1、武汉市中心医院重症医学科杨军辉重症患者的早期识别及处理什么是重症患者？MODIFIED EARLY WARNING SCORE(MEWS)传统的诊治流程传统的诊治流程病史病史查体查体检查检查诊断诊断治疗治疗时间。时间。耗时漫长，不适用于重症病人！耗时漫长，不适用于重症病人！一 病史采集 第一阶段第一分钟 什么是主要生理问题？第二阶段随后回顾 什么是可能的病因？主要特点主要特点目击者、家属、医护目击者、家属、医护主要表现主要表现 更多细节信息更多细节信息主诉主诉既往疾病，手术既往疾病，手术住院过程住院过程药物和过敏史药物和过敏史家族史家族史系统回顾系统回顾二 查体 第一阶段第一分钟 什么是主要生
2、理问题？第二阶段随后回顾 什么是可能的病因？望，听，触（望，听，触（ABCsABCs）气道气道呼吸和氧饱和度呼吸和氧饱和度循环循环神志神志 按器官系统查体按器官系统查体呼吸系统呼吸系统心血管系统心血管系统腹部及消化道腹部及消化道中枢神经肌肉系统中枢神经肌肉系统内分泌及凝血系统内分泌及凝血系统A Airwayirway 气道气道n 病因：创伤，出血，呕吐，异物，中枢神经系统异常（软：创伤，出血，呕吐，异物，中枢神经系统异常（软组织或舌头阻塞气道），感染，炎症等组织或舌头阻塞气道），感染，炎症等n 看：紫绀，呼吸节律和频率，呼吸辅助肌肉活动，三凹征，：紫绀，呼吸节律和频率，呼吸辅助肌肉活动，三凹征
3、，神志改变神志改变n 听：呼吸杂音，完全阻塞没有声音：呼吸杂音，完全阻塞没有声音n 感觉：气流减少或没有：气流减少或没有Breathing Breathing 呼吸呼吸n 中枢驱动力缺失：中枢神经系统障碍：中枢神经系统障碍n 呼吸肌力下降：胸廓异常，疼痛，肌肉病变等：胸廓异常，疼痛，肌肉病变等n 肺部疾病：气胸，血胸，：气胸，血胸，COPDCOPD，哮喘，肺水肿，哮喘，肺水肿，ARDSARDS，肺，肺栓塞，肋骨骨折等栓塞，肋骨骨折等n 看：紫绀，呼吸节律和频率，呼吸辅助肌肉活动，三凹征，：紫绀，呼吸节律和频率，呼吸辅助肌肉活动，三凹征，神志改变，呼吸幅度，氧和神志改变，呼吸幅度，氧和n 听：呼
4、吸杂音，不能言语，叩诊浊音：呼吸杂音，不能言语，叩诊浊音n 感觉：胸廓活动，气管位置，捻发音等：胸廓活动，气管位置，捻发音等呼吸急促呼吸急促 涉及呼吸、循环、代谢等多方面 必须高度注意无论何种程度 是反映病情恶化最重要的、独立的，危险指标最重要的、独立的，危险指标CIRCULATION CIRCULATION 循环循环n 病因：原发：缺血，心律失常，瓣膜病变，心肌病变，心包填原发：缺血，心律失常，瓣膜病变，心肌病变，心包填塞塞继发：药物，缺氧，电解质紊乱，贫血，感染等继发：药物，缺氧，电解质紊乱，贫血，感染等n 看：外周灌注下降，失血，少尿，神志改变等：外周灌注下降，失血，少尿，神志改变等n
5、听：心脏杂音：心脏杂音n 感觉：脉搏节律，奇脉等：脉搏节律，奇脉等三三 表格记录表格记录 第一阶段第一分钟 什么是主要生理问题？第二阶段随后回顾 什么是可能的病因？基础生命体征基础生命体征心率，心律心率，心律血压血压呼吸频率，氧饱和度呼吸频率，氧饱和度清醒程度清醒程度 病历记录病历记录查体记录查体记录诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断病程记录病程记录四 化验检查 第一阶段第一分钟 什么是主要生理问题？第二阶段随后回顾 什么是可能的病因？血气分析血气分析动脉或者静脉动脉或者静脉 快速血乳酸快速血乳酸 ScvOScvO2 2 血糖血糖 血常规，生化血常规，生化 胸片胸片 心电图心电图 微生物检查微生物检
6、查是反映危及生命状态的最重要指标创伤病人的创伤病人的“致命三联症致命三联症”：n低体温n酸中毒n凝血障碍五 治疗 第一阶段第一分钟 什么是主要生理问题？第二阶段随后回顾 什么是可能的病因？与上述步骤同时进行与上述步骤同时进行确保气道通畅和氧和充足确保气道通畅和氧和充足建立静脉通道，输液建立静脉通道，输液评价即时的复苏治疗反应评价即时的复苏治疗反应 完善治疗，评价反应，完善治疗，评价反应，回顾病情趋势回顾病情趋势提供器官功能支持治疗提供器官功能支持治疗选择最适合的场所选择最适合的场所取得相关专家的建议和取得相关专家的建议和协助协助急治标，缓治本急治标，缓治本 对“因”治疗明显优于对“症”治疗，但
7、并非所有疾病都能迅速明确并控制病因。当疾病引起的病理生理反应危及生命时，首先“对症”迅速控制病情进展、保护器官功能，从而为更有效的对“因”治疗赢得时机、创造条件。“降阶梯”思维必须遵循的流程判判 断断抢抢 救救再评估再评估 评估评估A 气道气道B 呼吸呼吸C 循环循环如有生命危险立如有生命危险立即抢救即抢救无论是否能即无论是否能即刻做出临床的刻做出临床的诊断诊断最重要的是评最重要的是评估病情严重程估病情严重程度度根据病情采取根据病情采取相应的救治措相应的救治措施施救治中继续观救治中继续观察病情变化、察病情变化、重复评估和更重复评估和更改救治效果改救治效果 不易识别的重症病人不易识别的重症病人
8、年轻病人：耐受性强，症状体征出现晚 免疫抑制病人：炎症反应差 创伤病人：出现复合、多发创伤可能性大 特殊疾病：如严重心律失常，非进行性加重总结 早期识别是防止病情恶化的重点 呼吸急促是早期最重要的独立预测指标 代谢性酸中毒是反映危及生命状态的最重要指标 稳定生命体征的行动应该总在对原发病进行精确诊断之前开始 详细的了解病史非常重要 注重指标对治疗的反应ICU评分系统评分系统的意义 量化，公平 评价疾病严重程度 评价不同单位之间的治疗效果 评价临床研究中不同组别的病情危重程度 评价新药及新治疗措施的有效性 质量控制，资源分配评分系统模型的建立与评价 建立方法 临床经验总结，选择临床参数，并给以分
9、值 收集各种可能影响预后和病情的因素，进行Logistic回归分析，筛选出于病情和预后密切相关的指标 评价指标 AUROCC 0.8 CAL拟合优度检验ICU 常用评分系统 非特异性病情严重程度评分APACHE IIAPACHE IITISSMODSSOFALODS 特定器官功能障碍评分RansonRamsay急性生理与慢性健康评分（APACHE）ACUTE PHYSIOLOGY AND CHRONIC HEALTH EVALUATION Knaus 于1981年建立第一代，1985年提出APACHE II，至2005年推出第四代。APACHE简便可靠，设计合理，预测准确，免费，目前应用普遍。
10、作为重症患者病情分类和预后的预测系统，分值越高，表示病情越重，预后越差，病死率越高。APACHE的结构和使用方法APACHEAPACHE由由A A项、项、B B项及项及C C项三部分组成。项三部分组成。1.A项：急性生理学评分（共12项）2.B项：年龄评分（从44岁以下到75岁以上共分为5个阶段，分别评为0-6分）3.C项：慢性健康评分。凡有所列器官或系统功能严重障碍或衰竭的慢性疾病 行急诊手术或非手术治疗者加5分，择期手术治疗者加2分。生理指标不正常值高限0不正常值低限432112341、体温（肛温）(C）4139-40.938.5-38.936-38.434-35.932-33.930-3
11、1.929.92、平均动脉压（mmHg）160130-159110-12970-10950-69493、心室率（次/分）180140-179110-13970-10955-69394、呼吸（次/分）5035-4925-3412-2410-116-955、氧合a:A-aDO2(F!O2 0.5)500350-499200-349 200b:paO2(F!O2 0.5)7061-7055-60 556、动脉PH7.77.6-7.697.5-7.597.33-7.497.25-7.327.15-7.247.157、血浆钠（mmol/L）180160-179155-159150-154130-1491
12、20-129111-1191108、血浆钾（mmol/L）76-6.95.5-5.93.5-5.43-3.42.5-2.9 2.59、血浆肌酐（mg/dl）急性肾衰评分加倍）3.52-3.41.5-1.90.6-1.4 0.610、HCT(%)6050-59.946-49.930-45.920-29.92011、白细胞（千/mm3)4020-39.915-19.93-14.91-2.9112、Glasgow评分（GCS）=15-实测GCS值A、总急性生理评分（APS）=12项评分总和C、慢性健康善评分；器官功能严重不足或免疫力低下病人的评分；a、非手术或急诊手术者-5分b、择期手术者-2分AP
13、ACHE 评分；A+B+C的和A;APS评分B：年龄评分C：慢性健康状况评分B、年龄评分年龄（岁）评分值 44045-542APACHE 总值评分；55-64365-745 756睁眼(E)语言(V)运动(M)自主睁眼4语言正常5遵嘱动作6语言刺激睁眼3语言混乱4疼痛定位5疼痛刺激睁眼2用词不恰当3疼痛刺激屈曲4不睁眼1声音无法理解2疼痛(异常)屈曲3无语言1疼痛伸展2疼痛无反应1Glasgow昏迷评分(GCS)APACHE的临床应用 动态危重疾病评分来评价医疗措施的效果 医疗质量和医疗费用控制评价 评估病情，有利于制定治疗方案 用评分选择手术时机 科研或学术交流，控制对照组间的病情可比性 预
14、测预后 Ln(1/RR)=-3.517+(APACHE得分0.146)+病种风险系数+0.603（仅用于急诊手术者）多脏器功能障碍病情评分多脏器功能障碍评分(Multiple Organ Dysfunction Score)Marshall 1995年提出，Richard 2001年改良 参数少，评分简单，对病死率和预后预测准确不足：只反映6个常见器官功能的一个指标，不能全面反映其功能状态 对其他影响预后的因素没有考虑MODS器官衰竭变量0分1分2分3分4分呼吸系统PaO2/FIO2,mm Hg301226-300151-22576-15076血液系统血小板,109/L150150100502
15、40PAHR压力调整心率HR(CVP/MAP)1010.1-15 15.1-20 20.1-30 30中枢神经系统Glasgow coma score15131410 127 9 6肾脏肌酐,mol/L500多脏器功能障碍病情评分 全身性感染相关性器官功能衰竭评分（Sepsis Related Organ Failure Assessment，SOFA）1994年欧洲重症医学会提出早期，动态监测6个器官，0-4分每日记录最差值趋向于使用最高评分和评分差值评价病情SOFA器官衰竭变量0分1分2分3分4分呼吸系统PaO2/FIO2,mm Hg400400300200 on MV100 on MV血
16、液系统血小板,109/L1501501005020肝脏胆红素,mg/dL12.0心血管系统 平均动脉压,mm Hg70515多巴酚丁胺,g/kg-1min-1 任何剂量 肾上腺素,g/kg-1min-1 0.10.1去甲肾上腺素,g/kg-1min-1 0.10.1中枢神经系统Glasgow coma score15131410 126 96肾脏肌酐,mg/dL1.21.21.92.03.43.54.95.0尿量,mL/day500 50055岁HCT10%白细胞16BUN上升1.785mmol/L血糖11.2mmol/LCa350IU/L氧分压250IU/L碱缺失4mol/L失液量6L 感谢您的聆听！
