1、 患者患者：王昭伦王昭伦 男，男，69岁，主因岁，主因“下腹部疼痛不适下腹部疼痛不适 3+天，便血天，便血1+天天”于于2014年年12月月23日入院，扶入病房，神志清楚，急性痛日入院，扶入病房，神志清楚，急性痛苦貌，强迫卷曲体位；入院查体：下腹部压痛、反跳痛、无肌紧苦貌，强迫卷曲体位；入院查体：下腹部压痛、反跳痛、无肌紧张，体温：张，体温：36.5 呼吸：呼吸：18次次/分分 脉搏：脉搏：82次次/分分 血压：血压：140/90mmHg；辅检：大便常规；辅检：大便常规 红细胞红细胞+，隐血实验（，隐血实验（+），血常规：白细胞），血常规：白细胞 3.98*109/L,红细胞红细胞3.41*1
2、09/L，血，血红蛋白红蛋白109gL，电子肠镜提示：，电子肠镜提示：1,慢性直乙状结肠炎慢性直乙状结肠炎 2,肛周炎肛周炎。肛门镜检提示：内痔，诊断明确后给予痔疮栓塞肛、口服云南。肛门镜检提示：内痔，诊断明确后给予痔疮栓塞肛、口服云南白药止血、静脉抗炎补液等措施。于白药止血、静脉抗炎补液等措施。于 12月月29日日11:00在腰麻下行在腰麻下行了混合痔外剥内扎术，术毕于了混合痔外剥内扎术，术毕于 12:10安返病房，术后保留尿管，安返病房，术后保留尿管，术后第一天，患者一般情况尚可，肛门已排气排便，切口未见出术后第一天，患者一般情况尚可，肛门已排气排便，切口未见出血，拔除尿管，嘱患者用稀碘伏
3、坐浴，外用痔疮膏、痔疮栓，并血，拔除尿管，嘱患者用稀碘伏坐浴，外用痔疮膏、痔疮栓，并食易消化饮食，于食易消化饮食，于 31日出院。日出院。混合痔，也称里外痔，以发生于肛门同一方位齿线上下，静脉曲张形成团块，内外相连、无明显分界为主要表现的痔病类疾病。混合痔是直肠上下静脉丛共同曲张的静脉团块。痔内、外静脉丛曲张、扩大，相互沟通吻合，括约肌间沟消失，使内痔部分和外痔部分形成一整体者称混合痔。长期坐立使下部静脉回流困难，直肠静脉没有静脉瓣以及直肠上长期坐立使下部静脉回流困难，直肠静脉没有静脉瓣以及直肠上、下静脉丛壁薄是痔形成的基础，直接的病因有：、下静脉丛壁薄是痔形成的基础，直接的病因有：1，局部刺
4、激和饮食不节（，局部刺激和饮食不节（25%）：肛门部受冷、受热、便秘、）：肛门部受冷、受热、便秘、腹泻、过量饮酒和多吃辛辣食物，混合痔形成的病因，都可刺腹泻、过量饮酒和多吃辛辣食物，混合痔形成的病因，都可刺激肛门和直肠，使痔静脉丛充血，影响静脉血液回流，以致静激肛门和直肠，使痔静脉丛充血，影响静脉血液回流，以致静脉壁抵抗力下降，导致混合痔。脉壁抵抗力下降，导致混合痔。2，腹内压力增加（，腹内压力增加（20%）：因腹内肿瘤、子宫肿瘤、卵巢肿瘤）：因腹内肿瘤、子宫肿瘤、卵巢肿瘤、前列腺肥大、妊娠、饮食过饱或蹲厕过久等，混合痔形成的、前列腺肥大、妊娠、饮食过饱或蹲厕过久等，混合痔形成的病因，都可使腹
5、内压增加，妨碍静脉的血液回流，导致混合痔病因，都可使腹内压增加，妨碍静脉的血液回流，导致混合痔。3，肛门静脉压力增高（，肛门静脉压力增高（23%）：因肝硬变，肝充血和心脏功能）：因肝硬变，肝充血和心脏功能代偿不全等，均可使肛门静脉充血，压力增高，影响直肠静脉代偿不全等，均可使肛门静脉充血，压力增高，影响直肠静脉血液回流，导致混合痔。血液回流，导致混合痔。4，习惯性便秘（，习惯性便秘（10%）：习惯性便秘，又称功能性便秘，是指）：习惯性便秘，又称功能性便秘，是指每周排便少于每周排便少于3次，或排便经常感到困难。次，或排便经常感到困难。?便血便血：无痛性、间歇性、便后有鲜红色血是其特点，也是内痔或
6、混合痔早期常见的症状。便血多因粪便擦破粘膜或排粪用力猛，引起扩张血管破裂出血。轻者多为大例或便纸上带血，继而滴血，重者为喷射状出血，便血数日后常可自行停止。这对诊断有重要意义。便秘、粪便干硬、饮酒及食刺激性食物等都是出血的诱因。若长期反复出血，可出现贫血，临床并不少见，应与出血性疾病相鉴别。?痔块脱垂痔块脱垂：常是晚期症状，多先有便血后有脱垂，因晚期痔体增大，逐渐与肌层分离，排粪时被推出肛门外。轻者只在大便时脱垂，便后可自行回复，重者需用手推回，更严重者是稍加腹压即脱出肛外，如咳嗽，行走等腹压稍增时，痔块就能脱出，回复困难，无法参加劳动。有少数病人诉述脱垂是首发症状。?疼痛疼痛：单纯性内痔无疼
7、痛，少数有坠胀感，当内痔或混合痔脱出嵌顿，出现水肿、感染、坏死时，则有不同程度的疼痛。?瘙痒瘙痒：晚期内痔、痔块脱垂及肛管括约肌松弛，常有分泌物流出，由于分泌物刺激，肛门周围往往有瘙痒适，甚至出现皮肤湿疹，病人极为难受。?黏液外溢黏液外溢：直肠黏膜长期受痔核的刺激，产生炎性渗出，使分泌物增多。肛门括约肌松弛时可随时流出，使肛门皮肤经常受刺激而发生湿疹、痒。分类：一，以分类：一，以外痔外痔性质来分可将混合痔分为：性质来分可将混合痔分为：1、炎性混合痔。、炎性混合痔。2、血栓性混合、血栓性混合痔。痔。3、结缔组织性混合痔。、结缔组织性混合痔。4、静脉曲张性混合痔。临床上以后两者居多。、静脉曲张性混
8、合痔。临床上以后两者居多。二，以数目来分可将混合痔分为：二，以数目来分可将混合痔分为：1、单纯性混合痔。、单纯性混合痔。2、多发性混合痔、多发性混合痔。3、环状混合痔。、环状混合痔。4、复杂性混合痔。、复杂性混合痔。诊断标准诊断标准 以齿状线上、下分为内痔、外痔和混合痔。主要症状是便血、脱出、坠痛。以齿状线上、下分为内痔、外痔和混合痔。主要症状是便血、脱出、坠痛。一、内痔：发生在齿状线以上，以便鲜血为主要症状。根据痔脱垂情况分为三一、内痔：发生在齿状线以上，以便鲜血为主要症状。根据痔脱垂情况分为三期：一期无脱垂。二期脱出可自行还纳。三期脱出需手推才可还纳。期：一期无脱垂。二期脱出可自行还纳。三
9、期脱出需手推才可还纳。二、外痔：发生在齿状线以下的肛管及肛门缘。发作时肿胀疼痛，临床分为四二、外痔：发生在齿状线以下的肛管及肛门缘。发作时肿胀疼痛，临床分为四型：型：1、炎性外痔：常有肛缘皮肤损伤和感染引起。肛缘皮肤皱壁突起如水泡样。肿、炎性外痔：常有肛缘皮肤损伤和感染引起。肛缘皮肤皱壁突起如水泡样。肿胀疼痛明显。胀疼痛明显。2、血栓性外痔：肛门静脉丛破裂，血液漏出血管外，形成血栓在皮下隆起。特、血栓性外痔：肛门静脉丛破裂，血液漏出血管外，形成血栓在皮下隆起。特点为起病突然，局部肿胀、疼痛剧烈。点为起病突然，局部肿胀、疼痛剧烈。3、结缔组织性外痔：因慢性炎症刺激，反复发炎、肿胀，致使肛门缘皮肤
10、皱襞、结缔组织性外痔：因慢性炎症刺激，反复发炎、肿胀，致使肛门缘皮肤皱襞变大，结缔组织增生，形成大小不等的皮垂。变大，结缔组织增生，形成大小不等的皮垂。4、静脉曲张性外痔：肛缘周围皮下曲张的静脉团，下蹲腹压增加，排便时增大、静脉曲张性外痔：肛缘周围皮下曲张的静脉团，下蹲腹压增加，排便时增大，恢复正常体位后症状可不同程度的减轻。，恢复正常体位后症状可不同程度的减轻。三、混合痔：同一部位齿状线上、下均有，临床兼有内、外痔的症状。三、混合痔：同一部位齿状线上、下均有，临床兼有内、外痔的症状。?1、肛门视诊。、肛门视诊。用双手轻轻将肛门向用双手轻轻将肛门向两侧牵开，除一期内痔外，其他三期两侧牵开，除一
11、期内痔外，其他三期内痔大多可在肛门视诊下见到。对有内痔大多可在肛门视诊下见到。对有脱垂的患者最好在蹲位排便后立即观脱垂的患者最好在蹲位排便后立即观察，这样可清楚地看到痔块的大小、察，这样可清楚地看到痔块的大小、数目及部位的真实情况，尤其是对诊数目及部位的真实情况，尤其是对诊断环状痔更有意义。断环状痔更有意义。?2、肛门指诊。、肛门指诊。?3、内窥镜检查。观察直肠粘膜有没有、内窥镜检查。观察直肠粘膜有没有充血、水肿、溃疡、肿块等情况，排充血、水肿、溃疡、肿块等情况，排除其他直肠疾患后再观察齿状线上部除其他直肠疾患后再观察齿状线上部有无痔疮。若有痔疮，则可见内痔向有无痔疮。若有痔疮，则可见内痔向肛
12、门镜内突出，呈暗红色结节。此时肛门镜内突出，呈暗红色结节。此时应注意痔疮的数目、大小和部位。应注意痔疮的数目、大小和部位。主要是运用药物通过口服、外敷、塞药、熏洗的方主要是运用药物通过口服、外敷、塞药、熏洗的方法，来达到缓解症状的目的。法，来达到缓解症状的目的。1.药物外敷或塞肛。通常选用对痔粘膜有保护作药物外敷或塞肛。通常选用对痔粘膜有保护作用，减轻局部炎症，促进创面愈合的药物。用，减轻局部炎症，促进创面愈合的药物。2.药物口服。通常选用具有清热凉血、润肠通便，药物口服。通常选用具有清热凉血、润肠通便，消炎愈创的药物。消炎愈创的药物。3.熏洗。通常选用清热解毒、活血化瘀、收敛固熏洗。通常选用
13、清热解毒、活血化瘀、收敛固脱的药物熏洗肛门或脱出的痔核，以防止混合痔出现水脱的药物熏洗肛门或脱出的痔核，以防止混合痔出现水肿、嵌顿、血栓形成，适用于年老体弱，或合并其他如肿、嵌顿、血栓形成，适用于年老体弱，或合并其他如心、肝、肾功能不全的患者。心、肝、肾功能不全的患者。外痔的手术治疗：外痔的手术治疗：1，血栓外痔剥离术，适用于初发，血栓外痔剥离术，适用于初发血栓外痔血栓外痔,2,血栓外痔切除术，适用于反复发作性曲血栓外痔切除术，适用于反复发作性曲张性外痔，张性外痔，3，静脉丛剥离切除术治疗，适用于静脉，静脉丛剥离切除术治疗，适用于静脉曲张性外痔，曲张性外痔，4，结缔组织外痔切除术，结缔组织外痔
14、切除术.?内痔手术治疗：内痔手术治疗：1，注射法治疗，注射法治疗，2，结扎法治疗，结扎法治疗，适用于痔核较大或嵌顿的内痔，适用于痔核较大或嵌顿的内痔，3，套扎法治疗，适，套扎法治疗，适用于痔核较大的内痔或混合痔的内痔部分。用于痔核较大的内痔或混合痔的内痔部分。?混合痔的手术治疗：混合痔的手术治疗：1，内痔注射、外痔切除术，适，内痔注射、外痔切除术，适用于外痔为结缔组织的混合痔，用于外痔为结缔组织的混合痔，2，外剥内扎术治疗，外剥内扎术治疗，适用于外痔为静脉曲张的混合痔。，适用于外痔为静脉曲张的混合痔。?混合痔的危害之痔核嵌顿：脱出于肛门外的痔核，受到括约肌混合痔的危害之痔核嵌顿：脱出于肛门外的
15、痔核，受到括约肌的夹持，静脉回流受阻，而动脉血仍不断输入使痔核体积增大的夹持，静脉回流受阻，而动脉血仍不断输入使痔核体积增大，直至动脉血管被压闭，血栓形成，出现痔核变硬、疼痛，难，直至动脉血管被压闭，血栓形成，出现痔核变硬、疼痛，难以送回肛门内。称为以送回肛门内。称为“嵌顿痔嵌顿痔”。长时间的痔核嵌顿。长时间的痔核嵌顿。?混合痔疮的危害之感染：痔核嵌顿后，多有不同程度的感染，混合痔疮的危害之感染：痔核嵌顿后，多有不同程度的感染，病人出现里急后重、肛门坠胀感明显等症状，此时感染多局限病人出现里急后重、肛门坠胀感明显等症状，此时感染多局限在肛门局部，如果强力复位，容易使感染扩散，引起粘膜下，在肛门
16、局部，如果强力复位，容易使感染扩散，引起粘膜下，肛周或坐骨直肠窝脓肿，若脱落的带菌栓子沿静脉上行，加上肛周或坐骨直肠窝脓肿，若脱落的带菌栓子沿静脉上行，加上抗生素使用不当或未用任何抗菌药物，则会形成门静脉菌血症抗生素使用不当或未用任何抗菌药物，则会形成门静脉菌血症甚至脓毒血症，亦可形成肝脓肿。混合痔疮的危害之坏死：痔甚至脓毒血症，亦可形成肝脓肿。混合痔疮的危害之坏死：痔核嵌顿于肛门外，使局部代谢产物积聚，进一步加重了肛门局核嵌顿于肛门外，使局部代谢产物积聚，进一步加重了肛门局部水肿，加重了痔核的嵌顿，这是以一种恶性循环。部水肿，加重了痔核的嵌顿，这是以一种恶性循环。?混合痔的危害之贫血：因混合
17、痔失血而导致的缺铁性贫血，一混合痔的危害之贫血：因混合痔失血而导致的缺铁性贫血，一般发展缓慢，早期可没有症状或症状轻微，贫血较重或进展较般发展缓慢，早期可没有症状或症状轻微，贫血较重或进展较快时，则会出现面色苍白、倦怠乏力、食欲不振、心悸、心率快时，则会出现面色苍白、倦怠乏力、食欲不振、心悸、心率加快和体力活动后气促、浮肿等。加快和体力活动后气促、浮肿等。?混合痔对女性的危害：混合痔也是阴道炎和宫颈糜烂最重要的混合痔对女性的危害：混合痔也是阴道炎和宫颈糜烂最重要的导火线，因为肛门距离女性阴道及导火线，因为肛门距离女性阴道及 3厘米不到，从肛门流出的厘米不到，从肛门流出的分泌物含有大量的细菌和大
18、肠杆菌等。无限的繁殖滋生直接侵分泌物含有大量的细菌和大肠杆菌等。无限的繁殖滋生直接侵蚀到阴道，形成女性常见的妇科疾病。蚀到阴道，形成女性常见的妇科疾病。?现病史：入院前3+天，患者出现不明原因下腹部疼痛，1天前解鲜红色大便，量不多。?既往史：20+年前有肠破裂手术史，5+年前有脑出血手术史，其他无特殊。?个人史：原籍生长，生活习惯良好，69岁可能有BPH增加腹压是其诱因，有无饮酒、吃辛辣烟熏食品、便秘等。?疼痛：与疾病类型有关?焦虑、恐惧：与担心疾病及预后有关?有皮肤完整性受损的危险：与分泌物刺激肛周皮肤有关?便秘：与肛周疼痛惧怕解便有关?知识缺乏：缺乏有关疾病方面知识?潜在并发症：感染、出血
19、、痔核嵌顿 术前：术前：1，调节饮食，鼓励多吃蔬菜水果、多饮水，禁烟酒，少吃辛辣刺激，调节饮食，鼓励多吃蔬菜水果、多饮水，禁烟酒，少吃辛辣刺激饮食，术前饮食，术前3天进少渣饮食，手术前一天中午和晚上进流质或半天进少渣饮食，手术前一天中午和晚上进流质或半流质饮食，以利于消化，晚饭后服用甘露醇缓泻，术前进食流质饮食，以利于消化，晚饭后服用甘露醇缓泻，术前进食12小小时，禁饮时，禁饮4小时。小时。2，保持大便通畅，养成定时排便习惯，有便秘者可给予开塞露等润，保持大便通畅，养成定时排便习惯，有便秘者可给予开塞露等润滑性泻药滑性泻药 3，肛门坐浴，可清洁肛门，改善局部血液循环，促进炎症吸收，缓，肛门坐浴
20、，可清洁肛门，改善局部血液循环，促进炎症吸收，缓解括约肌痉挛，减轻疼痛等作用，解括约肌痉挛，减轻疼痛等作用，43-46温水坐浴温水坐浴20-30分钟分钟，术后用，术后用2%高锰酸钾坐浴，每天高锰酸钾坐浴，每天 2-3次，次，4，备皮：剃去会阴部阴毛及肛周阴毛，嘱病人清洗会阴。，备皮：剃去会阴部阴毛及肛周阴毛，嘱病人清洗会阴。5，术前晚上清洁灌肠，直至排除大便为无渣水样便为止。，术前晚上清洁灌肠，直至排除大便为无渣水样便为止。6，训练床上大小便，预防发生尿潴留。，训练床上大小便，预防发生尿潴留。7，心理护理，安定病人情绪，减轻紧张、恐惧心理，心理护理，安定病人情绪，减轻紧张、恐惧心理，术后：术后
21、：1，体位：一般采用硬膜外或腰麻，术后去枕平卧，体位：一般采用硬膜外或腰麻，术后去枕平卧 6h，防止颅内压，防止颅内压降低引起头痛。降低引起头痛。2，病情观察：监测生命体征，观察伤口敷料有无渗血，警惕发生内，病情观察：监测生命体征，观察伤口敷料有无渗血，警惕发生内出血。出血。3，疼痛护理，手术后因括约肌痉挛，或肛门内填塞敷料过多而加剧，疼痛护理，手术后因括约肌痉挛，或肛门内填塞敷料过多而加剧疼痛，可适当给予止痛剂，必要时可放松肛门内填塞敷料。疼痛，可适当给予止痛剂，必要时可放松肛门内填塞敷料。4，饮食和排便：排气后可进食，术后，饮食和排便：排气后可进食，术后 3天内给予流质少渣饮食，减天内给予
22、流质少渣饮食，减少排便，避免少排便，避免3天内解大便，有利于切口愈合，天内解大便，有利于切口愈合，3天后便秘可给予天后便秘可给予药物通便，但禁忌灌肠。药物通便，但禁忌灌肠。5，伤口护理，术后可取仰卧位，臀部垫气圈，以防伤口受压，防止，伤口护理，术后可取仰卧位，臀部垫气圈，以防伤口受压，防止压疮发生，排便后伤口被粪便污染，应立即用高锰酸钾坐浴后再压疮发生，排便后伤口被粪便污染，应立即用高锰酸钾坐浴后再换药。换药。6，预防并发症：防止肛门狭窄，术后，预防并发症：防止肛门狭窄，术后 5-10天可用食指扩肛；肛门天可用食指扩肛；肛门?1，患者疼痛减轻。?2，患者恐惧焦虑心理消除。?3，无压疮发生。?4
23、，患者无便秘发生，养成良好排便习惯。?5，了解有关疾病方面知识。?6，无并发症发生。?一、混合痔的预防一、混合痔的预防-日常生活防治。日常生活防治。1、养成良好的生活习惯，少吃辛辣食品。、养成良好的生活习惯，少吃辛辣食品。2、日常生活中要注意变换体位。、日常生活中要注意变换体位。3、保持大便通畅，多食含纤维丰富的食物，如地瓜、玉米、海带、竹笋、绿叶、保持大便通畅，多食含纤维丰富的食物，如地瓜、玉米、海带、竹笋、绿叶菜等。菜等。4、对能引起腹压增高的疾病如慢性咳嗽、前列腺肥大等应及早治疗。、对能引起腹压增高的疾病如慢性咳嗽、前列腺肥大等应及早治疗。5、常用温水过锰酸钾水洗肛门。、常用温水过锰酸钾
24、水洗肛门。二、提肛功法提肛功法是预防混合痔的一个有效功法。二、提肛功法提肛功法是预防混合痔的一个有效功法。1、练功时间早晨醒后，晚上入睡前各练一次。、练功时间早晨醒后，晚上入睡前各练一次。2、练功预备仰卧、闭目、舌顶上级、双臂自然置于体例，调匀呼吸，全身放松、练功预备仰卧、闭目、舌顶上级、双臂自然置于体例，调匀呼吸，全身放松，意守肛门。，意守肛门。3、练功动作。、练功动作。(l)吸气、紧胯、提肛。吸气控制在吸气、紧胯、提肛。吸气控制在2-3秒内。秒内。(2)呼气、松胯、松肛。呼气亦控制在呼气、松胯、松肛。呼气亦控制在2-3秒内。秒内。4、练功次数：一提一松为一次，每次练功、练功次数：一提一松为一次，每次练功30一一50下。下。如遇混合痔发炎、重度痔核脱垂、肿痛或出血时，可暂停。如遇混合痔发炎、重度痔核脱垂、肿痛或出血时，可暂停。
