1、甲状腺癌疾病查房林程洁2016.2.20主要内容主要内容查房目标查房目标了解甲状腺的解剖结构了解甲状腺的解剖结构掌握甲状腺的病因、临床表现及治疗方掌握甲状腺的病因、临床表现及治疗方法法掌握甲状腺患者的护理问题及护理措施掌握甲状腺患者的护理问题及护理措施甲状腺癌甲状腺癌-概述概述 甲状腺癌是最常见的甲状腺恶性肿瘤，约占全身恶性肿瘤的1%。除髓样癌外，绝大部分甲状腺癌起源于滤泡上皮细胞。今天我们组织查房的内容是518床张经辉 甲状腺微小癌的患者，希望通过本次的学习和讨论，大家对本病有更深的了解，在以后的护理和健康教育方面做得更好。本次查房参加人员：项芹云 吕丹丹 潘素月 林程洁 姜如 严心妤 雷招
2、娣 接下来请责任护士汇报病史：项芹云 主管护师责任护士汇责任护士汇报病报病史史 一般资料：患者张经辉，男，61岁，因“右颈部肿块1年余，疼痛10天”拟“右侧甲状腺肿物”收住。入院查体：体温：36.2，脉搏86次/分，呼吸20次/分，血压,126/785mmhg。神志清，精神良好，双眼无突出。右颈部下段可及大小约54cm肿块，椭圆形，边界清，光滑，质硬，轻压痛，随吞咽上下活动。颈部及下颌部未及肿大淋巴结。吕丹丹 主管护师个人及家族史个人及家族史基本资料：基本资料：张经辉 男 61岁 出生地出生地：江西 职业职业：工人 民族民族：汉既往史：既往史：一般健康状况良好。否认肝炎，结核传染病史，无 抽烟
3、饮酒，否认其它不良嗜好。家族健康史：家族健康史：否认家族遗传性病史。心理社会史：心理社会史：心理社会状态良好。日常生活形态日常生活形态健康感知-健康管理形态：对健康如何维护认知可。营养代谢形态：患者身高164CM，体重61Kg。排泄形态：平时排便无殊，小便清长。活动运动形态：住院前在医院上班，无其他活动，现在生活需要他人照顾 睡眠休息形态：夜寐佳。价值-信念形态：无信仰。日常生活形态日常生活形态认知认知-感知形态：感知形态：家属缺乏对疾病的了解可。自我感知形态：自我感知形态：患者神志清醒，精神好。角色感知形态：角色感知形态：患者在医院上班，角色适应可。性性 -生殖形态：生殖形态：已婚应对应激形
4、态：应对应激形态：家属能适应医院病区环境，应对、应激有效。实验室检查实验室检查尿常规：隐血2+、镜检红细胞+/HP空腹血糖：6.73mmol/L肝功9项：血清丙氨酸氨基转移酶75U/L肾功能3项：血清尿酸495umol/L影像学检查影像学检查甲状腺B超（2016.02.15）：左侧甲状腺结节 右侧甲状腺囊肿可能腹部B超（2016.02.16）：肝内多发囊肿 胆囊息肉样变 脾肿大 右肾小结石心电图（2016.02.15）：窦性心律 偶发房性早搏病情治疗经过病情治疗经过 2015.02.15 入院医嘱予以外科2级护理、普食，定02.16上午在手术室颈丛神经阻滞麻醉下行“右侧甲状腺肿物切除术”。20
5、15.02.16在手术室颈丛神经阻滞麻醉下行“侧甲状腺腺叶+峡部腺叶切除术”，术毕于11：20返回病房，患者神志清，呼吸平稳，发音正常，颈部切口处敷料包扎妥，外观清洁干燥，带回颈部切口负压引流管1根、通畅、在位、引出约2ml血性液体，按医嘱予以氧气吸入（2L/min),未诉疼痛不适，未出现呛咳。术后心电监护监测生命体征正常。按医嘱予外科2级护理、软食、营养止血等一系列对症治疗。术中冰冻切片病理报告“右侧甲状腺微小腺癌”。病情治疗经过病情治疗经过 2016.02.18患者神志清，呼吸平稳，发音正常，未出现呛咳，颈部切口处敷料包扎妥，外观清洁干燥，颈部切口负压引流管通畅、在位、诉颈部切口略疼痛、略
6、感头晕不适。今医嘱予以拔除颈部负压引流管。2016.02.20患者呼吸平稳，吞咽及发声均正常，颈部切口未拆线，无红肿，未诉疼痛不适，今医嘱予以出院。术后诊断：1、右侧甲状腺微小癌 2、脾大 3、右肾结石 4、胆囊息肉 5、肝囊肿护理诊断及措施护理诊断及措施术前术前v P1 焦虑/恐惧 与颈部肿块性质不明、担心手术 及预后有关 v 护理措施：加强沟通，告知病人甲状腺癌的有关知识，说明手术的必要性，手术的方法，术后恢复过程及预后情况，消除其顾虑及恐惧，避免情绪激动。精神过度紧张或失眠者，遵医嘱适当应用镇静剂或安眠药物。主管护师 吕丹丹v 2 营养失调：低于机体需要量与甲状腺素分泌过多，高代谢有关v
7、 护理措施：给予高热量、高蛋白和富含维生素的食物，加强营养支持，纠正负氮平衡，保证术前营养。禁用对中枢神经作用的浓茶、咖啡等刺激性饮料，戒烟、酒，勿食富含粗纤维的食物以免增强肠蠕动而导致腹泻。v 3 知识缺乏对自身疾病认识不够v 护理措施：1、耐心地为患者讲解此疾病的知识，让患者对自己的疾病有进一步的了解，正确认识，正确对待自己的病情。2、讲解手术方式，手术的作用，术后注意事项和配合要求。3、让病人有充分的时间询问问题，澄清其错误的观念，促进病人适应性反应。护理诊断及措施护理诊断及措施术后术后v P1 引流有效能降低的可能 与引流管扭曲、堵塞及受压有关v 护理措施：1、告知家属颈部负压引流的目
8、的，讲解翻身、活动时防止负压球受压、扭曲、脱落。2、定时挤压引流管，防止血块堵塞。3、将引流管用别针等妥善固定放置，防止滑脱。4、及时观察引流液的色、质、量，做好记录。主管护师 吕丹丹v P2 疼痛 与手术切口、体位改变、吞咽有关v 护理措施：指导病人取半卧位，正确保护伤口。避免颈弯曲或过伸或快速的头部运动，以防气管压迫或引起伤口牵拉痛。术后1-2天给予温、流质饮食，以减轻因吞咽引起的疼痛。v P3 知识缺乏 对疾病术后的知识不了解v 护理措施：为病人及家属讲解术后的一些注意事项，让病人明白术后的饮食、功能锻炼等。使病人更好的恢复健康。v P4 潜在并发症 呼吸困难和窒息v 护理措施 严密监测
9、病人的生命体征，注意有无并发症的发生。了解 病人的呼吸和吞咽情况，判断有无吞咽困难、误咽和呛咳等。按需吸氧，床旁备气管切开包。术后取半卧位，利于引流，避免因出血而引起窒息。对于痰液过多不易排出者，给予雾化吸入。需上级护师帮助解决的问题需上级护师帮助解决的问题 患者术后前两天略感头晕，是什么原因？应如何做好护理及健康教育？主查者补充主查者补充 责任护士比较全面介绍了患者的病史、病情及一系列 的治疗；存在的护理问题及给予的护理措施比较完整，但我认为患者还存在一个护理问题清理呼吸道无效 与咽喉部及气管受刺激、分泌物增多及切口疼痛有关v 护理措施：注意避免引流管阻塞致颈部积血、形成血肿压迫气管而引起呼
10、吸不畅。鼓励和协助病人进行深呼吸和有效咳嗽。必要时行超声雾化吸入，使痰液稀释易于排出。因切口疼痛而不敢或不愿咳嗽者，遵医嘱适当给予镇痛药。护师 潘素月 生理生理 心理心理 社会情况分析社会情况分析 病人有参加农村医疗保险，经济状况可，病人生活全部由家属照顾，家属经常探望，关心病人，病人情绪稳定。护师 姜如目前病人的病情及存在的问题目前病人的病情及存在的问题 患者神志清，呼吸平稳，吞咽及发声均正常，颈部切口敷料包扎妥，外观清洁干燥，无红肿，无诉疼痛等不适。无存在问题。病人病情有关的问题进行提问病人病情有关的问题进行提问 1.甲状腺的解剖结构 2.甲状腺癌-病因、分型 3.甲状腺癌-临床表现 4.
11、甲状腺癌-治疗要点 5.甲状腺癌-健康教育甲状腺的解剖结构甲状腺的解剖结构-甲状腺位置甲状腺位置 甲状腺分左右两叶，位于甲状软骨下方、气管的两侧，中间由峡部相连。甲状腺由内外两层被膜包裹：即内层的固有包膜和外层的外科被膜。甲状腺靠外科被膜固定在气管和环状软骨上，左右两叶上级内侧有悬韧带将甲状腺悬吊在环状软骨上，故在吞咽动作时，腺体随之上下移动。正常情况下不能清除地看到或摸到甲状腺甲状腺的解剖结构甲状腺的解剖结构-甲状腺位置甲状腺位置甲状腺的解剖结构甲状腺的解剖结构-甲状腺位置甲状腺位置甲状腺的解剖结构甲状腺的解剖结构-血液供应血液供应 甲状腺的血液供应非常丰富，主要来源于甲状腺上动脉（颈外动脉
12、分支）和甲状腺下动脉（锁骨下动脉分支）。甲状腺上、下动脉均有分支，这些分支在甲状腺的上下左右以及与喉部、气管、咽部、食管的动脉分支都相互吻合，构成丰富的血管网。甲状腺有3条主要静脉：即甲状腺上、中、下静脉，甲状腺上、中静脉血液流入颈内静脉：甲状腺下静脉血液直接流入无名静脉。由于甲状腺的血液循环丰富，因此在甲状腺损伤时容易出血。甲状腺的解剖结构甲状腺的解剖结构-周围器官和神经周围器官和神经 在甲状腺两叶背面的两层被膜之间的间隙，附有4个甲状旁腺。甲状旁腺分泌甲状旁腺素，调节体内钙的代谢，维持血钙和血磷的平衡。如果甲状旁腺被误伤或切除，可表现出低钙抽搐。甲状腺附近的神经主要有喉上神经喉上神经和喉返
13、神经喉返神经，均起自迷走神经。喉上神经有内支和外支。内支为感觉支，分布在喉与会厌粘膜上，若损伤后可导致会厌反射消失，饮水呛咳；外支为运动支，与甲状腺上动脉附近，分布在环甲肌上。若被误伤可造成环甲肌瘫痪，使声带松弛，声调降低。喉返神经在位于甲状腺背侧的食管气管沟内，支配声带运动，若一侧损伤可造成声音嘶哑，若双侧损伤可出现呼吸困难或窒息。内支内支外支外支喉粘膜感觉喉粘膜感觉声带运动声带运动解剖解剖喉返神经喉返神经喉上神经喉上神经环甲肌运动环甲肌运动音调降低音调降低呛咳呛咳声音嘶哑声音嘶哑迷走神经迷走神经甲状腺癌甲状腺癌-病因病因1、癌基因及生长因子：近代研究表明，许多动物及人类肿瘤的发生与原癌基因
14、序列的过度表达、突变或缺失有关。2、电离辐射：目前已查明，头颈部的外放射是甲状腺的重要致癌因素。3、遗传因素：部分甲状腺髓样癌是常染色体显性遗传病；在一些甲状腺癌患者中，常可询及家族史4、缺碘：早在20世纪初，即已有人提出有关缺碘可导致甲状腺肿瘤的观点5、雌激素：近些年的研究提示，雌激素可影响甲状腺的生长主要是通过促使垂体释放TSH而作用于甲状腺，因为当血浆中雌激素水平升高时，TSH水平也升高。至于雌激素是否直接作用甲状腺，尚不明确。甲状腺癌甲状腺癌-分型分型1、乳头状癌乳头状癌 约占成人甲状腺癌总数的70%，而儿童甲状腺癌常常都是乳头状癌。乳头状癌常见于中青年女性，以21-40岁的妇女最多见
15、。该类型分化好，生长缓慢，恶性程度低。该病有多中心性发生倾向，且可能较早出现颈部淋巴结转移，需争取早期发现和积极治疗，预后现对较好。2、滤泡状癌滤泡状癌 约占15%，多见于50岁左右的妇女。此型发展较快，属中度恶性，且有侵犯血管倾向。颈淋巴结转移仅占10%，因此预后不如乳头状癌。3、未分化癌未分化癌 约占5%-10%，多见于老年人，发展迅速，高度恶性，且约50%便有颈部淋巴结转移，或侵犯喉返神经、气管或食管，常经血运向远处转移。预后很差，平均存活3-6个月，一年存活率仅5%-10%。4、髓样癌髓样癌 少见。发生于滤泡旁细胞(C细胞)，可分泌降钙素。细胞排列呈巢状或束状，无乳头或滤泡结构，其间质
16、内有淀粉样沉着，呈未分化状，但其生物学特性与未分化癌不同。恶性程度中等，可有颈淋巴结转移和血运转移。2 2.压迫症状压迫症状。大的肿瘤常可压迫气管，使气管移位，并有不同程度的呼吸障碍症状。当肿瘤侵犯气管时，可产生呼吸困难或咯血；当肿瘤压迫食管，可引起吞咽障碍；当肿瘤侵犯喉返神经科出现声音嘶哑。4.4.颈淋巴结肿大。颈淋巴结肿大。最常见部位是颈深上、中、下淋巴结，该处可摸到肿大淋巴结。1.甲状腺肿大或结节。甲状腺肿大或结节。为常见症状，早期发现甲状腺内有坚硬之结节，可随吞咽上下移动。3.甲状腺功能紊乱症状：甲状腺功能紊乱症状：部分甲状腺肿瘤转化为毒性结节时，可伴有甲状腺功能亢进，出现心悸、烦躁、
17、汗出、恶热、易于激动、手抖等症状。甲状腺癌甲状腺癌-临床表现临床表现甲状腺癌甲状腺癌-临床表现临床表现甲状腺癌甲状腺癌-治疗要点治疗要点1.手术治疗手术治疗 甲状腺癌的手术治疗包括甲状腺本身的手术，以及颈淋巴结清扫。甲状腺的切除范围目前仍有分歧，范围最小的为腺叶加峡部切除，最大至甲状腺全切除。2.内分泌治疗内分泌治疗 甲状腺癌作次全或全切除者应终身服用甲状腺素片，以预防甲状腺功能减退及抑制TSH。乳头状腺癌和滤泡状腺癌均有TSH受体，TSH通过其受体能影响甲状腺癌的生长。3.放射性核素治疗放射性核素治疗 对乳头状腺癌、滤泡状腺癌，术后应用131碘放射治疗，适合于45岁以上病人、多发性癌灶、局部
18、侵袭性肿瘤及存在远处转移者。4.放射外照射治疗放射外照射治疗 主要用于未分化型甲状腺癌。甲状腺癌甲状腺癌-健康教育健康教育u 功能锻炼 卧床期间鼓励病人床上活动，促进血液循环和切口愈合。头颈部在制动一段时间后，可开始逐步练习活动，促进颈部功能恢复。颈淋巴结清扫术后，斜方肌有不同程度受损，故切口愈合后应开始肩关节和颈部的功能锻炼，随时注意保持患肢高于健肢，以防肩下垂。功能锻炼应至少持续出院后三个月。1.术后48H内嘱患者避免过度活动或说话，指导患者改变体位时注意保护颈部，弯曲移动颈部时将手放于颈后支撑头部重量。2.术后3天（切口愈合后）指导患者缓慢进行颈部活动，防止切口粘连及瘢痕收缩。先指导患者
19、先点头、仰头，动作轻柔，小幅度左右旋转颈部。3.2周后可作颈部全关节旋转活动。如过伸、曲颈、侧方活动等。u 饮食指导 饮食营养均衡，进食高蛋白、低脂肪、低糖、高维生素食物，由少吃到多餐到定时定量。多吃新鲜蔬菜、水果等。忌食油腻、辛辣、煎炸食品，禁烟禁酒。u 心理调适 不同病理类型的甲状腺癌预后有明显差异，指导病人调整心态，积极配合后续治疗。u 后续治疗 指导甲状腺全切除者遵医嘱服用甲状腺毒制剂，预防肿瘤复发。术后遵医嘱按时行放疗等。u 定期复诊 教会病人自行检查颈部。出院后定期复诊，定时检查颈部、肺部、甲状腺功能等，若发现结节或肿块应及时就诊。解决问题解决问题主查者分析病人目前存在的问题 护师
20、 潘素月 患者神志清，呼吸平稳，吞咽及发声均正常，颈部切口敷料包扎妥，外观清洁干燥，无红肿，无诉疼痛等不适。无存在问题。回答责任护士需要帮助解决的问题回答责任护士需要帮助解决的问题 吕丹丹 主管护师 患者术后前两天略感头晕的原因是因为麻醉的关系。应该做好患者的心理疏导，平时应有家人陪伴，告知病人及家属活动应缓慢。新进展新进展2015年中华医学会十四次全国内分泌学学术会在南京召开，在8月27日上午的大会上，中华医学会内分泌学分会主任委员、中国医科大学内分泌研究所所长滕卫平教授介绍了分化型甲状腺癌治疗的最新进展。美国甲状腺学会（ATA）最近预发布了新版指南2014年分化型甲状腺癌和甲状腺结节诊治指
21、南。这是美国ATA继2006年、2009年版本后颁布的第三个分化型甲状腺癌指南（尚未正式出版）。滕教授的报告对照2009年指南的内容，介绍了新指南中的新观点，并列出了支持这些新观点的证据。甲状腺手术术式：甲状腺全切，还是单叶切除？甲状腺手术术式：甲状腺全切，还是单叶切除？甲状腺癌直径1cm和4 cm，即使不合并其他高危因素。（推荐强度：强；证据等级：中）RAI清甲治疗剂量：ATA 中低危的 DTC（即中央区淋巴结受累数目少、没有残余病灶或其他侵袭性特征），建议清甲剂量 30mCi(1.11 GBq)，而不建议用大剂量。对于 ATA 复发风险分层为中高危的DCT，清甲剂量 30 mCi150mC
22、i。再加大剂量不能减少肿瘤复发，不建议采用。治疗反应的评估治疗反应的评估良好反应：没有肿瘤存在的证据。包括生化学和形态学的证据。TSH刺激的Tg1.0ng/mL。不完全生化反应：血清Tg水平增高。但是没有发现肿瘤病灶。非刺激Tg1.0 ng/mL或者TSH刺激的Tg10 ng/mL（在RAI清甲后）。不完全形态反应：FDG-PET或者RAI扫描证实局部或者远隔转移。不确定反应：无血管的甲状腺床结节。不典型的颈淋巴结，未活检。未刺激Tg1.0ng/mL，但是TSH刺激Tg 1-10ng/mL等。TSH抑制疗法抑制疗法血清TSH控制目标：高危0.1mIU/L，中危0.10.5mIU/L，低危0.5
23、-2.0mIU/L。低危：未接受RAI清甲，或者Tg可以检测到者，控制目标是TSH0.10.5mIU/L。滕教授最后总结道滕教授最后总结道：甲状腺癌的手术指证放宽，4.0 cm 的肿瘤可以做甲状腺单叶切除，甲状腺微小癌可以采取保守治疗；甲状腺癌中央淋巴结预防性切除观点摈弃；甲状腺癌术后 RAI 治疗的指证增严，治疗剂量减少；甲状腺癌术后的 TSH 抑制的达标标准放宽。查房总结查房总结 项芹云 护士长（主管护师）经过充分准备，本次护理查房，取得了较好的效果，通过学习使护理人员对左锁骨骨折病的护理有了全面的了解，查房中主查者积极回答了责任护士提出的疑惑问题，解决了实际工作中的一些难点，通过本次的查房，也暴露了我们护理中存在的一些小问题，希望大家在今后的工作中继续发扬肯干肯学的精神,不断汲取更多的新理论、新知识、新技术,为广大的病患服务。
