1、 一一 哮喘的定义和流行病学特点哮喘的定义和流行病学特点哮喘哮喘的定义的定义 哮喘是一种气道的慢性炎症性疾病，这种慢性哮喘是一种气道的慢性炎症性疾病，这种慢性炎症可导致气道高反应性；当气道暴露于各种危险炎症可导致气道高反应性；当气道暴露于各种危险因素时，导致气道阻塞及气流受限（由支气管收缩因素时，导致气道阻塞及气流受限（由支气管收缩，粘液栓及炎症反应的加重引起）。，粘液栓及炎症反应的加重引起）。哮喘的急性发作（或加重）是间歇的，但气道哮喘的急性发作（或加重）是间歇的，但气道的炎症却是慢性持续的。的炎症却是慢性持续的。流行病学特点流行病学特点n哮喘是最常见的慢性疾病之一，目前全世界有3亿的患者。
2、n哮喘的患病率在上升，尤其在儿童中。n常见危险因素包括接触各种变应原（如尘螨、动物的毛皮、蟑螂、花粉、真菌），职业性刺激物质，烟草烟雾，呼吸道（病毒）感染，运动，强烈情绪变化，化学性刺激物，以及阿司匹林和受体阻滞剂等药物。哮喘病的危害哮喘病的危害n反复发作，导致阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病，甚至引起呼吸衰竭和循环衰竭 如音乐大师贝多芬n引起猝死（包括临床症状不严重的所谓“轻度”哮喘）如著名歌星邓丽君哮喘是一种可防可治的疾病哮喘是一种可防可治的疾病n支气管哮喘虽然不能根治，但只要给予及时诊断和科学的治疗，可以得到完全的控制，像正常人一样地生活、工作、学习和运动n如如 美国跳水名将洛加尼斯美国跳
3、水名将洛加尼斯二二 支气管哮喘的发病机制支气管哮喘的发病机制n遗传因素 n 环境因素平滑肌增厚、肥大平滑肌增厚、肥大基底膜增厚基底膜增厚粘液腺粘液腺增生肥厚增生肥厚上皮脱落上皮脱落粘液栓粘液栓血管扩张血管扩张粘膜水肿粘膜粘膜水肿粘膜下嗜酸性细胞下嗜酸性细胞中性粒细胞浸中性粒细胞浸润润哮喘时支气管病理改变哮喘时支气管病理改变 症状症状肺功能受损肺功能受损气道高反应性气道高反应性 气道阻塞气道阻塞气道炎症气道炎症（粘液分泌（粘液分泌 水肿水肿 血浆渗出）血浆渗出）引起慢性气道炎症的危险因素引起慢性气道炎症的危险因素哮喘发病金字塔哮喘发病金字塔Barnes PJ慢慢 性性 炎炎 症症结结 构构 改改
4、 变变急性炎症发作激素疗效反应激素疗效反应时间时间短效b2激动剂全身激素吸入型激素吸入激素长效b2激动剂哮喘炎症发展过程哮喘炎症发展过程Acute on chronic inflammationAcute on chronic inflammation三三 哮喘病的诊断和分级哮喘病的诊断和分级诊诊 断断n根据症状根据症状(如发作性的气急，喘息，咳嗽，如发作性的气急，喘息，咳嗽，胸闷胸闷)，可作出哮喘的临床诊断，可作出哮喘的临床诊断 n肺功能测试（肺活量测定和肺功能测试（肺活量测定和PEFPEF）可评估气）可评估气流受限的严重程度、可逆性、变异性，并证流受限的严重程度、可逆性、变异性，并证实哮喘
5、的诊断实哮喘的诊断 n测试过敏原有助于发现引起哮喘症状的危险测试过敏原有助于发现引起哮喘症状的危险因素因素n对于有哮喘症状但肺功能正常的患者，测试对于有哮喘症状但肺功能正常的患者，测试气道反应性有助于确立哮喘诊断气道反应性有助于确立哮喘诊断 有助于哮喘诊断的线索有助于哮喘诊断的线索n患者是否有过喘息发作或反复发作？n患者是否有夜间顽固性咳嗽？n患者在运动后是否有喘息或咳嗽？n患者在接触空气中的过敏原或污染物时是否出现喘息、胸闷或咳嗽？n患者在感冒时是否会感到“胸部”不适，或者感冒症状需要十几天才能消失？n当经过合理的哮喘治疗后，患者的症状是否得到了改善？特应症病史或家族史特应症病史或家族史1
6、其他过敏疾病史:哮喘患者往往同时伴有湿疹、过敏性鼻炎、异位性皮炎、药物或食物过敏等，2 家族过敏史:家庭中其他成员患有哮喘或其他过敏疾病。诱发哮喘的因素诱发哮喘的因素 n有毛皮的动物n化学性烟雾n气温的变化n室内尘螨n药物（阿司匹林，受体阻滞剂）n运动n花粉n呼吸道（病毒）感染n吸烟n强烈的情绪变化n经抗哮喘治疗有效也有助于支气管哮喘的诊断肺功能肺功能 测定测定n可用来评估气流受限的严重程度、可逆性和变异性，有助于确立哮喘的诊n断。n（1）肺量计：是测定气流受限及其可逆性的首选方法。n吸入支气管舒张剂后FEV1改善12(或200m)提示气流受限可逆，符合哮n喘的诊断。（但大多哮喘患者并不是在每
7、次检查中都表现出气流受限的可逆性，故需复查。）n峰值呼气峰流速（PEF）的测量，在诊断哮喘及监测病情中有重要的作用。n用个人的峰速仪测量PEF可与既往自己最佳值比较。n吸入支气管舒张剂后PEF增加60L/min（或比吸支气管舒张剂之前改善20），n或PEF日夜变异率20（每天测量2次，变异率大于10），可考虑诊断哮喘。典型哮喘的诊断典型哮喘的诊断1、喘息症状呈发作性（季节性、日轻 夜重）2、发作时的哮鸣音呈弥散性3、症状和体征呈可逆性不典型哮喘的诊断不典型哮喘的诊断 “咳嗽变异性哮喘（cough variant asthma，CVA）”以顽固性咳嗽为唯一临床表现，只咳嗽不喘。常被长期误诊为慢性
8、支气管炎等，给予大量的镇咳药物和各种抗生素治疗，仍然无效。1、详细询问病史（本人是否患有其他过敏性疾病、家族过敏疾病史）2、实验室检查（过敏原、IgE、痰嗜酸细胞等）3、肺功能测定（气道反应性）4、试验治疗n 哮喘的分级哮喘的分级n1998年版的GINA,提出根据白天和夜间哮喘症状的频度和肺功能分级n2002年版的GINA,进一步提出规则治疗治疗后的分级方法哮喘病人严重度分级诊断标准哮喘病人严重度分级诊断标准预计值的预计值的80%PEF正常正常变异率变异率20%2次次/月月无症状无症状2次次/月月 1次次/周周但但30%1次次/周周每日有症状每日有症状每日应用每日应用SABA发作时影响活动发作
9、时影响活动三级三级中度持续中度持续预计值的预计值的60%变异率变异率30%频繁频繁症状持续症状持续活动受限活动受限四级四级严重持续严重持续PEF/FEV1夜间症状夜间症状白天症状白天症状临床哮喘严重度分级的临床哮喘严重度分级的注意事项注意事项n白天症状白天症状,夜间症状夜间症状,肺功能只要有一项达到高一级即肺功能只要有一项达到高一级即应将病人按高一级方案治疗应将病人按高一级方案治疗n一年内如有因哮喘而住院治疗，则应按重度哮喘治一年内如有因哮喘而住院治疗，则应按重度哮喘治疗疗n询问病人使用短效询问病人使用短效b b2激动剂的次数可帮助正确分级激动剂的次数可帮助正确分级n肺功能检测在哮喘分级中十分
10、重要肺功能检测在哮喘分级中十分重要n06年版GINA,为了便于哮喘的临床管理，建议按照哮喘控制水平进行分级n原先的哮喘分级方法主要用于临床研究哮喘临床控制的定义哮喘临床控制的定义无（2次/周）白天症状；无日常活动（包括运动）的受限；无夜间症状和因哮喘憋醒；无（2次/周）缓解药的使用；肺功能正常或接近正常；无哮喘发作哮喘控制等级哮喘控制等级临床特征控制控制（满足以下所有情况）部分控制部分控制（任何1周出现以下 1-2 项表现）未控制未控制白天症状无（2次/周）每周2次出现3项部分控制的表现活动受限无任何1次夜间症状/憋醒无任何1次需要急救治疗/缓解药物治疗无（2次/周）每周2次肺功能（PEF或F
11、EV1）*正常80%预计值或个人最佳值（若已知）哮喘发作无每年1次*任何1周有1次*哮喘控制测试哮喘控制测试 （The Asthma Control Test，ACT)哮喘管理的一种新工具哮喘控制测试哮喘控制测试(ACT)ACT)1.在过去4周内，在工作、学习或家中，有多少时侯哮喘妨碍您进行日常活动?2.在过去4周内，您有多少次呼吸困难?3.在过去4周内，因为哮喘症状(喘息、咳嗽、呼吸困难、胸闷或疼痛)，您有多少次在夜间醒来或早上比平时早醒?4.在过去4周内，您有多少次使用急救药物治疗(如沙丁胺醇)?5.您如何评估过去4周内您的哮喘控制情况?结果判定结果判定n25分分 已达到完全控制已达到完全
12、控制 n20-24分分 已达到良好控制已达到良好控制n20分以下分以下 未达到治疗目标，要改善治未达到治疗目标，要改善治 疗方案疗方案 四四 哮喘病的治疗哮喘病的治疗哮喘控制的现状？哮喘控制的现状？尽管采用尽管采用 ICS ICS 或或ICS/LABAICS/LABA治疗治疗,依照依照ACQACQ评分评分,仅仅30%30%的哮喘患者得到良好控制的哮喘患者得到良好控制ACQ-6评分评分良好控制良好控制:0.0-0.74未良好控制未良好控制:0.75-1.5没有控制没有控制:1.5+50%没有控制没有控制30%良好控制良好控制20%未良好控制未良好控制Base:All Respondents(n=
13、2,406)尽管采用尽管采用ICS ICS 或或ICS/LABA ICS/LABA 治疗治疗,74%74%（近（近3/43/4）哮喘患者仍每日需使用缓解药物治疗哮喘患者仍每日需使用缓解药物治疗短效b受体激动剂的使用(近一周每天使用的喷数)患者(%)喷数010203040509+5-83-41-2无哮喘控制不佳的原因哮喘控制不佳的原因n抗炎控制是否充分？抗炎控制是否充分？病情恶化时，气道炎症的严重程度增加病情恶化时，气道炎症的严重程度增加目前通常在病情加重时，用目前通常在病情加重时，用SABA作为缓解治疗作为缓解治疗SABA 对于潜在的气道炎症没有作用对于潜在的气道炎症没有作用n哮喘的干预太晚？
14、哮喘的干预太晚？通常病人会在出现症状时才用药干预通常病人会在出现症状时才用药干预哮喘治疗的目标哮喘治疗的目标n最少的(理想，无)哮喘症状，包括夜间症状n最少的(不常有的)哮喘发作(加重)n无急诊就医n最少(或无)需用 b2激动剂n无活动受限，包括运动nPEF变异率 1000 g 800 g 500 g应根据病人对治疗的反应来决定给予药物的剂量，这是最重要的。全球哮喘防治创议全球哮喘防治创议(GINA 2002年年)人类b2肾上腺受体的分子结构糖基化413氨基酸氨基酸b b2激动剂结合点激动剂结合点TMD I胞浆COOHIIIIIIVVVIVII432IL1EL123细胞外细胞膜NH2棕榈酰化榈
15、舒喘宁气雾剂或干粉吸入喘康速气雾剂或干粉吸入福莫特罗福莫特罗沙美特罗起效时间作用维持时间快慢长短 b b2-受体激动剂吸入剂的分类受体激动剂吸入剂的分类吸入长效吸入长效b b2激动剂激动剂沙美特罗n高脂溶性药物n通常20-30分钟起效n维持时间达12小时nb2受体选择性最高n剂量效应曲线平坦(非浓度依赖型)福莫特罗n水溶性及中等脂溶性n3-5分钟起效n维持时间可达8-12小时n效应随剂量增加而增加(浓度依赖型)全球哮喘防治创议全球哮喘防治创议(GINA 2003年年)吸入疗法吸入疗法与吸入装置与吸入装置吸入疗法是平喘药理想的给药途径吸入疗法是平喘药理想的给药途径n需要的药物剂量少需要的药物剂量
16、少n作用迅速作用迅速n作用强作用强n全身副作用小全身副作用小正确选择和使用吸入装置的重要性正确选择和使用吸入装置的重要性n吸入装置种类繁多吸入装置种类繁多,各有优缺点各有优缺点 pMDI (手控定量压力气雾剂)pMDI+储雾罐储雾罐(spacer)干粉吸入干粉吸入(都保都保,准纳器等准纳器等)溶液雾化吸入溶液雾化吸入(Nebulizer)正确掌握吸入装置的使用方法非常重要正确掌握吸入装置的使用方法非常重要 影响疗效影响疗效 不良反应发生率不良反应发生率 理想的吸入器应具备的特点理想的吸入器应具备的特点在不同吸气流速下输送药物效能高，重复性好在不同吸气流速下输送药物效能高，重复性好输出颗粒小输出
17、颗粒小(2-5微米微米)使用方便使用方便体积小易于携带体积小易于携带可以储存多剂量可以储存多剂量经济实用经济实用有计数装置有计数装置Wolff and Niven.J Aerosol Med.1994;7:89-106.Schlaeppi et al.Br J Clin Pract.1996;50:14-19.气雾剂的四步吸入法气雾剂的四步吸入法(一一)1.移开喷口的盖，如图所示拿着气雾剂，并用力摇匀。气雾剂的四步吸入法气雾剂的四步吸入法(二二)2.轻轻地呼气直到不再有空气可以从肺内呼出，然后立即.9 9气雾剂的四步吸入法气雾剂的四步吸入法(三三)3.将喷口放在口内，并合上嘴唇含着喷口。在开始
18、通过口部深深地，缓慢地吸气同时按下药罐将药物释出，并继续深吸气。气雾剂的四步吸入法气雾剂的四步吸入法(四四)4.屏息10秒，或在没有不适的感觉下尽量屏息久些，然后才缓慢呼气。n若需要多吸一剂，应等待至少一分钟后再重做第二、三、四步骤。n用后，将盖套回喷口上。n蔌口干粉吸入装置的种类干粉吸入装置的种类单剂量Spinhaler；Rotahaler多剂量碟式吸入器(Diskhaler)准纳器(Accuhaler；Diskus)储存剂量型都保；Easyhalern在成人和各年龄层次儿童，快速起效的在成人和各年龄层次儿童，快速起效的2 2受体激动剂是解除气道痉挛的首选药物，也受体激动剂是解除气道痉挛的首
19、选药物，也可以用于运动诱导性气道痉挛的预防治疗可以用于运动诱导性气道痉挛的预防治疗n缓解药物使用次数增加（尤其白天使用次数缓解药物使用次数增加（尤其白天使用次数增加）是哮喘失去控制的警报，提示现行治增加）是哮喘失去控制的警报，提示现行治疗方案需要重新评估疗方案需要重新评估(需要升级治疗需要升级治疗 持续性哮喘持续性哮喘病人的治疗方案病人的治疗方案加倍剂量吸入激素加倍剂量吸入激素加吸入长效加吸入长效 2激动剂激动剂加缓释茶碱加缓释茶碱加抗白三烯药物加抗白三烯药物 如控制不好如控制不好:低剂量吸入激素低剂量吸入激素 Condemi et al,Ann Allergy Asthma Immunol
20、1999*010203040506001-45-89-1213-1617-2021-24治疗周数治疗周数平均清晨PEFR的改变(l/min)Salmeterol 50 g bd+FP 100 g bdFP 250 g bdp0.001*低剂量氟替卡松低剂量氟替卡松+沙美特罗沙美特罗与中等剂量氟替卡松与中等剂量氟替卡松对肺功能改变的比较对肺功能改变的比较051015202530351-45-89-1213-1617-2021-24Weeks 无症状天数变化无症状天数变化%Salmeterol 50g bd+FP 100g bdFP 250g bd低剂量氟替卡松低剂量氟替卡松+沙美特罗沙美特罗与中
21、等剂量氟替卡松与中等剂量氟替卡松对无症状天数的影响对无症状天数的影响*p0.014*p0.001 Condemi et al,Ann Allergy Asthma Immunol 1999吸入激素吸入激素+沙美特罗沙美特罗 vs 吸入激素吸入激素+茶碱茶碱n对8个随机对照实验荟萃分析n涉及1330名哮喘病人 n吸入激素加用沙美特罗 50 or 100 g bd(n=661)或茶碱150 mg bd(n=669)n用药时间均超过2周Davies,Respir Med,1998-20 0 20 40 茶碱茶碱 沙美特罗沙美特罗 清晨清晨PEF沙美特罗沙美特罗 茶碱茶碱 0 0.5 1.0 1.5
22、1.67不良反应危险比不良反应危险比吸入激素吸入激素+沙美特罗沙美特罗 vs 吸入激素吸入激素+茶碱茶碱荟萃分析Davies,Respir Med,1998吸入激素吸入激素+沙美特罗或扎鲁司特沙美特罗或扎鲁司特n多中心，随机，双盲研究n289名12岁的哮喘病人；82%使用在使用吸入激素时仍有症状n加用沙美特罗50 g bd(n=144)或扎鲁司特20 mg bd(n=145)n观察4星期Busse,J Allergy Clin Immunol,1999Busse,J Allergy Clin Immunol,19991020304001234时间时间(周周)*沙美特罗沙美特罗50 g bd+I
23、CS扎鲁司特扎鲁司特 20 mg bd+ICS*p 0.05,*p 0.001 vs ZAF清晨清晨PEF(L/min)较基线值的改变较基线值的改变吸入激素吸入激素+沙美特罗或扎鲁司特沙美特罗或扎鲁司特哮喘治疗药物细胞水平的作用哮喘治疗药物细胞水平的作用抗原抗原病毒?腺苷运动粉/烟雾肥大细胞支气管痉挛血浆渗出感觉神经激活LABA病毒病毒?气道气道高反应性高反应性巨噬细胞嗜酸性细胞T-淋巴细胞吸入激素吸入激素Barnes Nice 2001平滑肌平滑肌 功能障碍功能障碍气道气道炎症炎症 炎症细胞的渗出炎症细胞的渗出/活化活化 粘膜水肿粘膜水肿 细胞的增殖细胞的增殖 上皮损伤上皮损伤 基底膜增厚基
24、底膜增厚 支气管狭窄支气管狭窄 气道高反应性气道高反应性 过度增生过度增生 炎症介质释放炎症介质释放症状/哮喘恶化长效长效b b2 2受体激动剂受体激动剂激素激素长效长效b b2 2受体激动剂与激素的互补作用模式受体激动剂与激素的互补作用模式2-受体受体 激素对激素对2-受体的作用受体的作用 激素受体激素受体激素激素抗炎作用抗炎作用 2-激动剂对激素受体的作用激动剂对激素受体的作用2-受体激动剂受体激动剂支气管扩张作用支气管扩张作用Barnes Nice 2001吸入激素与长效吸入激素与长效b b2激动剂的协同作用激动剂的协同作用n吸入激素与长效b2激动剂作用机制完全不同，可分别作用于哮喘的不
25、同环节n吸入激素与长效b2激动剂在细胞水平，分子水平均存在着协同、互补作用n吸入激素与长效b2激动剂的协同作用，可使吸入激素在低剂量时也产生较强的抗炎作用，从而可以减少激素用量Base:All Respondents(n=2,406)60%患者能判别哮喘恶化前的征兆或警示患者(%)010203040506070能不能Base:All Respondents(n=2,406)患者有信心早期干预并希望快速缓解症状同意每项观点的比例患者(%)020406080100希望立即缓解症状有信心早期干预完全同意同意对将临的哮喘恶化征象的反应急救急救b b2 2 激动剂激动剂-5-5-4-4-3-3-6-6-
26、7-7变化变化清晨清晨PEFPEF夜间症状夜间症状天天-2-20 0在诊所在诊所/急诊急诊开始泼尼松治疗开始泼尼松治疗吸入激素吸入激素急救急救b b2 2-激动剂激动剂+吸入激素吸入激素10010080806060404020200 0-15-15-5-5-10-105 50 010101515从发作前从发作前1414天起变天起变化的化的天（发作前和发作后）急救急救2 2-激动剂激动剂清晨清晨PEFPEF夜间症状夜间症状(最具特异的指标最具特异的指标)进行干预进行干预 的机会的机会FACET研究425次严重发作的情况TattersfieldTattersfield:Am J:Am J Resp
27、irRespir CritCrit Care Med 160:594599,1999 Care Med 160:594599,1999如果改变治疗的策略,可以使哮喘的处理前进一大步传统处理传统处理 规律控制规律控制维持剂量维持剂量单剂维持缓解单剂维持缓解 规律控制规律控制维持剂量维持剂量 仅按需时仅按需时使用使用SABASABA 仅按需时仅按需时使用使用ICSICSLABALABA哮喘管理的五个部分哮喘管理的五个部分1.建立医患之间的合作关系2.明确并减少危险因素的接触3.评估、治疗和监测哮喘4.管理哮喘急性发作5.特殊哮喘病例的处理一一 建立医患之间的合作关系建立医患之间的合作关系n哮喘的有
28、效管理需要建立哮喘患者和医疗哮喘的有效管理需要建立哮喘患者和医疗专家之间的合作关系，儿童哮喘患者需要专家之间的合作关系，儿童哮喘患者需要建立患者与父母之间的合作关系建立患者与父母之间的合作关系n建立合作关系的目的建立合作关系的目的:使患者在医疗专家使患者在医疗专家的指导下控制他们自己的病情。的指导下控制他们自己的病情。n这一合作关系的建立和加强是通过患者与这一合作关系的建立和加强是通过患者与他们的医疗专家讨论病情并对治疗目标达他们的医疗专家讨论病情并对治疗目标达成共识的基础上实现的。成共识的基础上实现的。n教育应该成为医患之间交流的必不可少的部分，它适用于任何年龄层次的患者。n个人哮喘行动计划
29、可以帮助哮喘患者按照预先制定的计划根据哮喘控制水平调整治疗方案n哮喘控制水平可以由症状和/或PEF来确定。n教育n共同制定目标n自我监测。经过教育，哮喘患者知道如何根据主要的症状来评估哮喘控制情况n医生定期检查患者哮喘控制，治疗和评估技巧n哮喘患者应知道哪些药物应该规则使用，哪些药物应该按需使用，怎样在哮喘失去控制时调整治疗方案n不仅针对哮喘长期治疗也针对哮喘急性发作的治疗的书面管理计划,医患合作关系的要点医患合作关系的要点 药物因素药物因素n吸入装置使用困难n药物用法复杂（如一天四次或多种药物）n药物费用高n不喜欢用药n距离药房较远 非药物因素非药物因素 不理解或缺乏指导 担心药物副作用 对
30、医疗专家不满意 出现预期之外或未讨论过的害怕或担心 不合理的治疗期望 未进行监督、培训或随访导致患者对治疗依从性不佳的因素导致患者对治疗依从性不佳的因素二二 明确并减少危险因素的接触明确并减少危险因素的接触n采用药物来治疗已经确诊的哮喘，对于控制采用药物来治疗已经确诊的哮喘，对于控制症状和改善生活质量是非常有效的症状和改善生活质量是非常有效的 但是仍应尽可能地采用避免或减少接触危险但是仍应尽可能地采用避免或减少接触危险因素的方法来预防哮喘发病、哮喘症状和哮因素的方法来预防哮喘发病、哮喘症状和哮喘发作喘发作 可以引起哮喘发作的触发因素，包括过敏原可以引起哮喘发作的触发因素，包括过敏原、病毒感染、
31、污染物和药物、病毒感染、污染物和药物n减少患者对某类危险因素的接触可以改善哮减少患者对某类危险因素的接触可以改善哮喘控制，并且减少药物的需求量喘控制，并且减少药物的需求量n早期确定职业性致敏因素，并且防止患者进早期确定职业性致敏因素，并且防止患者进一步接触致敏因素，是职业性哮喘管理的重一步接触致敏因素，是职业性哮喘管理的重要组成部分要组成部分三三 评估、治疗和监测哮喘评估、治疗和监测哮喘n哮喘治疗的目标是达到并维持哮喘临床控制，大部分的患者通过医患合作制定的药物干预策略是可以实现这一目标的n应根据患者目前哮喘控制水平调整治疗方案。如果现有治疗方案不能使哮喘得到控制，应该升级直至达到哮喘控制为止
32、。n当哮喘控制维持至少3个月时，治疗方案可以降级 第2级治疗方案适用于未经治疗的持续性哮喘患者，如果患者的哮喘症状严重（未控制），治疗方案应从第3级开始 在每一治疗级别，均应按需使用缓解药物以迅速缓减症状必须采用持续的监测方法来维持哮喘控制，这样可以确定维持哮喘控制所需的最低级别，从而降低医疗成本，有利于治疗的安全性 三三 评估、治疗和监测哮喘评估、治疗和监测哮喘治疗达到哮喘控制治疗达到哮喘控制评估哮喘控制评估哮喘控制监测维持哮喘控制监测维持哮喘控制三三 评估、治疗和监测哮喘评估、治疗和监测哮喘哮喘教育和环境因素控制哮喘教育和环境因素控制按需使用速效按需使用速效2 2 激动剂激动剂 按需使用速
33、效按需使用速效2 2激动剂激动剂 控制治疗方案选择1种选择1种增加1种 或1种以上增加1种 或1种以上低剂量ICS低剂量ICSLABA中高剂量ICSLABA口服糖皮质激素（最低剂量）白三烯调节剂中高剂量ICS白三烯调节剂抗IgE治疗低剂量ICS白三烯调节剂缓释茶碱低剂量ICS缓释茶碱2006 GINA：为达到哮喘控制的治疗方案为达到哮喘控制的治疗方案为达到哮喘控制的治疗方案为达到哮喘控制的治疗方案根据哮喘控制水平调整治疗方案根据哮喘控制水平调整治疗方案四四 哮喘急性发作的处理哮喘急性发作的处理n哮喘发作指气促、咳嗽、喘息、胸闷或以上症哮喘发作指气促、咳嗽、喘息、胸闷或以上症状的组合进行性地加重
34、状的组合进行性地加重n哮喘加重以哮喘加重以PEFPEF降低为特征，它可以由肺功能降低为特征，它可以由肺功能（PEFPEF或或FEVFEV1 1）检查来量化和监测）检查来量化和监测n哮喘发作的治疗哮喘发作的治疗:重复吸入速效支气管舒张剂重复吸入速效支气管舒张剂 早期使用全身糖皮质激素早期使用全身糖皮质激素 氧疗氧疗n哮喘发作的治疗目的哮喘发作的治疗目的:尽快缓解气道阻塞和尽快缓解气道阻塞和低氧血症，并且预防再次哮喘急性发作低氧血症，并且预防再次哮喘急性发作n轻度哮喘发作的患者（轻度哮喘发作的患者（PEFPEF减少减少20%20%、夜间、夜间憋醒、短效憋醒、短效2 2激动剂使用增加）通常可以激动剂
35、使用增加）通常可以在社区医疗机构接受治疗在社区医疗机构接受治疗n严重的哮喘发作会威胁到生命，应该在有严重的哮喘发作会威胁到生命，应该在有急救设施的场所接受治疗。急救设施的场所接受治疗。n具有哮喘相关死亡高度危险的患者更应该具有哮喘相关死亡高度危险的患者更应该密切注意密切注意n在治疗哮喘急性发作时，支气管舒张剂联合使用高剂在治疗哮喘急性发作时，支气管舒张剂联合使用高剂量吸入激素比单用支气管舒张剂能更有效控制急性症量吸入激素比单用支气管舒张剂能更有效控制急性症状，对于所有疗效参数，包括住院天数，使用高剂量状，对于所有疗效参数，包括住院天数，使用高剂量吸入激素比加用全身激素更好吸入激素比加用全身激素
36、更好(Evidence B)(Evidence B)n吸入激素可以减少哮喘反复发作，疗效与口服激素相吸入激素可以减少哮喘反复发作，疗效与口服激素相当。强的松龙联合吸入布地奈德比单用强的松龙更有当。强的松龙联合吸入布地奈德比单用强的松龙更有效降低哮喘急性发作率。使用高剂量吸入激素（效降低哮喘急性发作率。使用高剂量吸入激素（2.4mg2.4mg布地奈德，一天分四次吸入）可以有效减少哮喘反复布地奈德，一天分四次吸入）可以有效减少哮喘反复发作率，疗效与每天口服发作率，疗效与每天口服40mg40mg强的松龙相似（强的松龙相似（Evidence AEvidence A）有因严重哮喘发作接受插管和机械通气的
37、病史有因严重哮喘发作接受插管和机械通气的病史n一年内曾因哮喘住院或急诊一年内曾因哮喘住院或急诊n正在使用或最近停用口服激素的患者正在使用或最近停用口服激素的患者n近来不使用近来不使用ICSICS的患者的患者n过度依赖于过度依赖于SABASABA，尤其是一个月内使用超过一瓶，尤其是一个月内使用超过一瓶者者n具有精神疾病史，或有精神社会问题的患者，包具有精神疾病史，或有精神社会问题的患者，包括使用镇静药物的患者括使用镇静药物的患者n依从性差的哮喘患者依从性差的哮喘患者致死性哮喘的临床特点致死性哮喘的临床特点五五 几种特殊情况下哮喘的处理几种特殊情况下哮喘的处理 妊娠妊娠n手术手术n鼻炎鼻炎n鼻窦炎
38、和鼻息肉鼻窦炎和鼻息肉n职业性哮喘职业性哮喘n呼吸道感染呼吸道感染n胃食管反流胃食管反流n阿司匹林诱导性哮喘阿司匹林诱导性哮喘白三烯调节剂是唯一一种可以同时治疗哮喘和过敏性鼻炎的口服药物 哮喘常合并过敏性鼻炎，但目前诊断和治疗明显不足白三烯调节剂：同时治疗哮喘和过敏性鼻炎白三烯调节剂：同时治疗哮喘和过敏性鼻炎对于哮喘合并过敏性鼻炎的患者，孟鲁司特单药或和其他药物联合，均可帮助哮喘达到控制，同时显著改善鼻部症状，减少医疗资源的利用block steroid-sensitivemediatorsblocks the effects of CysLTsInhaled steroidsMonteluk
39、astThe slide represents an artistic rendition.Adapted from Peters-Golden M,Sampson AP J Allergy Clin Immunol 2003;111(1 suppl):S37-S42;Bisgaard H Allergy 2001;56(suppl 66):7-11.Steroid-sensitive mediatorsplay a key role in asthmatic inflammationCysLTsplay a key role in asthmatic inflammationSteroids
40、 do NOT inhibit CysLT formation in the airways of asthmatic patientsDUAL PATHWAY吸入激素吸入激素炎症炎症+气道高反应性气道高反应性+支气管扩张作用（长期应用）支气管扩张作用（长期应用）+最佳哮喘控制最佳哮喘控制白三烯受体拮抗剂白三烯受体拮抗剂长效长效受体激动剂受体激动剂炎症炎症+气道高反应性气道高反应性+支气管扩张作用支气管扩张作用+炎症炎症0 0气道高反应性气道高反应性+支气管扩张作用支气管扩张作用+Graeme P.currie.Quarterly Journal of Medicine 2005,Vol.98
41、(3)1771-82难治性哮喘难治性哮喘n20062006年年GINAGINA 把经过第四步治疗把经过第四步治疗(缓解药物加两种或更缓解药物加两种或更多的控制药物）仍未达到可控制水平的哮喘多的控制药物）仍未达到可控制水平的哮喘 称作难治性哮喘称作难治性哮喘 Refractory asthma（RA）Difficult-to-treat-asthma（DTA）1 1、首先明确该患者是否确实患有支气管哮喘、首先明确该患者是否确实患有支气管哮喘?对于经过积极、正规的平喘治疗而患者的气道阻塞症状依然存在的患者，应做支气管激发试验和外周血嗜酸细胞计数。如果乙酰甲胆碱激发试验阴性,外周血嗜酸细胞数不高，不
42、支持症状性支气管哮喘的诊断。难治性哮喘的处理程序难治性哮喘的处理程序n如果不能，应当想到该患者是否同时伴有充血性心力衰竭等情况n应在积极治疗支气管哮喘的同时治疗心力衰竭等伴发疾病2 2、该患者支气管哮喘的严重程度是否能解释、该患者支气管哮喘的严重程度是否能解释 其所有的临床表现其所有的临床表现?3 3、该患者能否正确地应用平喘药该患者能否正确地应用平喘药?n在应用定量手控气雾器(MDI)吸入平喘药物时，是否同时应用储雾(Spaicer)装置?n能否正确掌握吸入技术?n该患者在应用茶碱类药物时是否及时作了茶碱血药浓度的监测?n如果未做到，应指导患者去做4 4、该患者的依从性怎样、该患者的依从性怎
43、样?n如果依从性不好，应找出原因改善他的依从性 5 5、该患者是否存在、该患者是否存在GER?GER?n应当详细询问他是否有泛酸、胸骨后烧灼感和上腹正中疼痛等临床症状，是否需要做食管内pH的动态监测n对于伴有GER的支气管哮喘患者，应积极地治疗GER6 6、该患者是否已正规应用过气道抗炎剂、该患者是否已正规应用过气道抗炎剂?n如吸入性糖皮质激素或色甘酸钠等n对于未坚持吸入足量糖皮质激素的哮喘患者，应及时纠正7 7、该患者是否同时患有鼻旁窦炎、该患者是否同时患有鼻旁窦炎?n对于诊断明确的伴有鼻旁窦炎的哮喘患者应当给予局部穿刺、冲洗、引流和全身应用抗感染药物 8 8、该患者是否对某种、该患者是否对
44、某种(些些)药物或食物添药物或食物添加剂过敏加剂过敏?n例如阿司匹林等非固醇类抗炎剂和亚硫酸盐、酒石酸盐等食物添加剂n如果是，则应避免接触这些过敏原9 9、该患者哮喘症状的恶化是否与环境有关、该患者哮喘症状的恶化是否与环境有关?如果是，应当查出使该患者哮喘症状加重的过 敏原或其他致喘因子，并使该患者避免接触 10 10、该患者是否患有变态反应性支、该患者是否患有变态反应性支气管肺曲菌病气管肺曲菌病?如果是如果是,应较长期口服糖皮质激素应较长期口服糖皮质激素难治性哮喘的治疗难治性哮喘的治疗n大剂量大剂量ICS+LABA+ICS+LABA+噻托溴胺噻托溴胺 +茶碱茶碱n“激素依赖性哮喘激素依赖性哮
45、喘”，需要在上述治疗的基础，需要在上述治疗的基础上上,规则口服糖皮质激素规则口服糖皮质激素:40:4060mg60mg强的松强的松/d/d101014d,14d,以后逐渐减量以后逐渐减量,最后以最低维持最后以最低维持量长期维持治疗量长期维持治疗 抗抗IgEIgE单克隆抗体单克隆抗体nOmalizumab(商品名Xolair)n2003年6月通过美国FDA认证,现已在美国上市,用于治疗成人和青少年中至重度持续性哮喘，足量omalizumab治疗可使血清游离IgE水平降低95%以上，可减少重症哮喘病人的住院率2006年GINA将Omalizumab作为哮喘规范化治疗的第五步用药 其他疗法其他疗法n
46、环孢素、甲氨喋呤、秋水仙碱、醋竹桃霉素、金盐等,可减少全身激素需要量n因副作用大,应用受到限制，仅用于难以接受大剂量激素的激素依赖性哮喘n免疫抑制剂治疗的前景:通过吸入途径给药，使炎症靶位给药量最大，从而减少全身摄入，吸入环孢素已用于异种肺移植受者，在一些患者获得成功。n静脉用人血丙种球蛋白有一定疗效，但费用昂贵2005年版 GINA 2006年版 GINA1哮喘治疗的目标是达到并维哮喘治疗的目标是达到并维持控制（持控制（8 8项）项）哮喘治疗的目标是达到并维持临床控制（哮喘治疗的目标是达到并维持临床控制（6 6项）项）2无无强调哮喘控制并明确药物治疗可以达到控强调哮喘控制并明确药物治疗可以达
47、到控制制3严重程度分级严重程度分级按临床控制状况分级（控制，部分控制，按临床控制状况分级（控制，部分控制，未控制）未控制）4按照严重程度给予相应治疗按照严重程度给予相应治疗 治疗以达到哮喘控制，监测以维持哮喘控治疗以达到哮喘控制，监测以维持哮喘控制制5只推荐升级治疗，未推荐具只推荐升级治疗，未推荐具体降级方案体降级方案明确哮喘控制明确哮喘控制3 3月后的降级治疗，哮喘未控月后的降级治疗，哮喘未控制的升级治疗制的升级治疗6气流受限可逆性测试只用于气流受限可逆性测试只用于诊断诊断气流受限可逆性测试用于诊断及评估哮喘气流受限可逆性测试用于诊断及评估哮喘控制控制7未对未对LABALABA单用和联合用药
48、作单用和联合用药作出具体评价出具体评价LABALABA不作为单用的维持治疗，应与不作为单用的维持治疗，应与ICSICS联合联合8哮喘管理计划分哮喘管理计划分6 6部分部分重新制定的哮喘管理计划，包括重新制定的哮喘管理计划，包括5 5部分部分2006 GINA2006 GINA重点：重点：“哮喘临床控制哮喘临床控制”n2006年GINA,全篇强调了“哮喘临床控制哮喘临床控制”这一概念nGINA推荐，在制定治疗方案时，采用哮喘控制水平分级方法取代过去的哮喘病情严重度分级方法，即将哮喘分为控制控制、部分控制部分控制以及未控未控制制三个等级 （China Asthma Alliance，CAA）n20
49、05年年6月月4日日6日在河南省郑州市成立。日在河南省郑州市成立。n中华医学会会长、中华医学会呼吸病学分会主中华医学会会长、中华医学会呼吸病学分会主任委员钟南山院士以及全国各地哮喘联盟负责任委员钟南山院士以及全国各地哮喘联盟负责人、卫生部科教司领导及数十家媒体参加了此人、卫生部科教司领导及数十家媒体参加了此次大会。次大会。n大会讨论通过了哮喘联盟未来几年内的工作计大会讨论通过了哮喘联盟未来几年内的工作计划。划。n顾问顾问 钟南山院士钟南山院士n总负责人总负责人 北京中日友好医院北京中日友好医院 林江涛教授林江涛教授 南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院 殷凯生教授殷凯生教授 上海交通大学医学院上海交通大学医学院 周新教授周新教授 哮喘管理的明天更美好哮喘管理的明天更美好未控制部分控制控制今天(40%)(40%)(20%)明天
