1、细菌耐药与抗菌药物选择细菌耐药与抗菌药物选择 关注铜绿假单胞菌耐药关注铜绿假单胞菌耐药重症医学科重症医学科 徐亮徐亮纲纲 要要 细菌耐药的严峻形势细菌耐药的严峻形势 铜绿假单胞菌感染的诊断及治疗思考铜绿假单胞菌感染的诊断及治疗思考 定植还是感染定植还是感染 药物的选择药物的选择 最佳疗程及临床疗效的判断最佳疗程及临床疗效的判断 一、细菌耐药的严峻形势一、细菌耐药的严峻形势全球正在面临细菌耐药问题全球正在面临细菌耐药问题 世卫组织：我们正面临失去这些宝贵药物的危险，而我们世卫组织：我们正面临失去这些宝贵药物的危险，而我们失去这些药物的速度已经超过替代药物的开发速度。如果失去这些药物的速度已经超过
2、替代药物的开发速度。如果不采取紧急的纠正和预防措施，世界将进入所谓的后抗生不采取紧急的纠正和预防措施，世界将进入所谓的后抗生素时代素时代 超级耐药菌在我们国家三级医院基本上都是比较常见的。超级耐药菌在我们国家三级医院基本上都是比较常见的。监测看，发生率在监测看，发生率在30%30%、40%40%，高一点的在，高一点的在50%50%20112011年世界卫生日主题就是：年世界卫生日主题就是：“抵御耐药性抵御耐药性今今天不采取行动，未来就无药可用。天不采取行动，未来就无药可用。”XDRXDRPDRPDRMDRMDR3 3 类抗菌药物类抗菌药物耐药耐药仅仅1-21-2种药物敏感种药物敏感（一般指多粘
3、菌（一般指多粘菌素和替加环素）素和替加环素）全耐药（包括多全耐药（包括多粘菌素和替加环粘菌素和替加环素）素）包括药物包括药物当时所能得到的药物当时所能得到的药物 有潜在抗菌活性的药物有潜在抗菌活性的药物 Matthew E.Falagas,et al.CID 2008:46(1):1121-1122全球面临主要细菌耐药问题全球面临主要细菌耐药问题 MRS(MRS(Methicilln-ResistantMethicilln-Resistant Stapylococci)Stapylococci)耐甲氧西林葡萄球菌包括耐甲氧西林葡萄球菌包括MRSAMRSA，MRSEMRSE等。等。VIA(Van
4、comycin-Intermediate Staphyococcus Aurus)VIA(Vancomycin-Intermediate Staphyococcus Aurus)万古霉素中介的金葡菌万古霉素中介的金葡菌 VRE(Vancomycin-Resitant Enterococci)VRE(Vancomycin-Resitant Enterococci)万古霉素耐药的肠球菌万古霉素耐药的肠球菌 ESBL(Extended-Spectrum B-lactamse)ESBL(Extended-Spectrum B-lactamse)超广谱酶超广谱酶(大肠大肠/肺克肺克)Inducible
5、Ampc(Ampc Inducible Ampc(Ampc基因突变，高产量，基因突变，高产量，50%50%三代头孢耐药三代头孢耐药)阴沟、产气、聚团等肠杆菌属阴沟、产气、聚团等肠杆菌属 Non-Fementatives(Non-Fementatives(非发酵菌非发酵菌)泛耐药铜绿、不动、嗜麦芽泛耐药铜绿、不动、嗜麦芽 非发酵菌非发酵菌 指一大群不发酵指一大群不发酵糖类糖类、专性需氧、无芽胞的革兰氏阴性、专性需氧、无芽胞的革兰氏阴性杆菌。广泛分布于自然环境中，大多为杆菌。广泛分布于自然环境中，大多为机会致病菌机会致病菌。近年。近年来此类来此类细菌细菌从住院病人的痰、尿、血液、体液标本中的分从住
6、院病人的痰、尿、血液、体液标本中的分离率日渐增高，已成为引起离率日渐增高，已成为引起院内感染院内感染的重要的重要致病菌致病菌汪复，张婴元汪复，张婴元.实用抗感染治疗学实用抗感染治疗学 20042004 假单胞菌属假单胞菌属铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌非发酵菌非发酵菌 不动杆菌属不动杆菌属 鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌窄食单胞菌属窄食单胞菌属嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌伯克霍尔德菌属伯克霍尔德菌属洋葱伯克霍尔德菌洋葱伯克霍尔德菌产碱杆菌属产碱杆菌属 黄杆菌属黄杆菌属脑膜败血黄杆菌脑膜败血黄杆菌主要非发酵菌种类主要非发酵菌种类2011CHINET耐药监测革兰阴性菌菌种分布 细菌株数 细菌株数大肠埃希菌
7、1186027.96 摩根菌属1980.47 克雷伯菌属698116.46 产碱杆菌1280.30 不动杆菌属672315.85 少动鞘氨醇单胞菌1200.28 铜绿假单胞菌601214.17 金杆菌属2080.49 肠杆菌属25195.94 罗尔斯顿菌属1090.26 嗜麦芽窄食单胞菌18894.45 气单胞菌属1060.25 变形杆菌属12713.00 多源菌属450.11 流感嗜血杆菌8301.96 普罗威登菌属340.08 沙雷菌属5981.41 志贺菌属1540.36 其他假单胞菌3220.76 丛毛单胞菌250.06 其他嗜血杆菌2110.50 奈瑟菌属230.05 沙门菌属655
8、1.54 博特菌属370.09 柠檬酸杆菌属4241.00 黄杆菌属230.05 伯克霍尔德菌属4551.07 其他3270.77 莫拉菌属1280.30 合计42415100.0非发酵菌成为HAP最主要分离菌刘又宁，中国刘又宁，中国1414家大型教学医院家大型教学医院HAPHAP临床调查临床调查20112011年年1515家医院家医院60126012株铜绿假单胞菌耐药率株铜绿假单胞菌耐药率2011 CHINET2011年15家医院6723株不动杆菌属细菌的耐药率2011 CHINET2011 CHINET20112011年年1515家医院嗜麦芽窄食单胞菌的耐药率家医院嗜麦芽窄食单胞菌的耐药率
9、抗菌药物嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌（18891889株）株）耐药敏感头孢哌酮/舒巴坦19.019.058.558.5左氧氟沙星10.010.087.287.2复方磺胺甲噁唑16.616.681.881.8米诺环素1.81.884.884.820112011年年1515家医院家医院1623316233株非发酵菌耐药率株非发酵菌耐药率二、二、铜绿假单胞菌感染的诊断及治疗思考铜绿假单胞菌感染的诊断及治疗思考铜绿假单胞菌(PA)(PA)属于非发酵糖类假单胞菌，广泛存属于非发酵糖类假单胞菌，广泛存在于自然界中在于自然界中,也可广泛定植于人也可广泛定植于人体消化道、呼吸道、皮肤及泌尿道体消化道、呼吸
10、道、皮肤及泌尿道等部位等部位呈球杆状或长丝状，宽约呈球杆状或长丝状，宽约0.5-0.5-1.0m1.0m，长约，长约1.5-3.0m1.5-3.0m。一端有。一端有单鞭毛，无芽孢。单鞭毛，无芽孢。PAPA能产生多种色能产生多种色素，如绿脓素和荧光素等，专性需素，如绿脓素和荧光素等，专性需氧，部分菌株能在兼性厌氧条件下氧，部分菌株能在兼性厌氧条件下生长生长 铜绿假单胞菌检出率呈上升趋势铜绿假单胞菌检出率呈上升趋势铜绿假单胞菌感染在呼吸系统感染中更为突出铜绿假单胞菌感染在呼吸系统感染中更为突出铜绿假单胞菌感染在呼吸系统感染中更为突出铜绿假单胞菌感染在呼吸系统感染中更为突出铜绿假单胞菌耐药机制铜绿假
11、单胞菌耐药机制 铜绿假单胞菌感染者的铜绿假单胞菌感染者的死亡率达死亡率达MRSAMRSA感染者死感染者死亡率的亡率的2 2倍以上倍以上Osmon S,et al.CHEST 2004;125:607616Osmon S,et al.CHEST 2004;125:607616.死亡率30.6%30.6%13.5%13.5%铜绿假单胞菌组铜绿假单胞菌组P=0.007P=0.007n=148n=148MRSAMRSA组组n=49n=49铜绿假单胞菌感染铜绿假单胞菌感染严重危及患者生命严重危及患者生命角膜炎角膜炎医院获得性医院获得性泌尿系感染泌尿系感染 12%12%烧伤感染死烧伤感染死亡率达亡率达60
12、%60%VAP VAP 死亡率死亡率达达38%-60%38%-60%肺炎肺炎16%16%血流感染血流感染 10%10%Cell-to-Cell Signaling and Pseudomonas aeruginosa Infections Emerging Infectious Diseases Vol.4,No.4,October.December 1998手术伤口感染手术伤口感染 8%8%免疫抑制免疫抑制 死亡总数死亡总数30%30%AIDSAIDS死亡总数死亡总数 50%50%铜绿假单胞菌感染的高死亡率铜绿假单胞菌感染的高死亡率耐药铜绿假单胞菌感染加大临床治疗难度，耐药铜绿假单胞菌感染加
13、大临床治疗难度，影响患者预后影响患者预后诊断及治疗思考诊断及治疗思考 临床分离到临床分离到PAPA如何确定是感染还是定植如何确定是感染还是定植 药物的选择药物的选择 最佳抗菌疗程最佳抗菌疗程 疗效的判断疗效的判断PAPA感染的危险因素感染的危险因素 皮肤黏膜屏障的破坏皮肤黏膜屏障的破坏 免疫功能低下免疫功能低下 菌群失调菌群失调 慢性结构性肺病慢性结构性肺病 长期住院，尤其是长期住院，尤其是ICUICU 曾长期使用三代头孢菌素曾长期使用三代头孢菌素如何区分定植与感染？如何区分定植与感染？PAPA肺部感染的治疗原则肺部感染的治疗原则联合治疗能增加药物的抗菌谱联合治疗能增加药物的抗菌谱联合治疗优于
14、单药治疗联合治疗优于单药治疗FigureFigure：Combined susceptibilities(%).This figure illustrates the Combined susceptibilities(%).This figure illustrates the percentage of isolates that were susceptible to that combination of percentage of isolates that were susceptible to that combination of antimicrobial agents.an
15、timicrobial agents.VOL 24,NO 1 WINTER 2011 CLINICAL LABORATORY SCIENCEVOL 24,NO 1 WINTER 2011 CLINICAL LABORATORY SCIENCE 抗假单胞菌抗假单胞菌内酰胺类内酰胺类氨基糖苷类氨基糖苷类 抗假单胞菌抗假单胞菌内酰胺类内酰胺类抗假单胞菌喹诺酮类抗假单胞菌喹诺酮类 抗假单胞菌喹诺酮类氨抗假单胞菌喹诺酮类氨基糖苷类基糖苷类2007 Infectious Diseases Society of America2007 Infectious Diseases Society of Ameri
16、ca（IDSAIDSA）2005 the American Thoracic Society(ATS)2005 the American Thoracic Society(ATS)抗假单胞菌抗假单胞菌内酰胺类内酰胺类抗假单胞菌喹抗假单胞菌喹诺酮类诺酮类氨基糖苷类氨基糖苷类PK/PDPK/PD是确定抗菌药物给药方案的重要参数是确定抗菌药物给药方案的重要参数时间依赖性抗菌药物的抗菌活性取决于时间依赖性抗菌药物的抗菌活性取决于血药浓度高于血药浓度高于MICMIC的时间的时间铜绿假单胞菌感染治疗铜绿假单胞菌感染治疗及早经验性治疗及早经验性治疗铜绿假单胞菌感染抗菌治疗疗程铜绿假单胞菌感染抗菌治疗疗程PA
17、PA感染抗菌治疗疗效判断感染抗菌治疗疗效判断 铜绿假单胞菌的检出率呈上升趋势，全球对铜绿假单胞铜绿假单胞菌的检出率呈上升趋势，全球对铜绿假单胞菌的关注度迅速增加菌的关注度迅速增加 铜绿假单胞菌耐药现象严重，加大临床治疗难度，影响铜绿假单胞菌耐药现象严重，加大临床治疗难度，影响患者预后，对疑似铜绿假单胞菌感染患者，应尽快诊断患者预后，对疑似铜绿假单胞菌感染患者，应尽快诊断并早期进行有效的抗菌治疗并早期进行有效的抗菌治疗 诊断：由于诊断：由于PAPA在呼吸道的定植极为常见，目前临床上对在呼吸道的定植极为常见，目前临床上对PAPA肺部感染的最大困惑是如何区分定植与感染肺部感染的最大困惑是如何区分定植与感染 治疗：对于治疗：对于PAPA感染的治疗应遵循以下原则：选择有抗感染的治疗应遵循以下原则：选择有抗PAPA活性的抗生素，通常需要联合治疗。活性的抗生素，通常需要联合治疗。根据根据PK/PDPK/PD理论选理论选择正确的给药剂量和用药方式、充分的疗程、消除危险因择正确的给药剂量和用药方式、充分的疗程、消除危险因素、重视抗感染外的综合治疗。素、重视抗感染外的综合治疗。感谢您的耐心聆听！感谢您的耐心聆听！
