1、肝性脑病肝性脑病（hepatic encephalopathy，HE）消化科 高文内内 容容n概念n病因、诱因n发病机制n临床表现n实验室检查n诊断n治疗n预后n护理肝性脑病的概念肝性脑病的概念 n肝性脑病（hepatic encephalopathy，HE）是继发于严重肝病的，以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调综合征，其主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。n门体分流性脑病（PSE)强调门静脉高压，肝门静脉腔静脉间有侧枝循环存在，从而使大量门静脉血绕过肝流入体循环，是脑病发生的主要机制。妊娠期急性脂肪肝严重胆道感染原发性肝癌爆发性肝功能衰竭重症肝炎门体分流性脑病各型肝硬化70肝性脑病门
2、体分流型脑病诱因上消化道出血大量排钾利尿放腹水高蛋白质饮食镇静催眠药、麻醉药便秘尿毒症外科手术、感染发病机制n氨中毒学说n-氨基丁酸苯二氮卓（GABA BZ）复合体学说n胺、硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用n假神经递质学说n氨基酸代谢不平衡学说氨中毒学说n 氨代谢紊乱引起的氨中毒是肝性脑病，特别是门体分流型性病的重要发病机制。n氨的形成氨的形成氨血氨来源氨血氨来源 肾（产氨是通过谷氨酰胺酶分解谷氨酰胺为氨）肾（产氨是通过谷氨酰胺酶分解谷氨酰胺为氨）骨骼肌（在运动时也可产生氨）骨骼肌（在运动时也可产生氨）肠道（是氨进入身体的主要门户，正常人胃肠道每日可产肠道（是氨进入身体的主要门户，正常人胃肠道每
3、日可产氨氨4g）氨的代谢氨的代谢n尿素合成，绝大部分来自肠道的氨在尿素合成，绝大部分来自肠道的氨在肝中经鸟氨酸代谢环转为尿素。肝中经鸟氨酸代谢环转为尿素。n脑、肝、肾等组织在脑、肝、肾等组织在ATP的供给条件的供给条件下，利用和消耗氨以合成谷氨酸和谷氨下，利用和消耗氨以合成谷氨酸和谷氨酰胺。酰胺。n肾脏是排氨的主要场所，除排除大量肾脏是排氨的主要场所，除排除大量尿素外，在排酸的同时，也可以尿素外，在排酸的同时，也可以NH4的的形式排出大量的氨。形式排出大量的氨。n血氨过高时可以从肺部呼出少量。血氨过高时可以从肺部呼出少量。肝性脑病时血氨增高的原因肝性脑病时血氨增高的原因摄入过多的含氮物质或药物
4、、或上消化道出血摄入过多的含氮物质或药物、或上消化道出血低血容量及缺氧低血容量及缺氧低钾性碱中毒低钾性碱中毒感染感染低血糖低血糖其他其他便秘便秘氨对中枢神经系统的毒副作用n90患者均有动脉血氨升高n干扰脑的能量代谢，引起高能磷酸化合物浓度降低。n增加了对脑功能具有抑制作用物质（如苯丙氨酸、色氨酸）n导致星形细胞肿胀，造成脑水肿n干扰神经传导影响大脑功能氨基丁酸苯二氮卓（GABA BZ）复合体学说nGABA是哺乳动物大脑的主要抑制性神经递质，由肠道产生，在门体分流和肝功能衰竭时，可绕过肝进入体循环，导致肝性脑病的发生。假神经递质学说n食物中的芳香族氨基酸，如：酪氨酸，苯丙氨酸等，经肠菌脱羟酶的作
5、用分别转变为酪胺和苯乙胺。正常时这两种胺在肝内被单胺氧化酶分解清除，当肝功能衰竭时，清除发生障碍，此两种胺可进入脑组织，在脑内经-羟化酶的作用分别形成 -羟酪胺和苯乙醇胺，导致神经传导发生障碍，兴奋冲动不能正常传至大脑皮质而产生异常抑制，出现意识障碍与昏迷。氨基酸代谢不平衡学说n氨基酸代谢不平衡也是受到关注的问题。正常情况下支链氨基酸主要在骨骼肌代谢，而芳香族氨基酸则主要在肝脏代谢，当肝衰竭时分解减少可致血中芳香族氨基酸浓度升高，进一步在脑内形成假性神经递质或影响脑内谷氨酸的作用。近年来发现，脑内星状胶质细胞功能受损使脑内清除氨的能力降低参与肝性脑病的发生。临床表现 n根据意识障碍程度、神经系
6、统表现和脑电图改变，将肝性脑病分为四期：n一期（前驱期）n二期（昏迷前期）n三期（昏睡期）n四期（昏迷期）n一期（前驱期）轻度性格改变和行为失常。病人应答尚准确，但有时吐词不清且较缓慢。可有扑翼样震颤，脑电图多数正常。此期持续数天及数周，因症状不明显易被忽视。n二期（昏迷前期）以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主。定向力和理解力均减退，不能完成简单计算。言语不清，举止反常，多有睡眠时间倒错。此期病人有明显神经系统体征，如腱反射亢进、肌张力增高、巴彬斯基征阳性，扑翼样震颤存在，脑电图表现异常。n三期（昏睡期）以昏睡和精神错乱为主。各种神经体征持续存在或加重，病人大部分时间呈昏睡状态，但可唤醒。扑翼
7、样震颤仍存在，脑电图有异常表现，锥体束征呈阳性。n四期（昏迷期）：神志完全丧失，不能唤醒。浅昏迷时，对疼痛刺激有反应，腱反射肌张力亢进，扑翼样震颤无法引出。深昏迷时，各种反射消失，肌张力降低，瞳孔散大，脑电图明显异常。n肝功能损害严重的肝性脑病常有明显黄疸、出血倾向和肝臭，易并发各种感染。实验室和其他检查血氨n 正常人空腹静脉血氨为635mol/L，动脉血氨含量为静脉血氨的0.52倍。空腹动脉血氨比较稳定可靠。慢性肝性脑病尤其是门体分流性脑病患者多有血氨增高。急性肝功能衰竭所致脑病的血氨多正常。脑电图检查n 脑电图不仅有诊断价值,且有一定的预后意义。典型的改变为节律变慢,主要出现普遍性每秒47
8、次的波或三相波,有的也出现每秒13次的波。诱发电位 是体外可记录的电位,由各种外部刺激经感觉器传入大脑神经元网络后产生的同步放电反应。根据刺激的不同,可分为视觉诱发电位(VFP)、听觉诱发电位(AEP)和躯体感觉诱发电位(SEP)。诱发电位检查可用于亚临床或临床肝性脑病的诊断。目前研究指出VEP、AEP检查在不同人、不同时期变化太大,缺乏特异性和敏感性,不如简单的心理智能测验,但SEP诊断亚临床肝性脑病价值较大。心理智能测验 目前认为心理智能测验对于诊断早期肝性脑病包括亚临床肝性脑病最有用。常规使用的是数字连接试验和符号数字试验，其结果容易计量，便于随访。诊断依据n严重肝病或广泛门体侧枝循环n
9、精神紊乱、昏睡或昏迷n肝性脑病的诱因n明显肝功能损害或血氨增高n扑翼样震颤和典型的脑电图改变有重要参考价值。治疗治疗 肝性脑病是严重肝病或门体分流时复杂代谢紊乱的结果，治疗需在多环节，采取综合性的措施。注要包括以下几方面：n消除诱因消除诱因 n营养支持营养支持 n减少或拮抗氨及其他有害物质，改善脑减少或拮抗氨及其他有害物质，改善脑 细胞功能细胞功能 肝移植肝移植 轻微肝性脑病的治疗轻微肝性脑病的治疗 消除诱因消除诱因n在肝硬化基础上的急、慢性肝性脑多有各种各样的诱因。积极寻找诱因并及时排除可有效地制止肝性脑病的发展。例如食管曲张静脉破裂大出血后可发展成肝性脑病，积极止血、纠正贫血、清除肠道积血
10、等可以制止肝性脑病的发生；其他如积极控制感染、纠正水电解质紊乱、消除便秘、限制蛋白饮食、改善肾功能等措施有利于控制肝性脑病的发展。减少肠内毒物的生成和吸收n饮食：开始数日要禁食蛋白质，供给足够的热量（12001600Kcal），热量以碳水化合物为主n清除肠道：灌肠或导泻，可用生理盐水或弱酸性溶液（4食醋盐水）或口服硫酸镁导泻。对急性门体分流性脑病昏迷的患者用66.7乳果糖500ml灌肠治疗效果比较好。n抑制细菌生长：口服新霉素24gd或去甲万古霉素、乳果糖。n调节肠道微生态环境：美常安、培菲康。促进氨的代谢清除，纠正氨基酸代谢紊乱n降氨药物：谷氨酸钾、精氨酸（可促进尿素的合成而降低血氨)、鸟氨
11、酸门冬氨酸(可促进脑、肝、肾消耗和利于氨合成尿素、谷氨酸、谷氨酰胺而降低血氨)n支链氨基酸：支链氨基酸可纠正氨基酸代谢的不平衡，抑制大脑中假神经递质的形成。摄入足量富含支链氨基酸的混合液对恢复患者的正氮平衡是有效和安全的。可以每日250500ml，静脉点滴。nGABA BZ复合受体拮抗药:氟马西尼肝移植肝移植n 对于肝硬化、慢性肝功能衰竭基础上反复发作的肝性脑病，肝移植是唯一有效的治疗方法。其他对症治疗n补充维生素和能量合剂：宜给予各种维生素，如维生素B、C、K。此外，可给ATP，辅酶A。n适当补充血浆、白蛋白以维持胶体渗透压、促进肝细胞的修复。n纠正水电解质和酸碱平衡：每日入液量2500ml
12、，及时纠正酸碱平衡紊乱。n保护脑细胞功能：冰帽降温，减少能量消耗，保护脑细胞功能。n保持呼吸道通畅：深度昏迷者应作气管切开排痰给氧。n防治脑水肿：静滴甘露醇、高渗糖以防止脑水肿。预后预后轻微型肝性脑病，患者常常无明显异常，经积极治疗多能好转，重型肝性脑病可能会由于中枢抑制而危及生命；反复发作或治疗依赖性肝性脑病的预后较差，肝昏迷程度越深，预后越差，死亡率越高，其中期、期肝性脑病的存活率小于30%。护理n严密监测病情严密监测病情n避免各种诱发因素避免各种诱发因素n饮食护理饮食护理n昏迷、识障碍病人的护理昏迷、识障碍病人的护理n药物护理药物护理n休息的护理休息的护理（一）严密监测病情（一）严密监测
13、病情 密切注意肝性脑病的早期征象，观察病人思维及认知改变，识别意识障碍的程度，观察并记录病人的生命体征、瞳孔大小、对光反射等，如有异常反应及时报告医生，以便及时处理。（二）避免各种诱发因素（二）避免各种诱发因素n （1）禁止给病人应用安眠药和镇静药物，如临床确实需要，遵医嘱可用地西泮、氯苯那敏等，也只用常量的1/31/2量。（2）防止感染：加强基础护理，观察体温变化，保持口腔、会阴部、皮肤的清洁，注意预防肺部感染，如果有感染症状出现，应及时报告医师并遵医嘱及时、准确地给予抗生素。（3）防止大量进液或输液：过多液体可引起低血钾，稀释性低血钠、脑水肿等，可加重肝性脑病。（4）避免快速利尿和大量放腹
14、水，及时纠正频繁的腹泻和呕吐，防止有效循环血容量减少、水电解质紊乱和酸碱失衡。（5）保持大便通畅：大便通畅有利于清除肠内含氮物质。便秘者，可口服或鼻饲50%硫酸镁3050ml导泻，也可用生理盐水或弱酸溶液灌。弱酸性 溶液灌肠可使肠内的ph保持于56,有利于血中nh3逸出进人肠腔随粪便排出。忌用肥皂水灌肠，因其可使肠腔内呈碱性，使氨离子弥散入肠黏膜进入血液循 环至脑组织，使肝性脑病加重。（三）饮食护理n肝性脑病患者往往食欲不振，或已处于昏迷状态，不能进食，需要积极给予营养支持。n开始数日要禁食蛋白质，供给足够的热量（12001600Kcal），热量以碳水化合物为主，不能进食者可予鼻饲，因脂肪能延
15、缓胃的排空应少用。n胃不能排空者可进行深静脉插管灌注25%的葡萄糖，每日入液量控制在15002500ml之间。n神志清醒后可逐渐给予蛋白饮食，20g/d，每35日可增加10g,直至其最大耐受量，通常为4060g/日或1.2g/（kgd）。n蛋白种类以植物蛋白为主,因植物蛋白含甲硫氨酸.芳香族氨基酸较少,而支链氨基酸较多,且能增加粪氮的排出；同时植物蛋白中含有非吸收的纤维素，被肠菌酵解产酸有利于氨的排出。（四）意识障碍病人的护理（四）意识障碍病人的护理n 以理解的态度对待病人的某些不正常的行为，避免嘲笑：向其同室病友、家属等做好解释工作，使其了解这是疾病的表现，让他们正确对待病人。对于躁动不安者
16、须加床档，必要时宜用保护带，以防坠床。经常帮助病人剪指甲，以防抓伤皮肤。(五五)昏迷病人的护理昏迷病人的护理n 保持病人卧姿舒适，头偏向一侧，保证病人呼吸道通畅，必要时给予吸氧。可用冰帽降低颅内温度，使脑细胞代谢降低，以保护脑细胞功能。做好病人的口腔护理、皮肤护理，保持床单位整洁，协助病人翻身，防止感染、压疮。同时，注意肢体的被动活动，防止血栓形成和肌肉萎缩。(六六)药物护理药物护理n 认真执行医嘱，了解各种药物的作用、副反应，以及给药注意事项等。如静脉注射精氨酸速度不宜过快，以免引起流涎、面色潮红与呕吐等反应。乳果糖有轻泻作用，需观察服药后的排便次数，以调节到每日排便23次。该药易出现腹胀、腹痛、恶心、呕吐，也可引起电解质紊乱，护理上要加以注意。(七七)休息的护理休息的护理n 要保证肝性脑病患者绝对卧床休息，同时还要帮助患者创造安静、舒适的休养环境，从而解除患者的思想忧虑和恐惧。
