1、肺结核影像肺结核分类型：原发性肺结核；型：血行播散型肺结核；型：浸润型肺结核；型：慢性纤维空洞型肺结核；型：结核性胸膜炎。结核病分类结核病分类 1.原发性肺结核 包括原发综合征及胸内淋巴结结核。2.血行播散性肺结核 包括急性、亚急性、慢性血播 3.继发性肺结核 包括浸润性、纤维空洞、干酪性肺炎等4 个亚型 浸润为主 增殖为主 干酷为主 空洞为主 4.结核性胸膜炎 包括结核性干性胸膜炎、渗出性胸膜炎、结核性脓胸。5.肺外结核按部位及脏器命名。X线表现浸润性病灶浸润性病灶 密度较淡，边缘模糊的云雾状阴影；干酪样病灶干酪样病灶 密度较高、浓淡不一，有环形边界透光区的空洞等。纤维钙化的硬结病灶纤维钙化
2、的硬结病灶 密度较高、边缘清晰的斑点、结节或条索。CT与胸片比较 发现更多的空洞和渗出性病灶，判断病变有无活动性；发现支气管源性播散病灶可较胸片发现更多、更明显的肺门或(和)纵隔淋巴结肿大；发现在胸片分辨阈值下的粟粒性病灶；证实单纯的胸膜肥厚还是慢性包裹性积液等一、原发性肺结核影像consolidation(50%of patients)肺门纵隔淋巴结增大(35%of patients)尤儿童segmental or lobar atelectasis(18%of patients),血播.占5-10%.primary military disease v15%者胸片正常v多数病人原发感染局限
3、而无临床表现结核性纵隔淋巴结肿大女性 多见 2-3:1右侧 纵隔淋巴结多见肿大淋巴结呈中央环死低密度区和周边强化成人发生率低结核性纵隔淋巴结肿大累及右气管旁和气管支气管淋巴结为多无论是原发性肺结核或继发性肺结核均可有淋巴结肿大。结核病变多发生于4R、4L、7、11R、11L等区淋巴结。病变淋巴结一般小于2cm，但可融合成较大的结节。CT的主要表现为淋巴结肿大，活动性者的淋巴结较非活动性者为大，两者的直径分别为2.8 cm 和2.1 cmCT增强85%100%的活动性者的淋巴结边缘呈明显环状增强（CT值101157 HU）,而中央区密度较低(CT值4050 HU)，当有液化时CT值将更低，增强的
4、壁的厚度不规则,其中一些肿大淋巴结中央为多灶性低密度区而呈分隔状。51%的病人肺内有活动性或陈旧性结核非活动性者在增强扫描时呈均匀状，而无边缘增强、中央低密度的表现；83%的淋巴结内有钙化，斑片或全部钙化 67%肺内有陈旧性结核。结核性纵隔淋巴结肿大 鉴别结节病恶性淋巴瘤转移瘤胸腺瘤胸腺癌恶性畸胎瘤等二、粟粒性肺结核 微结节HRCT微结节(96%)，大小均匀，直径多为1 3 mm ，可增大至5 mm左右，偶可融合成局灶性或弥漫性实变。结节随机分布，但多与小叶间隔、血管支气管鞘、小叶中心、胸膜下间质有关，而与支气管无关。结节大小和多少无分布差大部分结节边缘清楚，小部分边缘模糊。粟粒性肺结核 磨玻
5、璃状影等92%病人 磨玻璃状影，斑片状，随机分布。44%小叶内间隔增粗和小叶内网影 32%纵隔淋巴结肿大16%支气管源性播散征 粟粒性肺结核应与尘肺和肺转移瘤鉴别粟粒性肺结核 鉴别尘肺 微结节大小不一，直径多为 25 mm，位于小叶中心和胸膜下，上、后肺分布较多，结节可融合，邻近会发生肺气肿。肺转移瘤 粟粒性肺转移瘤 结节大小不等，多较粟粒性肺结核者为大。三、继发性肺结核90%原发性肺结核的再活动 少数外源性再度感染1活动性肺结核 HRCT表现 1 24 mm小叶中心结节或分支状线状结构97%支气管管壁增厚79%树芽征 72%；直径58 mm、边缘模糊的结节 69%空洞或肺实变 66%小叶间隔
6、增厚 34%p95%磨玻璃状影p44%肺实变p68.9%段和叶的实变中有液体支气管征(fluid bronchogram)活动性肺结核 病理意义小叶中心结节 为细支气管和周围肺泡炎性改变，分支状结构 为干酪样物质占据了细支气管腔和肺泡管，小叶实变 由干酪样坏死和周围非特异性炎症组成的肉芽肿所致，中央干酪坏死区的密度较周围炎症区为高。空洞 多开始于小叶中央,几个小洞可融合成较大空洞，洞壁可从光滑、薄壁到结节状、厚壁。小叶间隔增厚 淋巴廓清作用增加的结果。影像与病灶活动性由于肺结核病变多为混合性，在未达到完全增殖或纤维钙化时，均仍应考虑为活动性。重症活动性肺结核急性呼衰者多为粟粒性肺结核和全身播散
7、性肺结核或广泛的结核性肺炎。HRCT 100%可见微结节，其中55%为粟粒性结节，45%为支气管源性播散的小叶中心结节和“树芽”征。其他磨玻璃状影（91%），气腔实变（73%），小叶间隔增厚（73%）和“树芽”征(45%)2结核瘤典型者边缘光滑锐利；也可模糊，甚至分叶状。90%有卫星病变。特征性表现 的结节内有钙化，各种良性钙化形态如弥漫性、靶心性、点状、爆米花状和层状等，尤以层状最有特征性。结核瘤的密度常不均匀而较高。多数结核瘤有胸膜粘连带。结核瘤结核瘤CT基本不增强,仅增加(36)HU；58%环状边缘强化，25%无特异性强化，17%中央部弧线状强化恶性结节增高达(4010)HU,多为完全增
8、强或不均匀增强。3慢性肺结核和毁损肺 慢性肺结核 较广泛的无特异性的严重纤维化毁损肺同侧肺门的上提及下叶代偿性肺气肿毁损肺内支气管扩张。4非活动性肺结核 纤维性改变（100%）支气管血管变形（94%）肺气肿（82%）支气管扩张（71%）纵隔淋巴结钙化（44%）胸膜增厚、支气管管壁增厚、小叶间隔增厚等。至少6个月的观察非活动性纵隔结核 非活动性者在增强扫描:均匀状，无边缘增强中央低密度的表现；83%淋巴结内钙化 67%肺内有陈旧性结核5气管结核 气管或大支气管管壁增厚、支气管周围软组织增厚、淋巴结肿大及支气管管腔内息肉样肿块形成。支气管管腔呈不同程度的狭窄和阻塞，远端肺实质有段性不张、实变及空洞
9、形成。气管支气管结核病理四型浸润型：黏膜下有结核结节，黏膜充血水肿，溃疡型：黏膜表面溃疡、糜烂时增生型：有肉芽结节，有时可见干酪坏死物，CT显示腔内结节或阻塞。瘢痕狭窄型：黏膜呈纤维瘢痕状，CT显示管腔不同程度狭窄。本病易被误诊为中央型肺癌和肺炎。支气管结核的特点是病变弥漫、广泛，支气管多个分支受累，常伴有肺内结核，肺门多无肿块，可与肺癌鉴别。支气管结核约10%20%的活动性肺结核伴有气管支气管结核。病变多位于右上叶前段的段和亚段支气管。(1)支气管狭窄：发生率高达90%以上。多数为不规则狭窄，有的为淋巴结肿大管腔周围软组织肿块外压性狭窄，或病变支气管处有软组织结节突入管腔。肺叶支气管壁可增厚
10、达46mm。支气管狭窄的范围较长，常累及多个支气管分支。；支气管结核(2)肺内改变:段及亚段肺不张（占55%）肺不张，近肺门部多无肿块密度影。肺不张内可见散在钙化。肺内还可见支气管播散病灶、空洞、斑片状浸润病灶和支气管扩张。(3)淋巴结肿大 空洞、支气管黏液嵌塞的圆形、低密度囊肿状改变及结核愈合后瘢痕而致的不规则纤维带及小结节支气管播散结核结核病灶从空洞沿支气管播散。主要改变为肺内空洞及多发结节病灶。(1)病变分布：沿支气管分支分布较多。病变分布不均(2)小叶中心的结节及分支状影：“树芽（tree-in-bud）”征。(3)小叶及细叶影像：小叶实变表现为12cm的斑片状影。细叶病变为58mm的
11、结节状影。病变进展可形成较大的小叶融合影及空洞。(4)其他：支气管壁增厚，小叶间隔增厚。6心包结核 纵隔淋巴结和心包后囊关系密切，结核性淋巴结破裂形成心包结核淋巴结肿大、心包增厚，有/无心包积液。慢性心包结核，心包可增厚达3 cm以上而不一定有心包积液。脏层心包钙化，后者呈斑点到大片状，多位于心室间沟、房室间沟等处。7胸膜结核血播结核总侵犯胸膜，血插肿瘤不一定8胸膜胸壁结核10%肺结核新病人发生胸膜积液慢性结核性脓胸 常为包裹性积液，胸膜增厚和钙化，胸膜外脂肪增厚、密度增高。胸壁结核多源于胸壁骨骼，或由肺或胸膜结核直接侵犯或由远处病变经血液播散而来 CT上都有肋骨旁致密软组织影（冷脓肿）9免疫
12、损害者肺结核 淋巴瘤、白血病、器官移植的接受者、某些药物和激素的使用者及艾滋病等死亡率40%50%。影像表现也常变得很不典型艾滋病合并肺结核25%的艾滋病病人合并肺结核痰菌阳性者仅为50%60%，影像学表现甚不典型。C T 纵隔淋巴结肿大、不典型浸润、粟粒性肺结核较多；而空洞形成、支气管管壁增厚、结节、微结节和小叶间隔增厚均较少，提示HIV阳性者局灶性肺实质病变较少而弥漫性的病变较多长期免疫抑制剂者的肺结核结核杆菌生长活跃，常使肺内旧病灶复发。肺内原有的渗出和增殖病灶易坏死，而产生大片浸润病灶，明显的支气管源性播散病灶“树芽”征和粟粒性肺结核。糖尿病合并肺结核发生率为非糖尿病者的35倍，约为5%10%，病程进展较快好发于一般肺结核较少发生的部位(75%糖尿病者中的结核位于下叶，而对照组仅为35.3%)大片融合灶及实变者较多见，实变区内有多发小空洞微结节、结节、小叶状斑片影等较为少见粟粒性肺结核的发病率较高发生于上叶前段或中叶者可呈结节状而被误认为肺肿瘤。
