1、甲状腺的解剖甲状腺的解剖甲状腺的解剖分类：地方性分类：地方性(Endemic goiter)和散发行和散发行(sporadic goiter)甲状腺激素合成障碍，甲状腺激素合成障碍，甲状腺激素分泌不足甲状腺激素分泌不足TSH分泌增加/TSH的反应性增强单纯性甲状腺肿单纯性甲状腺肿诊断明确诊断明确对因治疗对因治疗腺体肿大腺体肿大甲功正常甲功正常原料不足原料不足合成合成/分泌障碍分泌障碍第二节第二节 甲状腺疾病病人的护理甲状腺疾病病人的护理 甲状腺功能亢进症的护理甲状腺功能亢进症的护理 课堂目标1、掌握甲亢的典型临床表现。2、熟悉甲亢的治疗方法，能说出抗甲状腺药物的副作用。3、熟记常用护理诊断或护
2、理问题。4、熟练掌握各项护理措施。概概 述述 甲状腺功能亢进（简称甲亢），系指甲状腺功能亢进（简称甲亢），系指由多种病因导致的甲状腺激素（由多种病因导致的甲状腺激素（THTH）分泌）分泌过多，引起的一组临床综合征。其中以过多，引起的一组临床综合征。其中以GravesGraves病（又称弥漫性毒性甲状腺肿）最病（又称弥漫性毒性甲状腺肿）最为多见。为多见。一一.病因和发病机制病因和发病机制 1 1、定、定 义义甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进是多种原因导致甲状腺腺体本身产是多种原因导致甲状腺腺体本身产生生TH过多而引起的甲状腺毒症。过多而引起的甲状腺毒症。甲状腺毒症甲状腺毒症是指血液循环中甲状腺是指血
3、液循环中甲状腺激素过多发生的一组临床综合征激素过多发生的一组临床综合征。2 2、病因、病因包括：弥漫性毒性甲状腺肿、包括：弥漫性毒性甲状腺肿、结节性毒性甲状腺肿结节性毒性甲状腺肿 甲状腺自主高功能肿瘤。甲状腺自主高功能肿瘤。弥漫性毒性甲状腺肿（弥漫性毒性甲状腺肿（GravesGraves病）病）是甲是甲亢亢最常见的类型最常见的类型，约占全部甲亢的，约占全部甲亢的80%-80%-85%85%，GravesGraves病病是是器官特异性自身免疫病。器官特异性自身免疫病。女性显著高发，发病年龄为女性显著高发，发病年龄为20-5020-50岁。岁。3 3、发病机制、发病机制遗传遗传：基础：基础环境环境
4、：感染、精神刺激、创伤：感染、精神刺激、创伤机体免疫系统的稳定性受到破坏，产生大量的机体免疫系统的稳定性受到破坏，产生大量的以甲状腺细胞以甲状腺细胞TSH受体为抗原的自身抗体，即受体为抗原的自身抗体，即TSH受体的特异性抗体受体的特异性抗体。这个抗体作用于。这个抗体作用于TSH受体，产生受体，产生TSH样作用，刺激甲状腺细胞增生，样作用，刺激甲状腺细胞增生，分泌亢进，使甲状腺激素合成和分泌增加而发分泌亢进，使甲状腺激素合成和分泌增加而发病。病。二二.临床表现临床表现 高代谢综合征高代谢综合征：新陈代谢加快。疲乏无力、怕热多汗、皮肤潮湿、多食善饥、体重显著下降及低热。精神神经系统精神神经系统：多
5、言好动、焦躁易怒、失眠不安、注意力不集中，手、舌和眼睑震颤、腱反射亢进。消化系统消化系统：多食易饥、体重锐减是特征性表现食欲亢进，稀便、排便次数增加。重者可有肝大及肝功能异常，偶有黄疸。心血管系统心血管系统：心率快是特征性表现。心悸气短、心动过速、S1，脉压增大，周围血管征；甲亢性心脏病。心律失常以心房颤动最常见。生殖系统生殖系统：月经紊乱，阳痿；血液系统血液系统：周围血白细胞计数偏低，血小板减少性紫癜，贫血。肌肉骨骼系统肌肉骨骼系统：甲亢性肌病。主要是甲亢性周期性瘫痪，多见于青年男性，累及下肢。2、甲状腺肿大呈弥漫性对称性肿大，闻及血管杂音是甲亢并甲肿的特点。1度肿大 2度肿大 3度肿大 3
6、.3.突眼突眼 （突眼程度与甲亢程度关系不大）（突眼程度与甲亢程度关系不大）单纯性突眼（良性突眼单纯性突眼（良性突眼 ）n突眼度突眼度 1818mmmm，瞬目减少；瞬目减少；n向下看，上眼睑不能随眼球下落；向下看，上眼睑不能随眼球下落；n向上看，前额皮肤不能皱起；向上看，前额皮肤不能皱起；n看近物，眼球辐凑不良。看近物，眼球辐凑不良。治疗前治疗前 甲基强的松龙治疗第甲基强的松龙治疗第3天天浸润性突眼 是甲亢恶化的严重表现。是甲亢恶化的严重表现。原因原因与血甲状腺激素水平增与血甲状腺激素水平增高、儿茶酚胺激素受体数目高、儿茶酚胺激素受体数目增加、敏感性增强有关增加、敏感性增强有关.诱因诱因:感染
7、、手术、放射性碘感染、手术、放射性碘治疗、精神创伤、药物过量治疗、精神创伤、药物过量反应、严重躯体疾病、手术反应、严重躯体疾病、手术中过度挤压甲状腺。中过度挤压甲状腺。(1)(1)甲状腺危象甲状腺危象特殊表现特殊表现表现表现:高热（高热（39 以上以上），），心动过速（心动过速（140次次/分分），常伴），常伴心房颤动或扑动，烦躁不安、大心房颤动或扑动，烦躁不安、大汗淋漓、呼吸急促、厌食、恶心、汗淋漓、呼吸急促、厌食、恶心、呕吐及腹泻，严重者导致虚脱、呕吐及腹泻，严重者导致虚脱、休克、嗜睡、谵妄或昏迷。休克、嗜睡、谵妄或昏迷。死亡原因死亡原因：高热虚脱、心力衰竭、：高热虚脱、心力衰竭、肺水肿、
8、电解质紊乱肺水肿、电解质紊乱(1)(1)甲状腺危象甲状腺危象特殊表现特殊表现老年人老年人多见，起病隐袭，多见，起病隐袭，无无高代谢征、眼征及甲状高代谢征、眼征及甲状腺肿。腺肿。表现：表现：表情淡漠、明显消表情淡漠、明显消瘦、心悸、乏力、腹泻及瘦、心悸、乏力、腹泻及厌食等，常易误诊。厌食等，常易误诊。(2)(2)淡漠型甲亢淡漠型甲亢特殊表现特殊表现心脏增大心脏增大心房颤动心房颤动心力衰竭心力衰竭(3)(3)甲亢性心脏病甲亢性心脏病特殊表现特殊表现(4)(4)妊娠期甲亢妊娠期甲亢妊娠合并甲亢妊娠合并甲亢:高代谢症状较一般孕妇明显。甲状腺肿大，常伴有震颤和血管杂音。HCG相关性甲亢相关性甲亢：大量H
9、CG刺激促甲状腺激素受体而出现甲亢，妊娠终止或分娩后消失特殊表现特殊表现三、实验室及其他检查三、实验室及其他检查 1.甲状腺激素甲状腺激素（1）测定）测定TT4、TT3首选指标首选指标是临床判定甲状腺功能最基本的筛选指标是临床判定甲状腺功能最基本的筛选指标（2）测定）测定FT4、FT3直接反映甲状腺直接反映甲状腺功能。不受甲状腺结合球蛋白影响，功能。不受甲状腺结合球蛋白影响，是是临床诊断甲亢的首选指标临床诊断甲亢的首选指标（3）TSH 最敏感的指标。最敏感的指标。2.自身抗体测定自身抗体测定3.影像学检查影像学检查（1）摄）摄131I率率：高峰前移高峰前移（2）超声、放射性核素扫描、）超声、放
10、射性核素扫描、CT、MRI等有助于甲状腺病变性质与性等有助于甲状腺病变性质与性 质的质的诊断。诊断。四、治疗要点四、治疗要点 1.1.抗甲状腺药：抑制抗甲状腺药：抑制T3T3、T4T4合成合成n硫脲类：甲基硫氧嘧啶、丙基硫氧嘧啶硫脲类：甲基硫氧嘧啶、丙基硫氧嘧啶n咪唑类：他巴唑、甲亢平咪唑类：他巴唑、甲亢平2.2.放射碘治疗：如放射性放射碘治疗：如放射性131131I I等等 3.3.手术治疗：手术治疗：甲状腺次全切除术甲状腺次全切除术4.4.辅助用药：辅助用药：受体阻滞剂等。受体阻滞剂等。又称又称PTUPTU，阻止阻止T T4 4 转转 T T3 3，甲状腺危象首选甲状腺危象首选破坏破坏 甲
11、状腺甲状腺5.5.甲状腺危象的抢救甲状腺危象的抢救：*去除诱因去除诱因*吸氧吸氧*降温：物理，药物降温（异丙嗪降温：物理，药物降温（异丙嗪+度冷丁）度冷丁）*用药：用药：PTU PTU 复方碘溶液复方碘溶液 心得安心得安 HCHC过过1-21-2小时小时首选首选 用利尿剂、免疫抑制剂、球后放疗、用利尿剂、免疫抑制剂、球后放疗、甲状腺片甲状腺片 +抗甲状腺药。抗甲状腺药。五、护理五、护理 （一）（一）常见护理诊断常见护理诊断/护理问题和护理目标护理问题和护理目标 护理诊断护理诊断/护理问题护理问题n营养失调：低于机体需要量，与甲状腺激素过多，代谢增高有关n活动无耐力：与蛋白质分解增加、甲亢性心脏
12、病、肌无力等有关 n自我形象紊乱：与突眼、甲状腺肿大有关n潜在并发症：甲状腺危象等护理目标护理目标n病人能恢复并保持正常体重n能逐步增加活动量，活动时无明显不适n眼能闭合或得到保护，肿大的甲状腺能逐步减轻n能主动避免诱发甲状腺危象的因素，或一旦发现能得到及时救治（二）、护理措施n1.健康指导n（1）疾病知识介绍n1）告知病人本病的发生与过度劳累和精神刺激等因素有关。n2）教导病人有关眼睛的保护方法，使病人学会自我护理。n3）指导病人上衣领宜宽松，避免压迫肿大的甲状腺。n（2）休息指导：病情轻者可下床活动，以不感到疲劳为度。病情重、心力衰竭或合并严重感染者应卧床休息。（二）、护理措施n（3）饮食
13、指导：n1）给予高热量、高蛋白、高维生素（尤其是复合维生素B）及含钾、钙的饮食，以满足机体代谢亢进的需要；主食应足量，可以增加奶类、蛋类、瘦肉类等优质蛋白，以纠正体内的负氮平衡。n2）多饮水，每天饮水20003000ml以补充出汗；腹泻、呼吸加快等所丢失的水分。但有心脏疾患者应避免大量饮水，以防水肿和心力衰竭。n3）禁止摄入刺激性的食物及饮料，如浓茶、咖啡等，以免引起病人精神兴奋。勿进食增加肠蠕动及易导致腹泻的食物，如高纤维食物。避免吃含碘丰富的食物如海带、紫菜等，以免促进甲状腺激素合成。慎用卷心菜、花椰菜、甘蓝等致甲状腺肿食物。（二）、护理措施n(4)用药指导n1）要求病人坚持长期服药，并按
14、时按量按疗程服用，不可随意减量和停药。2）告知病人每日清晨起床前自测脉搏、定期测量体重。脉搏减慢、体重增n加是治疗有效的标志。服用抗甲状腺药物者每周查血象一次，每隔12个月做甲状腺功能测定。n3）妊娠期甲亢病人，指导其避免对自己及胎儿造成影响的因素。遵医嘱告诫病人宜用丙基硫氧嘧啶控制甲亢，禁用131I治疗，慎用普萘洛尔。产后如需继续服药，则不宜哺乳。n4）指导病人严密观察有无粒细胞减少，皮肤搔痒、皮疹，咽痛、发热等副作用。粒细胞减少多发生在用药后23个月内，如外周血白细胞低于3109L，中性粒细胞低于1.5109L，或伴发热、咽痛、皮疹等症状时，应立即和医生取得联系停药。（二）护理措施（二）护
15、理措施n2.病情观察病情观察n（1）观察病人甲亢的临床表现有无改善，）观察病人甲亢的临床表现有无改善，若发现病人甲亢症状缓解，但甲状腺反若发现病人甲亢症状缓解，但甲状腺反而肿大，突眼加重，此时应遵医嘱加服而肿大，突眼加重，此时应遵医嘱加服甲状腺素片甲状腺素片2030 mgd。n（2）观察有无高热、恶心、呕吐、腹泻、）观察有无高热、恶心、呕吐、腹泻、突眼加重等，应警惕甲状腺危象的可能，突眼加重等，应警惕甲状腺危象的可能，告知患者及家属危象的表现并及时就诊。告知患者及家属危象的表现并及时就诊。n（二）、护理措施n3对症护理对症护理n（1）心悸：指导病人合理休息，必要时按医嘱用药。）心悸：指导病人合
16、理休息，必要时按医嘱用药。n（2）怕热多汗：安排通风良好的环境，保持室温凉爽而恒定，）怕热多汗：安排通风良好的环境，保持室温凉爽而恒定，随时更换浸湿的衣服及床单，防止受凉。随时更换浸湿的衣服及床单，防止受凉。n（3）突眼：保护眼睛护理。）突眼：保护眼睛护理。n1）配戴有色眼镜，以防光线刺激，灰尘和异物的侵害；复视者）配戴有色眼镜，以防光线刺激，灰尘和异物的侵害；复视者戴单侧眼罩。戴单侧眼罩。2）经常以眼药水湿润眼睛，避免过度干燥；睡前）经常以眼药水湿润眼睛，避免过度干燥；睡前涂抗生素眼膏，用无菌生涂抗生素眼膏，用无菌生n理盐水纱布覆盖双眼。理盐水纱布覆盖双眼。n3）睡觉或休息时，抬高头部，使眶
17、内液回流减少，减轻球后水）睡觉或休息时，抬高头部，使眶内液回流减少，减轻球后水肿。肿。n4）指导病人当眼睛有异物感、刺痛或流泪时，勿用手直接揉眼）指导病人当眼睛有异物感、刺痛或流泪时，勿用手直接揉眼睛。严重者即就医。睛。严重者即就医。（二）、护理措施n4.心理护理 n鼓励病人表达出内心的感受，理解和同情病人，避免其情绪不安。n解释病情时，尽量简单明了，注意态度平静而耐心。n限制探视时间，提醒家属勿提供兴奋、刺激的消息，以减少病人激动、易怒的精神症状。设计简单的团体活动，鼓励病人参与，以免社交障碍产生焦虑。n指导和帮助病人正确处理生活突发事件。甲状腺功能减退症病人的护理甲状腺功能减退症病人的护理
18、 简称甲减 是由于甲状腺激素合成和分泌减少 或组织利用不足 导致的全身代谢减低综合征 定 义 Company Logo66患 病 率n 约1%n 女性较男性多见 n 随年龄增加而上升 Company Logo67概概 述述n分为：分为：起病年龄起病年龄胎儿或胎儿或新生儿新生儿儿童儿童成年人成年人类型类型呆小症呆小症幼年型幼年型甲减甲减成年型成年型甲减甲减 一、病因与发病机制一、病因与发病机制发病隐匿，病程较长，病情轻的早期 病人常缺乏特异症状和体征以代谢率减低和交感神经兴奋性下降 为主要表现临床表现 Company Logo70临床表现 n畏寒、乏力、少汗n嗜睡、记忆力减退n体重增加n纳差(吃
19、饭不太好)、便秘n女性月经紊乱，或者月经过多、不孕Company Logo71面部粘液性水肿面部粘液性水肿Company Logo73Company Logo74Company Logo75Company Logo76Company Logo77n儿童甲减往往表现生长迟缓、骨龄延迟n 青少年甲减表现性发育延迟n 重症病人可以发生粘液性水肿昏迷体格检查 Company Logo78三、实验室及其他检查三、实验室及其他检查 1.1.血常规及血常规及血血生化检查生化检查：提示提示贫血贫血、血胆固血胆固醇、甘油醇、甘油三酯三酯增高。增高。2.2.甲状腺功能检查甲状腺功能检查：FTFT4 4降低降低，血
20、清血清TSHTSH增高增高（是最敏感的诊断指标）。（是最敏感的诊断指标）。甲状腺甲状腺131131I I摄摄取取率降低。率降低。3.3.TRHTRH兴奋试验兴奋试验：可鉴别病变部位。：可鉴别病变部位。4 4.影像学检查影像学检查：有助于有助于病灶病灶的确的确诊诊。四、治疗要点四、治疗要点 1.1.甲状腺制剂甲状腺制剂替代治疗替代治疗：各种类型的甲减，各种类型的甲减，均需用均需用甲状腺甲状腺激素激素替代，永久性甲减者需终替代，永久性甲减者需终身服用。身服用。2.2.对症治疗对症治疗 3.3.粘粘液性水肿昏迷的治疗液性水肿昏迷的治疗（1 1）静脉）静脉注射注射甲状腺甲状腺激素激素，清醒后改口清醒后
21、改口服。服。（2 2）保）保暖、吸暖、吸氧氧、保持呼吸道通畅。保持呼吸道通畅。（3 3）氢化可的松静滴）氢化可的松静滴。五、护理五、护理（一）常见护理诊断（一）常见护理诊断/护理问题和护理目标护理问题和护理目标n护理诊断/护理问题 n便秘：与代谢率降低及体力活动减少引起肠蠕动减慢有关n体温过低：与机体基础代谢率降低有关 n社交障碍：与精神情绪改变造成反应迟 钝、冷漠有关。n护理目标n病人排便恢复正常n体温达到正常范围n能正常进行社交活动（二）护理措施（二）护理措施n1.健康指导健康指导n （1）疾病知识介绍：告知病人发病原因及自）疾病知识介绍：告知病人发病原因及自我护理的注意事项，给病人讲解粘
22、液性水肿昏我护理的注意事项，给病人讲解粘液性水肿昏迷发生的原因及表现，使病人学会自我观察。迷发生的原因及表现，使病人学会自我观察。若出现低血压、心动过缓、体温降低（体温若出现低血压、心动过缓、体温降低（体温35）等，应及时就医。）等，应及时就医。n（2）饮食指导：给予高蛋白、高维生素、低）饮食指导：给予高蛋白、高维生素、低钠、低脂肪饮食，细嚼慢咽、少量多餐。钠、低脂肪饮食，细嚼慢咽、少量多餐。（二）护理措施（二）护理措施n2.病情观察病情观察n（1）监测生命体征变化，观察病人有无寒战、皮肤苍）监测生命体征变化，观察病人有无寒战、皮肤苍白，肢体冷等体温过低表现，以及心律不齐、心动过白，肢体冷等体
23、温过低表现，以及心律不齐、心动过缓等现象，警惕粘液性水肿昏迷的发生，若出现嗜睡缓等现象，警惕粘液性水肿昏迷的发生，若出现嗜睡等表现，或出现口唇发绀、呼吸深长、喉头水肿等症等表现，或出现口唇发绀、呼吸深长、喉头水肿等症状，立即通知医师并及时处理；状，立即通知医师并及时处理；n（2）观察全身粘液性水肿情况，每日记录病人体重。）观察全身粘液性水肿情况，每日记录病人体重。注意皮肤有无发红、发绀、起水泡或破损等、若有皮注意皮肤有无发红、发绀、起水泡或破损等、若有皮肤干燥、粗糙、可局部涂抹乳液和润肤油以保护皮肤。肤干燥、粗糙、可局部涂抹乳液和润肤油以保护皮肤。洗澡时避免使用肥皂。协助病人按摩受压部位，保持
24、洗澡时避免使用肥皂。协助病人按摩受压部位，保持皮肤清洁，经常翻身或下床活动，避免血液循环不良皮肤清洁，经常翻身或下床活动，避免血液循环不良而造成压疮。而造成压疮。（二）护理措施（二）护理措施n2.病情观察病情观察n（3）用药指导：对需终生替代治疗者，）用药指导：对需终生替代治疗者，向其解释终生服药的重要性和必要性；向其解释终生服药的重要性和必要性；不可随意停药或变更剂量；指导病人自不可随意停药或变更剂量；指导病人自我监测甲状腺素服用过量的症状我监测甲状腺素服用过量的症状,如出现如出现多食消瘦、脉搏多食消瘦、脉搏100次分、心律失常、次分、心律失常、体重减轻、发热、大汗、情绪激动等情体重减轻、发
25、热、大汗、情绪激动等情况时，及时报告医师。况时，及时报告医师。（二）护理措施（二）护理措施n3.对症护理对症护理n（1）便秘：）便秘：1）指导病人养成规律排）指导病人养成规律排便的习惯，便的习惯，2）适当按摩腹部，）适当按摩腹部，3）指）指导病人多吃新鲜蔬菜和水果，每日进导病人多吃新鲜蔬菜和水果，每日进行适度的运动，必要时服用缓泻剂等。行适度的运动，必要时服用缓泻剂等。n（2）体温过低：以适当的方法缓慢使）体温过低：以适当的方法缓慢使体温升高，冬天外出时，戴手套、穿体温升高，冬天外出时，戴手套、穿棉鞋。用热水袋保暖时防止烫伤。棉鞋。用热水袋保暖时防止烫伤。（二）护理措施（二）护理措施n4.心理护理心理护理 安排安静及安全的环境和固安排安静及安全的环境和固定的医护人员照顾病人，鼓励病人家属定的医护人员照顾病人，鼓励病人家属及亲友来探视，使病人感到温暖，减少及亲友来探视，使病人感到温暖，减少害怕与怀疑；鼓励病人多参与社交活动，害怕与怀疑；鼓励病人多参与社交活动，并与患有相同疾病且病情已改善的病友并与患有相同疾病且病情已改善的病友交流，以降低社交障碍。交流，以降低社交障碍。
