1、 新闻回顾新闻回顾麦当劳前董事会主麦当劳前董事会主席兼首席执行官席兼首席执行官吉姆吉姆坎塔卢波坎塔卢波 内容内容一、概述一、概述二、临床特点二、临床特点三、诊断三、诊断四、护理及治疗四、护理及治疗一一、概述概述冠心病（冠心病（CHD)CHD)的分类的分类19791979年年WHOWHO将将CHDCHD分为五大类型分为五大类型 无症状性心肌缺血无症状性心肌缺血 心绞痛心绞痛 心肌梗死心肌梗死 缺血性心肌病缺血性心肌病 猝死猝死 概述 心肌梗死是冠心病的危重类型和主要致死原因心肌梗死是冠心病的危重类型和主要致死原因 死亡率高，西方国家死亡原因的第一位，超过恶性肿瘤死亡率高，西方国家死亡原因的第一位
2、，超过恶性肿瘤 我国死亡率仅次于脑血管意外，居第二位我国死亡率仅次于脑血管意外，居第二位 心肌梗死危害性心肌梗死危害性n1/3病人病人 没有症状，仅体检时发现没有症状，仅体检时发现n1/3病人病人 在院外死亡，没有机会见到医生在院外死亡，没有机会见到医生n1/3病人病人 有症状，有机会到达医院有症状，有机会到达医院n血流动力学稳定，有机会接受进一步治疗血流动力学稳定，有机会接受进一步治疗n血流动力学不稳定，死亡率血流动力学不稳定，死亡率50-80%n一年内约一年内约80%的有幸存活的病人发生心力衰竭的有幸存活的病人发生心力衰竭n未经良好治疗的心梗患者患者约未经良好治疗的心梗患者患者约1/3在一
3、年内死亡在一年内死亡 基础知识回顾基础知识回顾-心脏的供血系统心脏的供血系统管腔管腔 狭窄狭窄阻塞阻塞 冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化血管痉挛血管痉挛心肌缺血缺氧心肌缺血缺氧心肌梗死心肌梗死定义定义冠脉病变冠脉病变 冠脉血供急剧减少或中断冠脉血供急剧减少或中断 心肌严重而持久缺血心肌严重而持久缺血 心肌坏死心肌坏死 发病机制发病机制 发病机制发病机制动脉粥样硬化的进程动脉粥样硬化的进程 心肌梗死分类心肌梗死分类1.ST段抬高性心肌梗死段抬高性心肌梗死 ST-segment elevation myocardial infarction STEMI2.非非ST段抬高性心肌梗死段抬高性心肌梗死
4、None ST-segment elevation myocardial infarction NSTEMI 示冠状动脉左前降支示冠状动脉左前降支 冠状动脉管腔内可见一暗红血栓冠状动脉管腔内可见一暗红血栓,梗死心肌呈现暗红色。梗死心肌呈现暗红色。冠状动脉管腔显微镜下图冠状动脉管腔显微镜下图 正常心肌纤维正常心肌纤维2h后，心肌凝固性坏死后，心肌凝固性坏死6h后，间质充血、水肿后，间质充血、水肿3d后，肌纤维溶解、炎细胞浸润后，肌纤维溶解、炎细胞浸润3w后，肉芽组织增生、纤维化后，肉芽组织增生、纤维化 心室重塑（心室重塑（remodeling）AMI后重要的病理生理变化：后重要的病理生理变化：梗
5、死节段变薄、非梗死节段增厚、室腔扩大、形状变化，收梗死节段变薄、非梗死节段增厚、室腔扩大、形状变化，收缩功能减退、电活动异常。缩功能减退、电活动异常。12小时小时1周周3月月二、临床特点二、临床特点 临床表现临床表现1.1.先兆先兆2.2.胸痛特点：休息不缓解，药物疗效差，持续时间长，程度重，伴烦躁不安，全身大汗胸痛特点：休息不缓解，药物疗效差，持续时间长，程度重，伴烦躁不安，全身大汗3.3.胃肠道症状：胃肠道症状：迷走神经受刺激、迷走神经受刺激、CO 4.4.低血压，休克：低血压，休克：有休克表明心肌坏死范围有休克表明心肌坏死范围 40%5.5.心力衰竭：心力衰竭：持续出汗，皮肤湿凉持续出汗
6、，皮肤湿凉6.全身症状全身症状：坏死物质吸收所致坏死物质吸收所致7.7.心律失常：所有的心律失常心律失常：所有的心律失常 窦性，房性，交界性，室性心律失常快速及各种传导阻窦性，房性，交界性，室性心律失常快速及各种传导阻滞滞 不典型临床表现格外警惕！n意识障碍，昏迷：意识障碍，昏迷：n牙痛，咽喉痛，颈部痛，背痛牙痛，咽喉痛，颈部痛，背痛n腹痛，恶心，呕吐腹痛，恶心，呕吐三、诊 断心电图心电图心电图对心肌梗死有确诊作用心电图对心肌梗死有确诊作用STEMI心电图特征性改变：心电图特征性改变：面向损伤区导联，面向损伤区导联，ST段弓背向上抬高段弓背向上抬高面向坏死区导联，病理性面向坏死区导联，病理性Q
7、波波面向缺血区导联，面向缺血区导联，T波倒置波倒置NSTEMI心电图改变有心电图改变有2种类型：种类型：ST段压低，伴或不伴段压低，伴或不伴T波倒置，无病理性波倒置，无病理性Q波波仅有仅有T波倒置，无病理性波倒置，无病理性Q波波心电图心电图心电图心电图心电图心电图广泛前壁：广泛前壁：V1V6导联，也可波及导联，也可波及I、aVL导联导联前间壁：前间壁：V1、V2、V3导联导联心尖部：心尖部：V4导联，也可波及导联，也可波及V3、V5导联导联前侧壁：前侧壁：V5、V6导联，也可波及导联，也可波及I、aVL导联导联高侧壁：高侧壁：I、aVL导联导联下壁：下壁：II、III、aVF导联导联后壁：后壁
8、：V7、V8、V9导联导联右室：右室：V3R，V4R，V5R心肌梗死的定位心肌梗死的定位根据根据ST段变化出现的导联确定梗死部位段变化出现的导联确定梗死部位心脏冠状动脉供血和室壁心脏冠状动脉供血和室壁心电图心电图心肌标志物的动态演变心肌标志物的动态演变常用的心肌标志物常用的心肌标志物 心肌酶谱：肌酸磷酸激酶同工酶-MB(CK-MB)心肌肌钙蛋白-I：cTnI心肌标志物的动态演变心肌标志物的动态演变名称名称 最早（最早（h）高峰（高峰（h）持续持续(d)CK-MB 4-6 12-24 3-4cTnI 4-6 14-36 3-7 n患者，王某，男，患者，王某，男，5353岁，间断岁，间断胸骨后痛胸
9、骨后痛2 2天加重天加重1 1小时。既往小时。既往高血压高血脂病史。高血压高血脂病史。n查体：查体：BP 100/70mmHg,BP 100/70mmHg,肺部无肺部无啰音，心率啰音，心率8080次次/分，心音低分，心音低。n1 1天前在单位医务室查心电图天前在单位医务室查心电图正常。（见右图）正常。（见右图）入院当日晚（胸痛后入院当日晚（胸痛后12小小时），时），CK-MB 195U/L,cTnI 阳性阳性入院第入院第3天，天，CK-MB 86U/L,cTnI 阳性。阳性。急诊科查心电图：急诊科查心电图：CK-MB 25U/L,cTnI 阴阴性。性。诊断诊断诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病诊断
10、：冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性前壁心肌梗死急性前壁心肌梗死1.乳头肌功能失调或断裂乳头肌功能失调或断裂2.心脏破裂心脏破裂（多为左室游离壁、偶为室间隔）（多为左室游离壁、偶为室间隔）3.栓塞栓塞4.室壁瘤室壁瘤5.心肌梗死后综合征心肌梗死后综合征 并发症室壁瘤、附壁血栓室壁瘤、附壁血栓四、治四、治 疗疗 治治 疗疗原则一：尽早开通血管原则一：尽早开通血管心肌再灌注心肌再灌注原则二：原则二：改善梗死后心室重构改善梗死后心室重构 药物治疗是改善心肌梗死预后的根本药物治疗是改善心肌梗死预后的根本原则三：改善生存质量原则三：改善生存质量 治治 疗疗原则一：早期开通血管原则一：早期开通血管-心肌再灌注
11、心肌再灌注时间！时间！绿色通道！绿色通道！治治 疗疗 治疗治疗一、监护和一般治疗一、监护和一般治疗 休息休息 吸氧吸氧 监测监测 护理护理 阿司匹林阿司匹林+波力维波力维二、解除疼痛二、解除疼痛1.度冷丁或吗啡度冷丁或吗啡2.可待因或罌粟碱可待因或罌粟碱3.硝酸甘油硝酸甘油心肌再灌注心肌再灌注最根本、最有效解除疼痛的方法：最根本、最有效解除疼痛的方法：治疗治疗三三.尽早开通血管尽早开通血管 静脉溶栓静脉溶栓:基层医院，难以接受介入治疗患者基层医院，难以接受介入治疗患者 介入治疗（介入治疗（PCI)PCI)：具备介入治疗资质的医院：具备介入治疗资质的医院 冠脉搭桥冠脉搭桥(CABG)(CABG)
12、治疗治疗静脉溶栓静脉溶栓 静脉溶栓静脉溶栓:选择安全高效溶栓剂尽早溶栓治疗选择安全高效溶栓剂尽早溶栓治疗 治疗治疗静脉溶栓静脉溶栓 治疗治疗介入治疗介入治疗 条件：具备资质的医院条件：具备资质的医院 door to balloon 90mindoor to balloon 90min冠状动脉造影（冠状动脉造影（CAG）治疗治疗介入治疗介入治疗 治疗治疗介入治疗介入治疗冠脉造影：左冠前降支冠脉造影：左冠前降支9090狭窄狭窄 支架植入支架植入 治疗治疗介入治疗介入治疗 术前术前 术后术后 治疗治疗介入治疗介入治疗冠状动脉搭桥冠状动脉搭桥桥血管桥血管CABG 冠状动脉搭桥术（冠状动脉搭桥术（CAB
13、G）治疗治疗冠状动脉搭桥术（冠状动脉搭桥术（CABG）原则一：尽早开通血管原则一：尽早开通血管心肌再灌注心肌再灌注原则二原则二:改善梗死后的心室重构改善梗死后的心室重构 冠心病三级预防：冠心病三级预防：坚持药物治疗，减少并发症，提高生存率坚持药物治疗，减少并发症，提高生存率 治疗治疗 治疗治疗 1.室早或室速：胺碘酮室早或室速：胺碘酮2.室上性快速心律失常依次选用：维拉帕米室上性快速心律失常依次选用：维拉帕米/地尔硫卓、美地尔硫卓、美托洛尔、洋地黄、胺碘酮，药物无效电复律托洛尔、洋地黄、胺碘酮，药物无效电复律3.室颤、多形性室速或药物不能控制的室速：电复律室颤、多形性室速或药物不能控制的室速：
14、电复律1.缓慢心律失常：阿托品缓慢心律失常：阿托品2.II度以上度以上AVB：临时人工心脏起搏临时人工心脏起搏快快慢慢治疗治疗 消除心律失常消除心律失常 五五.消除心律失常消除心律失常电复律电复律临时起搏临时起搏 A.aspirin 抗血小板聚集（或氯吡格雷）anti-anginals 抗心绞痛，硝酸类制剂 B.beta-blocker 预防心律失常，减轻心脏负荷 blood pressure control 控制好血压 C.cholesterol lowing 控制好血脂 cigarettes quiting 戒烟 D.diet control 控制饮食 diabetes treatment
15、 治疗糖尿病 E.education 普及有关冠心病的教育 exercise 鼓励有计划的，适当的运动锻炼 美国美国CAD治疗指南：治疗指南：051015202530%死亡率死亡率CCU前前CCU溶栓溶栓PCI301584预后预后 小 结 1.心肌梗死是冠心病的一种心肌梗死是冠心病的一种 2.心肌梗死分为心肌梗死分为STEMI和和NSTEMI 3.心肌梗死的核心机制是斑块破裂血栓形成心肌梗死的核心机制是斑块破裂血栓形成 4.诊断诊断 严重而持久的胸骨后疼痛严重而持久的胸骨后疼痛+心肌坏死标记物升高心肌坏死标记物升高+心电图进行性改变心电图进行性改变 5.鉴别诊断鉴别诊断 6.治疗可以归结为三大
16、类治疗可以归结为三大类 一般治疗一般治疗 药物治疗药物治疗 血运重建治疗血运重建治疗 溶栓（基层）、溶栓（基层）、PCI和和/或或CBAG 讲授核心n诊断：诊断：症状症状+两个动态演变两个动态演变n治疗：治疗：原则：原则：1.1.尽早开通血管：时间就是心肌尽早开通血管：时间就是心肌 2.2.病情监测：急，危，勤病情监测：急，危，勤 3.ABCDE 3.ABCDE 展展 望望国外：美国心血管病发病率、死亡率在国外：美国心血管病发病率、死亡率在20072007年出现拐点年出现拐点国内：发病呈直线上升态势，沉重的家庭、社会负担国内：发病呈直线上升态势，沉重的家庭、社会负担任重道远的我们任重道远的我们 期盼期盼 谢 谢！Thanks for your attendance！
