1、第四节第四节 血红蛋白病的血红蛋白病的-检查及应用检查及应用（一）血红蛋白病定义（一）血红蛋白病定义 一组遗传性或基因突变导致生成一组遗传性或基因突变导致生成HbHb的珠蛋白的珠蛋白肽链的结构或合成速率改变，从而引起功能异常肽链的结构或合成速率改变，从而引起功能异常所致的一种溶血性贫血。所致的一种溶血性贫血。一一 、概概 述述（二）血红蛋白的组成（二）血红蛋白的组成正常正常HbHb的组成的组成:是一种结合蛋白：是一种结合蛋白：血红素血红素 珠蛋白珠蛋白每个每个HbHb单体是由一条珠蛋白肽链和一个血红素组成的单体是由一条珠蛋白肽链和一个血红素组成的 个个HbHb单体单体 一个一个球形四聚体球形四
2、聚体血红蛋白链一级结构：氨基酸排列顺序 类链：（、）141个氨基酸 类链:（、）146个氨基酸二级结构：肽链盘曲成的空间螺旋 螺旋、折叠片层血红蛋白链，螺旋结构。（三）血红蛋白的结构（三）血红蛋白的结构三级结构：三级结构：整条多肽链的整条多肽链的三维结构三维结构四级结构：四级结构：四聚体四聚体血红蛋白的结构血红蛋白的结构HbHb发育演变与遗传控制发育演变与遗传控制组成、功能、组成、功能、种类和珠蛋白的合成种类和珠蛋白的合成u胚胎早期先合成胚胎早期先合成 和和 HbHb Gower Gower（2 2 2 2）同时或稍后合成同时或稍后合成 和和 HbHb Gower Gower（2 2 2 2
3、）Hb Hb PortlandPortland（2 2 2 2）u1212周时周时 和和 逐渐消失，逐渐消失，链迅速增加，链迅速增加，开始合成，开始合成，HbFHbF为主（为主（2 2 2 2）u妊娠末期和出生不久，妊娠末期和出生不久，链迅速降低，链迅速降低，链迅速链迅速 增加，增加，HbAHbA为主（为主（2 2 2 2）u成人成人HbHb ：HbHb A A 2 2 2 2 979798%98%HbHb A A2 2 2 2 2 2 2 23%3%2 1 2 1 G A 1 胚胎Hb 胎儿Hb 成人HbHbHb类型类型珠蛋白链珠蛋白链 GowerHb 22基因基因2222222222Gow
4、er PortlandF转录翻译（五）影响血红蛋白结构和功能的因素（五）影响血红蛋白结构和功能的因素 珠蛋白基因缺失或缺陷珠蛋白基因缺失或缺陷酶缺陷酶缺陷化学药物中毒化学药物中毒二二 、血红蛋白、血红蛋白病病 人类珠蛋白基因的组织特异性强，仅在人类珠蛋白基因的组织特异性强，仅在RBCRBC及前及前体中才有大量表达。体中才有大量表达。由珠蛋白基因突变引起珠蛋白由珠蛋白基因突变引起珠蛋白 质量畸变质量畸变（异常（异常HbHb病）病）和和 数量畸变数量畸变（地中海贫血）（地中海贫血）所致的疾病统称所致的疾病统称血红蛋白病血红蛋白病血红蛋白病分类血红蛋白病分类异常异常HbHb病：病：基因突变导致珠蛋白
5、结构改变基因突变导致珠蛋白结构改变 例如：例如：镰状细胞贫血镰状细胞贫血珠蛋白合成障碍性贫血：珠蛋白合成障碍性贫血：基因突变导致珠蛋白肽链合成缺乏基因突变导致珠蛋白肽链合成缺乏 或合成量异常或合成量异常 如如、地贫地贫（一）异（一）异 常常 血血 红红 蛋蛋 白白 病病 由于由于珠蛋白基因突变珠蛋白基因突变导致珠蛋白肽链结构导致珠蛋白肽链结构异常异常,如有临床表现者称为异常血红蛋白病如有临床表现者称为异常血红蛋白病主要类型主要类型：（1 1）镰状细胞病）镰状细胞病 （2 2）不稳定血红蛋白病）不稳定血红蛋白病 （3 3）血红蛋白）血红蛋白M M病病 （4 4）血红蛋白）血红蛋白E E病病 （5
6、 5）氧亲和力改变的血红蛋白病）氧亲和力改变的血红蛋白病 镰状细胞贫血（镰状细胞贫血（HbSHbS病）病）纯合子：纯合子：HbHbS SHbHbS S 镰状细胞病镰状细胞病 杂合子：杂合子：HbHbA AHbHbS S 镰形细胞性状镰形细胞性状 正常正常 ：HbHbA AHbHbA A 正常人正常人常染色体显性遗传常染色体显性遗传最常见的最常见的HbHb病病好发于非洲裔人群好发于非洲裔人群链第链第6 6位位谷氨酸谷氨酸被被缬氨酸缬氨酸替代替代HbSHbS多聚体形成（多聚体形成（HbSHbS50%50%）致红细胞发生镰致红细胞发生镰形改变形改变,变形能力低变形能力低引起血粘度增高，导致引起血粘度
7、增高，导致溶血、贫血、溶血、贫血、血管梗阻性继发症状。血管梗阻性继发症状。Normal vs Sickle Cells含高浓度含高浓度HbSHbS，低浓度的氧水平，低浓度的氧水平，HbSHbS聚合沉积在红聚合沉积在红细胞内细胞内.HbSHbS 聚合物使红细胞镰形变聚合物使红细胞镰形变.镰刀形红细胞通过血管的能力下降，镰刀形红细胞通过血管的能力下降，转而转而，可能会，可能会阻塞血管，导致组织器官功能丧失阻塞血管，导致组织器官功能丧失Sickle CellNormal Cell临床表现：临床表现：程度不同的小或大细胞性贫血。程度不同的小或大细胞性贫血。颅骨发育畸形。颅骨发育畸形。肝脾肿大。肝脾肿大
8、。溶血危象出现后，病人有腹痛、溶血危象出现后，病人有腹痛、腿痛、小腿溃疡、胆结石、肺腿痛、小腿溃疡、胆结石、肺 梗死及肝、肾功能不全等。梗死及肝、肾功能不全等。易合并肺、骨、胃肠感染。易合并肺、骨、胃肠感染。诊断依据诊断依据 阳性家族史阳性家族史 外周血外周血HbHb电泳或电泳或HbHb层析分析发现层析分析发现HbSHbS（达（达80%80%）血细胞形态学改变血细胞形态学改变-大小不一、有核大小不一、有核/靶形靶形/嗜多色嗜多色/异形红细胞，镰形红细胞不多见异形红细胞，镰形红细胞不多见HbSHbS与其他与其他HbHb病的双重杂合子，如病的双重杂合子，如HbHbSCSC、HbSEHbSE、HbH
9、b SD SD等，其临床表现可与镰状细胞贫血相似，等，其临床表现可与镰状细胞贫血相似，统称为镰形变综合征。统称为镰形变综合征。血红蛋白降低（多为血红蛋白降低（多为50-100g/L50-100g/L）红细胞多形变红细胞多形变 网织红细胞增加（网织红细胞增加（10%10%）红细胞镰形变实验阳性红细胞镰形变实验阳性 红细胞渗透脆性明显下降红细胞渗透脆性明显下降 血红蛋白电泳可见血红蛋白电泳可见HbS(HbS(达达80%)80%)实验室检查实验室检查ADAD（不完全显性）现已发现（不完全显性）现已发现9090余种余种机制：机制：UHb UHb 是有无控制血红蛋白肽链的基因突变，维是有无控制血红蛋白肽
10、链的基因突变，维持血红蛋白分子稳定性的氨基酸被替换或缺失，致使持血红蛋白分子稳定性的氨基酸被替换或缺失，致使血红蛋白结构不稳定。血红蛋白结构不稳定。易变性和沉淀，形成变性珠蛋白小体，附着于易变性和沉淀，形成变性珠蛋白小体，附着于RBCRBC膜，膜，使红细胞变形性下降，易被破坏，通过微循环时容易使红细胞变形性下降，易被破坏，通过微循环时容易被脾窦滞留破坏，从而导致血管内外溶血。被脾窦滞留破坏，从而导致血管内外溶血。代表疾病代表疾病：HbHb Bristol Bristol 形成原因：形成原因：链第链第6767位缬氨酸被天冬氨酸取代位缬氨酸被天冬氨酸取代 临床症状：临床症状：先天性溶血性贫血、黄疸
11、、脾肿大先天性溶血性贫血、黄疸、脾肿大 不不 稳稳 定定 血血 红红 蛋蛋 白白 病病 变性珠蛋白小体检测变性珠蛋白小体检测 阳性阳性 异丙醇沉淀试验和热变性试验阳性异丙醇沉淀试验和热变性试验阳性 血片多为正细胞性贫血，大小不一，异形血片多为正细胞性贫血，大小不一，异形 碎片可见，碎片可见，聚丙烯酰胺凝胶电泳可分离不稳定血红蛋聚丙烯酰胺凝胶电泳可分离不稳定血红蛋白和潜在异常血红蛋白。白和潜在异常血红蛋白。实验室检查实验室检查 HbE是是链第链第26位谷氨酸被赖氨酸替代的异常血红蛋白位谷氨酸被赖氨酸替代的异常血红蛋白.纯合子型纯合子型(HbE 病病),轻度贫血轻度贫血小红细胞症小红细胞症.杂合子
12、型杂合子型(携带者携带者)无症状无症状.我国最常见的血红蛋白病，东南亚地区也多见我国最常见的血红蛋白病，东南亚地区也多见.HbE病血象：小红细胞症病血象：小红细胞症,较多靶形红细胞（较多靶形红细胞（25-75%）返回返回 血血 红红 蛋蛋 白白 E E 病病 小细胞低色素性轻度贫血小细胞低色素性轻度贫血 血片可见血片可见25-75%25-75%靶型红细胞靶型红细胞 异丙醇沉淀试验和热变性试验阳性异丙醇沉淀试验和热变性试验阳性 变性珠蛋白小体检测阳性变性珠蛋白小体检测阳性 红细胞渗透脆性减低红细胞渗透脆性减低 血红蛋白电泳血红蛋白电泳HbEHbE占占75-92%75-92%实验室检查实验室检查血
13、血 红红 蛋蛋 白白 病病 M M 病病（遗传性高铁血红蛋白病）（遗传性高铁血红蛋白病）形成原因形成原因：肽链中与血红素铁原子连接的组氨酸发生肽链中与血红素铁原子连接的组氨酸发生替代，导致部分铁原子呈稳定的高铁状态，影响替代，导致部分铁原子呈稳定的高铁状态，影响HbHb正常带氧功能正常带氧功能临床表现临床表现：紫绀和继发性红细胞增多紫绀和继发性红细胞增多遗传方式遗传方式：非显性遗传非显性遗传 （ADAD）氧亲和力改变的血红蛋白病氧亲和力改变的血红蛋白病形成原因形成原因：由于珠蛋白基因突变致由于珠蛋白基因突变致HbHb肽链上氨基酸发生肽链上氨基酸发生置换，致使置换，致使HbHb分子与氧的亲和力增
14、高或降低，运分子与氧的亲和力增高或降低，运输氧功能改变。输氧功能改变。临床表现临床表现:红细胞增多症和紫绀红细胞增多症和紫绀(二二)地中海贫血地中海贫血 珠蛋白链合成障碍性贫血珠蛋白链合成障碍性贫血概述概述 又又称称地中海贫血（地中海贫血（thalassemiathalassemia）、海洋性贫血）、海洋性贫血。是。是由于由于珠蛋白肽链合成减少珠蛋白肽链合成减少或或完全不能合成完全不能合成引起的遗传性疾引起的遗传性疾病。按肽链合成减少的类型可分为病。按肽链合成减少的类型可分为地贫、地贫、地贫等。我地贫等。我国南方发病比北方高，本病有家族史。国南方发病比北方高，本病有家族史。地中海贫血地中海贫血
15、由于由于 珠蛋白基因的缺失或缺陷使珠蛋白基因的缺失或缺陷使 链的合成受到抑制而引起的溶血性贫血。链的合成受到抑制而引起的溶血性贫血。特点：特点：b b 都表现为低色素性贫血都表现为低色素性贫血地中海贫血地中海贫血由于由于 珠蛋白基因的缺失或缺陷使珠蛋白基因的缺失或缺陷使 链的合成受到抑制而引起的溶血性贫血。链的合成受到抑制而引起的溶血性贫血。地中海贫血地中海贫血地地 中中 海海 贫贫 血血 -珠蛋白合成障碍性贫血珠蛋白合成障碍性贫血 地中海贫血地中海贫血-是由于是由于珠蛋白基因的缺失或缺陷使珠蛋珠蛋白基因的缺失或缺陷使珠蛋白链合成受到抑制则和白链合成受到抑制则和链和链和形成四聚体形成四聚体（4
16、 4 或或44）。其临床分型为：）。其临床分型为：11静止型静止型 22标准型标准型 3HbH3HbH病病 4Hb Barts4Hb Barts胎儿水肿综合症胎儿水肿综合症11静止型：静止型：是缺失一个珠蛋白基因造成是缺失一个珠蛋白基因造成（）即）即+地贫地贫 。无症状，血象无特殊异常，唯一的异常是在出生无症状，血象无特殊异常，唯一的异常是在出生八个月时发现八个月时发现HbHbBartsBarts轻度增加（小于轻度增加（小于2%)2%)，后消失，后消失。22标准型：标准型：缺失缺失2 2个珠蛋白基因。个珠蛋白基因。（）为）为0 0地地贫。贫。无症状或轻度贫血。血象中有轻度低色素表现，无症状或轻
17、度贫血。血象中有轻度低色素表现，MCVMCV可降低，可见少量的靶形红细胞，网织红细胞可轻度增高。可降低，可见少量的靶形红细胞，网织红细胞可轻度增高。红细胞包涵体试验阳性，盐水渗透脆性下降，红细胞包涵体试验阳性，盐水渗透脆性下降，HbHb电泳电泳HbBartsHbBarts增高（增高（3-15%3-15%）。）。地中海贫血地中海贫血-珠蛋白合成障碍性贫血珠蛋白合成障碍性贫血 3.3.血红蛋白血红蛋白H H病：病：重型重型珠蛋白生成障碍性贫血缺珠蛋白生成障碍性贫血缺失失3 3个基因个基因（-）。）。链合成增多，且形成四链合成增多，且形成四聚体。轻至中度贫血，肝脾肿大。靶形红细胞增多，聚体。轻至中度
18、贫血，肝脾肿大。靶形红细胞增多，MCVMCV、MCHMCH降低，降低，HbHb电泳出现电泳出现HbHHbH、HbBartsHbBarts带，分别带，分别5-30%5-30%和和5-18%5-18%，包涵体试验，热不稳定试验和异丙醇，包涵体试验，热不稳定试验和异丙醇试验均可阳性，红细胞寿命缩短。试验均可阳性，红细胞寿命缩短。地中海贫血地中海贫血-珠蛋白合成障碍性贫血珠蛋白合成障碍性贫血 4.4.血红蛋白血红蛋白BartsBarts病病：又名胎儿水肿症，缺失又名胎儿水肿症，缺失4 4个基个基因。因。胎儿常死于宫内或流产早产等。胎儿全身水肿，胎儿常死于宫内或流产早产等。胎儿全身水肿，皮肤苍白黄疸，肝
19、脾大。皮肤苍白黄疸，肝脾大。HbHb明显下降明显下降，红细胞中心淡，红细胞中心淡染，异形，靶形和有核红细胞增多。染，异形，靶形和有核红细胞增多。HbBartsHbBarts大于大于90%90%，可见少量的可见少量的HbHHbH和和HbHb Portland,Portland,抗碱血红蛋白增加。抗碱血红蛋白增加。地中海贫血地中海贫血-珠蛋白合成障碍性贫血珠蛋白合成障碍性贫血-珠蛋白合成减少，珠蛋白合成减少，-珠蛋白过剩珠蛋白过剩聚集成聚集成44（HbHHbH）不稳定，聚合形成不稳定，聚合形成HbHHbH包涵体包涵体红细胞变形性红细胞变形性下降下降停留在脾索停留在脾索血管外溶血。血管外溶血。游离游
20、离-珠蛋白不稳定，珠蛋白不稳定，易氧化易氧化自由基产生增加自由基产生增加氧化红细胞膜蛋白氧化红细胞膜蛋白脂质脂质红细胞膜结构破红细胞膜结构破坏坏溶血。溶血。溶血机制溶血机制 正常人的第正常人的第1616對染色體帶有四個對染色體帶有四個血紅蛋白的血紅蛋白的基因，所以基因，所以严严重度可分成下列四級：重度可分成下列四級：型型地中海地中海貧血的症狀貧血的症狀 只有一個基因缺失只有一個基因缺失 無症狀無症狀 有兩個基因缺失有兩個基因缺失 輕微貧血，紅輕微貧血，紅细胞变细胞变小，小，顏色也變淡顏色也變淡（血紅素不足）。（血紅素不足）。有三個基因缺失有三個基因缺失 中度到嚴重貧血，患者往中度到嚴重貧血，患
21、者往往需要輸血。往需要輸血。四個基因全部缺失四個基因全部缺失 患者幾乎都以流產收場，或出患者幾乎都以流產收場，或出生後立即生後立即死亡。死亡。胎胎 儿儿 水水 肿肿（1 1）发病机制）发病机制 -珠蛋白基因突变（珠蛋白基因突变（90%90%为该原因）为该原因）-珠蛋白基因缺失珠蛋白基因缺失 -珠蛋白合成障碍性贫血珠蛋白合成障碍性贫血-珠蛋白合成减少，珠蛋白合成减少，-珠蛋白合成正常珠蛋白合成正常二者结合后，二者结合后，-珠蛋白过剩珠蛋白过剩过剩的过剩的链珠蛋白不稳定，聚集成链珠蛋白不稳定，聚集成-珠蛋白包涵体珠蛋白包涵体粘附于红细胞膜上粘附于红细胞膜上红细胞变形性下降红细胞变形性下降无法通过脾
22、窦壁孔无法通过脾窦壁孔停留在脾索停留在脾索血管外溶血。血管外溶血。游离游离-珠蛋白不稳定，易氧化珠蛋白不稳定，易氧化自由基产生增加自由基产生增加氧氧化红细胞膜蛋白脂质化红细胞膜蛋白脂质红细胞膜结构破坏红细胞膜结构破坏溶血溶血 溶血机制溶血机制 链链 减减 少少 链链 过过 剩剩 链链 聚聚 集集幼红细胞异常幼红细胞异常大多数幼红细胞在骨髓中死亡大多数幼红细胞在骨髓中死亡（无效性红细胞生成）无效性红细胞生成）少数异常少数异常红细胞存活红细胞存活食物铁食物铁铁吸收铁吸收增加增加铁负荷增加铁负荷增加继发性血色病继发性血色病低色素性红细胞低色素性红细胞含包涵体的红含包涵体的红细胞在脾破坏细胞在脾破坏
23、骨髓膨胀骨髓膨胀 骨骨 骼骼 变变 化化 红细胞生成可以增加骨髓的量，并且增加骨髓存储部位的骨髓量，如这里所见的头骨，头骨骨髓的增加可以导致头骨形状变化，“前额隆起”或额头突出。患儿颅骨及面颊部骨骼增大，头颅变大，额部隆起，颧高，鼻梁塌陷，两眼距离增宽，眼睑浮肿，形成地中海贫血的特殊面容。-地中海贫血临床分类地中海贫血临床分类临临 床床 类类 型型基基 因因 型型基基 因因 产产 物物临临 床床 表表 现现重型重型 地贫地贫+/+、0 0/0 0 0 0/0 0、+/0 0 链几乎不能合成链几乎不能合成 链合成相对增加链合成相对增加HbHbF30%F30%和和 HbHbA A2 2增高增高地中
24、海贫血面容地中海贫血面容溶血性贫血（需溶血性贫血（需输血）输血）轻型轻型 地贫地贫+/A A、0 0/A A0 0/A A能合成适量的能合成适量的 链链贫血不明显或轻贫血不明显或轻度贫血度贫血中间型中间型 地贫地贫+/+链部分合成链部分合成 HbAHbA2 2,HbHbF:N/F:N/轻度轻度介于重型和轻型介于重型和轻型之间（不需输血）之间（不需输血）遗传性胎儿遗传性胎儿血红蛋白持血红蛋白持续增多症续增多症缺失或突变缺失或突变 链和链和 链合成受抑制链合成受抑制 链合成明显增加链合成明显增加成人成人HbHb F F持续增持续增加，无症状加，无症状1.1.血象：血象：小细胞低色素性贫血、小细胞低
25、色素性贫血、R RBCBC大小不一大小不一、靶形红细胞靶形红细胞多见（重型多见（重型10%10%），网织红细胞增加。），网织红细胞增加。2.2.骨髓象骨髓象:增生明显活跃，粒红比例倒置，呈无效性增生和增生明显活跃，粒红比例倒置，呈无效性增生和原位溶血原位溶血3.3.基因诊断：基因诊断：southern southern 印记杂交分析和印记杂交分析和PCRPCR方法检测基因缺失方法检测基因缺失4.4.血红蛋白电泳：血红蛋白电泳：异常血红蛋白电泳条带出现异常血红蛋白电泳条带出现,如如HbF HbHHbF HbH等等实验室检查实验室检查 小细胞低色素性贫血、小细胞低色素性贫血、靶形红细胞靶形红细胞多
26、见（重型多见（重型10%-10%-35%35%）网织红细胞增加网织红细胞增加 三三、血红蛋白病的实验室检查、血红蛋白病的实验室检查 抗碱血红蛋白检测抗碱血红蛋白检测 血红蛋白电泳血红蛋白电泳 血红蛋白血红蛋白F酸洗脱试验酸洗脱试验 异丙醇沉淀试验异丙醇沉淀试验 热变性试验热变性试验 红细胞包涵体试验红细胞包涵体试验 抗碱抗碱HbHb测定测定 HbFHbF具有比具有比HbAHbA更强的抗碱作用更强的抗碱作用HbFHbF抗碱变性作用强，没有变性存在于上清液中，抗碱变性作用强，没有变性存在于上清液中，HbAHbA变性沉淀，变性沉淀，取上清液于取上清液于540540nmnm处测定吸光度，检测出处测定吸
27、光度，检测出HbFHbF的浓度。此试验也称的浓度。此试验也称为碱变性试验，其检测的是抗碱血红蛋白为碱变性试验，其检测的是抗碱血红蛋白除除HbFHbF外，外，HbHb BartsBarts和部分和部分HbHHbH也具有抗碱能力，需通过电泳鉴别也具有抗碱能力，需通过电泳鉴别原理：原理：根据不同的Hb带有不同的电荷，等电点不同，在一定的PH缓冲液中，缓冲液的PH大于Hb得等电点时其带负电荷，电泳时在电场中向阳极泳动，反之，Hb带正电荷向阴极泳动，经一定电压和时间的电泳，不同的Hb所带电荷不同、分子量不同，其泳动方向和速度不同，可分离出各自的区带，同时对电泳的各区带进行电泳扫描，可进行Hb定量。参考区
28、间参考区间：PH8.6TEB缓冲液醋酸纤维膜电泳：正常Hb电泳区带：HbA95%、HbF3.5%(4%3.5%(4%8%)8%)为为-地贫轻型；地贫轻型；如伴缺铁，如伴缺铁，HbAHbA2 2可不增加；可不增加；若若10%10%，为，为HbEHbE；减少见于减少见于-地贫。地贫。HbAHbA2 2测定测定 异丙醇沉淀试验异丙醇沉淀试验 原理：不稳定原理：不稳定HbHb较正常较正常HbHb更容易裂解，在异丙醇等非极性溶剂中，更容易裂解，在异丙醇等非极性溶剂中，HbHb分子内部氢键减弱，稳定性降低，不稳定分子内部氢键减弱，稳定性降低，不稳定HbHb很快裂解沉淀，观察很快裂解沉淀，观察HbHb液液在
29、异丙醇中的沉淀现象，对不稳定在异丙醇中的沉淀现象，对不稳定HbHb进行筛检。进行筛检。原理：原理：将煌焦油蓝液与新鲜血液一起孵育,不稳定Hb易变性沉淀形成包涵体.而Ret保温10min就显现出来,HbH病红细胞包涵体一般在10min至2h之间形成,而其他不稳定Hb形成珠蛋白变性沉淀需温育更长时间（3h或更长）.观察温育2h包涵体的红细胞是否比温育10min的阳性细胞多,科了解是否有HbH等不稳定HbH的存在。对诊断对诊断HbHHbH病是一简便且特异性高的方法。病是一简便且特异性高的方法。有时有时HbHHbH量少，或其他因素使量少，或其他因素使HbHb电泳未见电泳未见HbHHbH区带，而区带，而
30、HbHHbH包涵体为（包涵体为（+）。）。红细胞包涵体试验红细胞包涵体试验 血红蛋白血红蛋白F F酸洗脱试验酸洗脱试验原理：原理：HbF具有抗碱和抗酸作用，其抗酸能力比HbA强，将血涂片于酸性缓冲液中孵育，含HbF的红细胞不被酸洗脱被伊红染成红色，而含HbA的红细胞被酸洗脱，不能被伊红着色。参考区间参考区间:正常血片韩HbF的红细胞0.02(2%);孕妇可轻度增加。临床意义：临床意义：地中海贫血着色增加，重型患者多数红细胞染成红色，轻型可见少数着色，遗传性胎儿血红蛋白持续综合征全部红细胞染成红色。热变性试验热变性试验原理原理：根据不稳定Hb比正常Hb更容易遇热变性，观察Hb液在50时是否出现沉
31、淀，对不稳定Hb进行筛查。参考区间参考区间:正常热沉淀正常热沉淀Hb1%Hb11：10001000）。）。支原体肺炎、传染性单核细胞增多症、肝硬化、淋支原体肺炎、传染性单核细胞增多症、肝硬化、淋巴瘤及多发性骨髓瘤者亦可增高，但不超过巴瘤及多发性骨髓瘤者亦可增高，但不超过l l10001000。（四（四）冷热溶血试验（）冷热溶血试验（D D-LT-LT）【原理原理】冷热溶血试验，是模拟病人发病的体外试验。冷热溶血试验，是模拟病人发病的体外试验。将病人的血液置于将病人的血液置于O O44冰箱中，此环境能使冰箱中，此环境能使DLDL型冷反应性抗体与红细胞牢固结合，并同型冷反应性抗体与红细胞牢固结合，
32、并同时结合补体，但无溶血，之后再将温度升至时结合补体，但无溶血，之后再将温度升至3737使补体激活，并发生溶血，以此与使补体激活，并发生溶血，以此与PNHPNH鉴别鉴别D-L抗体-双向（温度）溶血素,20以下与红细胞结合,并激活补体.当温度升高到37,突发急性血管内溶血。【临床意义临床意义】阳性反应主要见于阵发性冷性血红蛋白尿（阳性反应主要见于阵发性冷性血红蛋白尿（PCHPCH）患者体内患者体内D-L效价常大于效价常大于1 4064【参考值参考值】正常人各管均为阴性，无溶血。正常人各管均为阴性，无溶血。【冷热溶血试验冷热溶血试验临床意义临床意义】三、免疫性溶血性贫血检查的应用三、免疫性溶血性贫
33、血检查的应用（一）温抗体型自身免疫性溶血性贫血（一）温抗体型自身免疫性溶血性贫血 （温抗体型（温抗体型AIHAAIHA）温抗体型自身免疫性溶血性贫血，根据病因可分温抗体型自身免疫性溶血性贫血，根据病因可分为原发性和继发性两种，为原发性和继发性两种，20%20%30%30%病例原因未明称病例原因未明称原发性，其余为继发性。原发性，其余为继发性。IgGIgG是引起该贫血的主抗体，是引起该贫血的主抗体，与红细胞的最适反应温度为与红细胞的最适反应温度为35354040的自身抗体称的自身抗体称为温抗体为温抗体。（一）温抗体型自身免疫性溶血性贫血（一）温抗体型自身免疫性溶血性贫血 （温抗体型（温抗体型AI
34、HAAIHA）n病因：分原发性和继发性病因：分原发性和继发性 原发性：原发性：原因不明原因不明 继发性继发性:A A 感染：巨细胞病毒感染：巨细胞病毒 肝炎病毒肝炎病毒 伤寒等伤寒等 B B 肿瘤：白血病肿瘤：白血病 恶性淋巴瘤恶性淋巴瘤 MMMM等等 C C 结缔组织病：结缔组织病：SLE SLE 类风湿性关节炎类风湿性关节炎 D D 免疫性缺陷性疾病：低丙种球蛋白血症免疫性缺陷性疾病：低丙种球蛋白血症（一）温抗体型自身免疫性溶血性贫血（一）温抗体型自身免疫性溶血性贫血 （温抗体型（温抗体型AIHAAIHA）n发病机制：发病机制：1.感染及淋巴组织和结缔组织等产生自身感染及淋巴组织和结缔组织
35、等产生自身抗体，抗体，RBCRBC抗原结构发生改变。抗原结构发生改变。2.2.病原微生物毒素或酶能改变膜的抗原性，病原微生物毒素或酶能改变膜的抗原性，红细胞不能识别自身抗体，表面阴电下降，红细胞不能识别自身抗体，表面阴电下降，出现自身凝结现象出现自身凝结现象.3.3.ATPATP合成及含量减少，糖酵解作用下降合成及含量减少，糖酵解作用下降 影响影响RBCRBC寿命和携氧功能寿命和携氧功能（一）温抗体型自身免疫性溶血性贫血（一）温抗体型自身免疫性溶血性贫血 （温抗体型（温抗体型AIHAAIHA）临床表现临床表现：多样性，轻重不一多样性，轻重不一.主要表现主要表现:衰竭、苍白衰竭、苍白,半数左右有
36、黄疸半数左右有黄疸,肝肝脾肿大。脾肿大。急性型：急性型：急性溶血、休克、血红蛋白尿、急性溶血、休克、血红蛋白尿、尿毒症等尿毒症等.慢性型：慢性型：病程迁延至病程迁延至3-63-6月以上，有淋巴月以上，有淋巴 结肿大、出血、血小板减少紫结肿大、出血、血小板减少紫 癜（癜（Evans syndromeEvans syndrome）.n血象血象:正色素性贫血正色素性贫血，红细胞大小不一、，红细胞大小不一、可见红细胞自身凝集、碎片可见红细胞自身凝集、碎片.可可见嗜多色性、点彩红细胞见嗜多色性、点彩红细胞;数量数量不等的球形红细胞及幼红细胞。不等的球形红细胞及幼红细胞。网织红细胞增高网织红细胞增高.白细
37、胞多数正常，急性型可高达白细胞多数正常，急性型可高达505010109 9/L/L血小板多数正常。血小板多数正常。10%-20%10%-20%患者可表现血小板减患者可表现血小板减 少少EvansEvans综合症综合症【实验室检查实验室检查】10010001000【实验室检查实验室检查】n 骨髓象：骨髓象：增生明显活跃增生明显活跃,以幼红细胞增生为主，以幼红细胞增生为主，粒粒/红红比例倒置比例倒置,幼红细胞可呈巨幼样变幼红细胞可呈巨幼样变.再障危象时全血细再障危象时全血细胞减少胞减少.n 特殊检查特殊检查:抗人球蛋白试验：抗人球蛋白试验：直接试验更有意义直接试验更有意义 多数为抗多数为抗IgGI
38、gG和和C C3 3型，治疗困难型，治疗困难,预后差预后差 抗抗IgGIgG型型 抗抗C C3 3型：少见型：少见,预后好预后好 红细胞脆性试验：红细胞脆性试验：自溶自溶+纠正试验纠正试验:且能被且能被ATPATP纠正纠正 【温抗体型温抗体型AIHAAIHA诊断与诊断与鉴别诊断鉴别诊断】【诊断】【诊断】:有血管外溶血及贫血有血管外溶血及贫血,Coombs,Coombs试验阳性试验阳性【鉴别诊断】：【鉴别诊断】：W WAIHAAIHA是由于抗体附着在红细胞表面，导致红细是由于抗体附着在红细胞表面，导致红细胞呈球形，故应注意与遗传性球形红细胞增多症胞呈球形，故应注意与遗传性球形红细胞增多症(HS)
39、(HS)相鉴别，相鉴别，HSHS可有阳性家族史，但无抗自身红可有阳性家族史，但无抗自身红细胞的温抗体。细胞的温抗体。第九章 第五节 免疫性溶血性贫血检查（二）冷抗体型自身免疫性溶血性贫血（二）冷抗体型自身免疫性溶血性贫血 阵发性阵发性冷性血冷性血红蛋白红蛋白尿。尿。冷凝集冷凝集素综合素综合征。征。冷抗体型自身冷抗体型自身免疫性溶血性免疫性溶血性贫血：贫血：又分为两种类型又分为两种类型（二）冷凝集素综合征（二）冷凝集素综合征 （CASCAS）冷凝集素综合征冷凝集素综合征是冷诱导因素导致的是冷诱导因素导致的冷凝集素冷凝集素IgMIgM抗体抗体引起的自身免疫性慢性溶血性贫血和微循环引起的自身免疫性慢
40、性溶血性贫血和微循环阻塞为特征的一组疾病，又叫阻塞为特征的一组疾病，又叫“冷血凝集素病冷血凝集素病”。抗。抗体与抗原发生作用的最适宜温度是体与抗原发生作用的最适宜温度是0044，在，在3737或或31313232以上的温度，抗体与红细胞抗原发生完以上的温度，抗体与红细胞抗原发生完全可逆的分解，红细胞凝集迅速消失。全可逆的分解，红细胞凝集迅速消失。常见于寒冷季节，中老年患者多见，分为原发性和继发性两种。常见于寒冷季节，中老年患者多见，分为原发性和继发性两种。以血管外溶血为主，亦可见血管内溶血。以血管外溶血为主，亦可见血管内溶血。病人易出现雷诺现象：指（趾）端、鼻尖、耳廓发绀，黄疸。病人易出现雷诺
41、现象：指（趾）端、鼻尖、耳廓发绀，黄疸。【CAS CAS 实验室检查实验室检查】1.1.血象血象红红 细胞大小不等、异形、嗜多色性、细胞大小不等、异形、嗜多色性、自身凝结现象。室温制备的血涂片上见自身凝结现象。室温制备的血涂片上见红细胞成堆，用室温生理盐水稀释不能红细胞成堆，用室温生理盐水稀释不能消除，如将玻片育温在涂片可消除。消除，如将玻片育温在涂片可消除。2.2.骨髓象骨髓象 增生活跃，幼红细胞增生显著增生活跃，幼红细胞增生显著3.3.冷凝集素试验冷凝集素试验 阳性，几乎均为阳性，几乎均为IgM,IgM,抗体效价甚至高抗体效价甚至高至至1 11 0001 0001 116 16 00000
42、0。10010004.4.直接抗人球蛋白试验直接抗人球蛋白试验(Coombs)(Coombs)阳性阳性。发生阳性的原因是抗人球蛋白血清与红细。发生阳性的原因是抗人球蛋白血清与红细胞表面的胞表面的C C3 3补体发生反应。因有冷凝集素的作用，故补体发生反应。因有冷凝集素的作用，故试验必须在试验必须在3737条件下进行，在试验前红细胞应先用条件下进行，在试验前红细胞应先用温盐水洗涤过。温盐水洗涤过。【CASCAS的诊断与鉴别诊断的诊断与鉴别诊断】诊断：诊断：有有“雷诺现象雷诺现象”发生发生.静脉抽血时有红细胞自凝现象。静脉抽血时有红细胞自凝现象。轻度贫血及黄疸。轻度贫血及黄疸。CoombsCoom
43、bs试验阳性，几乎均为试验阳性，几乎均为C3C3型型.冷凝集素试验阳性，效价可达冷凝集素试验阳性，效价可达1 1：10001000甚至甚至1 1：16000.16000.【CASCAS的诊断与的诊断与鉴别诊断鉴别诊断】CASCAS的的鉴别诊断鉴别诊断1.1.阵发性冷性血红阵发性冷性血红蛋白尿症蛋白尿症 冷热溶血试验阳性。而冷冷热溶血试验阳性。而冷凝集素试验阴性凝集素试验阴性2.2.温抗体型自身免温抗体型自身免疫性溶血性贫血疫性溶血性贫血 冷凝集素的效价低，冷凝集素的效价低，IgGIgG温抗体效价高温抗体效价高3.3.雷诺综合征雷诺综合征(RaynaudRaynaud)发病不一定在寒冷季节，发病
44、不一定在寒冷季节，冷凝集素试验和冷凝集素试验和CoombsCoombs试试验均阴性验均阴性4.4.冷球蛋白血症冷球蛋白血症患者血浆黏滞性增高，冷患者血浆黏滞性增高，冷凝集素试验和凝集素试验和CoombsCoombs试验试验均阴性均阴性 冷热溶血试验阳性，冷热溶血试验阳性，而冷凝素试验阴性而冷凝素试验阴性 冷凝素的效价低，冷凝素的效价低，IgG温抗体效价高温抗体效价高 发病不一定在寒冷季发病不一定在寒冷季节，冷凝集试验和节，冷凝集试验和coombscoombs试验均阴性试验均阴性 患者血浆粘滞性增高，患者血浆粘滞性增高，冷凝集试验和冷凝集试验和coombscoombs试验均阴性试验均阴性（三）阵
45、发性冷性血红蛋白尿症（三）阵发性冷性血红蛋白尿症 PCHPCH PCHPCH是全身或局部受寒后突然发生的以血红是全身或局部受寒后突然发生的以血红蛋白尿为特征的一种罕见疾病蛋白尿为特征的一种罕见疾病.又称：阵发性寒冷又称：阵发性寒冷性性/冷性血红蛋白尿冷性血红蛋白尿.自免溶贫中的少见类型自免溶贫中的少见类型,分分原发性和继发性原发性和继发性两种。两种。原发性：原发性：病因不明。病因不明。继发性：继发性：常见于儿童时期，伴发于一些感染。常见于儿童时期，伴发于一些感染。如麻疹、水痘、传单、先天梅毒等。如麻疹、水痘、传单、先天梅毒等。抗体：抗体：主要是主要是IgGIgG，为冷反应（或称，为冷反应（或称
46、“双相双相”性抗体）性抗体）低温时抗体和补体结合于红细胞表面但不发生溶血，低温时抗体和补体结合于红细胞表面但不发生溶血，温度再升到温度再升到3737时在补体的作用下发生血管内溶血。时在补体的作用下发生血管内溶血。概述概述【PCH PCH 实验室检查实验室检查】血液检查血液检查;红细胞大小不一、畸形、红细胞大小不一、畸形、并有球形红细胞、红细胞碎片、嗜碱性并有球形红细胞、红细胞碎片、嗜碱性点彩红细胞、骨髓象：幼红细胞增生。点彩红细胞、骨髓象：幼红细胞增生。尿液检查尿液检查：反复发作者有含铁血黄素反复发作者有含铁血黄素尿；发作时尿潜血阳性。尿；发作时尿潜血阳性。其他检查其他检查：冷热溶血试验阳性冷
47、热溶血试验阳性和和抗人抗人球蛋白试验阳性球蛋白试验阳性，为确诊试验。，为确诊试验。【PCH PCH的诊断与鉴别诊断的诊断与鉴别诊断】诊断：诊断：患者受寒出现短暂的寒战、高热、恶心、呕吐等症状患者受寒出现短暂的寒战、高热、恶心、呕吐等症状有严重贫血及血红蛋白尿有严重贫血及血红蛋白尿冷热溶血试验阳性冷热溶血试验阳性-HbHb尿发作时尿发作时CoombsCoombs试验阳性试验阳性鉴别诊断：鉴别诊断：PNHPNH多为慢性病程多为慢性病程,反复出现的血红蛋白尿反复出现的血红蛋白尿.实验室检实验室检查酸化血清溶血试验（查酸化血清溶血试验（HamHam试验）为阳性。试验）为阳性。温抗体型自身免疫性溶血性贫
48、血温抗体型自身免疫性溶血性贫血 诱因不同，冷热溶诱因不同，冷热溶血试验阴性。血试验阴性。新生儿同种免疫性溶血性贫血，绝大多新生儿同种免疫性溶血性贫血，绝大多数是由于母子血型不合引起，母亲的同种免数是由于母子血型不合引起，母亲的同种免疫抗体通过胎盘绒毛膜进入胎儿血循环与胎疫抗体通过胎盘绒毛膜进入胎儿血循环与胎儿红细胞凝集，使之破坏而出现溶血，继而儿红细胞凝集，使之破坏而出现溶血，继而导致贫血等症状导致贫血等症状。主要原因：主要原因：ABOABO或或RHRH母子血型不合母子血型不合（四）新生儿同种免疫性溶血性贫血（四）新生儿同种免疫性溶血性贫血 IHDNIHDN 概述概述【IHDN IHDN 实验
49、室检查实验室检查】血型及血型抗体测定：先查孕妇和丈夫血型，再检测血型及血型抗体测定：先查孕妇和丈夫血型，再检测孕妇血型抗体。必要时再做特殊性抗体，如果连续检查孕妇血型抗体。必要时再做特殊性抗体，如果连续检查发现效价明显上升，提示胎儿受累。羊水检查：测定发现效价明显上升，提示胎儿受累。羊水检查：测定羊水胆红素水平。羊水胆红素水平。B B型超声检查：了解胎儿有无水肿。型超声检查：了解胎儿有无水肿。1 1产前检查产前检查新生儿溶血检查：外周红细胞、血红蛋白下降，网织新生儿溶血检查：外周红细胞、血红蛋白下降，网织细胞及有核红细胞增高，血清胆红素增高，其中以未结细胞及有核红细胞增高，血清胆红素增高，其中
50、以未结合胆红素为主。新生儿血型及血型抗体检查：合胆红素为主。新生儿血型及血型抗体检查：A A、新生、新生儿血型检查；儿血型检查；B B、新生儿血型抗体检查；、新生儿血型抗体检查；C C、新生儿致敏、新生儿致敏红细胞检查。检查母亲血中有无抗体存在。红细胞检查。检查母亲血中有无抗体存在。2 2产后检查产后检查【IHDN IHDN的诊断和鉴别诊断的诊断和鉴别诊断】1.1.遗传性红细胞遗传性红细胞G-6-PDG-6-PD缺乏症缺乏症 在无诱因（常因食用在无诱因（常因食用蚕豆、服用或接触某些药物、感染等诱发血红蛋白蚕豆、服用或接触某些药物、感染等诱发血红蛋白尿、黄疸、贫血等急性溶血反应）不发病时与正常尿
