1、甲状腺疾病(一）Thyroid DiseasesThyroid Diseases李 红副教授 第三军医大学附属新桥医院耳鼻咽喉头颈外科学教研室 一一.Anatomy on thyroid.Anatomy on thyroid二、影像学检查、鉴别分析思路o 检查方法有：o 甲状腺核素扫描（一般首选方法）热结节提示功能增高，核素摄取多o B超扫描（常规检查方法）引导细针穿刺o CT扫描（评价甲状腺病变极有价值的方法）能明确90%病变，评价病变范围和周围结构关系o MRI检查影像鉴别要点p 病变边缘：良性病变边缘规则，恶性边缘多不规则。p 病变的内部密度/信号变化：结节性甲状腺肿多为甲状腺内多个、散
2、在、规则低密度影，甲状腺癌多为混杂密度，不均匀。p 有无颈部淋巴结肿大：良性仅有5；恶性约有60伴有颈部淋巴结肿大，且甲癌的淋巴结肿大有特点。病变边缘：良性病变边缘规则，恶性边缘多不规则。三三.Classification of DiseasesClassification of Diseases甲状腺炎甲状腺炎 1.亚急性甲状腺炎 2.慢性淋巴细胞性甲状腺炎 3.慢性纤维性甲状腺炎结节性甲状腺肿结节性甲状腺肿甲状腺腺瘤甲状腺腺瘤甲状腺癌甲状腺癌 1.甲状腺乳头状腺癌 2.甲状腺滤泡型腺癌 3.甲状腺髓样癌 4.甲状腺未分化癌甲状腺淋巴瘤甲状腺淋巴瘤良性病变良性病变恶性病变恶性病变（一）Sub
3、acute ThyroiditisSubacute Thyroiditiso 又称：De Quervain Thyroiditis或巨细胞性甲状腺炎。o 常发生于病毒性上呼吸道感染之后，是颈前肿块和甲状腺疼痛的常见原因。o 多见于30-40岁女性；o 临床症状多数表现为：甲状腺突然肿胀、发硬、吞咽困难及疼痛，并向患侧耳颞部放射，由一侧开始，扩展蔓延到对侧。诊断与治疗o 依据临床表现和实验室检查o 甲状腺肿大、结节、疼痛及压痛，伴全身症状可初步拟诊本病o 血沉明显加速o131I率降低，血清T3 T4增高，TSH降低，该特征对诊断本病有重要意义。o 穿刺活检有巨细胞存在。o 治疗：泼尼松5mg/次
4、，4次/日，2周后减量，疗程1-2月；加用甲状腺干制剂，效果更好。（二）Chronic Lymphocytic Thyroiditiso 又称:Hashimoto甲状腺炎,即桥本甲状腺炎o 属自身免疫性疾病,与原发性甲亢有紧密联系,可并发甲状腺癌及恶性淋巴瘤.o 血液中存在针对自身甲状腺成分的抗体滴度 TGA:抗甲状腺球蛋白抗体 TMA:抗甲状腺微粒体抗体其值增高，说明与其值增高，说明与自身免疫病有关自身免疫病有关 3050左右,男:女=1:41:20 多因甲状腺肿块就诊 双侧对称弥漫性肿大,也可单侧肿大质硬,大多无症状 可伴随乏力、食欲减退及压迫邻近器官 治疗：应用甲状腺素治疗；有压迫症状者
5、宜手术切除甲状腺峡部缓解呼吸；怀疑恶变者活检排除恶变。临床表现：（三）（三）Nodular Goitero 概述：结节性甲状腺肿是甲状腺良性病变，最多见，是单纯性甲状腺肿的其中一种。o 单纯性甲状腺肿是指甲状腺没有功能上的改变，主要分为：弥漫性：多见于地方性甲状腺肿流行地区。结节性：无明显规律，非流行地区呈散发。甲素合成不足 引起垂体促甲状腺激素（TSH）过度分泌 刺激组织增生o 如果不及时治疗，滤泡腔内蓄积胶质体，滤泡上皮细胞变性，血管减少，上皮细胞破裂，多个滤泡融合为一个大泡，充满黏稠的胶体，周围包绕粗厚的结缔组织，组织细胞继续变性、坏死，出现钙化、纤维化和囊性变等，使周围的滤泡受压而闭塞
6、，这个大泡就是胶体结节，又叫结节。病理及发病机理：组织的增生及退行性变临床表现o 女性发病率较男性高，M:F为1:47。o 无症状，肿块多被他人发现。o 包块为多发，单发少见，部分临床查体虽为单发，实际可能仍是多发，查体不一定触到。o 可以呈囊性或部分呈囊性，可在一侧或两侧出现。o 可伴随相应压迫症状可伴随相应压迫症状：气管、食管、喉返神经、胸骨后甲肿压迫静脉等。诊断：o 发现包块病史和体征o B超检查发现多发性结节；o CT可发现多个透亮区，可发现肿块在腺体内位置与周围器官的关系，钙化范围。o 甲功正常范围，如有甲亢多为继发，应先药物治疗再手术。治疗原则o 具有明显结节的患者原则上应该手术。
7、原因：1、胶体结节无法再次恢复原来的组织形态；2、肿物增大后再手术不如及早手术好，操作容易，并发症少；3、切除后便于定性；有人统计1333例被认为良性病 变者，经手术证实6.67%（89例）是癌。o 多大切除无定论，凡查体扪及1.0cm者均建议切除（腺叶切除或单纯结节切除无定论）。o 切除后服用甲状腺素片，密切随访切除后服用甲状腺素片，密切随访。（四）（四）Thyroid Adenomao 最常见的甲状腺良性肿瘤。按形态学可分为滤泡状和乳头状囊性腺瘤两种。滤泡状多见，周围有完整包膜；囊性乳头状腺瘤少见，不易与乳头状腺癌区分；多见于40以下女性。o 颈部出现圆形或椭圆型结节，多为单发，稍硬，表面
8、光滑，无压痛，随吞咽上下运动。有出血时突然增大。o 前者多年后仍为单发，后者早期为单发，后期为多发；组织学上前者有完整包膜，周围组织正常分界明显；而后者单发结节包膜常不完整。o 体征影像学资料病检o 手术切除 方案一：手术切除，如冰冻为癌，再作癌处理 方案二：不作病理，直接行腺叶切除与结节性甲状腺肿鉴别：（五）（五）Thyroid Carcinoman 最常见甲状腺恶性肿瘤除髓样癌外，绝大多数起源于滤泡上皮细胞。n 发病率低：M 0.80.9/10万 F 2.02.2/10万n 病理分型：乳头状腺癌：6080 源于滤泡上皮 滤泡型腺癌：1027源于滤泡上皮 髓样癌：310%源于滤泡旁细胞 未分
9、化癌：38 颈淋巴结转移特征o 临床触不到的淋巴结而甲状腺高度怀疑癌，此为N0病例，应作B超或CT检查了解淋巴结；o 甲状腺肿物合并颈淋巴结肿大，淋巴结位于中、下颈深较多，位于胸锁乳突肌前缘或被覆盖、活动或固定，大致可判断为甲癌颈转移，细胞学阳性则可确证；o 单纯颈部淋巴结肿大以及部分肿大之淋巴结呈囊性变，肿大的淋巴结经常呈多个，沿颈内静脉排列，肿物似有包膜，活动，应考虑颈转移，针吸或活检确证。四、甲状腺包块的诊断和处理四、甲状腺包块的诊断和处理o 病史方面：年龄愈小年龄愈小者出现恶变可能性愈大；（儿童、年轻男性）；短时间迅速出现并增大短时间迅速出现并增大，则恶变可能性大，不过注意鉴别乳头状囊
10、腺瘤出血可能。o 体征：单个结节单个结节比多个结节恶性机会大；良性腺瘤表面平滑、质地较软、吞咽时移动度大；恶性者表面不平整、质地较硬、吞咽时移动度小；是否伴有淋巴结肿大对鉴别有帮助。放射性密度与周围正常甲状腺组织的放射性密度比较：较高者：热结节；相等者：温结节；减弱者：凉结节；完全缺如者：冷结节。多数腺瘤有吸碘功能，表现为温结节 如有囊性变则可全部或部分为凉结节或冷结节 如影像学检查为实性肿物，而核素提示为凉结节，则考虑癌变甲状腺核素（放射性131碘或99M锝）扫描：处理处理o 对于良性多发性结节，若无甲亢表现，甲功正常，可先行甲状腺干制剂治疗，无改善者仍应考虑行腺叶大部分切除。o 单发热结节
11、，癌变可能性小，手术切除或核素治疗；冷结节多需手术；可疑恶性者，早日手术。o 囊性结节，可以单纯囊肿摘除；若为实性结节，应将结节及其包膜和周围1cm宽的正常组织整块切除，或患侧腺体大部分切除。待冰冻结果决定下一步治疗。甲状腺癌手术并发症甲状腺癌手术并发症o喉返神经损伤喉返神经损伤o甲状旁腺功能低下导致低钙血症甲状旁腺功能低下导致低钙血症o伤口感染伤口感染o伤口血肿压迫气道伤口血肿压迫气道五、分化型甲状腺癌术后内分泌治疗五、分化型甲状腺癌术后内分泌治疗o 替代性治疗：补充甲状腺素，使血液甲状腺激素保持在正常水平，即将血清TSH抑制到正常值范围内。o 抑制性治疗：补充甲状腺激素，使甲状腺激素维持在
12、一个略高于正常水平但低于甲亢水平，即将血清TSH抑制到正常值和甲亢值之间。o 根据TSH水平进行调节。o 替代治疗剂量：男性略大于女性，年轻人略大于老年人，老年人剂量减少10%15。o 开始剂量宜小，1/21/4 片/次，1次/日；逐渐增量，2-4周增量一次，每次增量1/21/4片，23个月可达到维持剂量，直到正常。o TSH的平衡需要46周，每次改变剂量后46周才能测定TSH和T4，直到其正常。o 甲低越重，病程越长，开始剂量越小。补充依据：患者身高、体重、活动量、对药量的吸收程度等情况不同而不同。o 抑制性治疗：鉴于TSH是一种促滤泡上皮生长因子，对分化性甲状腺癌来讲，要尽可能抑制TSH分
13、泌，长期T4抑制性治疗可以明显改善患者愈后，是治疗甲状腺癌的标准方法。o L-T4剂量：2.22.5/(kg.d)；总剂量150/do TSH抑制在0.050.1U/L之间。目前甲状腺素制剂类型o LT4：左旋甲状腺素片，人工合成甲状腺素，效价稳定可靠。20/片，50/片，100/片和125/片，目前国内能生产。o T3：三碘甲状腺原氨酸，人工合成，效价稳定5/片，25/片，50/片，对心血管作用太强，只在甲减危象时用。o 干燥甲状腺素片。只经肠道吸收，效价欠稳定，价廉。40mg/片，4060mg/d，个别病人需要80120mg/d。海阔凭鱼跃海阔凭鱼跃天高任你飞天高任你飞桥本甲状腺炎大体标本
14、及病检结节性甲状腺肿伴囊性变结节性甲状腺肿结节性甲状腺肿CT压迫邻近器官CTHashimoto thyroiditiso 双侧甲状腺弥漫性、对称性肿大，密度大致均匀，无密度大致均匀，无明显低密度结节明显低密度结节，病变内可见高密度索条状影。可见高密度索条状影。甲状腺淋巴瘤o 左侧甲状腺及峡部明显增大，可见软组织肿物，边界清楚，密度均匀，无明显强化，肿物侵及气管、食管甲状腺腺瘤甲状腺腺瘤o 左侧甲状腺内单发肿物，边缘规则，内部密度不均匀，有多个不规则低密度区及斑片状钙化灶斑片状钙化灶，颈部未见肿大淋巴结甲状腺乳头状癌o A、B：甲状腺增大，内有多个低密度结节，边缘不规则。o C：双侧甲状腺内密度
15、不均匀，左侧腺体内可见结节，低密度，边缘不规则，内有散在、斑点状粗钙化，双侧颈深组及右侧气管食管沟淋巴结转移。o D:左侧腺体内囊性结节，囊壁左后方有明显强化乳头状结节，内有斑点状钙化。甲状腺滤泡癌o A、B：双侧甲状腺及峡部增大，较高密度，无具体边界，内部未见明确结节及肿物，双侧颈深组可见多个肿大、转移淋巴结，淋巴结密度与甲状腺肿物密度相仿，无明显强化。o C、D:双侧甲状腺内可见多个低密度结节，部分边界清楚，部分边缘模糊，左颈深下组可见无明显强化的肿大、转移淋巴结。未分化癌o双侧甲状腺肿大，内有结节及肿物，密度不均匀，边缘不规则、模糊，左颈深组可见多个肿大淋巴结。o病检：右侧甲状腺乳头状癌，左侧甲状腺未分化癌甲状腺炎（化脓性）o 左侧甲状腺肿大，内有边缘模糊肿物，肿物内有大片均匀低密度区，内有多个分隔。甲状腺髓样癌o 右侧甲状腺增大，内有多个结节，密度不均匀，边缘不规则、模糊。o 病检：甲状腺髓样癌伴颈部淋巴结转移。核素扫描o右侧甲状腺腺叶中下份核素浓聚结节性甲状腺肿影像o 冠状位和矢状位重建提示：双侧甲状腺弥漫性增大，密度不均匀，内有多个散在、孤立、规则的低密度结节，病变内可见散在斑片、斑点状粗钙化。
