1、第十九章第十九章 妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病什么是滋养细胞？作用？什么是滋养细胞？作用？什么是滋养细胞？作用？什么是滋养细胞？作用？滋养细胞滋养细胞深入母体血窦中深入母体血窦中吸收营养、氧气吸收营养、氧气分泌分泌HCG分泌分泌HCG供胎儿生供胎儿生长发育长发育发育发育绒毛绒毛(侵蚀血管的生物特性侵蚀血管的生物特性)妊娠滋养细泡疾病妊娠滋养细泡疾病 葡萄胎葡萄胎 侵蚀性葡萄胎侵蚀性葡萄胎 绒毛膜癌绒毛膜癌(绒癌绒癌)胎盘部位滋养细胞肿瘤胎盘部位滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞妊娠滋养细胞肿瘤肿瘤 葡萄胎葡萄胎 侵蚀性葡萄胎侵蚀性葡萄胎 绒绒 癌癌 葡萄胎葡萄胎-流产流产-足月妊娠足月妊娠-宫外孕宫
2、外孕-第一节第一节 葡萄胎葡萄胎v定义定义 是指妊娠后胎盘是指妊娠后胎盘绒毛滋养细胞绒毛滋养细胞增生增生，间质水肿，终末绒毛间质水肿，终末绒毛转变成转变成水泡水泡，水泡间，水泡间相连成串，形如葡萄相连成串，形如葡萄得名，亦称得名，亦称水泡状胎水泡状胎块块。分类分类v完全性葡萄胎：完全性葡萄胎：绒毛全部受累，无胎儿及附绒毛全部受累，无胎儿及附 属物。属物。v部分性葡萄胎：部分性葡萄胎：部分绒毛变性，宫腔内有存部分绒毛变性，宫腔内有存 活或已死亡的胚胎。活或已死亡的胚胎。病因病因v病因不清病因不清年龄年龄是最显著的有关因素是最显著的有关因素(45岁妇女比年岁妇女比年 轻妇女高轻妇女高10倍倍)种族
3、种族(东方国家高于西方国家东方国家高于西方国家)遗传遗传 完全性葡萄胎完全性葡萄胎 空卵受精学说；双精子受精学说空卵受精学说；双精子受精学说 部分性葡萄胎部分性葡萄胎 核型为三倍体核型为三倍体69XXY或或69 XXX病理病理v肉眼观：肉眼观：葡萄样水泡大小不一，葡萄样水泡大小不一，直径自数毫米至直径自数毫米至3 cm，水泡壁薄、透亮，内含粘水泡壁薄、透亮，内含粘性液体，水泡间隙充满血性液体，水泡间隙充满血液及凝血块。液及凝血块。v组织学特点：组织学特点：1.滋养细泡增生滋养细泡增生是最重要的是最重要的病理特征病理特征2.绒毛间质水肿绒毛间质水肿3.间质内血管消失或仅有及间质内血管消失或仅有及
4、稀少的无功能血管稀少的无功能血管人工流产所见正常绒毛人工流产所见正常绒毛完全性葡萄胎完全性葡萄胎 卵巢黄素囊肿形成卵巢黄素囊肿形成 发生率为发生率为30%-50%，双侧发生，大小不，双侧发生，大小不等，可达等，可达20 cm，囊肿表面光滑，色黄，壁囊肿表面光滑，色黄，壁薄，切面多房，囊夜清亮。薄，切面多房，囊夜清亮。，滋养细胞滋养细胞绒毛绒毛发育发育深入母体血窦中深入母体血窦中吸收营养、氧气吸收营养、氧气分泌分泌HCG分泌分泌HCG供胎儿生供胎儿生长发育长发育异常增生异常增生水肿，状如葡萄水肿，状如葡萄间质血管消失间质血管消失胎儿死亡消失胎儿死亡消失1.侵蚀侵蚀,破坏血管破坏血管2.子宫异常增
5、大子宫异常增大3.HCG异常升高异常升高停经后阴道流血停经后阴道流血张力性腹痛、妊高症张力性腹痛、妊高症妊娠剧吐、卵巢黄素囊肿、甲亢妊娠剧吐、卵巢黄素囊肿、甲亢临床表现临床表现葡萄胎排空后葡萄胎排空后HCGHCG的消退规律的消退规律v首次降至阴性的平均时间大约为首次降至阴性的平均时间大约为9 9周周v最长不超过最长不超过1414周周 v葡萄胎排空后葡萄胎排空后HCGHCG持续异常要考虑妊娠滋养细胞肿持续异常要考虑妊娠滋养细胞肿瘤瘤 v高危因素有高危因素有HCG100,000U/LHCG100,000U/L子宫明显大于相应孕周子宫明显大于相应孕周卵巢黄素化囊肿直径卵巢黄素化囊肿直径6cm6cm年
6、龄年龄4040岁和重复葡萄胎岁和重复葡萄胎v 1.症状、体征症状、体征v 2.超声检查超声检查：主要的诊断方法，：主要的诊断方法，B超下可超下可 见见落雪状，蜂窝状落雪状，蜂窝状图象。图象。v 3.HCG：异常增高，高峰时间延长。：异常增高，高峰时间延长。v 4.超声多普勒：听不到胎心。超声多普勒：听不到胎心。诊诊 断断超声下的宫腔内超声下的宫腔内落雪状落雪状/蜂窝状蜂窝状图象图象1.流产流产2.双胎妊娠双胎妊娠3.羊水过多羊水过多鉴别诊断鉴别诊断4.预防性化疗预防性化疗（完全性葡萄胎恶变率（完全性葡萄胎恶变率14.5%）v 高危病例高危病例宜行化疗。包括：宜行化疗。包括：v 1.年龄年龄40
7、岁岁v 2.葡萄胎排出前血葡萄胎排出前血 HCG100000U/Lv 3.黄素囊肿黄素囊肿6CMv 4.明显妊高征，甲亢明显妊高征，甲亢v 5.重复葡萄胎重复葡萄胎v 6.子宫明显大于停经月份子宫明显大于停经月份治治 疗疗 1.清除宫腔内容物清除宫腔内容物：子宫子宫小于妊娠小于妊娠12周周可以一次刮净。可以一次刮净。子宫子宫大于妊娠大于妊娠12周周或术中刮净有困难时，可于或术中刮净有困难时，可于一周后一周后行行第二次刮宫。第二次刮宫。2.卵巢黄素囊肿：多可自行消退。卵巢黄素囊肿：多可自行消退。3.子宫切除子宫切除：年龄：年龄40岁，无生育要求的岁，无生育要求的。随随 访访v对早期发现滋养细胞肿
8、瘤有重要意义对早期发现滋养细胞肿瘤有重要意义v随访内容随访内容HCGHCG定量测定定量测定注意有无异常阴道流血及转移等症状注意有无异常阴道流血及转移等症状妇科检查妇科检查定期或必要时作定期或必要时作B B型超声、胸部型超声、胸部X X线摄片或线摄片或CTCTHCGHCG随访随访v葡萄胎清宫后每周一次，直至连续葡萄胎清宫后每周一次，直至连续3 3次正常，次正常，然后每个月一次持续至少半年然后每个月一次持续至少半年v此后可每半年一次，共随访此后可每半年一次，共随访2 2年年v国外也推荐每国外也推荐每2 2个月一次，共随访个月一次，共随访1 1年年v避孕：时间避孕：时间1-21-2年；避孕套或口服避
9、孕药年；避孕套或口服避孕药第二节第二节 侵蚀性葡萄胎侵蚀性葡萄胎v侵蚀性葡萄胎侵蚀性葡萄胎指葡萄胎组织侵入指葡萄胎组织侵入子宫肌层子宫肌层局部，局部，半数可转移至肺或阴道，因具恶性肿瘤行为而命半数可转移至肺或阴道，因具恶性肿瘤行为而命名。名。v侵蚀性葡萄胎在葡萄胎清除后侵蚀性葡萄胎在葡萄胎清除后6个月内个月内发生。预后发生。预后较好。较好。v【病理【病理】可见水泡状物或血块，镜检时】可见水泡状物或血块，镜检时有绒毛结构有绒毛结构，滋养，滋养细胞过度增生及不典型增生的程度不等，具有过度的侵蚀细胞过度增生及不典型增生的程度不等，具有过度的侵蚀能力。能力。第三节第三节 绒绒 癌癌绒毛膜癌绒毛膜癌为一
10、种高度恶性肿瘤，早期就可通过为一种高度恶性肿瘤，早期就可通过血道转移血道转移至全身，破坏组织及器官，引起出血坏至全身，破坏组织及器官，引起出血坏死。死。妊娠绒癌妊娠绒癌50继发于葡萄胎继发于葡萄胎(多在胎块清除后多在胎块清除后1年以上年以上)，发生于，发生于流产流产或或足月分娩足月分娩后各占后各占25，少，少数发生于数发生于异位妊娠异位妊娠后。后。20世纪世纪60年代前，绒癌是最易致命的肿瘤之一。年代前，绒癌是最易致命的肿瘤之一。此后由于此后由于HCG监测技术监测技术的进步以及的进步以及化学治疗化学治疗的发的发展，使绒癌患者的预后显著改观。展，使绒癌患者的预后显著改观。【绒癌病理【绒癌病理】v
11、镜下：增生的滋养细胞排列紊乱，伴有出血镜下：增生的滋养细胞排列紊乱，伴有出血坏死，边缘部可见成团滋养细胞与血凝块及坏死，边缘部可见成团滋养细胞与血凝块及坏死组织存在，但坏死组织存在，但找不到绒毛结构找不到绒毛结构。v 绒癌主要经绒癌主要经血行播散血行播散发生转移。最常见转移发生转移。最常见转移部位是部位是肺肺(80)，依次为阴道，依次为阴道(30)、脑、脑(10)、肝、肝(10)。二、二、滋养细胞肿瘤的滋养细胞肿瘤的临床表现临床表现v（一）（一）.原发灶表现：原发灶表现：葡萄胎、流产或足月产后的阴道持续性葡萄胎、流产或足月产后的阴道持续性不规则出血不规则出血；黄素囊黄素囊肿肿可持续存在。可持续
12、存在。v（二）（二）.转移灶表现：转移灶表现：转移最常见部位是转移最常见部位是肺、阴道、脑肺、阴道、脑。v1.咯血或痰中带血咯血或痰中带血要警惕肺转移，典型要警惕肺转移，典型X-线显示肺线显示肺野外带单个或多个半透明小圆形阴影野外带单个或多个半透明小圆形阴影;棉球状棉球状,团块团块状状为特点。为特点。v2.转移阴道壁可见转移阴道壁可见紫兰色结节紫兰色结节,破溃可致大出血破溃可致大出血。v3.脑转移典型病例出现脑转移典型病例出现颅内高压颅内高压症状及占位症状，症状及占位症状，一旦发生，死亡率高。一旦发生，死亡率高。v1、病史病史及临床表现：及临床表现：根据葡萄胎清除后根据葡萄胎清除后半年内半年内
13、出现典型的临床表现出现典型的临床表现2、H.C.G连续测定连续测定：葡萄胎清除后葡萄胎清除后8周以上周以上HCG仍持仍持续高水平，或续高水平，或HCG曾一度降至正常水平又迅速升高。曾一度降至正常水平又迅速升高。临床临床除外葡萄胎残留或再次妊娠。除外葡萄胎残留或再次妊娠。v3、B超检查超检查：宫壁显示局灶性或弥漫性强光点或：宫壁显示局灶性或弥漫性强光点或光团与暗区相间的蜂窝样病灶。光团与暗区相间的蜂窝样病灶。v4、组织学诊断组织学诊断：在侵入子宫肌层或子宫外转移的切片在侵入子宫肌层或子宫外转移的切片中，见到中，见到绒毛结构或绒毛退变痕迹绒毛结构或绒毛退变痕迹，即可诊断为侵蚀，即可诊断为侵蚀性葡萄
14、胎。性葡萄胎。侵蚀性葡萄胎诊断侵蚀性葡萄胎诊断绒癌诊断绒癌诊断v1.临床特点临床特点 ：葡萄胎流产后葡萄胎流产后1年以上年以上发病者，临床可诊断发病者，临床可诊断为绒癌为绒癌;半年至半年至1年内发病则侵蚀性葡萄胎和绒癌均有可能，年内发病则侵蚀性葡萄胎和绒癌均有可能，需经组织学检查鉴别。需经组织学检查鉴别。v2.HCG测定测定 ：一般：一般-HCG降至正常值在降至正常值在人工流产和自然人工流产和自然流产后分别约需流产后分别约需30日和日和19日日，足月妊娠分娩后为足月妊娠分娩后为12日日，异异位妊娠为位妊娠为8-9日日。若超过上述时间，。若超过上述时间，HCG仍持续在高值并有仍持续在高值并有上升
15、，结合临床情况，绒癌诊断可以确定。上升，结合临床情况，绒癌诊断可以确定。v4.组织学诊断组织学诊断 标本中若仅见大片分化不良的细胞滋养细胞标本中若仅见大片分化不良的细胞滋养细胞和合体滋养细胞以及出血坏死，而和合体滋养细胞以及出血坏死，而未见绒毛结构未见绒毛结构，即可诊，即可诊断为绒癌。断为绒癌。绒癌与其他疾病的鉴别绒癌与其他疾病的鉴别 葡萄胎葡萄胎 侵蚀性葡萄胎侵蚀性葡萄胎 绒癌绒癌1.先行妊娠先行妊娠 无无 葡萄胎葡萄胎 各种妊娠各种妊娠2.潜伏期潜伏期 无无 多多6个月内个月内 常超过常超过6个月个月3.绒毛绒毛 有有 有有 无无4.滋养细胞滋养细胞 轻轻 轻轻 ，重，成团，重，成团 重，
16、成团重，成团 增生增生5.浸润深度浸润深度 蜕膜层蜕膜层 肌层肌层 肌层，远处器肌层，远处器官官6.组织坏死组织坏死 无无 有有 有有7.转移转移 无无 有有 有有8.HCG +恶性葡萄胎恶性葡萄胎治治 疗疗 原原 则则v 化疗为主，手术和放疗为辅化疗为主，手术和放疗为辅v绒癌死亡率已由绒癌死亡率已由无化疗年代无化疗年代的的90%左右降低左右降低为为20%30%。但手术治疗在。但手术治疗在控制出血、感控制出血、感染染及及切除残存或耐药病灶切除残存或耐药病灶方面仍有重要地位。方面仍有重要地位。v 化疗药物：化疗药物：氟尿嘧啶、放线菌素氟尿嘧啶、放线菌素D、甲氨蝶、甲氨蝶呤、环磷酰胺、长春新碱呤、环磷酰胺、长春新碱等。等。v随访：随访：第一年每月随访第一年每月随访1次，一年后每次，一年后每3个月个月1次直至次直至3年，以后每年年，以后每年1次共次共5年。年。恶性滋养细胞肿瘤与妊娠有关恶性滋养细胞肿瘤与妊娠有关好发年轻生育年龄妇女好发年轻生育年龄妇女肿瘤仍保持其先祖细胞肿瘤仍保持其先祖细胞侵蚀血管侵蚀血管的特性的特性灵敏的检测指标灵敏的检测指标(HCG)(HCG)使早期诊断、监测、随访成使早期诊断、监测、随访成为可能为可能肿瘤对化疗高度敏感肿瘤对化疗高度敏感通过规范的诊疗是一可治愈的恶性肿瘤通过规范的诊疗是一可治愈的恶性肿瘤 总总 结结
