1、国 际 同 步 与 创 新国 际 同 步 与 创 新运用运用PDCA循环改进循环改进类切口手术预类切口手术预防用抗菌药物品种项目防用抗菌药物品种项目 第第8组组国 际 同 步 与 创 新国 际 同 步 与 创 新一、“F”阶段发现问题 存在问题：类切口手术预防用抗菌药物品种选择不合理。2017年4月17-19日，国家卫生计生委医院管理研究所现场评价辅导中发现同样的问题。国 际 同 步 与 创 新国 际 同 步 与 创 新 改进依据改进依据 三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）中4.15.5.1、4.15.5.2、4.15.5.3、4.15.5.4等条款内容，“抗菌药物临床应用管理”是4
2、个核心条款；抗菌药物临床应用指导原则；抗菌药物临床应用管理办法。国 际 同 步 与 创 新国 际 同 步 与 创 新二、“O”阶段成立CQI小组 共12个人 临床医师4人 护理人员4人 药学人员4人国 际 同 步 与 创 新国 际 同 步 与 创 新CQI小组成员及分工成员成员职务职务职责分工职责分工组长王超花药学部主任统筹负责该项目，组织、协调、安排组员崔家栋呼吸科主任治疗用治疗用抗菌药物使用合理性点评及分析，督促相关科室改进窦辉胸外科主任预防用预防用抗菌药物使用合理性点评及分析，督促相关科室改进刘明脊柱外科主任预防用预防用抗菌药物使用合理性点评及分析，督促相关科室改进王明波肿瘤科医师治疗用
3、治疗用抗菌药物使用合理性点评及分析，督促相关科室改进卓淑芳神经科护士长预防用药预防用药患者抗菌药物使用登记马文娟神经科护士预防用药预防用药患者抗菌药物使用登记李杰呼吸科护士治疗用药治疗用药患者抗菌药物使用登记房伟清骨科护士预防用药预防用药患者抗菌药物使用登记李敏药师表格设计、数据分析李晓琳药师汇总数据，整理出分析报告、打印复印资料刘婷婷药师数据登记、整理国 际 同 步 与 创 新国 际 同 步 与 创 新三、“C”阶段明确现状20162016年年1-61-6月月类切口手术类切口手术 围围手术期预防用抗菌药物调查表手术期预防用抗菌药物调查表序号序号科室科室医师医师手术例数手术例数头孢呋辛钠例数头
4、孢呋辛钠例数哌拉西林钠他唑巴坦钠哌拉西林钠他唑巴坦钠例数例数品种选用合理率品种选用合理率%1外1科A2018290.00 2B30300100.00 3C3425573.53 外1科合计8473786.90 4外2科D32221068.75 5E2361726.09 外2科合计55282750.91 6骨1科F1512380.00 7G2314960.87 8H1731417.65 骨1科合计55292652.73 9骨2科I19190100.00 10J23230100.00 骨2科合计42420100.00 合计23617264 72.88 国 际 同 步 与 创 新国 际 同 步 与 创
5、 新国 际 同 步 与 创 新国 际 同 步 与 创 新国 际 同 步 与 创 新国 际 同 步 与 创 新三、“C”阶段明确现状17.6526.0960.8768.7573.5380.0090.00100.00100.00100.000.0020.0040.0060.0080.00100.00120.00HEGDCFABIJ各各医师医师类切口类切口预防预防用抗菌药物品种合理率用抗菌药物品种合理率%国 际 同 步 与 创 新国 际 同 步 与 创 新四、“U”阶段问题根因分析国 际 同 步 与 创 新国 际 同 步 与 创 新项目评分累计百分比用药观念差7632.5%围手术期患者管理6761.
6、1%制度落实监督4881.6%环境因素2491.9%信息系统1899.6%患者不配合1100.00%四、“U”阶段问题根因分析国 际 同 步 与 创 新国 际 同 步 与 创 新根因分析柏拉图7667482418132.5%61.1%81.6%91.9%99.6%100.00%0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 01020304050607080用药观念差围手术期患者管理制度落实监督环境因素信息系统患者不配合分数累计百分比国 际 同 步 与 创 新国 际 同 步 与 创 新D制定对策（制定对策（5W1H）WhatWhatWhyWhyHowHowWhenWhenWhoWhoW
7、hereWhere主题主要原因措施日期负责人地点用药观念差（1）培训不到位（2）受上级医院专家的影响（1）加强用药培训，转变用药观念。（2）科主任及高年资医师做好科室内低年资医师用药的监督工作，避免受上级医院专家的影响。2016年6月张*XX围术期管理（1）健康教育不到位（2）围术期患者护理不及时（1）做好患者及家属的健康教育。（2）加强围术期患者护理，尤其是围术期气道管理，预防并发症发生。2016年7月王*XX制度落实监督（1）医师制度掌握不熟练。（2）监管力度弱。（3）医嘱和处方点评量少。（1）加强培训，包括院级培训和科内培训。（2）加大管理力度。（3）进一步加强医嘱和处方点评工作，增设支
8、持点评信息系统。2016年8月李*XX五、“S”阶段改进方案设计国 际 同 步 与 创 新国 际 同 步 与 创 新六、“P”阶段计划阶段 利用甘特图绘制工作计划表国 际 同 步 与 创 新国 际 同 步 与 创 新七、“D”阶段实施阶段 分级分类培训 科主任及高年资医师做好科室内低年资医师用药的监督工作，避免受上级医院专家的影响。做好患者及家属的健康教育 加强督导检查、加强医嘱点评和处方点评国 际 同 步 与 创 新国 际 同 步 与 创 新加强培训 制定培训计划，分级分类培训国 际 同 步 与 创 新国 际 同 步 与 创 新加强培训 所有外科医师培训国 际 同 步 与 创 新国 际 同
9、步 与 创 新加强培训 针对个别科室培训国 际 同 步 与 创 新国 际 同 步 与 创 新加强培训 与科主任、医师沟通，反馈国 际 同 步 与 创 新国 际 同 步 与 创 新加强围术期患者管理 做好患者及家属的健康教育国 际 同 步 与 创 新国 际 同 步 与 创 新加强围术期患者管理 加强围术期患者护理，尤其是围术期气道管理，预防并发症发生。国 际 同 步 与 创 新国 际 同 步 与 创 新强化制度落实监督加强督导检查、加强医嘱点评和处方点评每月第一周到科室检查，有问题随时沟通国 际 同 步 与 创 新国 际 同 步 与 创 新强化制度落实监督建立多部门协调合作机制国 际 同 步 与
10、 创 新国 际 同 步 与 创 新强化制度落实监督申请购买或开发医嘱点评软件，增加点评数量和频次，方便问题统计分析国 际 同 步 与 创 新国 际 同 步 与 创 新72.8895.79100020406080100120改进前改进后目标值类切口手术预防用抗菌药物品种选择合理率类切口手术预防用抗菌药物品种选择合理率（%）国 际 同 步 与 创 新国 际 同 步 与 创 新50.9165788085909552.737880859095990102030405060708090100上半年7月份8月份9月份10月份11月份12月份外2科骨1科问题科室问题科室类切口手术预防用抗菌药物品种选择合理率
11、（类切口手术预防用抗菌药物品种选择合理率（%）国 际 同 步 与 创 新国 际 同 步 与 创 新17.6565788085909526.0931567889981000102030405060708090100上半年7月份8月份9月份10月份11月份12月份HE问题医师选用问题医师选用类切口预防用抗菌药物品种合理率（类切口预防用抗菌药物品种合理率（%）国 际 同 步 与 创 新国 际 同 步 与 创 新九、“A”阶段处理阶段 印发类切口手术围术期预防用抗菌药物培训教材 制定类切口手术围术期预防用抗菌药物培训制度 修订 类切口手术围手术期预防用药管理制度 制定护理实践指南 不足进入下一PDCA。国 际 同 步 与 创 新国 际 同 步 与 创 新谢谢，请指导！
