1、第十四章第十四章 第一节第一节病情观察的内容病情观察的内容护士工作在临床第一线，护士工作在临床第一线，与患者的接触最密切。与患者的接触最密切。观察病情变化是护理工作观察病情变化是护理工作的一项重要内容，是一项的一项重要内容，是一项系统工程，它贯穿于护理系统工程，它贯穿于护理的全过程。的全过程。病情观察的内容病情观察的内容一般情况的观察；一般情况的观察；生命体征的观察；生命体征的观察；意识状态的观察；意识状态的观察；瞳孔的观察；瞳孔的观察；心理状态的观察；心理状态的观察；特殊检查或药物治疗的观察。特殊检查或药物治疗的观察。一、一般情况的观察一、一般情况的观察（General observatio
2、nGeneral observation）发育与体型发育与体型饮食与营养状饮食与营养状态态面容与表情面容与表情体位体位姿势与步态姿势与步态皮肤与粘膜皮肤与粘膜、发育与体形（Development and shape）1 1、成人发育正常状态的判断指标：头部长度为身高的、成人发育正常状态的判断指标：头部长度为身高的1/71/71/8;1/8;胸围约为身高的胸围约为身高的1/21/2；双上肢展开的长度约等于身高；坐高约等；双上肢展开的长度约等于身高；坐高约等于下肢的长度。于下肢的长度。2 2、体型的分类：、体型的分类：（1 1）均称型：身体各部分匀称适中）均称型：身体各部分匀称适中（2 2）瘦长型
3、：身体瘦长，颈长肩窄，胸廓扁平，腹上角）瘦长型：身体瘦长，颈长肩窄，胸廓扁平，腹上角909090o o、饮食与营养状态（Diet and nutrition status）营养以皮肤、毛发、皮营养以皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育下脂肪、肌肉的发育来判断来判断、面容与表情(The faces)常见的几种典型面容急性病容急性病容慢性病容慢性病容二尖瓣面容二尖瓣面容贫血面容贫血面容表现为面色潮红，兴表现为面色潮红，兴奋不安，鼻翼扇动，奋不安，鼻翼扇动，呼吸急促，口唇疮疹呼吸急促，口唇疮疹，表情痛苦，见于急，表情痛苦，见于急性热病，如大叶性肺性热病，如大叶性肺炎、疟疾等病人。炎、疟疾等病人。表现为面
4、色苍白或灰暗表现为面色苍白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，面容憔悴，目光暗淡，常见于慢性消耗性疾，常见于慢性消耗性疾病，如恶性肿瘤、肝硬病，如恶性肿瘤、肝硬化、严重结核病等患者化、严重结核病等患者。肾上腺肿瘤 表现为双颊紫红，口表现为双颊紫红，口唇发绀，见于风湿唇发绀，见于风湿性心脏病病人。性心脏病病人。表现为面色苍白，唇舌及表现为面色苍白，唇舌及结膜色淡，表情疲惫乏结膜色淡，表情疲惫乏力，见于各种类型贫血力，见于各种类型贫血病人。病人。、体位(Posture)疾病可影响患者的姿势体位。疾病可影响患者的姿势体位。如急性腹痛时，患者双腿蜷曲，借以减轻疼痛如急性腹痛时，患者双腿蜷曲，借以减轻疼痛；极度
5、衰弱的患者因不能自行调换或变换肢体；极度衰弱的患者因不能自行调换或变换肢体的位置呈被动卧位。的位置呈被动卧位。长期卧床时，观察有无肌肉萎缩、肌腱及韧带长期卧床时，观察有无肌肉萎缩、肌腱及韧带退化、关节强直等。退化、关节强直等。常见体位：自动体位常见体位：自动体位 被动体位被动体位 强迫体位强迫体位、姿势与步态(Posture and gait)疾病可引起异常的姿势和步态；疾病可引起异常的姿势和步态；常见典型异常步态：常见典型异常步态：、皮肤与黏膜（Skin and membrane）观察的内容：观察的内容：皮肤的颜色、温度、湿度、弹性、有无出血、水肿、皮疹、完整性等。二、生命体征的观察二、生命
6、体征的观察（Observation of vital signs）体温体温脉搏脉搏呼吸呼吸血压血压体 温（Temperature）体温，应观察温度高低体温，应观察温度高低、热型及其伴随症状。、热型及其伴随症状。若体温低于若体温低于3535，或突，或突然升高达然升高达4040以上，提以上，提示病情严重。示病情严重。脉 搏（Pulse）脉搏，应观察频率脉搏，应观察频率、节律和强弱。、节律和强弱。如脉搏少于如脉搏少于6060次次/min/min，或多于，或多于140140次次/min/min，出，出现间歇脉、脉搏短现间歇脉、脉搏短绌，均说明病情有绌，均说明病情有变化。变化。呼 吸（Breathe）呼
7、吸，应观察呼吸的频率呼吸，应观察呼吸的频率、节律、深浅度、呼吸的、节律、深浅度、呼吸的声音以及有无呼吸困难、声音以及有无呼吸困难、呼吸道梗阻等。呼吸道梗阻等。呼吸严重抑制时，可出现呼吸严重抑制时，可出现点头样呼吸或潮式呼吸。点头样呼吸或潮式呼吸。成人呼吸频率超过成人呼吸频率超过4040次次/min/min或少于或少于8 8次次/min/min，都，都是病情严重的征象。是病情严重的征象。血 压（Blood pressure）应注意血压变化的原因、不同部位血压差应注意血压变化的原因、不同部位血压差异、脉压等。异、脉压等。对高血压和休克患者的血压观察有特殊意对高血压和休克患者的血压观察有特殊意义。义
8、。若舒张压持续高于若舒张压持续高于95mmHg(12.6Kpa)95mmHg(12.6Kpa)以以上，或收缩压持续低于上，或收缩压持续低于90mmHg 90mmHg (12.0Kpa)(12.0Kpa)以下或血压时高时低，均为异以下或血压时高时低，均为异常的表现。常的表现。汞柱式血压计汞柱式血压计表式血压计表式血压计电子血压计电子血压计三、意识状态的观察（Conscious observation）意识障碍意识障碍(disturbance 0f consciousness)(disturbance 0f consciousness)是指个体对外界环境刺激缺乏正常反应的是指个体对外界环境刺激缺乏
9、正常反应的一种精神状态。一种精神状态。意识障碍的程度可分为：意识障碍的程度可分为：1.1.嗜睡嗜睡 2.2.意识模糊意识模糊 3.3.昏睡昏睡 4.4.昏迷昏迷分类分类临床表现临床表现嗜睡嗜睡SleepinessSleepiness是轻度的意识障碍。病人持续地处于睡眼状态，能被唤醒，醒是轻度的意识障碍。病人持续地处于睡眼状态，能被唤醒，醒后能正确回答问题，但反应迟钝，停止刺激后很快入睡。后能正确回答问题，但反应迟钝，停止刺激后很快入睡。意识模糊意识模糊ConfusionConfusion 意识障碍程度较嗜睡深，对周围环境漠不关心，答话简短迟钝意识障碍程度较嗜睡深，对周围环境漠不关心，答话简短迟
10、钝，表情淡漠，对时间、地点、人物的定向力完全或部分障碍。，表情淡漠，对时间、地点、人物的定向力完全或部分障碍。昏睡昏睡LethargyLethargy接近不省人事的意识状态，病人处于熟睡状态，不易唤醒。较接近不省人事的意识状态，病人处于熟睡状态，不易唤醒。较强刺激可被唤醒，醒后答非所问，且很快又入睡强刺激可被唤醒，醒后答非所问，且很快又入睡昏迷昏迷ComaComa是严重的意识障碍，也是病情危急的信号。是严重的意识障碍，也是病情危急的信号。按其程度可分为：按其程度可分为：（1 1）浅昏迷，（）浅昏迷，（2 2）深昏迷）深昏迷格拉斯哥昏迷计分法（GCS）睁眼反应睁眼反应计分计分言语反应言语反应计分
11、计分运动反应运动反应计分计分自动睁眼自动睁眼4 4回答正确回答正确5 5遵嘱活动遵嘱活动6 6呼唤睁眼呼唤睁眼3 3回答错误回答错误4 4刺痛定位刺痛定位5 5刺痛睁眼刺痛睁眼2 2语无伦次语无伦次3 3躲避刺痛躲避刺痛4 4不能睁眼不能睁眼1 1只能发声只能发声2 2刺痛肢屈刺痛肢屈3 3不能发声不能发声1 1刺痛肢伸刺痛肢伸2 2不能活动不能活动1 1GCSGCS量表总分范围为量表总分范围为3-153-15分，正常为分，正常为1515分，总分低于分，总分低于7 7分为浅昏迷，低于分为浅昏迷，低于3 3分为深昏迷。分为深昏迷。评分为评分为3-63-6分说明预后差，分说明预后差，7-107-1
12、0分为预后不良，分为预后不良，11-1511-15分为预后良好分为预后良好四、瞳孔的观察（Observation of the pupils）瞳孔变化是许多颅内疾病、药物中毒等病瞳孔变化是许多颅内疾病、药物中毒等病情变化的一个重要指征。情变化的一个重要指征。应观察瞳孔的大小、形状、对光反应与对应观察瞳孔的大小、形状、对光反应与对称性。称性。正常瞳孔正常情况下：瞳孔呈圆形位置正常情况下：瞳孔呈圆形位置居中，边缘整齐，两侧等大等居中，边缘整齐，两侧等大等圆。圆。对光反应灵敏对光反应灵敏在自然光线下直径约为在自然光线下直径约为 2mm2mm5mm5mm。瞳孔缩小瞳孔缩小：指的是直径2mm，若直径1m
13、m称针尖样瞳孔。单侧瞳孔缩小单侧瞳孔缩小：常提示小脑幕裂孔疝早期；双侧瞳孔缩小双侧瞳孔缩小：见于有机磷农药、氯丙嗪、吗啡等中毒。瞳孔散大：瞳孔散大：指的是直径5mm。一侧瞳孔扩大、固定一侧瞳孔扩大、固定：常提示小脑幕裂孔疝的发生；双侧瞳孔散大双侧瞳孔散大：常见于颅内压增高、颅脑损伤、颠茄类药物中毒及濒死状态。瞳孔对光反应消失瞳孔对光反应消失常见于危重或深昏迷患者五、心理状态的观察五、心理状态的观察（Observation of psychological stateObservation of psychological state）一般心理状态患病时特殊心理状态六、特殊检查或药物治疗的观察（
14、Special examination or observation of Drug therapy）特殊检查后的观察：特殊检查后的观察：防止并发症的发生；一些治疗方法时病人的观察：一些治疗方法时病人的观察：观察治疗是否有效、有无并发症；药物治疗病人的观察：药物治疗病人的观察：观察药物治疗的效果及毒副反应。小结一般情况的观察；一般情况的观察；生命体征的观察；生命体征的观察；意识状态的观察；意识状态的观察；瞳孔的观察；瞳孔的观察；心理状态的观察；心理状态的观察；特殊检查或药物治疗的观察。特殊检查或药物治疗的观察。复习思考题1 1、一般情况的观察的内容有哪些？、一般情况的观察的内容有哪些？2 2、生命体征的观察中应注意些什么？、生命体征的观察中应注意些什么？3 3、意识障碍的程度分为哪几类？、意识障碍的程度分为哪几类？预习预习第二节第二节 危重症患者的管理危重症患者的管理
