1、精神障碍的检查和诊断精神障碍的检查和诊断 主要内容 一、医患关系一、医患关系 二、精神检查中的一般原则二、精神检查中的一般原则 三、病史采集三、病史采集 四、精神状况检查四、精神状况检查 五、躯体检查与特殊检查五、躯体检查与特殊检查 六、精神科诊断过程六、精神科诊断过程 七、如何对待误诊七、如何对待误诊 八、标准化精神检查和评定量表的应用八、标准化精神检查和评定量表的应用 九、精神科病历书写九、精神科病历书写 第一节 医患关系建立良好医患关系，医生应遵循的原则1 1、相信医患之间可以建立彼此信任的关系，、相信医患之间可以建立彼此信任的关系，患者是可以交流、沟通的；患者是可以交流、沟通的；2 2
2、、尊重患者的人格、信仰和文化；、尊重患者的人格、信仰和文化；3 3、从生物、从生物-心理心理-社会的医学模式出发，充分社会的医学模式出发，充分理解患者的疾病行为和情绪反应；理解患者的疾病行为和情绪反应；4 4、在诊断和治疗过程中，以人文关怀的态、在诊断和治疗过程中，以人文关怀的态度给患者切实的医疗帮助；度给患者切实的医疗帮助；5 5、医患关系是一个动态的关系，医生应根据、医患关系是一个动态的关系，医生应根据情况适时做出调整；情况适时做出调整；6 6、医患关系局限于求医和提供医疗帮助的过、医患关系局限于求医和提供医疗帮助的过程。程。第二节精神检查中的一般原则1 1、获取必要的信息以便确立诊断；、
3、获取必要的信息以便确立诊断；2 2、从完整的人的角度了解病人；、从完整的人的角度了解病人；3 3、了解病人所处的环境；、了解病人所处的环境；4 4、形成良好的医患治疗关系；、形成良好的医患治疗关系；5 5、向病人进行初步的精神卫生知识宣、向病人进行初步的精神卫生知识宣 教，让病人了解自己的病情。教，让病人了解自己的病情。一、面谈检查的步骤1 1）开始）开始 环境、落座、自我介绍与称谓环境、落座、自我介绍与称谓 2 2）深入）深入 以开放性交谈为主、以开放性交谈为主、主导谈话、主导谈话、非言语性交流非言语性交流 3 3）结束）结束 必要的总结；必要的解释和鼓励必要的总结；必要的解释和鼓励；为今后
4、的交流做好铺垫；为今后的交流做好铺垫二、面谈检查的技巧（一）检查者（一）检查者(医生医生)的修养的修养 1.坦诚、接纳的态度坦诚、接纳的态度 2.敏锐的观察力敏锐的观察力 3.良好的内省能力良好的内省能力 4.丰富的经验与学识丰富的经验与学识 5.得体的仪表与态度得体的仪表与态度 （二）沟通技巧（二）沟通技巧 1 1）倾听）倾听 :从听见患者说话开始，用心倾听，不从听见患者说话开始，用心倾听，不仅仅用耳。仅仅用耳。2 2）接受）接受3 3）肯定）肯定4 4）澄清是将一些模棱两可、含糊不清、不够）澄清是将一些模棱两可、含糊不清、不够完整的陈述加以弄清楚，其中也包含试图得完整的陈述加以弄清楚，其中
5、也包含试图得到更多的信息。在澄清时，常用到更多的信息。在澄清时，常用“我不完全我不完全了解你所说的意思，能否告诉我。了解你所说的意思，能否告诉我。”的的意思是不是。意思是不是。“。有一些常用的字或词。有一些常用的字或词往往要澄清，因为它们不是对每一个人都具往往要澄清，因为它们不是对每一个人都具有同样的意义。例如，大、小、一些、许多有同样的意义。例如，大、小、一些、许多、很少、多数、经常等。例如有人说：很少、多数、经常等。例如有人说：“我每我每天抽少量烟天抽少量烟”，你可说：，你可说：“请你告诉我你请你告诉我你每天抽几支烟？抽了多少年了？每天抽几支烟？抽了多少年了？”5 5）善于提问）善于提问:
6、提问之前问自己提问之前问自己“为什么要提问为什么要提问”，不问行不行？少问，不问行不行？少问“为什么？为什么？”，多，多问问“具体怎样具体怎样。6 6）重构）重构7 7）鼓励病人表达）鼓励病人表达 第三节 病史采集1 1主诉主诉2 2询问家属询问家属 二、病史格式与内容二、病史格式与内容1 1现病史现病史发病情况、病情演变过程、既往与之有关的诊断、治疗用药发病情况、病情演变过程、既往与之有关的诊断、治疗用药及疗效详情、病时的一般情况、及疗效详情、病时的一般情况、2 2既往史既往史询问有无发热、抽搐、昏迷、药物过敏史、有无感染、中毒询问有无发热、抽搐、昏迷、药物过敏史、有无感染、中毒及躯体疾病史
7、（尤其脑炎、脑外伤史）、有无酗酒、吸毒及躯体疾病史（尤其脑炎、脑外伤史）、有无酗酒、吸毒、性病、自杀史及其他精神障碍、性病、自杀史及其他精神障碍3 3个人史个人史询问患者的身体、精神发育史，成长中的特殊经历、重大应询问患者的身体、精神发育史，成长中的特殊经历、重大应激，婚姻情况、人格特点（人际关系、兴趣爱好、优势心激，婚姻情况、人格特点（人际关系、兴趣爱好、优势心境、自我评价、价值观），本人的经济状况境、自我评价、价值观），本人的经济状况4 4家族史家族史双亲的年龄、职业、人格特点，家庭的经济状况，精神病家双亲的年龄、职业、人格特点，家庭的经济状况，精神病家族史族史采集病史应注意的事项采集病史
8、应注意的事项 1 1、病史采集应尽量客观、全面和准确、病史采集应尽量客观、全面和准确 2 2、采集病史时应注意收集有关人格特、采集病史时应注意收集有关人格特 点的资料点的资料 3 3、采集病史时询问的顺序、采集病史时询问的顺序 4 4、记录病史时应如实描述、记录病史时应如实描述第四节 精神状况检查一、精神状况检查的内容一、精神状况检查的内容(一一)外表与行为外表与行为外表、外表、面部表情、面部表情、活动、活动、社交性活动、社交性活动、日日常生活能力常生活能力(二二)言谈与思维言谈与思维言谈的速度和量、言谈的形式与逻辑、言谈内容言谈的速度和量、言谈的形式与逻辑、言谈内容(三三)情绪状态情绪状态通
9、过主观询问和客观观察来评估，情感的性质、通过主观询问和客观观察来评估，情感的性质、强度、持续时间、诱因等强度、持续时间、诱因等(四四)感知感知错觉、幻觉和感知综合障碍错觉、幻觉和感知综合障碍(五五)认知功能认知功能定向力、注意力、意识状态、记忆、智能定向力、注意力、意识状态、记忆、智能(六六)自知力自知力二、特殊情况下的精神状况检查二、特殊情况下的精神状况检查1 1不合作的病人不合作的病人2 2意识障碍的病人意识障碍的病人3 3风险评估风险评估第五节 躯体检查与特殊检查1 1 躯体检查与神经系统检查躯体检查与神经系统检查 2 2 实验室检查实验室检查3 3 脑影像学检查脑影像学检查 4 4 神
10、经心理学评估神经心理学评估第六节精神科诊断过程一、横向诊断过程一、横向诊断过程首先确定有哪些症状，然后横向分析症状之首先确定有哪些症状，然后横向分析症状之间的联系，确定间的联系，确定“精神症状综合征精神症状综合征”，如，如“幻觉妄想综合征幻觉妄想综合征”二、纵向诊断过程二、纵向诊断过程确定疾病分类学诊断确定疾病分类学诊断将症状学诊断与患者的发病背景相结合将症状学诊断与患者的发病背景相结合如起病形式、病程、性别、年龄、病前性格、家如起病形式、病程、性别、年龄、病前性格、家族史、发病有无诱因等族史、发病有无诱因等三、影响诊断的因素三、影响诊断的因素l原因原因所收集的资料来源不同；所收集的资料来源不
11、同；医生所使用的术语和对术语含意的理解不同；医生所使用的术语和对术语含意的理解不同；精神疾病本身存在精神疾病本身存在“同病异症同病异症”、“异病同症异病同症”；交谈检查的方法不同；交谈检查的方法不同；所采用的疾病分类法和诊断标准不同。所采用的疾病分类法和诊断标准不同。l解决办法解决办法提高疾病诊断水平和可靠性，制定诊断标准；提高疾病诊断水平和可靠性，制定诊断标准；（总结经验，会诊制度，病例讨论制度，撰写经验论文）（总结经验，会诊制度，病例讨论制度，撰写经验论文）还编制了标准化精神检查工具和计算机诊断系统；还编制了标准化精神检查工具和计算机诊断系统；四、四、精神疾病的诊断思路精神疾病的诊断思路精
12、神障碍的诊断遵循精神障碍的诊断遵循“梯级诊断梯级诊断”的原则。的原则。良好的诊断思路，一般可以分为三步。良好的诊断思路，一般可以分为三步。第一步确定是否患病；第一步确定是否患病；第二步确定是否为其他科的疾病；第二步确定是否为其他科的疾病；第三步确定患哪种精神科疾病。第三步确定患哪种精神科疾病。临床上要避免来一个就诊者就考虑是精神科的什么疾病的思维临床上要避免来一个就诊者就考虑是精神科的什么疾病的思维方式。方式。梯级诊断梯级诊断11 1首先考虑是否为首先考虑是否为“器质性精神障碍器质性精神障碍”：包括脑器质性：包括脑器质性精神障碍精神障碍2 2躯体疾病所致的精神障碍如：躯体感染所致的精神障躯体疾
13、病所致的精神障碍如：躯体感染所致的精神障碍、结缔组织疾病所致的精神障碍等；有无精神活碍、结缔组织疾病所致的精神障碍等；有无精神活性物质以及其他治疗性药物所致精神障碍，如药物性物质以及其他治疗性药物所致精神障碍，如药物酒精的滥用、激素的长期应用、高血压治疗过程中酒精的滥用、激素的长期应用、高血压治疗过程中是否采用钙离子拮抗剂（盐酸氟桂嗪）以及去甲肾是否采用钙离子拮抗剂（盐酸氟桂嗪）以及去甲肾上腺素耗竭剂（利血平）等。上腺素耗竭剂（利血平）等。梯级诊断梯级诊断23 3“功能性精神障碍功能性精神障碍”如精神分裂症、心境障碍如精神分裂症、心境障碍、神经症等。在诊断功能性精神障碍的过程中、神经症等。在诊
14、断功能性精神障碍的过程中，首先要考虑精神病性，首先要考虑精神病性(有幻觉、妄想、现实有幻觉、妄想、现实检验能力丧失等检验能力丧失等)的精神分裂症、心境障碍的精神分裂症、心境障碍4 4神经症。神经症。第八节、如何对待误诊l精神科误诊上世纪上世纪40405050年代临床误诊率约为年代临床误诊率约为30%30%，80809090年代为年代为25%25%30%30%。有学者对临床各种疾病死亡者作病理检查，发现生前误诊率达有学者对临床各种疾病死亡者作病理检查，发现生前误诊率达48%48%左右。左右。误诊的原因是多方面的，其中因诊断者的思维不当所致的误诊误诊的原因是多方面的，其中因诊断者的思维不当所致的误
15、诊比例较大。比例较大。精神疾病而言，由于不能为诊断提供特异的、客观的实验室检精神疾病而言，由于不能为诊断提供特异的、客观的实验室检查依据，查依据，加之临床症状复杂、医生自身因素等原因，往往容加之临床症状复杂、医生自身因素等原因，往往容易造成误诊或诊断的分歧，易造成误诊或诊断的分歧，给治疗带来困难给治疗带来困难精神科误诊l医生的因素医生的因素研究表明研究表明85%85%的误诊与医生有关。的误诊与医生有关。精神科临床上某些病例的误诊与医生的主观因素精神科临床上某些病例的误诊与医生的主观因素、责任心有着明显的关系。、责任心有着明显的关系。应当从医生的医疗行为中寻找误诊的原因。就医应当从医生的医疗行为
16、中寻找误诊的原因。就医生的基本素质而言，医生的仪表、性格、言语、生的基本素质而言，医生的仪表、性格、言语、表情均与精神科的误诊存在密切的关系。表情均与精神科的误诊存在密切的关系。精神科误诊l常见误诊的原因常见误诊的原因精神科误诊中医生的因素精神科误诊中医生的因素精神科误诊中病史的因素精神科误诊中病史的因素精神科误诊中精神疾病因素精神科误诊中精神疾病因素误诊因素-医生1l医生的性格医生的性格过于自信，主观武断，强调直觉，对于疾病在收集过于自信，主观武断，强调直觉，对于疾病在收集诊断信息不够全面的状况下轻易下诊断。此类思维诊断信息不够全面的状况下轻易下诊断。此类思维的往往过分粗心，粗枝大叶，若在考
17、试时不顾题干的往往过分粗心，粗枝大叶，若在考试时不顾题干，沾边就选，致使错答很多。，沾边就选，致使错答很多。过分谨慎小心，遇事犹豫不决，反复推敲，权衡，过分谨慎小心，遇事犹豫不决，反复推敲，权衡，这种疾病有可能，那种疾病亦不能排除，结果罗列这种疾病有可能，那种疾病亦不能排除，结果罗列了多个诊断，似乎面面俱到却解决不了实际问题，了多个诊断，似乎面面俱到却解决不了实际问题，也不能给予明确的治疗计划；拥有此类思维的往往也不能给予明确的治疗计划；拥有此类思维的往往过分谨慎，唯恐失误，瞻前顾后，在考试时宁可只过分谨慎，唯恐失误，瞻前顾后，在考试时宁可只选择准确的，从而漏选选择准确的，从而漏选误诊因素-医
18、生2l 诊断思维方面的偏差诊断思维方面的偏差 过分强调个人的实际经验，过分外延，针对提供的个别症状与个别转过分强调个人的实际经验，过分外延，针对提供的个别症状与个别转归提出自己的独特诊断和见解，走进狭隘的胡同不回头归提出自己的独特诊断和见解，走进狭隘的胡同不回头 一个人的经验难免有局限性，因为它是从个人临床实践的比较中产生一个人的经验难免有局限性，因为它是从个人临床实践的比较中产生的，受其自身的实践条件和实践程度的影响，因此，在应用自己经验的，受其自身的实践条件和实践程度的影响，因此，在应用自己经验的时候，只能以经验为引导，不能把经验绝对化，如果完全拘泥于自的时候，只能以经验为引导，不能把经验
19、绝对化，如果完全拘泥于自己的有限经验，也可以成为误诊的原因。持有此类思维的考生不能及己的有限经验，也可以成为误诊的原因。持有此类思维的考生不能及时调整诊断思路，从而走入误区。时调整诊断思路，从而走入误区。误诊因素-医生3l 以上几种诊断思维反映在考试过程中结果成绩分数以上几种诊断思维反映在考试过程中结果成绩分数偏低，反映在临床中诊断思维过于谨慎或粗心，思偏低，反映在临床中诊断思维过于谨慎或粗心，思维范围狭窄或不严谨、误诊以及医疗资源的浪费。维范围狭窄或不严谨、误诊以及医疗资源的浪费。l 从某种意义上来说，错答则意味着误诊，或用了不从某种意义上来说，错答则意味着误诊，或用了不该用的检查和治疗措施
20、，致使临床检查、诊断和治该用的检查和治疗措施，致使临床检查、诊断和治疗失去良机，给病人造成更大的痛苦或致命的伤害疗失去良机，给病人造成更大的痛苦或致命的伤害误诊因素-病史l全面、准确、系统的病史是正确诊断的基础全面、准确、系统的病史是正确诊断的基础失真的病史是误诊的根源（病耻感）失真的病史是误诊的根源（病耻感）知情人以及患者的受教育程度或言语表达能力也会知情人以及患者的受教育程度或言语表达能力也会影响病史的准确性影响病史的准确性 （多疑（多疑:担心；幻觉担心；幻觉:妄想）妄想）误诊因素-疾病l 精神疾病误诊的原因很多，其中精神疾病精神疾病误诊的原因很多，其中精神疾病“真实面目真实面目”难以识别
21、。难以识别。首先，大多数的精神疾病的病因复杂，并非单一的因素所致。首先，大多数的精神疾病的病因复杂，并非单一的因素所致。同时疾病的发生、发展、演变影响因素亦较多。同时疾病的发生、发展、演变影响因素亦较多。就同一精神疾病诊断，临床表现可以存在很大的差异，尚缺乏就同一精神疾病诊断，临床表现可以存在很大的差异，尚缺乏特异的生物学指标。特异的生物学指标。精神疾病的表现与患者的生活经历、文化背景、风俗习惯密切精神疾病的表现与患者的生活经历、文化背景、风俗习惯密切相关相关。面对误诊1l 正视误诊的存在，承认其客观普遍性，是为了研究正视误诊的存在，承认其客观普遍性，是为了研究精神疾病误诊发生的原因及规律，从
22、而减少误诊，精神疾病误诊发生的原因及规律，从而减少误诊，提高诊断率。提高诊断率。l 有的医生不能正确面对误诊，认为有的医生不能正确面对误诊，认为“误诊意味着诊误诊意味着诊断的失败，诊疗水平的浅显断的失败，诊疗水平的浅显”，这种观点不全面、，这种观点不全面、不恰当。因为人类认识精神疾病是一个渐进的过程不恰当。因为人类认识精神疾病是一个渐进的过程。l 世界上没有常胜的将军，也不存在未发生过误诊的世界上没有常胜的将军，也不存在未发生过误诊的医生。医生。面对误诊2l 总结过去的成功可以使人获得经验，回顾以往的失总结过去的成功可以使人获得经验，回顾以往的失败同样可以使人获得经验，这两方面的经验有机地败同
23、样可以使人获得经验，这两方面的经验有机地结合就会使人聪明起来结合就会使人聪明起来l 要正视误诊存在的客观性、普遍性，一味地否认或要正视误诊存在的客观性、普遍性，一味地否认或回避误诊是不妥的，要学会回避误诊是不妥的，要学会“吃一堑，长一智吃一堑，长一智”，当然，无论当然，无论“堑堑”是自己亲自是自己亲自“吃吃”的，还是总结的，还是总结别人别人“吃吃”的，只要的，只要“长一智长一智”，就有利于提高我，就有利于提高我们精神科医生的诊疗水平，减少误诊的发生。们精神科医生的诊疗水平，减少误诊的发生。第八节 标准化精神检查和评定量表 的应用第九节 精神科病历书写病例分析病例分析12岁女童，岁女童，2天前随
24、父母外出旅游，途中出车祸，天前随父母外出旅游，途中出车祸，患儿头部受外伤，昏迷半小时后醒来，目睹到同患儿头部受外伤，昏迷半小时后醒来，目睹到同车中多人受伤，一人当场死亡的惨景，患儿虽幸车中多人受伤，一人当场死亡的惨景，患儿虽幸免于难，回家后出现入睡困难，夜晚惊叫，诉看免于难，回家后出现入睡困难，夜晚惊叫，诉看见有辆车在追自己，听到汽车的鸣叫声，认为有见有辆车在追自己，听到汽车的鸣叫声，认为有许多人在追杀自己，极度恐惧、紧张、坐立不安，许多人在追杀自己，极度恐惧、紧张、坐立不安，拒食、要求家人陪伴拒食、要求家人陪伴1该患儿目前的症状学诊断是什么？该患儿目前的症状学诊断是什么？2该患儿疾病分类学诊断可能是什么？请详细描叙该患儿疾病分类学诊断可能是什么？请详细描叙你的诊断思路，包括你认为应该补充询问的病史你的诊断思路，包括你认为应该补充询问的病史和应该做的体检和辅助检查和应该做的体检和辅助检查
