1、女性生殖器官损伤性疾病山大10级临七齐鲁班 李韬女性生殖器官损伤性疾病 阴道脱垂 1.阴道前壁脱垂 2.阴道后壁脱垂 子宫脱垂 生殖道瘘 1.尿瘘 2.粪瘘 压力性尿失禁女性生殖器官损伤性疾病-阴道脱垂阴道前壁脱垂(anterior wall prolapse):也称膀胱膨出(cystocele)。常合并尿道膨出(urethrocele)。膀胱膨出:阴道前壁上2/3段向下脱垂。尿道膨出:尿道及阴道前壁下1/3以尿道外口为支点向下膨出。病因:1.分娩时筋膜、韧带过度伸展或撕裂。2.产褥期过早从事体力劳动。诊断:根据病史及症状，检查发现即可诊断，同时注意是否合并尿道膨出及压力性尿失禁。1.病史:产
2、程过长，产后过早从事体力劳动，致腹压增高的慢性病 2.临床表现:轻者多无症状;肿物脱出，下腹坠胀、腰酸;排尿困难，尿潴留，继发尿路感染;压力性尿失禁。女性生殖器官损伤性疾病-阴道脱垂 临床分度:度，膀胱随阴道前壁向下膨出，但仍位于阴道内；度，部分阴道前壁膨出于阴道口外；度，阴道前壁完全膨出于阴道口外，均伴有尿道膨出。女性生殖器官损伤性疾病-阴道脱垂 处理:1.轻度患者无需治疗。2.有自觉症状但不宜手术者，置子宫托缓解症状(也可进行Kegel锻炼)，注意避免尿瘘，粪瘘。3.重度患者可行阴道前壁修补术或桥式修补术。手术指征:重度脱垂；已致尿潴留或反复膀胱炎；已致压力性尿失禁。预防:1.避免产程过长
3、（会阴侧切、助产、剖宫术）2.避免产后过早体力劳动 3.产后保健女性生殖器官损伤性疾病-阴道脱垂阴道后壁脱垂(posterior wall prolapse):又称直肠膨出(rectocele)。病因:1.产程过长；2.分娩过程中损伤筋膜及肌纤维。诊断:1.病史:异常分娩史，长期便秘史 2.临床表现:下坠感，排便困难；肛诊时看查及凸向阴道的盲袋。女性生殖器官损伤性疾病-阴道脱垂 临床分度:度，膨出阴道后壁仍位于阴道内；度，部分阴道后壁膨出于阴道口外；度，阴道后壁完全膨出于阴道口外，均伴有尿道膨出。处理:1.轻者无需处理 2.重者阴道后壁修补术+会阴修补术 预防:同前。女性生殖器官损伤性疾病-子
4、宫脱垂子宫脱垂(uterine prolapse):子宫从正常位置沿阴道下降，宫颈外口到达坐骨棘以下水平，甚至子宫完全脱出阴道口外。病因:1.分娩损伤，主因。肌肉、筋膜、韧带过度伸展、撕裂。多次分娩者更易发生。2.盆底组织发育不良或退行性变。3.导致腹压增高的慢性疾病、超重负荷等。诊断:根据病史及检查即可确诊。1.病史:同阴道脱垂。女性生殖器官损伤性疾病-子宫脱垂 临床分度:国内:按患者平卧用力屏气时子宫下降程度分为三级 度，轻型，宫颈外口距处女膜缘4cm；重型宫颈外口已达但未超过处女膜缘。度，轻型，宫颈脱出阴道口，宫体尚在阴道内；重型宫颈及部分宫口脱出阴道口。度，宫体及宫颈全部脱出阴道口。国
5、际:POP-Q分类法评估女性生殖器官损伤性疾病-子宫脱垂参照点参照点解剖描述解剖描述正常定位范围正常定位范围（cm）Aa阴道前壁中线距处女膜缘3cm处，对应“膀胱尿道皱折”处3，+3Ba阴道前穹隆的反摺或阴道残端（子宫切除者）距离Aa点最远处3，+tvlAp阴道后壁中线距处女膜缘3cm处3，+3Bp阴道后穹隆的反摺或阴道残端（子宫切除者）距离Ap点最远处3，+tvlC子宫完整者，代表宫颈外口最远处；子宫切除者则相当于阴道残端tvlD阴道后穹窿或直肠子宫陷凹的位置，解剖学上相当于宫骶韧带附着于宫颈水平处；对子宫切除术后无宫颈者，D点无法测量。D点用于鉴别宫颈延长。tvl或空缺gh 尿道外口到阴唇
6、后联合中点的距离pb 阴唇后联合到肛门开口中点的距离tvl 当C、D在正常位置时阴道顶部至处女膜缘的总长度女性生殖器官损伤性疾病-子宫脱垂POP-Q 具 体 标 准分度 解剖描述 定位描述0无脱垂 Aa、Ap、Ba、Bp均在3cm处，C点或D点位置在 tvl（tvl2）cm处。范围大于0级，脱垂的最远端在处女膜缘内侧，距处女膜缘1cm脱垂的最远端定位于1 cm，但小于（tvl-2）cm脱垂的最远端定位于+1cm（tvl2）cm全部脱出，脱垂的最远端超过处女膜缘（tvl-2）cm脱垂的最远端定位于（阴道全长2）cm女性生殖器官损伤性疾病-子宫脱垂 临床表现:1.症状:度多无症状；度有肿物脱出，下
7、坠感；度需用手还纳，多行动不便，可合并感染，压力性尿失禁；度以上者有排尿困难，尿潴留。2.体征:、度患者宫颈阴道黏膜角化增厚。宫颈肥大，宫颈管延长。鉴别诊断:1.阴道壁肿块：位置、与宫颈关系 2.子宫粘膜下肌瘤、宫颈肌瘤：性质、宫颈口有无 3.宫颈延长：宫体位置、阴道深度 4.子宫内翻：宫颈口有无、盆检有无宫体 5.阴道前壁脱垂：查体女性生殖器官损伤性疾病-子宫脱垂女性生殖器官损伤性疾病-子宫脱垂 处理:以加强/回复盆地组织及子宫韧带支持作用为目的，强调个性化治疗。无症状者无需治疗。1.支持治疗 加强营养，适当休息，避免重体力劳动等。2.非手术治疗 (1)子宫托(pessary)(2)Kege
8、l锻炼(3)理疗(4)雌激素 3.手术治疗 (1)阴道前后壁修补术 (2)曼氏手术Manchester:阴道前后壁修补术+主韧带缩短+宫颈部分切除术 (3)经阴子宫全切+阴道前后壁修补术 (4)阴道纵隔形成术 (5)子宫悬吊术 预防女性生殖器官损伤性疾病-生殖道瘘尿瘘(urinary fistula):即泌尿生殖道瘘，指生殖道与泌尿道之间形成异常通道，患者常无法自主排尿，尿液自阴道流出。病因:1.产科损伤:产程过长、助产损伤 2.妇科手术损伤:过度游离或误伤输尿管 3.其他罕见因素:外伤、放疗、长期放置子宫托、生殖道肿瘤等女性生殖器官损伤性疾病-生殖道瘘 临床表现:1.漏尿坏死型尿瘘坏死型尿瘘
9、产后手术后产后手术后3-7日漏尿日漏尿创伤型尿瘘创伤型尿瘘术后立即漏尿术后立即漏尿膀胱阴道瘘膀胱阴道瘘不能控制排尿不能控制排尿尿道阴道瘘尿道阴道瘘在膀胱充盈时才漏尿在膀胱充盈时才漏尿输卵管阴道瘘输卵管阴道瘘自主排尿（健侧）自主排尿（健侧）+漏尿（患侧）漏尿（患侧）膀胱瘘孔小或瘘道曲折迂回者膀胱瘘孔小或瘘道曲折迂回者体位体位影响漏尿影响漏尿女性生殖器官损伤性疾病-生殖道瘘 临床表现:2.外阴皮炎:尿液长期浸渍所致 3.闭经 4.尿路感染 5.性交困难及不孕 6.精神抑郁 检查:妇科检查 可发现瘘孔部位、大小、数目、周围瘢痕等女性生殖器官损伤性疾病-生殖道瘘 检查 辅助检查:1.亚甲蓝试验 可发现
10、瘘孔位置并辨别位置不明的极小瘘孔 2.靛胭脂试验 3.膀胱、输尿管镜检查 可了解膀胱改变、确定瘘孔位置数目 4.静脉肾盂输尿管造影 5.肾图女性生殖器官损伤性疾病-生殖道瘘 处理 以手术为主，不能耐受者可保守治疗，癌肿、结核所致者先对症治疗 1.手术时间创伤型创伤型立即修补立即修补坏死型、伴感染者、修补失败者坏死型、伴感染者、修补失败者36个月后修补个月后修补膀胱结石伴炎症者膀胱结石伴炎症者取石取石+控制炎症后修补控制炎症后修补有月经者有月经者月经干净后月经干净后37日日女性生殖器官损伤性疾病-生殖道瘘 处理 2.术式选择经阴经阴大多数膀胱瘘、尿道瘘大多数膀胱瘘、尿道瘘经腹经腹输尿管瘘输尿管瘘
11、经阴经腹联合经阴经腹联合女性生殖器官损伤性疾病-生殖道瘘 处理 3.术前准备:术前35日用1：5000PP坐浴，外阴湿疹者治愈后再行手术 尿路感染者，先控制感染后行手术 老年/闭经者，应用雌激素制剂23周 必要时给予糖皮质激素 术前应用抗生素 4.术后护理:保持外阴清洁 留置导尿管/耻骨上膀胱造瘘714日 术后补液不少于3000ml/d 术后应用抗生素 术后3月避免性生活及阴道检查 术前服用雌激素制剂者，术后应继续服用1月女性生殖器官损伤性疾病-生殖道瘘 预防 1.避免产程过长 2.严格规范经阴助产 3.术后导尿714日 4.避免术中损伤输尿管，一旦发现及时修补 5.规范使用药物及器材女性生殖
12、器官损伤性疾病-生殖道瘘粪瘘(faecal fistula):指生殖道与肠道之间形成的异常通道，常为直肠阴道瘘。病因:于尿瘘相似 诊断:1.症状 阴道排气、排便 2.体征 大者，窥器可见；小者，探针探测，直肠触及。处理:基本与尿瘘相同，不同点:1.术前准备 术前一晚及当日晨行清洁灌肠 2.术后护理 擦洗外阴，口服阿片全碱 预防:与尿瘘相同。女性生殖器官损伤性疾病-生殖道瘘女性生殖器官损伤性疾病-压力性尿失禁压力性尿失禁(stress urinary incontinence SUI):又称张力性尿失禁，指腹压突然增加时，尿液不自主的从完整的膀胱尿道外溢。病因:1.产伤 2.子宫脱垂及阴道前壁脱
13、垂 3.手术损伤 4.功能障碍 5.盆腔肿物 6.周期性尿失禁女性生殖器官损伤性疾病-压力性尿失禁 诊断:1.临床表现 咳嗽、打喷嚏、大笑、提重物及便秘时尿液溢出，重者站立时即可溢出 2.分度 轻度:咳嗽、喷嚏时发生每周两次 中度:日常活动中发生 重度:站立时发生 3.辅助检查:压力试验、指压试验、棉垫试验、棉签试验、尿道膀胱造影、尿道压力测定、尿动力学检查。女性生殖器官损伤性疾病-压力性尿失禁 鉴别诊断:1.真性尿失禁 尿道失去正常阻力，尿液不自主流出。尿道压力测定可鉴别。2.充溢性尿失禁 病变致尿潴留，膀胱过度充盈后尿溢出。可无排尿感。3.紧迫性尿失禁 膀胱局部病变致逼尿肌收缩所致。4.漏
14、尿 检查可见有瘘管存在。女性生殖器官损伤性疾病-压力性尿失禁 处理:1.非手术治疗 药物治疗 肾上腺素能受体激动剂盐酸多米君 2.5mgpo tid*4w 普鲁本辛 1530mgpo tid 肛提肌收缩锻炼 电刺激疗法 2.手术治疗-术式选择经阴尿道膀胱颈筋膜缝合术经阴尿道膀胱颈筋膜缝合术经耻骨后膀胱尿道悬吊术经耻骨后膀胱尿道悬吊术(MMK及及Burch)尿道中段悬吊术尿道中段悬吊术(TVT)筋膜悬吊术筋膜悬吊术并发症较多，已较少使用并发症较多，已较少使用阴道前壁修补术阴道前壁修补术适用伴膀胱膨出的轻度患者适用伴膀胱膨出的轻度患者女性生殖器官损伤性疾病-压力性尿失禁 预防 1.产前保健 2.避免产程过长 3.注意产后保健 4.治疗慢性咳嗽、便秘等
