷牙、梳头、刮脸等 5
22、分：可自己独立完成 0分：需他人帮助解释1）指在具备洗澡环境条件下，完成的洗澡过程（脱衣、冲洗、擦、穿衣）2）能在特定的环境下独立完成（不需他人备水至床旁或协助某过程）Barthel指数量表评定细则 穿衣穿衣 包括穿（脱）衣服、系扣子、拉拉链、穿（脱）鞋袜、系鞋带等 10分：可独立完成 5分：需部分帮助（能自己穿或脱，但需他人帮助整理衣物、系扣子、拉拉链、系鞋带等）0分：需极大帮助或完全依赖别人o 部分帮助指某一环节中的协助，如大脑或神经、精神系统疾病后对患者精细动作过程的影响（如脑血管病后遗症、老年痴呆、脊柱腰椎疾病等患者）Barthel指数量表评定细则控制大便控制大便10分：可控制大便 5
23、分：偶尔失控 0分：完全失控控制小便控制小便10分：可控制小便 5分：偶尔失控 0分：完全失控 “失控”1.排除婴幼儿2.完全失控常见因神经传导受阻或神经功能受损导致膀胱括约肌或肛门括约肌不收意识控制失去作用，排便失控3.偶尔失控多见年龄、性别对生理功能影响如：老年女性因压力改变时排尿失控Barthel指数量表评定细则 如厕如厕 包括去厕所，解开衣裤，擦净，整理衣裤，冲水等 10分：可独立完成 5分：需部分帮助（需他人搀扶、需他人帮忙冲水或整理衣服）0分：需极大帮助或完全依赖别人 床椅转移床椅转移 15分：可独立完成 10分：需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖）5分：需极大帮助（较大程度依赖他人
24、搀扶和帮助）0分:完全依赖别人o“转移”指患者从病床上到座椅上的体位改变活动，其中包括仰卧、起立、移动、坐下全过程Barthel指数量表评定细则 平地行走平地行走 15分：可独立在平地上行走45 m 10分：需大部分帮助（需他人搀扶，或使用拐杖、助行器等辅助用具）5分：需极大帮助（行走时较大程度上依赖他人搀扶、或坐在轮椅上自行在平地上移动）0分:完全依赖别人“长度长度”（相当于40 张床位的病区走廊长度）从患者活动耐受度描述可以反映出患者的疾病程度。上下楼梯上下楼梯10分：可独立上下楼梯 5分：需部分帮助（需扶楼梯、他人搀扶、或使用拐杖等）0分：需极大帮助或完全依赖别人问题和对策o 问题一 护
25、理级别由谁来制定？依据2009年综合医院分级护理指导原则（试行）中规定可以是医师，也可以是护士。曾经对上海市二级以上医院调查结果 目前你院护理级别由谁确定 医生确定占76%护士确定 占4%医生和护士共同确定占20%问题和对策A）由医生决定:医生更多的从患者病情角度考虑，缺乏对患者自理能力的评估 部分为顾忌病历书写的频率或护理费用问题而出现了与患者实际不符的过高或过低的护理级别医嘱，致使现级别与患者实际状况难以吻合 B）由护士决定：由于护理专业的相对局限性，存在护理人员对患者病情判断的不全面、不充分、甚至不确定的弊端，这对患者的安全也存在一定隐患。建议：参照国家医院管理工作制度相关文件规定：在医
26、护合作的原则下以患者的病情和（或）自理能力综合评定制定级别（如：由护士提供患者的自理能力评估结果后，再由医生综合病情制定或更改护理级别）问题和对策o 问题二 护理级别是否还可以使用“级A、B”?o 1.按新标准中的规定明确有四个护理级别，不包含其它级别描述o 2.临床部分单位原使用的“级A、B”实际是在落实分级护理措施时的一种工作方法（如急性上消化道出血的一级护理患者与老年性痴呆重度依赖的一级患者，根据两者疾病的轻、重、缓、急在监测频度、力度、处置、护理上一定存在差异，可能出现了前者为A，后者为B），也可能因此作为护理人力安排与调配o 所以实际的过程与新标准的内涵要求无原则分歧，新标准强调了在
27、实施中应通过对患者病情与自理能力的客观评估，提供有针对性的护理服务，并根据不同的工作风险、强度合理地做好护理人力配置问题和对策o 问题三 如何使用Barthel指数评分细则？o 1.结合临床实际学习理解细则项目 o 2.避免机械的使用评定表建议：o a）当患者处于抢救、病危、病重或病情不稳随时发生变化时，包括中大手术后13日内的患者因其疾病的本身限制或需要限制患者的日常生活活动时。处于此疾病程度阶段的患者自理能力评估的过程客观上可以忽略。可以直接显示自理能力。o 事实上在特级护理、一级护理分级的标准中（除一级护理d条款明确自理能力重度依赖者外）其它条款均未涉及患者的自理能力描述问题和对策o b
28、）对部分年轻力壮、思维正常、行动自如等择期手术或手术无明显活动功能影响的即将出院患者，基本也可以忽略自理能力评估的过程并可直接显示自理能力等级o C）当患者病情趋于稳定仍需观察时级别调整需要谨慎并需要避免患者主观活动意愿及自我感受与疾病本身对活动限制之间存在差异，应客观评估患者的自理能力o D）病情稳定的特殊群体患者其自理能力是患者护理分级的重要依据（如:一级标准“d”条款自理能力重度依赖的患者；二级标准“C”条款病情稳定或康复期自理能力中度依赖的患者）问题和对策o 问题四 如何具体实施医护共同制定的护理分级?o 1.医生也必须重视并了解“护理分级”标准的具体情况o 2.过渡期间做好医护间的沟
29、通协调，即医生在制定或调整护理级别医嘱前不仅重点考虑患者病情，同时应参考护士对患者自理能力评估的等级o 3.护理人员应及时做好对患者的自理能力评估及患者变化时的动态评估并主动与医生做好沟通o 二、探索实践临床“护理分级”信息化管理o 1.当患者入院及病情和（或）自理能力变化时，护士可持“手持机”至患者床旁实施进行自理能力的评估o 2.由护士站通过患者信息一览表界面点击进入“自理能力分级”o 3.根据打开的自理能力分级页面共有三部分组成即：Barthel指数评分细则 自理能力四个等级及分值 能力等级动态记录o 4.根据护士用“手持机”在患者床旁自理能力的评估结果，系统自动接受并同步显示。并根据十
30、项日常生活活动细则评估结果，在页面自动显示出分值及相应的自理能力等级。经确认后保存o 5.确认后对本次的自理能力等级评估结果留下了记录（记录内容包括：日期、时间、分值及等级、评估者）o 6.针对患者的自理能力评估结果，为避免患者因主观活动意愿与疾病本身对活动限制之间存在的差异有可能影响护士的正确评估（如：心梗患者病情趋于稳定但不宜过早、过度活动时）。所以程序中设有护士对护士评估结果的随机抽样审核权限o 7.医生确定并开具护理分级一直时首先进入医嘱界面点击“护理医嘱”o 8.页面显示出该患者自理能力评估分值及等级+病情级别护理分级o 9.护士根据医嘱建议的“护理分级”再次由病人信息一览表点击确定
31、患者护理分级，级别就显示在该患者一览表右下角o 10.当患者因病情或自理能力状况有所改变时，护士将重新按Barthel指数评定量表评估患者自理能力等级（如手术后患者）o 11.评估分值及能力等级确认后，系统再次自动累计记录于“护理分级记录”栏。形成了护理级别的动态变更记录o 12.当变更后的自理能力等级信息传递给医生站时医生再次变更“护理分级”o 13.护士再次由患者信息一览进入“更改护理级别系统，修改级别并确认。此时该患者信息一览表护理级别显示处就显示出变更后的护理级别o 14.在目前的病人信息一览表上点击后可以呈现：患者身份信息、诊断、入院天数、术后天数及护理分级结束语o 相信大家通过新标准的学习与理解，正确认识护理分级标准在临床的实际意义。结合各医疗机构的实际状况逐步建立、完善操作流程。规范护理行为，在正确认识患者疾病的基础上，客观、综合、动态评估患者整体情况，为不同疾病护理需求的患者提供及时、正确、安全、有效的护理措施，从而真正提高护理的内涵，体现护理学科的专业性、科学性。
