1、第四节第四节支支气管扩气管扩张病人的护理张病人的护理陈建华定义定义n 支气管扩张是指直径大于支气管扩张是指直径大于2mm中等大小的中等大小的近端支气管由于管壁的肌肉和弹性组织破坏近端支气管由于管壁的肌肉和弹性组织破坏引起的慢性异常扩张。引起的慢性异常扩张。n 临床特点：临床特点：n慢性咳嗽、咳大量脓痰，反复咯血慢性咳嗽、咳大量脓痰，反复咯血n 大多起病于儿童和青年时期大多起病于儿童和青年时期。大多由于急、。大多由于急、慢性呼吸道感染和支气管阻塞所致，少数原慢性呼吸道感染和支气管阻塞所致，少数原因不明。因不明。病因病因与发病机制与发病机制 一、支气管一、支气管-肺感染与支气管阻塞：最常见肺感染与
2、支气管阻塞：最常见 细菌、真菌、分支杆菌与病毒感染 肿瘤、异物与粘液阻塞，或管外压迫 二、先天发育障碍与遗传因素：少见二、先天发育障碍与遗传因素：少见 1-抗胰蛋白酶缺乏、囊性肺纤维化、纤毛运动障碍，先天性气管支气管扩张等 三、全身性疾病：三、全身性疾病：机体免疫功能失调 低免疫球蛋白血症、类风湿关节炎、Crohn病、溃疡性结肠炎、系统性红斑狼疮、哮喘等疾病均可出现支扩发病机制发病机制(pathogenesis)支气管肺组织感染支气管肺组织感染管壁平滑肌管壁平滑肌,组织纤维组织纤维,软骨破坏软骨破坏 管壁支撑力下降管壁支撑力下降管腔内分泌物引流不畅管腔内分泌物引流不畅 支气管扩张支气管扩张纤毛
3、粘液系统纤毛粘液系统病因病因与发病机制与发病机制 获得性：最多见 支气管-肺感染 麻疹、百日咳、流行性感冒等 支气管阻塞 肿瘤或肿大的淋巴结、异物、分泌物等 支气管外的牵拉 肺结核或肺部慢性炎症等 好发于左肺下叶、舌叶，右下叶背段、右中叶及双肺上叶的尖后段 先天性：少见，常伴有内脏转位等异常 先天性支气管发育不良 卡塔格内（Kartagener）综合征 除支气管外，还有副鼻窦炎、右位心，腹部脏器转位 囊性肺纤维化病理病理 支气管扩张好发部位支气管扩张好发部位 左肺下叶、舌叶 见于：感染后 右下叶背段、右中叶 感染后 双肺上叶的尖后段 结核性支扩 双肺弥漫性 先天性病理病理 支气管扩张类型支气管
4、扩张类型 1.柱状扩张 2.囊状扩张 3.混合状扩张病理病理 典型病理改变：典型病理改变：支气管壁组织的破坏支气管壁组织的破坏 管腔变形扩大，并可管腔变形扩大，并可凹陷，腔内含有凹陷，腔内含有大大量量分泌物。分泌物。病理病理病理生理改变病理生理改变取决于支气管病变的数量以及取决于支气管病变的数量以及 并发肺实质改变的程度并发肺实质改变的程度 早期：呼吸功能测定正常；早期：呼吸功能测定正常；病变范围大时：病变范围大时：以阻塞性为主的混合性通气功能障碍；以阻塞性为主的混合性通气功能障碍；低氧血症、呼衰；低氧血症、呼衰；晚期出现肺晚期出现肺心病、心衰。心病、心衰。临床表现临床表现l 慢性咳嗽、大量脓
5、痰慢性咳嗽、大量脓痰（痰量多达数十数百毫升）（痰量多达数十数百毫升）l痰量分级：痰量分级：轻度：轻度：10ml/d 中度：中度：10150ml/d 重度：重度：150ml/dl痰液分层：上层痰液分层：上层,泡沫；泡沫；中层中层,粘液；粘液；下层下层,脓性分泌物及坏死组织。脓性分泌物及坏死组织。症症 状状l反复咯血反复咯血（50%70%50%70%）干性支气管扩张（干性支气管扩张（10%10%）：）：反复咯血，无咳嗽、咳脓痰反复咯血，无咳嗽、咳脓痰 等症状，病变部位多位于等症状，病变部位多位于 肺上叶，多由肺结核引起肺上叶，多由肺结核引起l反复肺部感染（部位相对较固定）反复肺部感染（部位相对较固
6、定）l慢性感染中毒症状：发热、消瘦、贫血慢性感染中毒症状：发热、消瘦、贫血症症 状状 早期轻症者：可无体征早期轻症者：可无体征 病变较重，反复感染：病变较重，反复感染：下胸背部可闻及固定性湿下胸背部可闻及固定性湿 罗音罗音 有时闻及哮鸣音有时闻及哮鸣音病程较长、慢性患者可有病程较长、慢性患者可有杵状指（趾）、肺气肿或杵状指（趾）、肺气肿或缺氧的体征缺氧的体征体体 征征影像学n 早期：一侧或双早期：一侧或双侧下肺野纹理增侧下肺野纹理增多、增粗多、增粗 胸部平片胸部平片胸部平片胸部平片典型典型X线表现：线表现：n一侧或双侧下肺一侧或双侧下肺野可出现不规则野可出现不规则的蜂窝状或卷发的蜂窝状或卷发状
7、阴影状阴影 高分辩CT（HRCT）n诊断支气管扩张的有效方法诊断支气管扩张的有效方法 常用常用n表现为表现为“双轨征、印戒征双轨征、印戒征”支气管造影支气管造影n有碘油或碘水造影有碘油或碘水造影 金标准金标准n明确病变部位、范围，对决定是否手术明确病变部位、范围，对决定是否手术切除及切除范围提供重要的参考依据。切除及切除范围提供重要的参考依据。n主要用于治疗主要用于治疗(镜下止血、吸痰、注药镜下止血、吸痰、注药等等)和鉴别诊断（和鉴别诊断（出血部位、有无阻塞出血部位、有无阻塞）支气管镜检查支气管镜检查处理要点 治疗原则：治疗原则：保持呼吸道引流通畅 控制感染 处理咯血 手术治疗保持呼吸道通畅保
8、持呼吸道通畅 祛痰药：必嗽平 16mg tid 沐舒坦 30 mg tid 或静脉注射 支气管舒张药：氨茶碱 0.1 tid 舒氟美 0.2 q12h 喘乐宁及喘康速喷雾剂：喷雾吸入 体位引流：病变部位在上，每日23次，每次1520分钟 纤维支气管镜：吸痰、肺灌洗、局部用药控制控制感染感染参参考细菌培养及药敏考细菌培养及药敏轻症轻症氨苄西林、阿莫西林、或第一、二代头孢类、氨苄西林、阿莫西林、或第一、二代头孢类、氟喹络酮类氟喹络酮类 重症重症尤其是绿脓杆菌，常需要联合用药，三代头尤其是绿脓杆菌，常需要联合用药，三代头孢氨基糖甙类孢氨基糖甙类 厌氧菌厌氧菌甲硝唑类或克林霉素甲硝唑类或克林霉素 常见
9、病原菌：铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌、肺炎球菌及卡他莫拉菌 5070%患者可有不同程度的咯血患者可有不同程度的咯血 药物治疗药物治疗 一般止血药或垂体后叶素一般止血药或垂体后叶素 支气管动脉栓塞术支气管动脉栓塞术 咯血处理咯血处理 指征：指征：反复反复的严重呼吸道急性的严重呼吸道急性感染感染或或大咯大咯血，内科治疗不理想血，内科治疗不理想 范围局限一侧、不超过范围局限一侧、不超过2个肺叶个肺叶 年龄年龄1040岁、全身情况良好者岁、全身情况良好者 *1040%可能复发手术治疗手术治疗护理诊断1 1、清理呼吸道无效、清理呼吸道无效-与痰多粘稠、咳与痰多粘稠、咳痰无力，以及未掌握有效
10、咳痰技巧引起痰痰无力，以及未掌握有效咳痰技巧引起痰液排出不畅有关液排出不畅有关2 2、营养失调：低于机体需要量、营养失调：低于机体需要量-与慢与慢性感染导致机体消耗增加有关性感染导致机体消耗增加有关3 3、有窒息的危险、有窒息的危险-与痰多、黏稠、大与痰多、黏稠、大咯血而不能及时排出有关咯血而不能及时排出有关护理措施一、一般护理一、一般护理1 1、休息与活动：、休息与活动：-休息能减少肺活动度，避免因活动诱发咯血休息能减少肺活动度，避免因活动诱发咯血 小量咯血：静卧休息；小量咯血：静卧休息；大量咯血或病情严重：绝对卧床休息。大量咯血或病情严重：绝对卧床休息。2 2、饮食护理：、饮食护理：-高热
11、量、高蛋白质、富含维生素饮食；高热量、高蛋白质、富含维生素饮食；-饮水量在饮水量在150015002000ml/d2000ml/d；-避免冰冷食物诱发咳嗽；避免冰冷食物诱发咳嗽；-少食多餐。少食多餐。护理措施二、病情观察二、病情观察1 1、观察咳嗽、痰液的量、颜色和粘稠度，与体位、观察咳嗽、痰液的量、颜色和粘稠度，与体位的关系，痰液是否有臭味；的关系，痰液是否有臭味；2 2、观察咯血程度，发热、消瘦、贫血等全身症状、观察咯血程度，发热、消瘦、贫血等全身症状3 3、观察病人有无胸闷、气急、烦躁不安、面色苍、观察病人有无胸闷、气急、烦躁不安、面色苍白、神色紧张、出冷汗等异常表现；白、神色紧张、出冷
12、汗等异常表现；4 4、定时测量呼吸、心率、体位、血压，记录咯血、定时测量呼吸、心率、体位、血压，记录咯血量、痰量及其性质。量、痰量及其性质。护理措施三、体位引流三、体位引流1 1、引流前向病人说明体位引流的目的及操作过程，消、引流前向病人说明体位引流的目的及操作过程，消除顾虑，取得合作；除顾虑，取得合作；2 2、根据病变部位，采取适当的体位，使病变部位处于、根据病变部位，采取适当的体位，使病变部位处于高处，引流支气管开口在下；高处，引流支气管开口在下；3 3、引流时，辅以胸部叩击，指导病人进行有效咳嗽，、引流时，辅以胸部叩击，指导病人进行有效咳嗽，以提高引流效果；以提高引流效果；4 4、每日引
13、流、每日引流1 13 3次，每次引流次，每次引流15152020分钟。宜饭前进分钟。宜饭前进行，以防呕吐；行，以防呕吐；5 5、引流时注意观察病情变化，如出现咯血、呼吸困难、引流时注意观察病情变化，如出现咯血、呼吸困难、头晕、发绀、出汗、疲劳等情况及时停止；头晕、发绀、出汗、疲劳等情况及时停止；6 6、引流完毕，病人休息漱口，记录痰量和性质。、引流完毕，病人休息漱口，记录痰量和性质。护理措施五、防窒息的护理五、防窒息的护理1 1、备好抢救物品：吸引器、氧气、鼻导管、气切包、备好抢救物品：吸引器、氧气、鼻导管、气切包、止血药、呼吸兴奋剂、升压药等；止血药、呼吸兴奋剂、升压药等；2 2、注意观察病
14、人有无胸闷、气急、发绀、烦躁、面、注意观察病人有无胸闷、气急、发绀、烦躁、面色苍白、大汗淋漓等异常表现，监测生命体征；色苍白、大汗淋漓等异常表现，监测生命体征；3 3、痰液粘稠、咳痰无力者，予吸痰，吸痰前后加大、痰液粘稠、咳痰无力者，予吸痰，吸痰前后加大氧流量；氧流量；4 4、咯血时让病人放松，不要屏气防止声门痉挛，应、咯血时让病人放松，不要屏气防止声门痉挛，应将气管内痰液和积血轻轻咳出，保持气道通畅；将气管内痰液和积血轻轻咳出，保持气道通畅；5 5、大咯血有窒息征象者，取头低脚高位，头偏向一、大咯血有窒息征象者，取头低脚高位，头偏向一侧，轻拍背部，必要时予气管插管或气管切开。侧，轻拍背部，必要时予气管插管或气管切开。四、咯血的护理四、咯血的护理六、用药护理六、用药护理 遵医嘱，注意药物作用、用法及副作用。遵医嘱，注意药物作用、用法及副作用。护理措施七、心理护理七、心理护理 咯血时，保持病人情绪稳定，避免情绪波动咯血时，保持病人情绪稳定，避免情绪波动加重出血。加重出血。八、健康教育：八、健康教育：1 1、预防呼吸道感染、预防呼吸道感染 2 2、疾病知识指导、疾病知识指导 3 3、保健知识的宣传：、保健知识的宣传：学会自我监测病情，及时就医学会自我监测病情，及时就医 4 4、生活指导：、生活指导：加强营养，建立良好的生活习惯，劳逸结合加强营养，建立良好的生活习惯，劳逸结合
