1、糖尿病的病因及发病机制糖尿病的病因及发病机制病理生理教研室病理生理教研室黄丽君黄丽君胰腺胰腺n混合性分泌腺体，有外分泌和内分泌两大功能。混合性分泌腺体，有外分泌和内分泌两大功能。n外分泌主要成分是胰液，含碳酸氢盐和各种消化酶，外分泌主要成分是胰液，含碳酸氢盐和各种消化酶，功能是中和胃酸，消化糖、蛋白质和脂肪。功能是中和胃酸，消化糖、蛋白质和脂肪。n内分泌主要成分是胰岛素、胰高血糖素，其次是生内分泌主要成分是胰岛素、胰高血糖素，其次是生长激素释放抑制激素、肠血管活性肽、胃泌素等。长激素释放抑制激素、肠血管活性肽、胃泌素等。胰岛素的功能胰岛素的功能n促进肝糖原和肌糖原的合成。促进肝糖原和肌糖原的合
2、成。n促进葡萄糖进入肌肉和脂肪组织细胞内。促进葡萄糖进入肌肉和脂肪组织细胞内。n激活葡萄糖激酶，生成激活葡萄糖激酶，生成6-磷酸葡萄糖。磷酸葡萄糖。n抑制糖异生。抑制糖异生。一、糖尿病的概念一、糖尿病的概念（diabetes）n糖尿病是由于胰岛素分泌缺陷或胰岛素作用糖尿病是由于胰岛素分泌缺陷或胰岛素作用缺陷而引起以慢性血糖水平升高为特征的代缺陷而引起以慢性血糖水平升高为特征的代谢疾病群。谢疾病群。二、发病率二、发病率n发病率逐年增加，已成为发达国家继心发病率逐年增加，已成为发达国家继心血管和肿瘤之后第三大非传染性疾病。血管和肿瘤之后第三大非传染性疾病。三、糖尿病分型、原因及机制三、糖尿病分型、
3、原因及机制n1型糖尿病型糖尿病n2型糖尿病型糖尿病n妊娠糖尿病妊娠糖尿病n其他特殊类型糖尿病：如青年人中的成年其他特殊类型糖尿病：如青年人中的成年发病型糖尿病、线粒体突变糖尿病等。发病型糖尿病、线粒体突变糖尿病等。（一）（一）1型糖尿病分型型糖尿病分型n免疫介导糖尿病免疫介导糖尿病 n胰岛胰岛细胞发生自身免疫反应性损伤引起细胞发生自身免疫反应性损伤引起 n有有HLA某些易感基因某些易感基因n有胰岛有胰岛细胞自身抗体细胞自身抗体n可伴随其他自身免疫性疾病可伴随其他自身免疫性疾病nB细胞破坏的程度：婴儿和青少年破坏迅速，而细胞破坏的程度：婴儿和青少年破坏迅速，而成年人则缓慢，即成年人则缓慢，即LA
4、DA n成人隐匿性自身免疫糖尿病成人隐匿性自身免疫糖尿病（LADA）n特殊类型特殊类型1型糖尿病型糖尿病 n15-70岁发病，起病慢，非肥胖，有较长阶段不岁发病，起病慢，非肥胖，有较长阶段不依赖胰岛素治疗。依赖胰岛素治疗。口服降糖药易继发失效，口服降糖药易继发失效，C肽水平低，最终依赖胰岛素治疗。肽水平低，最终依赖胰岛素治疗。血清中有一血清中有一种或几种胰岛种或几种胰岛细胞自身抗体阳性细胞自身抗体阳性n特发性特发性1型糖尿病：型糖尿病：n在某些人种如美国黑种人及南亚印度人常见在某些人种如美国黑种人及南亚印度人常见 n常有糖尿病家族史常有糖尿病家族史 n初发时可有酮症，需胰岛素治疗初发时可有酮症
5、，需胰岛素治疗 n无自身免疫机制参与，胰岛无自身免疫机制参与，胰岛细胞自身抗体多细胞自身抗体多阴性。阴性。n n（二）（二）1型糖尿病特点型糖尿病特点（三）（三）1型糖尿病因型糖尿病因n自身免疫系统缺陷：自身免疫系统缺陷：1型糖尿病患者的血液中可查出多种自型糖尿病患者的血液中可查出多种自身免疫抗体，如谷氨酸脱羧酶抗体（身免疫抗体，如谷氨酸脱羧酶抗体（GAD抗体）、胰岛细胞抗体）、胰岛细胞抗体（抗体（ICA抗体）、胰岛素抗体（抗体）、胰岛素抗体（IAA）等。）等。n遗传因素：研究表明遗传缺陷表现在人第六对染色体的遗传因素：研究表明遗传缺陷表现在人第六对染色体的HLA抗原异常上。抗原异常上。n病毒
6、感染可能是诱因：许多学者认为病毒也能引起病毒感染可能是诱因：许多学者认为病毒也能引起1型糖尿型糖尿病。这是因为病。这是因为1型糖尿病患者发病之前的一段时间内常常得型糖尿病患者发病之前的一段时间内常常得过病毒感染，而且过病毒感染，而且1型糖尿病的型糖尿病的“流行流行”，往往出现在病毒，往往出现在病毒流行之后。流行之后。（四）（四）1型糖尿病发病机制型糖尿病发病机制 始动因素（病毒或其他抗原）始动因素（病毒或其他抗原）遗传易感性（遗传易感性（IDDM1、IDDM2等）等）启动自身启动自身 免疫反应免疫反应 免疫学异常（免疫学异常（ICA、GAD、IAA阳性）阳性）进行性胰岛进行性胰岛B细胞功能丧失
7、细胞功能丧失 临床糖尿病临床糖尿病 胰岛胰岛细胞完全破坏细胞完全破坏n病毒感染产生淋巴因子和自由基，使病毒感染产生淋巴因子和自由基，使T淋巴细淋巴细胞趋向感染部位并活化之胞趋向感染部位并活化之n同时巨噬细胞亦提呈病毒抗原或受损同时巨噬细胞亦提呈病毒抗原或受损细胞的细胞的自身抗原活化自身抗原活化CD4 细胞，进一步活化细胞，进一步活化B淋巴淋巴细胞产生抗病毒抗体和抗细胞产生抗病毒抗体和抗细胞的自身抗体，细胞的自身抗体，促进促进细胞的破坏。细胞的破坏。三、糖尿病分型、原因及机制三、糖尿病分型、原因及机制n1型糖尿病型糖尿病n2型糖尿病型糖尿病n妊娠糖尿病妊娠糖尿病n其他特殊类型糖尿病：如青年人中的
8、成年其他特殊类型糖尿病：如青年人中的成年发病型糖尿病、线粒体突变糖尿病等。发病型糖尿病、线粒体突变糖尿病等。（一）（一）2型糖尿病特点型糖尿病特点n约占糖尿病患者总数的约占糖尿病患者总数的95%n胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷是其发病基础。胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷是其发病基础。n多见于成年人，起病比较缓慢，病情较轻。多见于成年人，起病比较缓慢，病情较轻。n体型较肥胖，较少自发性酮症。体型较肥胖，较少自发性酮症。n多数患者不需胰岛素控制血糖。多数患者不需胰岛素控制血糖。n胰腺分泌胰岛素功能进行性衰竭胰腺分泌胰岛素功能进行性衰竭 n遗传因素：和遗传因素：和1型糖尿病类似，型糖尿病类似，2型糖尿病也有
9、家族发病的型糖尿病也有家族发病的特点。与基因遗传有关。且遗传特性比特点。与基因遗传有关。且遗传特性比1型糖尿病更为明型糖尿病更为明显。例如：双胞胎中的一个患了显。例如：双胞胎中的一个患了1型糖尿病，另一个有型糖尿病，另一个有40%的机会患上此病；但如果是的机会患上此病；但如果是2型糖尿病，则另一个就型糖尿病，则另一个就有有70%的机会患上的机会患上2型糖尿病。型糖尿病。n肥胖：向心型肥胖的病人更容易发生肥胖：向心型肥胖的病人更容易发生2型糖尿病。型糖尿病。n年龄：有一半的年龄：有一半的2型糖尿患者多在型糖尿患者多在55 岁以后发病。岁以后发病。n现代的生活方式：高热量的食物和运动量的减少也能引
10、起现代的生活方式：高热量的食物和运动量的减少也能引起糖尿病。糖尿病。（二）（二）2型糖尿病原因型糖尿病原因（三）（三）2型糖尿病发病机制型糖尿病发病机制n两个基本环节：胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷。两个基本环节：胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷。n胰岛素抵抗（胰岛素抵抗（IR）：是指机体对一定量胰岛素的生物）：是指机体对一定量胰岛素的生物学反应低于预计正常水平的一种现象（主要表现为高学反应低于预计正常水平的一种现象（主要表现为高胰岛素血症，葡萄糖利用率降低）胰岛素血症，葡萄糖利用率降低）。n胰岛素抵抗和胰岛素分泌不足的合并存在表现胰岛素抵抗和胰岛素分泌不足的合并存在表现是不均一的，有的以胰岛素抵抗为主
11、伴有胰岛是不均一的，有的以胰岛素抵抗为主伴有胰岛素分泌不足，有的则是以胰岛素分泌不足伴有素分泌不足，有的则是以胰岛素分泌不足伴有或不伴有胰岛素抵抗。或不伴有胰岛素抵抗。nIR胰岛素分泌异常：早期分泌相缺乏或减少，胰岛素分泌异常：早期分泌相缺乏或减少，第二个胰岛素高峰延迟第二个胰岛素高峰延迟血糖逐渐升高血糖逐渐升高三、糖尿病分型、原因及机制三、糖尿病分型、原因及机制n1型糖尿病型糖尿病n2型糖尿病型糖尿病n妊娠糖尿病妊娠糖尿病n其他特殊类型糖尿病：如青年人中的成年其他特殊类型糖尿病：如青年人中的成年发病型糖尿病、线粒体突变糖尿病等。发病型糖尿病、线粒体突变糖尿病等。（一）妊娠糖尿病特点（一）妊娠
12、糖尿病特点n指妇女在怀孕期间患上的糖尿病。指妇女在怀孕期间患上的糖尿病。n临床数据显示：约临床数据显示：约23%的女性在怀孕期间发生的女性在怀孕期间发生糖尿病。糖尿病。n患者在妊娠之后糖尿病自动消失。患者在妊娠之后糖尿病自动消失。n妊娠糖尿病更容易发生在肥胖和高龄产妇。妊娠糖尿病更容易发生在肥胖和高龄产妇。n有将近有将近30%的妊娠糖尿病患者以后可能发展为的妊娠糖尿病患者以后可能发展为2型糖尿病。型糖尿病。（二）妊娠型糖尿病病因及机制（二）妊娠型糖尿病病因及机制 n激素异常：妊娠时胎盘产生多种供胎儿生长发育的激素，但激素异常：妊娠时胎盘产生多种供胎儿生长发育的激素，但却阻断母亲体内的胰岛素作用
13、，因此引发糖尿病。妊娠却阻断母亲体内的胰岛素作用，因此引发糖尿病。妊娠24周周到到28周是这些激素的分泌高峰。是妊娠糖尿病的常发时间。周是这些激素的分泌高峰。是妊娠糖尿病的常发时间。n遗传基础：发生妊娠糖尿病的患者将来出现遗传基础：发生妊娠糖尿病的患者将来出现2型糖尿病的危险型糖尿病的危险很大（与很大（与1型糖尿病无关）。因此有人认为引起妊娠糖尿病的型糖尿病无关）。因此有人认为引起妊娠糖尿病的基因与引起基因与引起2型糖尿病的基因可能彼此相关。型糖尿病的基因可能彼此相关。n肥胖症：肥胖症不仅容易引起肥胖症：肥胖症不仅容易引起2型糖尿病，同样也可引起妊娠型糖尿病，同样也可引起妊娠糖尿病。糖尿病。三
14、、糖尿病分型、原因及机制三、糖尿病分型、原因及机制n1型糖尿病型糖尿病n2型糖尿病型糖尿病n妊娠糖尿病妊娠糖尿病n其他：如青年人中的成年发病型糖尿病、其他：如青年人中的成年发病型糖尿病、线粒体突变糖尿病，继发性糖尿病等。线粒体突变糖尿病，继发性糖尿病等。继发性糖尿病继发性糖尿病n继发于胰腺炎、胰腺癌、胰大部切除等。继发于胰腺炎、胰腺癌、胰大部切除等。其他其他n胰岛胰岛细胞功能基因异常。细胞功能基因异常。n胰岛素受体基因异常。胰岛素受体基因异常。n酸碱度：胰岛素在酸性环境中是没有功能的，只酸碱度：胰岛素在酸性环境中是没有功能的，只有体液有体液pH值值7.4时发挥作用最好。时发挥作用最好。pH值每
15、降低值每降低0.1，胰岛素活性下降，胰岛素活性下降30%。四、临床表现四、临床表现早期症状早期症状n眼睛疲劳、视力下降，站起来时眼前发黑，眼皮下眼睛疲劳、视力下降，站起来时眼前发黑，眼皮下垂，视界变窄，看东西模糊不清，眼睛突然从远视垂，视界变窄，看东西模糊不清，眼睛突然从远视变为近视或以前没有的老花眼现象等。变为近视或以前没有的老花眼现象等。n饥饿和多食：体内的糖随尿排出，会感到异常的饥饥饿和多食：体内的糖随尿排出，会感到异常的饥饿，食量大增。饿，食量大增。n手脚麻痹、发抖、手指活动不灵及阵痛感、腰痛，手脚麻痹、发抖、手指活动不灵及阵痛感、腰痛，眼运动神经麻痹，重视眼运动神经麻痹，重视五、并发
16、症五、并发症n急性并发症急性并发症n糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒n高渗性非酮症糖尿病昏迷高渗性非酮症糖尿病昏迷n感染：化脓性感染、真菌感染：化脓性感染、真菌性感染性感染n慢性并发症慢性并发症n血管病变血管病变n糖尿病神经病变糖尿病神经病变 n糖尿病足糖尿病足 糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒n胰岛素分泌不足，细胞可利用的能量减少，导胰岛素分泌不足，细胞可利用的能量减少，导致体内脂肪分解加快。酮体是脂肪分解后产生致体内脂肪分解加快。酮体是脂肪分解后产生的物质，正常时在血液含量很少。当脂肪加快的物质，正常时在血液含量很少。当脂肪加快分解，血液中酮体增加，称作酮症酸中毒。分解，血液中酮体增加，称
17、作酮症酸中毒。n表现表现 n易在患各种感染时或突然中止糖尿病治疗时发生。易在患各种感染时或突然中止糖尿病治疗时发生。n食欲减退、腹痛、恶心、呕吐。食欲减退、腹痛、恶心、呕吐。n嗜睡、意识模糊、呼吸加深加快，呼气如烂苹果嗜睡、意识模糊、呼吸加深加快，呼气如烂苹果味，最后发生昏迷。味，最后发生昏迷。五、并发症五、并发症n急性并发症急性并发症n糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒n高渗性非酮症糖尿病昏迷高渗性非酮症糖尿病昏迷n感染：化脓性感染、真菌感染：化脓性感染、真菌性感染性感染n慢性并发症慢性并发症n血管病变血管病变n糖尿病神经病变糖尿病神经病变 n糖尿病足糖尿病足 高渗性非酮症糖尿病昏迷高渗性非酮
18、症糖尿病昏迷（HNDC）n在各种诱因的作用下，胰岛素分泌减少，肝糖在各种诱因的作用下，胰岛素分泌减少，肝糖原分解增加，血糖显著升高，严重的高血糖和原分解增加，血糖显著升高，严重的高血糖和糖尿引起渗透性利尿，致使水及电解质大量丢糖尿引起渗透性利尿，致使水及电解质大量丢失。失。n由于患者多有主动摄取能力障碍和不同程度的由于患者多有主动摄取能力障碍和不同程度的肾功能损害，故高血糖、脱水及高血浆渗透压肾功能损害，故高血糖、脱水及高血浆渗透压逐渐加重，最终导致逐渐加重，最终导致HNDC状态。状态。两者区别两者区别n高渗昏迷多见于中、老年人，高血糖、脱水和高渗昏迷多见于中、老年人，高血糖、脱水和高血浆渗透
19、压情况较严重，但常无或仅有轻度高血浆渗透压情况较严重，但常无或仅有轻度酮症酸中毒；酮症酸中毒；n酮症酸中毒常见于年轻的酮症酸中毒常见于年轻的1 型糖尿病，高血糖型糖尿病，高血糖和脱水程度较轻，但常有中度或严重的酮症酸和脱水程度较轻，但常有中度或严重的酮症酸中毒。中毒。五、并发症五、并发症n急性并发症急性并发症n糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒n高渗性非酮症糖尿病昏迷高渗性非酮症糖尿病昏迷n感染：化脓性感染、真菌感染：化脓性感染、真菌性感染性感染n慢性并发症慢性并发症n血管病变血管病变n糖尿病神经病变糖尿病神经病变 n糖尿病足糖尿病足 感染感染n高浓度的血糖抑制白细胞的吞噬作用，降低抗感染的能力
20、。高浓度的血糖抑制白细胞的吞噬作用，降低抗感染的能力。n细菌在高浓度的葡萄糖组织中极易生长。细菌在高浓度的葡萄糖组织中极易生长。n糖尿病患者体内代谢紊乱，抗病能力显著下降，尤其在酮症酸中糖尿病患者体内代谢紊乱，抗病能力显著下降，尤其在酮症酸中毒时，粒细胞功能受到抑制，白细胞吞噬能力减弱，炎症反应性毒时，粒细胞功能受到抑制，白细胞吞噬能力减弱，炎症反应性明显下降，抗体生成亦降低。明显下降，抗体生成亦降低。n糖尿病容易发生血管病变，组织缺血、缺氧，有利于厌氧菌的生糖尿病容易发生血管病变，组织缺血、缺氧，有利于厌氧菌的生长，可发生组织变性和坏疽。长，可发生组织变性和坏疽。n糖尿病并发神经病变的患者，
21、几乎大多伴有神经性膀胱、尿潴留，糖尿病并发神经病变的患者，几乎大多伴有神经性膀胱、尿潴留，加之尿糖增多，有利于泌尿道的细菌生长。加之尿糖增多，有利于泌尿道的细菌生长。五、并发症五、并发症n急性并发症急性并发症n糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒n高渗性非酮症糖尿病昏迷高渗性非酮症糖尿病昏迷n感染：化脓性感染、真菌感染：化脓性感染、真菌性感染性感染n慢性并发症慢性并发症n血管病变血管病变n糖尿病神经病变糖尿病神经病变 n糖尿病足糖尿病足 血管病变血管病变n大血管病变大血管病变n动脉粥样硬化动脉粥样硬化 n心血管病变：冠心病，心肌梗塞心血管病变：冠心病，心肌梗塞 n脑血管病：中风脑血管病：中风 n下
22、肢血管病变：坏疽，截肢下肢血管病变：坏疽，截肢n微血管病变微血管病变n肾脏、视网膜及皮肤的微血管病变肾脏、视网膜及皮肤的微血管病变 1、血管病变的原因、血管病变的原因n胰岛素抵抗和高胰岛素血症胰岛素抵抗和高胰岛素血症n高胰岛素血症促进动脉壁脂质的合成与摄取，阻止胆固醇高胰岛素血症促进动脉壁脂质的合成与摄取，阻止胆固醇的清除，造成脂质代谢异常，诱发和加剧动脉粥样硬化。的清除，造成脂质代谢异常，诱发和加剧动脉粥样硬化。n内皮细胞和凝血机制异常内皮细胞和凝血机制异常 n血管内皮功能紊乱：血管内皮功能紊乱：n血小板功能失常血小板功能失常 n遗传因素：遗传因素：2型糖尿病、高血压、高脂血症、冠心病、肥胖
23、有型糖尿病、高血压、高脂血症、冠心病、肥胖有家族聚集现象，目前认为这些疾病可能属多基因遗传病。家族聚集现象，目前认为这些疾病可能属多基因遗传病。n糖化血红蛋白：其输氧功能下降，尤其是葡萄糖酵解中糖化血红蛋白：其输氧功能下降，尤其是葡萄糖酵解中2.3-DPG下降，氧分离更困难，以致组织缺氧。下降，氧分离更困难，以致组织缺氧。n糖沉积在微血管基膜糖沉积在微血管基膜 2、糖尿病肾病糖尿病肾病 n病史常病史常 10年年 n毛细血管间肾小球硬化症是主要的糖尿毛细血管间肾小球硬化症是主要的糖尿病微血管病变之一，是病微血管病变之一，是1型糖尿病患者的型糖尿病患者的主要死亡原因。主要死亡原因。3、糖尿病视网膜
24、病变糖尿病视网膜病变n按眼底改变可分六期，两类按眼底改变可分六期，两类 n期为背景性视网膜病变期为背景性视网膜病变n期为增殖型视网膜病变：新生血管出期为增殖型视网膜病变：新生血管出现是其主要标志。现是其主要标志。期：微血管瘤、出血期：微血管瘤、出血期期:棉絮状软性渗出棉絮状软性渗出 期期:机化物形成机化物形成 期期:继发性视网膜脱离继发性视网膜脱离 失明失明 五、并发症五、并发症n急性并发症急性并发症n糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒n高渗性非酮症糖尿病昏迷高渗性非酮症糖尿病昏迷n感染：化脓性感染、真菌感染：化脓性感染、真菌性感染性感染n慢性并发症慢性并发症n血管病变血管病变n糖尿病神经病变糖
25、尿病神经病变 n糖尿病足糖尿病足 1、糖尿病神经病变类型、糖尿病神经病变类型n周围神经病变周围神经病变n 对称性多发性周围神经病变：最常见，进对称性多发性周围神经病变：最常见，进行性，下肢较严重，先出现感觉异常，后行性，下肢较严重，先出现感觉异常，后期有运动神经受累，肌力减弱以致肌萎缩。期有运动神经受累，肌力减弱以致肌萎缩。n单一外周神经病变单一外周神经病变n主要累及脑神经，有自发缓解趋向主要累及脑神经，有自发缓解趋向n植物神经病变植物神经病变 n心血管心血管体位性低血压、晕厥、心律失常体位性低血压、晕厥、心律失常n消化系统消化系统胃轻瘫至腹胀、顽固性腹泻、便秘胃轻瘫至腹胀、顽固性腹泻、便秘n
26、膀胱受累膀胱受累尿潴流、尿失禁、残余尿量增加尿潴流、尿失禁、残余尿量增加 n生殖系统生殖系统阳痿、性功能障碍阳痿、性功能障碍2、糖尿病神经病变病因、糖尿病神经病变病因n高血糖影响神经微血管舒张而导致神经血高血糖影响神经微血管舒张而导致神经血流减少与血液粘滞度增加。增强粘连分子流减少与血液粘滞度增加。增强粘连分子的表达，损害血液的表达，损害血液-神经屏障，生成过氧化神经屏障，生成过氧化物根，并且激活物根，并且激活PKC和和NF-KB。n神经内膜缺血和缺氧。导致脂解作用增加神经内膜缺血和缺氧。导致脂解作用增加五、并发症五、并发症n急性并发症急性并发症n糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒n高渗性非酮症糖尿病昏迷高渗性非酮症糖尿病昏迷n感染：化脓性感染、真菌感染：化脓性感染、真菌性感染性感染n慢性并发症慢性并发症n血管病变血管病变n糖尿病神经病变糖尿病神经病变 n糖尿病足糖尿病足 糖尿病足糖尿病足 n与下肢远端神经异常和不同程度的周与下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部（踝关节或踝围血管病变相关的足部（踝关节或踝关节以下的部分）感染、溃疡和深层关节以下的部分）感染、溃疡和深层组织破坏组织破坏.
