1、第一篇：眩晕第一篇：眩晕北京中医药大学东方医院急诊科 江涛定义定义 眩晕是一种自身或外界物体的运动性错觉，是前庭系统病变，导致自觉的平衡感觉障碍或空间位相觉的自我体会错误，病人主观感觉自身或外物呈旋转摆动、直线运动、倾斜、升降或头重脚轻等不稳感觉。人体维持平衡主要依靠前庭系统、视觉、及本体感觉之间的相互协调来完成，其中前庭系统最重要。概念性的东西概念性的东西内耳迷路前庭头昏晕厥眩晕头晕内耳的动脉来自基底动脉的迷路动脉，在内耳道底分为前庭支和耳蜗支，分布于位置觉和听觉感受器。相关的解剖结构相关的解剖结构听神经：蜗神经、前庭神经脑干前庭神经核团小脑：同侧关系皮层：前庭中枢、眩晕性癫痫其他：脊髓、头
2、、颈、躯干、四肢 迷走其它眩晕的分类眩晕的分类分两大类：前庭系统性眩晕：系由前庭系统病变引起，包括内耳前庭感受器、前庭神经及核、内侧纵束、小脑、大脑的前庭中枢。表现为旋转性眩晕，耳鸣及听力障碍，眼球震颤，并伴有恶心呕吐、面色苍白、出汗、血压下降等植物神经症状。分为三种：中枢性眩晕 周围性眩晕 位置性眩晕非前庭系统性眩晕：又称一般性眩晕。是前庭系统以外的全身各系统疾病引起的症状，一般无旋转感，只是头昏眼花或轻度站立不稳，很少伴有恶心呕吐出汗等植物神经症状，也无典型的眼震。周围性前庭系统性眩晕周围性前庭系统性眩晕前庭感受器至前庭神经颅外(段未出内听道）之间的病变引起 耳源性:外耳及中耳病变,如外耳
3、道耵聍、急慢性中耳炎、咽鼓管阻塞、鼓膜内陷等累及内耳时；内耳病变如美尼尔病，迷路炎、内耳药物中毒、良性发作性位置性眩晕、晕动病、迷路卒中、内耳外伤及耳硬化症 神经源性：如听神经瘤、后颅窝蛛网膜炎、前庭神经炎及脑膜炎中枢性前庭系统性眩晕中枢性前庭系统性眩晕由前庭神经的颅内段（出内听道）、前庭神经核、核上纤维、内侧纵束、小脑和皮层的前庭代表区病变引起脑干病变如血管性疾病（椎-基底动脉供血不足、延髓外侧综合征、锁骨下动脉盗血、椎-基底动脉性偏头痛）、脑干肿瘤、脑干炎症、多发性硬化、延髓空洞、第四脑室占位小脑疾病如肿瘤、出血、梗塞大脑疾病：颞叶肿瘤、脑血管病、颞叶癫痫、脑部炎症位置性前庭系统性眩晕位置
4、性前庭系统性眩晕位置性前庭系统性眩晕可为中枢性也可为周围性眩晕。头部处于某一特定位置时出现眩晕、眼震，可伴有恶心呕吐、出汗等，多无耳鸣及听力减退。周围性位置性眩晕：迷路耳石症（良性位置性眩晕）中枢性位置性眩晕：第四脑室肿瘤或囊虫等非前庭系统性眩晕非前庭系统性眩晕 眼性眩晕 心、脑血管性 全身中毒性、代谢性、感染性疾病 各种原因引起的贫血 头部外伤后眩晕 颈椎病及颈肌病 神经官能症周围及中枢性眩晕的鉴别周围及中枢性眩晕的鉴别前庭周围性眩晕前庭中枢性眩晕眩晕的性质旋转、上下、左右摇晃旋转或固定物体向一侧运动感持续时间发作性、短，数分钟数小时至数天持续性，时间久，可数月以上程度较重较轻自发性眼震振幅
5、小、方向固定振幅大，方向多变眼震与眩晕程度一致可不一致闭目难立征向眼震慢相侧可与头位相关方向不定，与头位无一定关系听觉障碍常有耳鸣或耳聋不明显中枢神经系统症状和体征无常有脑干损害症状，也可有晕厥前庭功能试验无反应或反应减弱不一定，正常或异常反应植物神经症状常有，明显较少，不明显视动性眼震检查正常异常眼跟踪试验正常异常诊断诊断-定位诊断定位诊断视觉系统深感觉系统前庭系统诊断诊断-辅助检查辅助检查内听道平片听神经瘤颈椎片颈性眩晕脑电图眩晕性癫痫腰椎穿刺脑部感染性疾病CT、MRI占位、脑血管病脑干诱发电位肿瘤、脱鞘、脑血管病血液检查贫血心脏检查血糖低血糖其他鉴别诊断鉴别诊断前庭周围性眩晕美尼尔氏病迷
6、路炎药物中毒良性发作性位置性眩晕晕动症迷路卒中听神经瘤后颅窝蛛网膜炎前庭神经元炎鉴别诊断鉴别诊断前庭中枢性眩晕椎-基底动脉供血不足及其他脑血管病延髓外侧综合征脑干肿瘤多发性硬化第四脑室肿瘤或囊虫基底动脉偏头痛眩晕性癫痫锁骨下盗血综合征延髓空洞鉴别诊断鉴别诊断其他颅脑外伤性眩晕颈性眩晕眼运动障碍性眩晕心因性眩晕植物神经功能紊乱高空性眩晕流行性眩晕深感觉性眩晕（姿态感觉性眩晕）临床体验以美尼尔病、壶腹嵴顶结石病、内耳迷路缺临床体验以美尼尔病、壶腹嵴顶结石病、内耳迷路缺血、感染和药毒性眩晕等较为多见血、感染和药毒性眩晕等较为多见.药物中毒性迷路炎 病因 链霉素、新生霉素、新霉素、卡那霉素和奎宁最常见
7、，较少见有多粘菌素、庆大霉素等临床症状：前庭症状 耳蜗症状 注意某些药物中毒迟发性 （如链霉素）药物中毒性迷路炎诊断诊断 根据药物应用史，耳鸣耳聋和眩晕等临床特点，以及两者的密切关系，需排除其它疾病所致的眩晕。迷路卒中病因病因老年人以高血压、动脉硬化、高脂血症、糖尿病、动脉痉挛、高纤维蛋白血症多青年人多由低血压和贫血多见缺血性迷路卒中临床表现临床表现急骤发作的严重的旋转性眩晕，伴有剧烈自主神经症状；伴或不伴耳蜗症状，如有，较轻。缺血性迷路卒中诊断诊断根椐临床表现、既往病史和无其它耳病的并存等特点，常可作出诊断。需注意除外美尼尔病、VBI、听神经瘤等病。鼓室负压性眩晕临床表现临床表现患者常先有不
8、同程度的耳闷、耳堵塞感，以及持续性的耳鸣和听力下降，随后出现间断性的眩晕发作。男女老少均可发病，儿童似多见，于冬春季多发。眩晕发作常于疲劳、咽炎复发、上感，以及车船癫簸等情况时加重和变频。查体可见有不同程度的急慢性咽炎表现和咽壁淋巴滤泡增大增多。病侧咽鼓劲管有不同程度的不畅或梗阻。病侧鼓膜内陷，混合性耳聋和前庭功能减退。癫痫性眩晕起病年龄小，多在少年期前发病有发作性、刻板性、间歇性的特点，每次发作数秒或稍长眩晕为其唯一主要症状，表现为视物旋转，平衡障碍或视物跳跃，常反复发作，不留后遗症伴或不伴有全身性和部份性发作发作无诱因，且与体位改变无关EEG有棘波或阵发性慢波。抗癫药物治疗有效椎基底动脉供
9、血不足（VBI）临床表现临床表现 眩晕眼部症状：视野障碍、双眼震颤、突然失明、复视、视物变形头痛共济失调偏瘫或轻偏瘫，一般无面瘫椎基底动脉供血不足（VBI）临床表现临床表现面部、一侧上肢或偏身感觉障碍，以唇周针刺感、异物感或冷感构音及吞咽困难一侧性耳鸣、耳聋有轻微的脑干损害体征有明确的病因：颈椎病、颈椎外伤、脑动脉硬化、糖尿病、心脏病、低颅压查眼震电图、脑干诱发电位美尼尔病又称内耳眩晕病，系由内耳膜迷路积水、水肿，可能由于内淋巴液分泌过多或吸收功能障碍所致。美尼尔病主要特点 多发于青壮年发作通常无明显的诱因，也可由于疲劳或焦虑而诱发。突发性眩晕 其典型临床表现是突发性旋转眩晕、波动性耳聋、耳鸣
10、三联征。美尼尔病主要特点 耳聋 听力障碍多为单侧、偶有双侧。头脑胀满感自发性眼震变温试验显示前庭功能减退或消失中枢神经系统检查正常良性再发性（偏头性）眩晕良性再发性（偏头性）眩晕既往有偏头痛病史易诱发的因素有疲劳、应激反应、饮酒等急性、突发性、持续性（数分钟至24小时）的眩晕，头位（变换）性短暂的眩晕，可持续数日至数周不伴有听觉症状温度眼震正常女性多，儿童也可见到不伴有恶心等的症状良性位置性眩晕良性位置性眩晕内耳耳石器病变，可能与机体其它部位局性感染或迷路损伤有关。病人于某种头位时出现短暂的眩晕，持续数十秒，重复该头位时，症状重复出现。无耳蜗症状及其它神经系障碍头位位置试验阳性。变温试验提示前
11、庭功能正常。其它辅助检查一般均正常。前庭神经（元）炎前庭神经（元）炎青年、成年人多见首次发作常在上呼吸道病毒感染后数日；可能为脑干内前庭纤维因受某些毒素损害所致为突发性眩晕。常伴有恶心、呕吐，但无耳蜗症状。变温试验显示病侧前庭功能受损，有时为双侧。可自行缓解，很少复发。脑血管性的眩晕脑血管性的眩晕VBI或血栓形成、Wallenberg syn、锁骨下A盗血综合征、桥小脑的梗塞（出血）、SAH略脑肿瘤性眩晕脑肿瘤性眩晕脑干、小脑、四脑室、颞枕叶的肿瘤（略）颅脑外伤性眩晕颅脑外伤性眩晕颅脑外伤后除有外伤的症状和体征外，常伴有眩晕，特别是颅脑外伤后除有外伤的症状和体征外，常伴有眩晕，特别是当累及内耳
12、、前庭、脑桥小脑角等部位，眩晕的症状更加当累及内耳、前庭、脑桥小脑角等部位，眩晕的症状更加明显。根据部位和性质可分明显。根据部位和性质可分：前庭震荡：前庭出血性眩晕耳石损伤的位置性眩晕内耳压力性眩晕脑桥小脑角和脑干病变性眩晕急诊需要注意的问题急诊需要注意的问题眩晕在于 辨别轻重缓急：小脑梗塞、出血第四脑室及脑干肿瘤心脏疾病反复发生者建议专科分诊。眩晕的眩晕的“十问十问”1、头部运动是否可加重头晕（眩晕）良性位置于性眩晕特征性表现为头部活动时加重；直立性低血压在从坐位或卧位站起时出现头晕；颈部骨关节炎或肌肉痉挛的病人活动颈部时可加重头晕；颈A窦性晕厥的病人穿硬领衣物，活动颈部可加重头晕，甚至出现
13、意识障碍；眩晕的眩晕的“十问十问”2、如有眩晕，是否为旋转性的？病人是否有转向性的步态和姿态不稳，并有恶心呕吐、多汗、心动过速？眩晕的方向？3、耳蜗和前庭症状是否同时出现？（提示周围性病变同时侵犯内耳和 N）眩晕的眩晕的“十问十问”4、近期是否有颅脑外伤？5、是否有其他的神经系统症状，如视觉改变，麻痹、感觉改变、意识改变和头痛？（这些症状提示更加广泛的神经功能异常，头昏、眩晕、听力改变只是部份的症状）6、是否有手脚麻木，视觉损害，DM或贫血病史？（感觉缺失在老年和慢性衰弱病人可导致环境定向障碍，可被描述成头晕）眩晕的眩晕的“十问十问”7、是否有心脏症状？（如心动过速、心悸、心绞痛，提示心脏疾患
14、）8、是否有精神症状？（如思维障碍、妄想、幻觉、奇异行为可抑郁，提示有精神性头晕）是否有焦虑症状，提示过度换气是可能的病因；9、短暂性脑缺血发作可致头晕。询问应包括其他VBI的伴发症状及危险因素；10、是否有家族性的头晕和听觉丧失病史？休息一会胸痛患者的诊疗程序胸痛患者的诊疗程序在美国，胸痛是患者急诊室就诊的第二大主诉原因。在美国，胸痛是患者急诊室就诊的第二大主诉原因。每年：每年：胸痛不适胸痛不适急诊就诊：急诊就诊：550万万1/3：AMI1/3：UAP 有有5%的急性心肌梗死患者漏诊离院，其中的急性心肌梗死患者漏诊离院，其中16%死亡死亡!1/3：非心原性胸痛：非心原性胸痛胸痛：胸痛：“老生
15、常谈老生常谈”？永远的焦点！？永远的焦点！误诊：过度医疗；漏诊：医疗事故误诊：过度医疗；漏诊：医疗事故国外胸痛中心国外胸痛中心胸胸痛痛患患者者急救车急救车急诊科急诊科抢救室抢救室观察观察留观留观缺血性缺血性胸痛胸痛非缺血非缺血性胸痛性胸痛导管导管室室普通普通病房病房其他其他科室科室离院离院胸痛胸痛中心中心危险分层危险分层个体化评估个体化评估CCU缺血性胸痛的处理原则缺血性胸痛的处理原则诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 （个体化，扎实的临床基本功和认真负责的工作态度）（个体化，扎实的临床基本功和认真负责的工作态度）危险分层危险分层处理：处理：（基于循征医学证据，遵循临床指南要求）（基于循征医学证据，
16、遵循临床指南要求）一般治疗一般治疗 抗心绞痛治疗抗心绞痛治疗 抗栓治疗抗栓治疗 有创检查，再血管化治疗和再灌注治疗有创检查，再血管化治疗和再灌注治疗 对于胸痛患者，首先应当尽快回答的问题：患者对于胸痛患者，首先应当尽快回答的问题：患者的症状和体征继发于冠心病的可能性有多大？的症状和体征继发于冠心病的可能性有多大？胸痛的原因：胸痛的原因：心血管：心血管：冠心病冠心病、主动脉夹层、心包疾病、其他、主动脉夹层、心包疾病、其他胃肠道：消化性溃疡、胆绞痛、胰腺炎、肝肿大胃肠道：消化性溃疡、胆绞痛、胰腺炎、肝肿大食管：食管痉挛、食管返流、食管破裂食管：食管痉挛、食管返流、食管破裂肺：肺栓塞、肺炎、胸膜炎、
17、气胸、肺癌肺：肺栓塞、肺炎、胸膜炎、气胸、肺癌胸壁：皮肤、肌肉、骨骼、神经胸壁：皮肤、肌肉、骨骼、神经纵隔纵隔：肿瘤、感染：肿瘤、感染其他：内分泌疾病、膈下脓肿、药物、精神性其他：内分泌疾病、膈下脓肿、药物、精神性胸痛分类胸痛分类危险分类危险分类 高危险性胸痛高危险性胸痛 冠心病冠心病、肺栓塞、主动脉夹层动脉瘤、肺栓塞、主动脉夹层动脉瘤 低危险性胸痛低危险性胸痛欧洲心脏病学会分类欧洲心脏病学会分类 心肌缺血性胸痛心肌缺血性胸痛 心肌缺血和心肌梗死心肌缺血和心肌梗死 非心源性胸痛非心源性胸痛发病年龄发病年龄青壮年胸痛，应注意胸膜炎、自发性气胸、心包炎、心肌病、风湿性心脏病所致，而中老年人须注意是
18、否为心绞痛或心肌梗死的表现。胸痛的部位胸痛的部位胸壁疾病引起的胸痛，其疼痛部位固定，局部有压痛，若是炎症性病变，局部可有红、肿、热、痛表现；带状疱疹呈群集性伴有红晕的水泡，不超过体表中线，疼痛明显；心绞痛及心肌梗死的疼痛多在胸骨后或心前区，无明显的压痛点；肺炎、自发性气胸、胸膜炎、肺梗死等胸痛多位于患侧的腋前线及腋中线附近。胸痛的性质胸痛的性质肋间神经痛呈闪电样刺痛或抽痛；肌痛常呈酸痛；骨痛则呈锥痛；带状疱疹呈刀割样痛或灼痛；食管炎多呈烧灼样痛；心绞痛呈压榨样闷痛，有紧缩、窒息感，并向左肩及左臂内侧放射；干性胸膜炎呈尖锐刺痛或绞痛，并伴有呼吸困难、紫绀、昏厥或休克；主动脉夹层呈突然发作的撕裂样
19、疼痛，并向背部、腹部、腰部放射，可发生猝死。疼痛持续时间疼痛持续时间心绞痛持续的时间较为短暂，常持续15分钟即消失，一般不超过15分钟，而心肌梗死时，疼痛的时间超过半小时；肋间神经痛为阵发性，而胸肺疾患、带状疱疹等多为持续性胸痛。胸痛的影响因素胸痛的影响因素 胸膜炎疼痛常在深吸气及咳嗽时而加重，停止呼吸运动则疼痛减轻或消失。食管病变的胸痛常在吞咽食物时引起或加重。返流性食管炎的胸骨后烧灼痛在服用抗酸剂后可减轻。心绞痛常在劳累、强体力活动、精神紧张、情绪激动等情况下诱发，休息或使用硝酸甘油、速效救心丸等制剂可迅速缓解。心肌梗死引起的持续性胸骨后剧痛，含服硝酸甘油常不能缓解。非心原性胸痛非心原性胸
20、痛 颈椎间盘突出症颈椎间盘突出症胸肌和前锯肌受颈神经支配，故胸肌和前锯肌受颈神经支配，故C56、C67颈椎椎间盘突颈椎椎间盘突出时压迫颈神经根可产生胸痛。出时压迫颈神经根可产生胸痛。呈间歇性尖锐刺痛或钝痛，局限于心前区、胸骨后，并放射呈间歇性尖锐刺痛或钝痛，局限于心前区、胸骨后，并放射到腋下、肩胛带、前臂内外侧，偶可放射到下颌、颈部；到腋下、肩胛带、前臂内外侧，偶可放射到下颌、颈部；伴面色苍白、出汗。伴面色苍白、出汗。患者多有外伤史，疼痛与运动、姿位有关，深呼吸、咳嗽、患者多有外伤史，疼痛与运动、姿位有关，深呼吸、咳嗽、喷嚏或颈部过伸体位疼痛加剧，压颈疼痛加重，做颈牵引喷嚏或颈部过伸体位疼痛加
21、剧，压颈疼痛加重，做颈牵引可改善症状，颈椎可改善症状，颈椎MRI检查有助诊断。检查有助诊断。颈56椎间盘突出MRIT2T1骨质疏松和上胸段胸椎压缩性骨折 骨组织显微结构受损，骨矿成分和骨基质等比例地不断减少，骨质变薄，骨小梁数量减少，骨脆性增加和骨折危险度升高的一种全身骨代谢障碍的疾病（1）原发性骨质疏松症：如老年性骨质疏松症、绝经后骨质疏松症等。（2）继发性骨质疏松症：如甲亢性骨质疏松症、糖尿病性骨质疏松（3）原因不明特发性骨质疏松症：如遗传性骨质疏松症等。（1）疼痛：腰背痛多见；一般骨量丢失）疼痛：腰背痛多见；一般骨量丢失12%以上时即可出以上时即可出现骨痛；新近胸腰椎压缩性骨折，亦可产生
22、急性疼痛，相现骨痛；新近胸腰椎压缩性骨折，亦可产生急性疼痛，相应部位的脊柱棘突可有强烈压痛及叩击痛，一般应部位的脊柱棘突可有强烈压痛及叩击痛，一般2-3周后周后可逐渐减轻，部分患者可呈慢性腰痛。可逐渐减轻，部分患者可呈慢性腰痛。（2）身长缩短、驼背。）身长缩短、驼背。（3）病理性骨折：压缩性骨折）病理性骨折：压缩性骨折（4）影响脏器功能：胸、腰椎）影响脏器功能：胸、腰椎 压缩性骨折，脊椎后弯，压缩性骨折，脊椎后弯，胸廓畸形胸廓畸形 骨软骨炎（Osteochondritis,Scheuermanns Disease)发生在青少年时期，可能与营养和遗传有关发生在青少年时期，可能与营养和遗传有关持续
23、性背痛持续性背痛2/3的患者发生在胸部和胸腰段的患者发生在胸部和胸腰段椎骨体和椎间盘结合处异常骨化和软骨椎骨体和椎间盘结合处异常骨化和软骨 下不规则生长，致椎体楔形变和脊柱后下不规则生长，致椎体楔形变和脊柱后 突畸形突畸形椎管变窄椎管变窄Cardiopulmonary effects1.局部肌肉痛：慢性持续性酸胀痛或钝痛，疼痛呈紧局部肌肉痛：慢性持续性酸胀痛或钝痛，疼痛呈紧束感或重物压迫感束感或重物压迫感2.缺血性疼痛：局部受凉或全身疲劳、天气变冷会诱缺血性疼痛：局部受凉或全身疲劳、天气变冷会诱发疼痛，深夜睡眠中会痛醒、晨起僵硬疼痛，活动发疼痛，深夜睡眠中会痛醒、晨起僵硬疼痛，活动后减轻但常在
24、长时间工作后或傍晚时加重，当长时后减轻但常在长时间工作后或傍晚时加重，当长时间不活动或活动过度甚至情绪不佳时也可疼痛加重。间不活动或活动过度甚至情绪不佳时也可疼痛加重。3.固定压痛点：体检时发现病人一侧或局部肌肉紧张、固定压痛点：体检时发现病人一侧或局部肌肉紧张、痉挛、隆起、挛缩或僵硬。压痛点位置常固定在肌痉挛、隆起、挛缩或僵硬。压痛点位置常固定在肌肉的起止点附近或两组不同方向的肌肉交接处，压肉的起止点附近或两组不同方向的肌肉交接处，压痛点深部可摸到痛性硬结或痛性肌索痛点深部可摸到痛性硬结或痛性肌索4.可有局部或临近部位的损伤史，妇女多于男性可有局部或临近部位的损伤史，妇女多于男性 肌筋膜痛综
25、合征肌筋膜痛综合征 肋软骨炎肋软骨炎常见于年轻人（常见于年轻人（20岁前）岁前）,青壮年女性略多青壮年女性略多有人认为与病毒感染或胸肋关节损伤有关有人认为与病毒感染或胸肋关节损伤有关 第第24肋软骨常见，大多为单根单处，也可能为多处。肿大的肋软骨，肋软骨常见，大多为单根单处，也可能为多处。肿大的肋软骨，外形均匀，表面光滑，疼痛，检查时局部有压痛，皮肤表面无炎性反外形均匀，表面光滑，疼痛，检查时局部有压痛，皮肤表面无炎性反应。上肢活动或咳嗽等牵拉胸大肌时可引起疼痛，经应。上肢活动或咳嗽等牵拉胸大肌时可引起疼痛，经34周后，疼痛周后，疼痛自行消失，但可随时复发。肋软骨肿大，可持续数月至数年；表面光
26、自行消失，但可随时复发。肋软骨肿大，可持续数月至数年；表面光滑，无继续增长，有别于肋软骨瘤；。滑，无继续增长，有别于肋软骨瘤；。线照片与肋骨结核鉴别。线照片与肋骨结核鉴别。肋骨骨折（肋骨骨折（rib fructure）外伤或剧烈咳嗽、喷嚏后，立即或不久出现尖锐刺痛或刀割、外伤或剧烈咳嗽、喷嚏后，立即或不久出现尖锐刺痛或刀割、针刺样疼痛，在深呼吸及咳嗽时，疼痛加剧。针刺样疼痛，在深呼吸及咳嗽时，疼痛加剧。骨折端刺伤肺时，可发生气胸及血胸。骨折端刺伤肺时，可发生气胸及血胸。检查患侧呼吸运动减弱，骨折处有压痛。检查患侧呼吸运动减弱，骨折处有压痛。根据受伤病史、体征及根据受伤病史、体征及X线检查可确定
27、诊断。线检查可确定诊断。胸壁外伤和感染肌肉拉伤肌肉拉伤椎间盘椎骨椎体炎症、椎间盘椎骨椎体炎症、结核结核 骨肿瘤及肉芽肿骨肿瘤及肉芽肿原发性及转移性骨瘤均可破坏骨质、骨膜而引起疼痛与压痛。原发性及转移性骨瘤均可破坏骨质、骨膜而引起疼痛与压痛。急性白血病可侵犯胸骨而致胸骨压痛。多发性骨髓瘤可侵犯急性白血病可侵犯胸骨而致胸骨压痛。多发性骨髓瘤可侵犯胸、肋、脊推及锁骨。胸、肋、脊推及锁骨。嗜酸性肉芽肿亦常侵犯肋骨而引起胸痛。嗜酸性肉芽肿亦常侵犯肋骨而引起胸痛。对原发病诊断、骨髓象、对原发病诊断、骨髓象、ECT及及X线检查有助于鉴别诊断。线检查有助于鉴别诊断。硬皮病及皮肌炎硬皮病及皮肌炎 为自身免疫性疾
28、病，病程中如侵及胸部皮肤、肌肉或有雷诺为自身免疫性疾病，病程中如侵及胸部皮肤、肌肉或有雷诺现象，可有胸痛现象，可有胸痛有全身性表现。有全身性表现。相应检查证据相应检查证据肋间神经痛疼痛沿一根或数根肋间神经支配部位分布，呈刺痛或灼痛疼痛沿一根或数根肋间神经支配部位分布，呈刺痛或灼痛因临近器官感染、毒素或机械创伤、压迫致肋间神经炎因临近器官感染、毒素或机械创伤、压迫致肋间神经炎转动身体、咳嗽、深呼吸加剧；沿肋间肺部区有压痛，脊柱转动身体、咳嗽、深呼吸加剧；沿肋间肺部区有压痛，脊柱旁、腋中线及胸骨旁明显。旁、腋中线及胸骨旁明显。带状疱疹带状疱疹(Herpes Zoster)(Herpes Zoste
29、r)常有外伤、肿瘤、发热等诱因，以胸壁神经痛起病，常诊断困难。常有外伤、肿瘤、发热等诱因，以胸壁神经痛起病，常诊断困难。出疹前期的疼痛特征性地累及一个或多个皮区，躯干前后均不超过中线。沿肋间出疹前期的疼痛特征性地累及一个或多个皮区，躯干前后均不超过中线。沿肋间神经分布，疼痛程度不一，呈刀割样或灼痛。伴有低热、乏力、皮肤感觉过神经分布，疼痛程度不一，呈刀割样或灼痛。伴有低热、乏力、皮肤感觉过敏，症状发生后敏，症状发生后45天出现皮疹可以确诊本病。应注意也有少数患者出疹前天出现皮疹可以确诊本病。应注意也有少数患者出疹前期长达期长达2周。数日后局部出现成群的栗粒至绿豆大丘疹，继变为水疱，疱壁周。数日
30、后局部出现成群的栗粒至绿豆大丘疹，继变为水疱，疱壁周围绕以红晕。周围绕以红晕。患者年纪较大，伴随头痛、发热等不适，患者年纪较大，伴随头痛、发热等不适，局部按压或胸部屈曲、扭转诱发疼痛局部按压或胸部屈曲、扭转诱发疼痛每次疼痛持续时间多变、硝酸甘油无效。每次疼痛持续时间多变、硝酸甘油无效。病程病程24周。周。流行性胸痛流行性胸痛(Bornholm(Bornholm病病)突然起病，下胸及上腹部肌肉痛，疼痛程度不一，呈烧灼、刀割、痉挛、尖锐刺突然起病，下胸及上腹部肌肉痛，疼痛程度不一，呈烧灼、刀割、痉挛、尖锐刺痛等，随呼吸、咳嗽、翻身等动作加剧。严重者有透不过气感觉痛等，随呼吸、咳嗽、翻身等动作加剧。
31、严重者有透不过气感觉疼痛另一特点是转移性：出现于胸、腹、颈、肩、腰、四肢，最后转移到膈肌部疼痛另一特点是转移性：出现于胸、腹、颈、肩、腰、四肢，最后转移到膈肌部位位。体格检查可见患侧沿膈肌有触压痛，呼吸运动受限制。胸片正常或有肋膈角变钝，体格检查可见患侧沿膈肌有触压痛，呼吸运动受限制。胸片正常或有肋膈角变钝，血沉、血象正常。血沉、血象正常。柯萨奇柯萨奇B病毒感染，常合并干性胸膜炎，多发于夏秋季，病毒感染，常合并干性胸膜炎，多发于夏秋季，多见于青少年及儿童。多见于青少年及儿童。可伴发热、上感症状、同侧肩痛。可伴发热、上感症状、同侧肩痛。偶有少量积液偶有少量积液急性期病程一周急性期病程一周确诊须从
32、咽拭子和类便中分离出病毒或恢复期血清中和抗体及补体结合试验滴度确诊须从咽拭子和类便中分离出病毒或恢复期血清中和抗体及补体结合试验滴度比初期显著增高。预后良好比初期显著增高。预后良好 胸骨柄综合征胸骨柄综合征病因不明。病因不明。胸骨柄与胸骨体接合处轻度肿胀、疼痛及压痛；前倾、后仰、胸骨柄与胸骨体接合处轻度肿胀、疼痛及压痛；前倾、后仰、翻身以及咳嗽、喷嚏或深呼吸时疼痛加剧，说明与脊神经翻身以及咳嗽、喷嚏或深呼吸时疼痛加剧，说明与脊神经后根压迫有关。后根压迫有关。疼痛与运动有关，类似心绞痛，但无心电图及负荷试验改变。疼痛与运动有关，类似心绞痛，但无心电图及负荷试验改变。本病可与类风湿性关节炎并存。本
33、病可与类风湿性关节炎并存。剑突综合征（过敏性剑突）剑突综合征（过敏性剑突）病因不明，多徐缓起病。病因不明，多徐缓起病。心前区剑突部位有疼痛发作，多为钝痛，伴有恶心，放射于心前区剑突部位有疼痛发作，多为钝痛，伴有恶心，放射于肩颈和上臂，持续数分钟或数天，间歇数周、数月或数年。肩颈和上臂，持续数分钟或数天，间歇数周、数月或数年。发作多与活动有关，如弯腰、挺胸、转头、大量进食等，触发作多与活动有关，如弯腰、挺胸、转头、大量进食等，触压剑突可引起疼痛发作，走路亦可诱发类似心绞痛，但无压剑突可引起疼痛发作，走路亦可诱发类似心绞痛，但无心电图改变，硝酸甘油不能缓解疼痛。心电图改变，硝酸甘油不能缓解疼痛。心
34、源性胸痛心源性胸痛缺血性胸痛：缺血性胸痛：心肌炎心肌炎心包：心包炎心包：心包炎血管：主动脉夹层、血管炎血管：主动脉夹层、血管炎肺栓塞肺栓塞主动脉夹层主动脉夹层（如果误诊溶栓？（如果误诊溶栓？）临床评估临床评估病史：病史：疼痛疼痛5要素：性质，部位，放射，时程，诱发和缓解因素要素：性质，部位，放射，时程，诱发和缓解因素 危险因素、即往病史危险因素、即往病史体检：体检：一般情况，心血管，双肺一般情况，心血管，双肺 颈部，颈部，腹部，四肢腹部，四肢辅助检查：辅助检查：ECG，心肌酶学，心肌酶学 血氧，胸片，心脏超声，血氧，胸片，心脏超声，CT 缺血性胸痛涵盖了冠心病的整个缺血性胸痛涵盖了冠心病的整个
35、疾病谱，对急诊处理而言，关键是疾病谱，对急诊处理而言，关键是要识别出高危的要识别出高危的ACSACS患者患者 稳定性心绞痛稳定性心绞痛不稳定心绞痛不稳定心绞痛ST段抬高心梗段抬高心梗非非ST段抬高心梗段抬高心梗急性冠脉综合症急性冠脉综合症 ACS因此，第二个问题：缺血性胸痛患者的临床因此，第二个问题：缺血性胸痛患者的临床不良后果可能性如何？也就是危险分层的问题。不良后果可能性如何？也就是危险分层的问题。精确的危险分层：精确的危险分层：及时准确判断患者预后，交代病情，减少纠纷及时准确判断患者预后，交代病情，减少纠纷 为治疗策略的选择提供重要依据，及时救治患者为治疗策略的选择提供重要依据，及时救治
36、患者 避免过度医疗和资源浪费避免过度医疗和资源浪费入院时患者的病史、查体、伴随临床情况，心电图和生化入院时患者的病史、查体、伴随临床情况，心电图和生化和炎症标志物等均可以应用于评估死亡和再发心脏缺血事和炎症标志物等均可以应用于评估死亡和再发心脏缺血事件的风险。件的风险。？ST段抬高的急性心肌梗死段抬高的急性心肌梗死非非ST段抬高的段抬高的ACS cTnI升高的升高的ACS cTnI阴性的阴性的ACS低度可疑的低度可疑的ACS非非ACS缺血性胸痛危险分层缺血性胸痛危险分层对风险水平的评估涉及到多个因素，不能采用单一变量。对风险水平的评估涉及到多个因素，不能采用单一变量。Antman EM,et
37、al.JAMA.2000;284:835-842.非非ST段抬高段抬高ACS的的TIMI积分评价积分评价 年龄年龄 65 years 3 冠心病危险因素冠心病危险因素 继往冠心病史继往冠心病史(狭窄狭窄50%)7 天内已服用阿斯匹林史天内已服用阿斯匹林史 24 小时内心绞痛发作小时内心绞痛发作2 次次 ST 改变改变 心肌标志物心肌标志物(CK-MB or 肌钙蛋白肌钙蛋白)升高升高0-2分为低危，分为低危，3-4分为中危，分为中危，5-7分为高危分为高危 各心脏标志物的优势各心脏标志物的优势为何要检测BNP？胸痛诊断相关最新指南胸痛诊断相关最新指南如果肌钙蛋白阴性病人的如果肌钙蛋白阴性病人的
38、BNP水平较高，那么预示随后肌钙蛋白含量将会升高水平较高，那么预示随后肌钙蛋白含量将会升高如果非典型胸痛病人心电图没有变化，肌钙蛋白没有升高，而且如果非典型胸痛病人心电图没有变化，肌钙蛋白没有升高，而且BNP水平少于水平少于100 pg/ml，那么意味着病人风险很低，那么意味着病人风险很低ACS和和NSTEMI病人的高的病人的高的BNP水平是死亡的有效预示物，即使肌钙蛋白呈现阴水平是死亡的有效预示物，即使肌钙蛋白呈现阴性。这使得医生有可能为这些病人采取更进一步的治疗。性。这使得医生有可能为这些病人采取更进一步的治疗。ACS病人较高的或者升高的病人较高的或者升高的BNP水平可能预示急性水平可能预
39、示急性HF即将到来。即将到来。BNP与ACSBNPBNP浓度与浓度与ACSACS面积大小有关面积大小有关心梗面积较小时，心梗面积较小时，BNPBNP呈单峰曲线呈单峰曲线,其高峰浓度在发病其高峰浓度在发病20h20h大面积心梗时，大面积心梗时，BNPBNP呈双峰曲线呈双峰曲线 BNPBNP与与AMIAMI后心室重构有关后心室重构有关 AMIAMI发病发病2-32-3个月时，个月时，BNPBNP持续升高者，表明有心室重构较差，其后易出现心衰，持续升高者，表明有心室重构较差，其后易出现心衰，预后不良预后不良 AMIAMI后后1W1W时的时的BNPBNP值能更好地反映值能更好地反映AMIAMI后心室重
40、构的水平后心室重构的水平 BNPBNP与与AMIAMI的死亡率密切相关的死亡率密切相关 BNPBNP低者，其存活时间较长低者，其存活时间较长 BNPBNP是预测心梗后死亡的独立危险因素是预测心梗后死亡的独立危险因素 BNPBNP对心梗后死亡或发生心衰的预测价值高于超声心动图的参数（左室对心梗后死亡或发生心衰的预测价值高于超声心动图的参数（左室EFEF和左室和左室舒张末压容积）舒张末压容积）一旦确定为缺血性胸痛的患者，在尽快危险一旦确定为缺血性胸痛的患者，在尽快危险分层后，应根据指南要求及时处理。分层后，应根据指南要求及时处理。对对ST段抬高的患者，应马上评估再灌注治疗的必段抬高的患者，应马上评
41、估再灌注治疗的必要性，要性，对非对非ST段抬高的段抬高的ACS患者，则根据危险分层结果患者，则根据危险分层结果予以处理，分为紧急介入、早期介入和保守予以处理，分为紧急介入、早期介入和保守/择期择期干预，进一步留急诊室观察或收住入院治疗。干预，进一步留急诊室观察或收住入院治疗。一般治疗一般治疗高危患者应持续心电监护高危患者应持续心电监护缺血正发作的应当卧床，其他情况亦可适当限制活动缺血正发作的应当卧床，其他情况亦可适当限制活动注意保持大便通畅和避免饮食过饱注意保持大便通畅和避免饮食过饱存在紫绀，呼吸困难和低氧血症的患者给予吸氧存在紫绀，呼吸困难和低氧血症的患者给予吸氧对于症状剧烈的患者可以考虑适
42、当镇痛治疗对于症状剧烈的患者可以考虑适当镇痛治疗抗心绞痛治疗抗心绞痛治疗最常用的还是硝酸甘油，可以每最常用的还是硝酸甘油，可以每5分钟含服硝酸甘油片分钟含服硝酸甘油片在在ACS发作最初发作最初48小时内应该静脉使用硝酸甘油，用以小时内应该静脉使用硝酸甘油，用以治疗持续缺血，心衰和高血压治疗持续缺血，心衰和高血压在静脉应用硝酸甘油时，应注意监测血压情况逐步滴定用在静脉应用硝酸甘油时，应注意监测血压情况逐步滴定用量，如缺血症状或特征没有减轻，应当增加剂量，直至出量，如缺血症状或特征没有减轻，应当增加剂量，直至出现血压反应，一般收缩压不应现血压反应，一般收缩压不应110mmHg阻滞剂阻滞剂-抗心肌缺
43、血的基本药物抗心肌缺血的基本药物SAP:心率心率 心肌收缩力心肌收缩力 心肌耗氧量心肌耗氧量 运动耐量运动耐量 心率心率 舒张期冠脉供血时间延长舒张期冠脉供血时间延长 心肌氧供应心肌氧供应 减少心绞痛发作减少心绞痛发作UAP/NSTEMI 减少减少STEMI、猝死发生率、猝死发生率 减少心肌缺血反复发作减少心肌缺血反复发作 减少心衰发生减少心衰发生STEMI 早期应用：降低心肌耗氧量，抗心律失常减少室颤发生早期应用：降低心肌耗氧量，抗心律失常减少室颤发生 缩小梗死面积，降低病死率缩小梗死面积，降低病死率、再梗死危险、再梗死危险 长期应用（二级预防）：降低心肌耗氧和儿茶酚胺水平长期应用（二级预防
44、）：降低心肌耗氧和儿茶酚胺水平 降低再梗、心衰、猝死发生率降低再梗、心衰、猝死发生率 抗缺血治疗抗缺血治疗已经使用硝酸甘油、已经使用硝酸甘油、阻滞剂仍有胸痛症状的患者，以及阻滞剂仍有胸痛症状的患者，以及不能耐受上述两种药物的患者，尤其是变异性心绞痛患者，不能耐受上述两种药物的患者，尤其是变异性心绞痛患者，可以选择钙拮抗剂可以选择钙拮抗剂 静脉地尔硫卓治疗严重心绞痛，应用方便，临床上已静脉地尔硫卓治疗严重心绞痛，应用方便，临床上已经有一定的经验，可以获得较好效果经有一定的经验，可以获得较好效果对于强化药物治疗无效仍有顽固胸痛发作，同时由于各种对于强化药物治疗无效仍有顽固胸痛发作，同时由于各种原因
45、不能及时再血管化的患者，尤其是缺血发作并有心功原因不能及时再血管化的患者，尤其是缺血发作并有心功能受损的患者，则可以考虑置入主动脉球囊反搏能受损的患者，则可以考虑置入主动脉球囊反搏抗血小板治疗抗血小板治疗抗栓治疗的强度是建立在危险分层基础之上的抗栓治疗的强度是建立在危险分层基础之上的对于无计划近期行介入治疗的稳定性心绞痛患者，主要强对于无计划近期行介入治疗的稳定性心绞痛患者，主要强调阿司匹林的长期应用，而氯吡格雷在稳定性心绞痛中的调阿司匹林的长期应用，而氯吡格雷在稳定性心绞痛中的证据并不充分，一般仅在阿司匹林不耐受时应用。证据并不充分，一般仅在阿司匹林不耐受时应用。而对于而对于ACS患者，在到
46、达医院后应尽快给予阿司匹林，并患者，在到达医院后应尽快给予阿司匹林，并持续应用。持续应用。保守治疗的保守治疗的ACS患者加用氯吡格雷至少患者加用氯吡格雷至少1个月，最好个月，最好1年年0.000.020.040.060.080.100.120.14Cumulative Hazard Rate氯吡格雷氯吡格雷+阿司匹林阿司匹林369随访月数随访月数P.001N=12,562012RRR 20%氯吡格雷在氯吡格雷在ACS患者中应用患者中应用*In addition to other standard therapies.Yusuf S,et al.N Engl J Med.2001;345:494
47、-502.MI/MI/中风中风/心血管死亡心血管死亡获益在用药数小时内即可出获益在用药数小时内即可出现，并在现，并在12月内持续增加月内持续增加安慰剂安慰剂+阿司匹林阿司匹林*抗凝治疗抗凝治疗无论是否采取有创检查和治疗，无论是否采取有创检查和治疗，ACS患者都应接受肝素和患者都应接受肝素和低分子肝素治疗。低分子肝素治疗。由于使用方便，无需监测由于使用方便，无需监测APTT和较低的血小板减少症发和较低的血小板减少症发生率，荟萃研究提示，其死亡和心梗发生率低于普通肝素，生率，荟萃研究提示，其死亡和心梗发生率低于普通肝素，目前目前低分子肝素低分子肝素的应用日益普遍（无出血高危因素）。的应用日益普遍（
48、无出血高危因素）。新型的抗凝药物如新型的抗凝药物如比伐卢定和璜达肝葵钠比伐卢定和璜达肝葵钠，出血发生率低，出血发生率低可能提供了新的更为安全抗凝治疗方案。可能提供了新的更为安全抗凝治疗方案。低分子肝素的优势：低分子肝素的优势：疗效方面：疗效方面：比小剂量肝素抗凝效果更好比小剂量肝素抗凝效果更好 可以预计的临床效果可以预计的临床效果 固定剂量固定剂量 良好的药代动力学（半衰期长，可每日一至两次给药）良好的药代动力学（半衰期长，可每日一至两次给药）抗因子抗因子 Xa作用较抗凝血酶作用较抗凝血酶（IIa)作用强。作用强。安全性方面：安全性方面：出血的风险减少出血的风险减少 血小板减少症发生减少血小板
49、减少症发生减少 由于对血小板聚集的影响减少，对最初的止血影响减少。由于对血小板聚集的影响减少，对最初的止血影响减少。有创检查，再血管化治疗和再灌注治疗有创检查，再血管化治疗和再灌注治疗对于急性对于急性ST段抬高的患者，在尽快评估后应马上实施急段抬高的患者，在尽快评估后应马上实施急诊再灌注治疗。诊再灌注治疗。对有条件的医院（就诊对有条件的医院（就诊球囊扩张时间球囊扩张时间90分钟），应当分钟），应当快速启动急诊快速启动急诊PCI绿色通道。绿色通道。而对于无急诊而对于无急诊PCI条件的，尤其就诊时间早的患者（条件的，尤其就诊时间早的患者（3小小时），可优先考虑溶栓治疗，有溶栓禁忌和溶栓不成功的时）
50、，可优先考虑溶栓治疗，有溶栓禁忌和溶栓不成功的患者应转至有条件的医院行急诊患者应转至有条件的医院行急诊PCI。对非对非ST段抬高的患者，是否和何时行有创检查是建立在段抬高的患者，是否和何时行有创检查是建立在危险分层的基础之上的危险分层的基础之上的ESC 2007指南指出：指南指出：病人有顽固性心绞痛或反复发作的心绞痛伴有动态病人有顽固性心绞痛或反复发作的心绞痛伴有动态ST-T演变，心力衰竭，致命性心律失常，或血液动力学不演变，心力衰竭，致命性心律失常，或血液动力学不稳定，推荐行稳定，推荐行急诊急诊CAG检查。检查。具有中度到高度危险特征的病人，推荐具有中度到高度危险特征的病人，推荐早期（早期（
