1、 ，女，女，2626岁，广东省顺德市籍，农民，已婚，因岁，广东省顺德市籍，农民，已婚，因水肿水肿1 1月余，加重月余，加重 1 1周周于于19961996年年9 9月月1616日入院。日入院。患者于患者于19961996年年8 8月初无明显诱因出现眼睑及双下肢水肿，伴肉眼全程血尿月初无明显诱因出现眼睑及双下肢水肿，伴肉眼全程血尿 1 1次，尿量次，尿量800ml/800ml/日左右，在当地中医院检查：尿蛋白（）（日左右，在当地中医院检查：尿蛋白（）（）、）、RBCRBC（）（）、颗粒管型（）（）、颗粒管型5 510/LP10/LP。诊断为。诊断为“急性肾炎急性肾炎”。服中药服中药1010余剂，
2、水肿稍有减轻。同年余剂，水肿稍有减轻。同年9 9月上旬入顺德市人民医院，化验：月上旬入顺德市人民医院，化验：Hb120 g/LHb120 g/L；尿蛋白（）、；尿蛋白（）、RBCRBC（）、颗粒管型（）、颗粒管型8 812/LP12/LP；尿；尿蛋白定量蛋白定量6.8g/24h 6.8g/24h；BUN 6.0mmol/LBUN 6.0mmol/L，Scr 96mol/LScr 96mol/L，TP 46g/LTP 46g/L，Alb Alb 28g/L28g/L，血尿酸，血尿酸514mol/L514mol/L，Ch 9.82 mmol/LCh 9.82 mmol/L，TG 3.56mmol/
3、LTG 3.56mmol/L；ESR 30mm/hESR 30mm/h；ASOASO、免疫球蛋白正常，、免疫球蛋白正常，C C3 3 0.84 g/L0.84 g/L。诊断及治疗情况不详。入院前。诊断及治疗情况不详。入院前1 1周患者周患者尿量约尿量约500ml/500ml/日，水肿有所加重。发病以来，患者精神、食欲欠佳，无尿频、日，水肿有所加重。发病以来，患者精神、食欲欠佳，无尿频、尿急、尿痛，无心悸、气促，无恶心、呕吐，无发热、皮疹、脱发、关节痛尿急、尿痛，无心悸、气促，无恶心、呕吐，无发热、皮疹、脱发、关节痛等。等。过去史、个人史、家族史无特殊记载。过去史、个人史、家族史无特殊记载。体格
4、检查体格检查：T T：36.936.9，P P：9090次次/分，分，BPBP：120/76mmHg120/76mmHg，R R：1818次次/分。神分。神志清楚，精神萎靡。全身皮肤无黄染，无皮疹、出血点、肝掌、蜘蛛痣。浅志清楚，精神萎靡。全身皮肤无黄染，无皮疹、出血点、肝掌、蜘蛛痣。浅表淋巴结无肿大。头颅五官无畸形，头发有光泽、不易脱落，表淋巴结无肿大。头颅五官无畸形，头发有光泽、不易脱落，双眼睑水肿双眼睑水肿。颈静脉无怒张，甲状腺无肿大。心肺无异常。腹部膨隆，腹壁静脉无曲张，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大。心肺无异常。腹部膨隆，腹壁静脉无曲张，全腹无压痛，肝脾未触及，肝颈静脉回流征阴性，双肾区
5、无叩击痛，全腹无压痛，肝脾未触及，肝颈静脉回流征阴性，双肾区无叩击痛，腹水征腹水征阳性。双下肢重度凹陷性水肿阳性。双下肢重度凹陷性水肿。实验室检查实验室检查：1.Hb130g/L1.Hb130g/L，RBC 3.91RBC 3.9110101212/L/L，WBC7.9WBC7.910109 9/L/L，分类正常。，分类正常。2.2.尿蛋白，尿蛋白，RBC5RBC522/HP,22/HP,颗粒管型颗粒管型0 01/LP,1/LP,比重比重1.0261.026，pH 5.8pH 5.8。3.3.尿蛋白定量尿蛋白定量5.85.87.8g/24h7.8g/24h。4.4.尿蛋白园盘电泳：电泳区带主要
6、是白、球蛋白。尿蛋白园盘电泳：电泳区带主要是白、球蛋白。5.5.尿红细胞形态分析：多形型血尿。尿红细胞形态分析：多形型血尿。6.BUN 7.4 mmol/L6.BUN 7.4 mmol/L，Scr106mol/LScr106mol/L，血尿酸，血尿酸414mol/L414mol/L。7.TP 36g/L7.TP 36g/L，Alb 15g/LAlb 15g/L，血糖、肝功能、肝炎七项、血清蛋白电泳无异常。，血糖、肝功能、肝炎七项、血清蛋白电泳无异常。8.Ch 13.82 mmol/L8.Ch 13.82 mmol/L，TG 6.56mmol/LTG 6.56mmol/L。9.ESR30mm/h
7、9.ESR30mm/h，ASOASO、免疫球蛋白、补体正常。、免疫球蛋白、补体正常。10.10.抗抗SmSm抗体、抗抗体、抗ds-DNAds-DNA抗体、抗体、ANAANA、狼疮细胞、狼疮细胞、RFRF阴性。阴性。11.B11.B超：双肾大小、形态正常，结构清晰。超：双肾大小、形态正常，结构清晰。提问一：你首先考虑下列提问一：你首先考虑下列哪一个哪一个诊断？诊断？1.1.急性肾炎急性肾炎2.2.急进性肾炎急进性肾炎3.3.慢性肾炎慢性肾炎4.4.尿路感染尿路感染4.4.急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎5.5.慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎6.6.系统性红斑狼疮性肾炎系统性红斑狼疮性肾炎7.7.肾病综合征肾病
8、综合征8.8.肾结核肾结核9.9.隐匿性肾炎隐匿性肾炎10.IgA10.IgA肾病肾病 医学生医学生：教科书上的疾病从病因开始叙述，再到症状、体征等，：教科书上的疾病从病因开始叙述，再到症状、体征等，头脑中的疾病是明确的、分类的、有条理的。头脑中的疾病是明确的、分类的、有条理的。临床医生临床医生：面对的是病人，思维的方向从症状、体征到疾病，起：面对的是病人，思维的方向从症状、体征到疾病，起 初是不明确的、未分类的、非条理的。初是不明确的、未分类的、非条理的。临床教师临床教师：加强医学生临床思维能力的培养，是临床教师提高临：加强医学生临床思维能力的培养，是临床教师提高临 床教学质量、帮助和指导其
9、完成从医学生到临床医生床教学质量、帮助和指导其完成从医学生到临床医生 的过渡与转变的的过渡与转变的关键关键。临床思维临床思维临床工作的临床工作的灵魂灵魂！临床教学的临床教学的关键关键！疾病的临床诊治思路疾病的临床诊治思路1.1.什么是（什么是（whatwhat）2.2.是不是（是不是（whetherwhether）3.3.病因是什么（病因是什么（whywhy）wwww.tpwwww.tp 4.4.类型是哪种（类型是哪种（whichwhich）5.5.如何治疗（如何治疗（treatmenttreatment）6.6.预后怎样（预后怎样（prognosisprognosis）1.1.龙海波龙海波.
10、采用六步问答法加强实习生的能力培养采用六步问答法加强实习生的能力培养.中国高等医学教育中国高等医学教育，20002000；2 2：282829292.2.龙海波龙海波，何井华，何井华.“WWWWTPWWWWTP”六步问答法在内科临床实习教学中的应用六步问答法在内科临床实习教学中的应用.中国医学教育技中国医学教育技 术术，20102010，2424（4 4）：）：416-418416-4183.3.龙海波龙海波，邹志武，吴宏超，杨振峰，毛华，宋朝阳，陈宏，李小云，邹志武，吴宏超，杨振峰，毛华，宋朝阳，陈宏，李小云.六步问答法在内科六步问答法在内科 临床实习教学中的应用研究，临床实习教学中的应用研
11、究，广东省教育科研广东省教育科研“十一五十一五”规划研究重点项目规划研究重点项目（2010.012010.01，批准号批准号2009tjk0472009tjk047）是指是指由多种病因、病理和临床疾病所引起的由多种病因、病理和临床疾病所引起的，包括：，包括：（1）：（2）：（3）水肿）水肿 （4）高脂血症）高脂血症 其中（其中（1）、（）、（2）两项为诊断所必需，即：）两项为诊断所必需，即：（1）（）（2）NS诊断成立诊断成立 （1）（）（2）各种病因各种病因 肾小球滤过膜损伤肾小球滤过膜损伤大量蛋白尿大量蛋白尿低白蛋白血症低白蛋白血症 血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压肝脏合成脂蛋白肝脏合成脂蛋白
12、分解分解 高脂血症高脂血症水分进入组织间隙水分进入组织间隙水肿水肿 有效循环血容量有效循环血容量 肾小管钠水重吸收肾小管钠水重吸收少尿少尿钠水潴留钠水潴留 胃肠吸收蛋白胃肠吸收蛋白入不敷出入不敷出路上有个桩，桩是木桩路上有个桩，桩是木桩路线是个纲，纲举目张路线是个纲，纲举目张 尿蛋白：尿蛋白：尿蛋白排出量受以下因素影响：尿蛋白排出量受以下因素影响：蛋白质摄入量蛋白质摄入量 血浆蛋白浓度血浆蛋白浓度 GFR 可用可用判断判断 任意一次尿任意一次尿 均以均以为单位为单位 常常 并非所有大量蛋白尿者均出现低蛋白血症并非所有大量蛋白尿者均出现低蛋白血症 体格健壮体格健壮 高蛋白摄入高蛋白摄入 血浆白蛋
13、白浓度可正常血浆白蛋白浓度可正常 中等量蛋白尿，但肝脏代偿性合成功能差中等量蛋白尿，但肝脏代偿性合成功能差 SLE 可出现严重的低蛋白血症可出现严重的低蛋白血症 1、（1）球蛋白球蛋白 .血浆蛋白电泳血浆蛋白电泳 原发性原发性 2、继发性：继发性：免疫球蛋白免疫球蛋白 IgG IgA、IgE、IgM变化不大，方向不一变化不大，方向不一（2）补体补体 C3是否下降与基础疾病有关是否下降与基础疾病有关 补体补体B因子因子（3）与凝血、纤溶有关的蛋白质与凝血、纤溶有关的蛋白质 纤维蛋白原纤维蛋白原 抗凝血酶抗凝血酶 、因子因子 、因子因子 蛋白蛋白C 纤溶酶原纤溶酶原 蛋白蛋白S 1抗纤溶酶抗纤溶酶
14、（4）转运蛋白转运蛋白 金属结合蛋白金属结合蛋白（铜、铁、锌）（铜、铁、锌）内分泌激素结合蛋白内分泌激素结合蛋白（甲状腺素、皮质素、前列腺素、（甲状腺素、皮质素、前列腺素、25OHVD3）1.1.常渐起，呈凹陷性，随体位变化。常渐起，呈凹陷性，随体位变化。2.2.严重时可波及全身，出现腹水、胸水、心严重时可波及全身，出现腹水、胸水、心 包积液。包积液。3.3.一般与低蛋白血症程度相一致，但有时例一般与低蛋白血症程度相一致，但有时例 外。外。1.1.胆固醇、甘油三脂、磷脂胆固醇、甘油三脂、磷脂 2.LDL2.LDL、VLDLVLDL 3.HDL 3.HDL正常或稍低正常或稍低 1.1.三种形式：
15、三种形式：游离脂肪滴游离脂肪滴 脂肪管型脂肪管型 脂质小体（偏光镜下呈双折光体）脂质小体（偏光镜下呈双折光体）2.2.与尿蛋白排泄量平行，与血脂水平无关与尿蛋白排泄量平行，与血脂水平无关 （1 1）常发生于呼吸道、泌尿系、皮肤、腹腔）常发生于呼吸道、泌尿系、皮肤、腹腔 （2 2）（3 3）可影响疗效或导致复发，甚至引起死亡）可影响疗效或导致复发，甚至引起死亡 （1 1）免疫功能紊乱）免疫功能紊乱 血清血清IgGIgG、B B因子因子 细胞免疫功能缺陷：细胞免疫功能缺陷：T T细胞活性细胞活性 （2 2）营养不良）营养不良 （3 3）体腔及皮下积液）体腔及皮下积液 （4 4）应用激素和细胞毒药物
16、）应用激素和细胞毒药物 （1 1）最常见，发生率约最常见，发生率约10104040 急性型：突发腰痛、发热、血尿、白细胞尿、尿蛋白急性型：突发腰痛、发热、血尿、白细胞尿、尿蛋白 慢性型：占慢性型：占7575，临床症状不明显，临床症状不明显，NSNS加重加重 确诊：肾静脉造影确诊：肾静脉造影 （2 2）其它血栓或栓塞）其它血栓或栓塞 肺血管血栓、栓塞肺血管血栓、栓塞 下肢静脉血栓下肢静脉血栓 下腔静脉血栓下腔静脉血栓 冠状血管血栓冠状血管血栓 脑血管血栓脑血管血栓 肾小球滤过膜通透性肾小球滤过膜通透性 大量蛋白尿大量蛋白尿 尿中丢失尿中丢失 肝脏合成肝脏合成 低蛋白血症低蛋白血症 抗凝因子抗凝因
17、子 凝血因子凝血因子 血小板聚集血小板聚集 血容量血容量纤溶酶原纤溶酶原 纤溶酶抑制因子纤溶酶抑制因子 脂蛋白脂蛋白 肾血流量肾血流量 血液浓缩血液浓缩 糖皮质激素治疗糖皮质激素治疗 免疫损伤免疫损伤 应用利尿剂应用利尿剂 有效循环血量有效循环血量肾血流量肾血流量GFRGFR 扩容、利尿后可恢复扩容、利尿后可恢复问渠那得清如许，为有源头活水来！问渠那得清如许，为有源头活水来！（1 1）临床特点）临床特点 年龄多在年龄多在5050岁岁 多发生于多发生于NSNS起病起病1 1月左右月左右 尿蛋白定量显著尿蛋白定量显著 无低血容量表现无低血容量表现（2）病理类型：）病理类型：微小病变型肾病多见微小病
18、变型肾病多见（3）机制）机制大量蛋白尿大量蛋白尿 肾间质高度水肿肾间质高度水肿 脏层上皮细胞功能障碍脏层上皮细胞功能障碍 大量管型大量管型 压迫肾小管压迫肾小管 裂孔闭塞裂孔闭塞 肾小管堵塞肾小管堵塞 肾小球滤过面积肾小球滤过面积 肾小管内压肾小管内压 肾小管上皮细胞肾小管上皮细胞 GFR 损伤、坏死损伤、坏死 （4）治疗：扩容无效，利尿有时有效）治疗：扩容无效，利尿有时有效内外交困内外交困 低蛋白血症低蛋白血症营养不良、小儿生长发育迟缓营养不良、小儿生长发育迟缓 免疫球蛋白免疫球蛋白 机体免疫力低下机体免疫力低下 金属结合蛋白金属结合蛋白微量元素缺乏微量元素缺乏 内分泌素结合蛋白内分泌素结合
19、蛋白内分泌紊乱内分泌紊乱 药物结合蛋白药物结合蛋白药物血浆游离浓度药物血浆游离浓度、排泄、排泄 心血管并发症心血管并发症 高脂血症高脂血症 血栓栓塞血栓栓塞 肾小球硬化、系膜细胞增生肾小球硬化、系膜细胞增生 肾小管间质病变肾小管间质病变 （1 1）多为）多为 糖尿糖尿 氨基酸尿氨基酸尿 肾小管酸中毒肾小管酸中毒 范可尼综合征范可尼综合征 （2 2）常提示对激素治疗效果差、长期预后差）常提示对激素治疗效果差、长期预后差 （1 1）引起）引起NSNS原有基础病所致的肾损害原有基础病所致的肾损害 （2 2）大量重吸收尿蛋白）大量重吸收尿蛋白肾小管上皮细胞受损肾小管上皮细胞受损、骨质对、骨质对PTHP
20、TH耐受耐受一、病例特点一、病例特点 1.1.青年女性；青年女性；2.2.病史较短，起病较急，无明显诱因；病史较短，起病较急，无明显诱因；3.3.大量蛋白尿大量蛋白尿（5.85.87.8g/d7.8g/d）；）；4.4.明显水肿明显水肿（颜面及双下肢），并且伴有腹水；（颜面及双下肢），并且伴有腹水；5.5.肾小球原性血尿（主要为镜下血尿，出现过一次肉眼全程血尿）；肾小球原性血尿（主要为镜下血尿，出现过一次肉眼全程血尿）；6.6.血压、肾功能正常；血压、肾功能正常；7.7.低白蛋白血症低白蛋白血症（15g/L15g/L）；）；8.8.高脂血症高脂血症（Ch 13.82 mmol/LCh 13.8
21、2 mmol/L，TG 6.56mmol/L TG 6.56mmol/L）；）；9.9.血糖、肝功能、肝炎七项、血清蛋白电泳无异常；血糖、肝功能、肝炎七项、血清蛋白电泳无异常；10.ESR30mm/h10.ESR30mm/h，ASOASO、免疫球蛋白、补体正常；、免疫球蛋白、补体正常；11.11.抗抗SmSm抗体、抗抗体、抗ds-DNAds-DNA抗体、抗体、ANAANA、狼疮细胞、狼疮细胞、RFRF阴性；阴性；12.B12.B超：双肾大小、形态正常，结构清晰。超：双肾大小、形态正常，结构清晰。二、该病例是否符合肾病综合征的诊断标准？二、该病例是否符合肾病综合征的诊断标准？一、一、根据根据病因
22、病因，肾病综合征可分为几种类型？，肾病综合征可分为几种类型？自作自受、咎由自取自作自受、咎由自取继发性继发性NSNS：继发于全身性疾病的肾脏表现：继发于全身性疾病的肾脏表现城门失火，殃及池鱼城门失火，殃及池鱼原发性原发性NSNS：原发于肾小球病：原发于肾小球病 二、二、最为常见的有最为常见的有五种五种临床病理类型：临床病理类型：微小病变型肾病微小病变型肾病 系膜增生性肾小球肾炎系膜增生性肾小球肾炎 系膜毛细血管性肾小球肾炎系膜毛细血管性肾小球肾炎 膜性肾病膜性肾病 局灶性节段性肾小球硬化局灶性节段性肾小球硬化 也可见于：也可见于：毛细血管内增生性肾小球肾炎毛细血管内增生性肾小球肾炎 新月体肾小
23、球肾炎新月体肾小球肾炎 1.感染感染 （1）细菌：细菌性心内膜炎肾炎、梅毒、麻风）细菌：细菌性心内膜炎肾炎、梅毒、麻风 （2）病毒：乙型肝炎、传染性单核细胞增多症）病毒：乙型肝炎、传染性单核细胞增多症 （3）寄生虫：疟疾、弓形体病、血吸虫病）寄生虫：疟疾、弓形体病、血吸虫病 2.药物、中毒、过敏药物、中毒、过敏 有机汞、金有机汞、金、海洛因、巯甲丙脯酸、利福平、丙磺舒、海洛因、巯甲丙脯酸、利福平、丙磺舒 3.新生物新生物 （1）实体瘤（癌或肉瘤）：肺、消化道、甲状腺、乳腺、卵巢）实体瘤（癌或肉瘤）：肺、消化道、甲状腺、乳腺、卵巢 （2）淋巴瘤或血液病：多发性骨髓瘤、何杰金氏病）淋巴瘤或血液病：
24、多发性骨髓瘤、何杰金氏病 4.系统性疾病系统性疾病：、混合性结缔组织病、混合性结缔组织病 5.代谢性疾病代谢性疾病：、甲亢、甲低、甲亢、甲低 6.遗传性疾病遗传性疾病：先天性肾病综合征、：先天性肾病综合征、Alport综合征综合征 7.其它其它：妊娠高血压综合征、恶性肾硬化、移植肾慢性排斥：妊娠高血压综合征、恶性肾硬化、移植肾慢性排斥 儿童儿童 青少年青少年 中老年中老年 微小病变型肾病微小病变型肾病 系膜增生性肾小球肾炎系膜增生性肾小球肾炎 膜性肾病膜性肾病 系膜毛细血管性肾小球肾炎系膜毛细血管性肾小球肾炎 局灶性节段性肾小球硬化局灶性节段性肾小球硬化 过敏性紫癜肾炎过敏性紫癜肾炎 系统性红
25、斑狼疮肾炎系统性红斑狼疮肾炎 糖尿病肾病糖尿病肾病 先天性肾病综合征先天性肾病综合征 过敏性紫癜肾炎过敏性紫癜肾炎 肾淀粉样变性肾淀粉样变性 乙肝相关性肾炎乙肝相关性肾炎 乙肝相关性肾炎乙肝相关性肾炎 骨髓瘤性肾病骨髓瘤性肾病 淋巴瘤或实体瘤性肾病淋巴瘤或实体瘤性肾病 微小病变型肾病微小病变型肾病 过敏性紫癜肾炎过敏性紫癜肾炎 先天性肾病综合征先天性肾病综合征 乙肝相关性肾炎乙肝相关性肾炎系膜增生性肾小球肾炎系膜增生性肾小球肾炎 系统性红斑狼疮肾炎系统性红斑狼疮肾炎 系膜毛细血管性肾小球肾炎系膜毛细血管性肾小球肾炎 过敏性紫癜肾炎过敏性紫癜肾炎 局灶性节段性肾小球硬化局灶性节段性肾小球硬化 乙
26、肝相关性肾炎乙肝相关性肾炎膜性肾病膜性肾病 糖尿病肾病糖尿病肾病 肾淀粉样变性肾淀粉样变性 骨髓瘤性肾病骨髓瘤性肾病 淋巴瘤或实体瘤性肾病淋巴瘤或实体瘤性肾病 1.1.青年青年女性；女性；2.2.病史较短，起病较急，无明显诱因；病史较短，起病较急，无明显诱因；3.3.大量蛋白尿（大量蛋白尿（5.85.87.8g/d7.8g/d）；）；4.4.明显水肿（颜面及双下肢），并且伴有腹水；明显水肿（颜面及双下肢），并且伴有腹水；5.5.肾小球原性血尿（主要为镜下血尿，出现过一次肉眼全程血尿）；肾小球原性血尿（主要为镜下血尿，出现过一次肉眼全程血尿）；6.6.血压、肾功能正常；血压、肾功能正常；7.7.
27、低白蛋白血症（低白蛋白血症（15g/L15g/L）；）；8.8.高脂血症（高脂血症（Ch 13.82 mmol/LCh 13.82 mmol/L，TG 6.56mmol/L TG 6.56mmol/L）；）；9.9.血糖、肝功能、肝炎七项血糖、肝功能、肝炎七项、血清蛋白电泳无异常；、血清蛋白电泳无异常；10.ESR30mm/h10.ESR30mm/h，ASOASO、免疫球蛋白、补体正常免疫球蛋白、补体正常；11.11.抗抗SmSm抗体、抗抗体、抗ds-DNAds-DNA抗体、抗体、ANAANA、狼疮细胞、狼疮细胞、RFRF阴性阴性；12.B12.B超：双肾大小、形态正常，结构清晰。超：双肾大小
28、、形态正常，结构清晰。（四）该病例属于什么病因引起的肾病综合征？（四）该病例属于什么病因引起的肾病综合征？原发性肾病综合征原发性肾病综合征肾小球病肾小球病原发性肾小球原发性肾小球疾病病理分型疾病病理分型轻微病变轻微病变弥漫性病变弥漫性病变未分类未分类局灶节段局灶节段性病变性病变膜性肾病膜性肾病增殖性肾炎增殖性肾炎硬化性肾炎硬化性肾炎系膜增生性肾炎系膜增生性肾炎新月体肾炎新月体肾炎毛细血管内毛细血管内增生性肾炎增生性肾炎系膜毛细系膜毛细血管性肾炎血管性肾炎（1）光镜）光镜 肾小球基本正常肾小球基本正常 仅见近端肾小管上皮细胞脂肪变性仅见近端肾小管上皮细胞脂肪变性（2）免疫荧光）免疫荧光 阴性阴性
29、（3）电镜）电镜 （特征性（特征性 改变和主要诊断依据）改变和主要诊断依据）无电子致密物无电子致密物微不足道？！微不足道？！（1 1）好发于儿童，男女。）好发于儿童，男女。（2 2）几乎所有病例均表现为）几乎所有病例均表现为NSNS。（3 3）。（4 4）。（5 5）一般不出现持续性高血压、肾功能减退。）一般不出现持续性高血压、肾功能减退。（6 6）。（7 7）自发缓解率高（）自发缓解率高（5050）。）。（8 8）复发率高（）复发率高（6060）。）。（9 9）成人缓解率、复发率均低于儿童。）成人缓解率、复发率均低于儿童。（1010）反复发作或长期不缓解可转变为）反复发作或长期不缓解可转变为
30、MsPGNMsPGN、FSGSFSGS。（1111）中老年病例需除外继发于恶性肿瘤。）中老年病例需除外继发于恶性肿瘤。（1）光镜）光镜 系膜细胞及系膜基质弥漫增生：轻、中、重度系膜细胞及系膜基质弥漫增生：轻、中、重度（2）免疫荧光）免疫荧光 非非IgA MsPGN 我国：我国：IgG 西方：西方：IgM（IgM肾病）肾病）IgA肾病：肾病：IgA 常伴常伴C3 于系膜区、或系膜区及毛细血管壁颗粒样沉积于系膜区、或系膜区及毛细血管壁颗粒样沉积（3）电镜）电镜 系膜区、或系膜区及内皮下电子致密物沉积系膜区、或系膜区及内皮下电子致密物沉积非非IgA MsPGN（1 1）好发于青少年，男女。）好发于青
31、少年，男女。（2 2）约）约5050有前驱感染史，少数可表现为急性肾炎综合征。有前驱感染史，少数可表现为急性肾炎综合征。（3 3）约）约3030表现为表现为NSNS。（4 4）。（5 5）。（6 6）随肾脏病变程度由轻至重，高血压、肾功能减退的发生率逐）随肾脏病变程度由轻至重，高血压、肾功能减退的发生率逐 渐增加。渐增加。（7 7）肾活检病例中：肾活检病例中：5050 原发性原发性NSNS中：中：3030（1）光镜）光镜 系膜细胞及基质重度弥漫性增生系膜细胞及基质重度弥漫性增生 系膜插入系膜插入GBM和内皮细胞间，使毛细血管袢呈和内皮细胞间，使毛细血管袢呈 “双轨征双轨征”（2）免疫荧光）免疫
32、荧光 IgG、IgM、C3呈颗粒状沉积于系膜区、内皮下呈颗粒状沉积于系膜区、内皮下（3）电镜）电镜 系膜区、内皮下电子致密物沉积系膜区、内皮下电子致密物沉积鹊巢鸠占鹊巢鸠占（1 1）好发于青壮年，男女。）好发于青壮年，男女。（2 2）约）约7070有前驱感染史，近有前驱感染史，近3030可表现为急性肾炎综合征。可表现为急性肾炎综合征。（3 3）约）约6060表现为表现为NSNS。（4 4）均为非选择性蛋白尿。）均为非选择性蛋白尿。（5 5）几乎）几乎100100出现镜下血尿，出现镜下血尿，10102020出现反复发作性肉眼血出现反复发作性肉眼血 尿。尿。（6 6）。（7 7）（重要提示意义）。
33、（重要提示意义）。（7 7）。（1）光镜）光镜 通常无内皮、系膜、上皮细胞增生通常无内皮、系膜、上皮细胞增生（2）免疫荧光）免疫荧光 IgG、C3呈细颗粒状弥漫均匀一致性沉积于毛细血呈细颗粒状弥漫均匀一致性沉积于毛细血 管壁管壁（3）电镜）电镜 上皮下电子致密物沉积，上皮下电子致密物沉积，（1 1）好发于中老年，男女。）好发于中老年，男女。（2 2）通常起病隐匿。）通常起病隐匿。（3 3）约）约8080表现为表现为NSNS。（4 4）多为非选择性蛋白尿。）多为非选择性蛋白尿。（5 5）约）约3030出现镜下血尿，一般无肉眼血尿。出现镜下血尿，一般无肉眼血尿。（6 6）高血压、肾功能减退早期少见
34、。）高血压、肾功能减退早期少见。（7 7）糖皮质激素、细胞毒药物疗效）糖皮质激素、细胞毒药物疗效 早期：早期：60607070临床缓解临床缓解 （8 8）（1010）病情多缓慢进展，预后相对较好。）病情多缓慢进展，预后相对较好。（1）光镜）光镜 病变呈病变呈分布分布 主要表现为主要表现为（系膜基质增多、毛细（系膜基质增多、毛细 血管闭塞、球囊粘连等）血管闭塞、球囊粘连等）（2）免疫荧光）免疫荧光 IgG、IgM、C3呈团块状沉积于肾小球受累节段中呈团块状沉积于肾小球受累节段中（3）电镜）电镜 肾小球上皮细胞足突广泛融合肾小球上皮细胞足突广泛融合出类拔萃出类拔萃吹毛求疵吹毛求疵（1 1）好发于青
35、少年，男女。）好发于青少年，男女。（2 2）多数起病隐匿，部分由微小病变型肾病转变而来。）多数起病隐匿，部分由微小病变型肾病转变而来。（3 3）50507575表现为表现为NSNS。（4 4）多为非选择性蛋白尿。）多为非选择性蛋白尿。（5 5）约）约7575出现镜下血尿，出现镜下血尿，2020可见肉眼血尿。可见肉眼血尿。（6 6）。（7 7）病变首先和主要累及髓旁肾单位。）病变首先和主要累及髓旁肾单位。（8 8）（肾性糖尿等）。（肾性糖尿等）。（9 9）糖皮质激素、细胞毒药物疗效较差）糖皮质激素、细胞毒药物疗效较差（1111）大多数预后较差，逐渐发展至）大多数预后较差，逐渐发展至CRFCRF（
36、1010年后年后6060）。）。（二）该病例符合哪种肾小球病病理类型的临床特点？（二）该病例符合哪种肾小球病病理类型的临床特点？1.1.青年青年女性；女性；2.2.病史较短，起病较急，无明显诱因；病史较短，起病较急，无明显诱因；3.3.大量蛋白尿（大量蛋白尿（5.85.87.8g/d7.8g/d）；）；4.4.明显水肿（颜面及双下肢），并且伴有腹水；明显水肿（颜面及双下肢），并且伴有腹水；5.5.肾小球原性血尿（肾小球原性血尿（主要为镜下血尿，出现过一次肉眼全程血尿主要为镜下血尿，出现过一次肉眼全程血尿）；）；6.6.血压、肾功能正常血压、肾功能正常；7.7.低白蛋白血症（低白蛋白血症（15g
37、/L15g/L）；）；8.8.高脂血症（高脂血症（Ch 13.82 mmol/LCh 13.82 mmol/L，TG 6.56mmol/L TG 6.56mmol/L）；）；9.9.血糖血糖、肝功能、肝功能、肝炎七项肝炎七项、血清蛋白电泳、血清蛋白电泳无异常无异常；10.ESR30mm/h10.ESR30mm/h，ASOASO、免疫球蛋白、免疫球蛋白、补体正常补体正常；11.11.抗抗SmSm抗体、抗抗体、抗ds-DNAds-DNA抗体、抗体、ANAANA、狼疮细胞、狼疮细胞、RFRF阴性阴性；12.B12.B超：双肾大小、形态正常，结构清晰。超：双肾大小、形态正常，结构清晰。最可能：最可能：
38、系膜增生性肾小球肾炎？系膜增生性肾小球肾炎？（三）诊断（三）诊断 原发性还是继发性原发性还是继发性NSNS 3.3.是哪种肾小球病引起的是哪种肾小球病引起的NSNS宜进行肾活检作出病理诊断宜进行肾活检作出病理诊断 4.4.肾功能状况肾功能状况 5.5.有否并发症有否并发症 肾病综合征诊断步骤否狼疮性肾炎糖尿病肾病过敏性紫癜肾炎骨髓瘤性肾病肾淀粉样变性继发性肾综微小病变肾病系膜增生肾炎系膜毛细血管性肾炎局灶节段性肾小球硬化膜性肾病病理分类原发性肾综是原发或继发性是是否肾病综合征该病例最后诊断该病例最后诊断 原发性肾病综合征原发性肾病综合征 肾功能正常期肾功能正常期 （四）鉴别诊断（四）鉴别诊断
39、，主要包括：，主要包括：1过敏性紫癜肾炎过敏性紫癜肾炎 2系统性红斑狼疮肾炎系统性红斑狼疮肾炎 3糖尿病肾病糖尿病肾病 4乙型肝炎病毒相关性肾炎乙型肝炎病毒相关性肾炎 5.骨髓瘤性肾病骨髓瘤性肾病 6肾淀粉样变性肾淀粉样变性 1.1.有时这一目的难有时这一目的难 以达到以达到。2.2.应重视保护肾功能，减慢肾功能恶化速度。应重视保护肾功能，减慢肾功能恶化速度。3.3.预防并发症发生预防并发症发生。中西医结合治疗成人原发性难治性肾病综合征的研究中西医结合治疗成人原发性难治性肾病综合征的研究.中国中西医结合学会科学技术奖二中国中西医结合学会科学技术奖二等奖等奖（魏连波，叶仁高，吕志平，栾图，李幼姬
40、，（魏连波，叶仁高，吕志平，栾图，李幼姬，龙海波龙海波，周伟东，孙升平，李，周伟东，孙升平，李智军，肖炜，邓聪，龚春水，陈杰彬，智军，肖炜，邓聪，龚春水，陈杰彬，20082008）1.1.2.2.3.3.（1）增加肾血流量，有利于利尿增加肾血流量，有利于利尿 减少与外界接触以防交叉感染减少与外界接触以防交叉感染 （2）水肿消失、一般情况好转后可起床活动）水肿消失、一般情况好转后可起床活动 （1）钠盐摄入：）钠盐摄入：（2）蛋白质摄入）蛋白质摄入 肾功能不全时予优质低蛋白饮食肾功能不全时予优质低蛋白饮食 （3）低脂饮食）低脂饮食 （4）热量要充分：）热量要充分：3035kal/kg/d 噻嗪类利
41、尿剂噻嗪类利尿剂 潴钾利尿剂潴钾利尿剂 袢利尿剂袢利尿剂 渗透性利尿剂渗透性利尿剂 血浆或白蛋白血浆或白蛋白 其它：血液超滤、腹水回输其它：血液超滤、腹水回输 排钾、潴钾利尿剂联合应用排钾、潴钾利尿剂联合应用 交替应用交替应用 间歇应用间歇应用 剂量个体化剂量个体化 疗效欠佳时疗效欠佳时 a.a.多巴胺多巴胺多巴胺受体多巴胺受体肾小肾小A A扩张扩张肾血流量肾血流量 GFRGFR尿量尿量、肾功能改善、肾功能改善 b.b.利尿剂利尿剂有效循环血量有效循环血量低血压、低血容量性休克低血压、低血容量性休克 肾功能损害肾功能损害 缺点缺点 a.a.输入后输入后内全部由尿液排出内全部由尿液排出疗效维持时
42、疗效维持时 间短，不可能提高血浆蛋白水平。间短，不可能提高血浆蛋白水平。b.b.可导致可导致、血液制品反应、左心、血液制品反应、左心 衰、肺水肿等副作用。衰、肺水肿等副作用。c.c.费用高。费用高。适应证适应证 a.a.严重全身水肿，静注大剂量速尿仍不能诱发利尿严重全身水肿，静注大剂量速尿仍不能诱发利尿 消肿者。消肿者。b.b.使用速尿剂后，发生有效循环血量不足的临床表使用速尿剂后，发生有效循环血量不足的临床表 现者。现者。欲壑难填欲壑难填饮鸩止渴饮鸩止渴（2 2）血管紧张素转化酶抑制剂（血管紧张素转化酶抑制剂（ACEIACEI）（3 3）其它降压药）其它降压药 血管紧张素血管紧张素受体拮抗剂
43、（受体拮抗剂（ARBARB）钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂(长效二氢吡啶类，长效二氢吡啶类，CCB)CCB)抑制免疫反应（体液、细胞免疫）抑制免疫反应（体液、细胞免疫）抑制炎症反应抑制炎症反应 降低肾小球滤过膜通透性降低肾小球滤过膜通透性 抑制醛固酮和抗利尿激素分泌抑制醛固酮和抗利尿激素分泌 稳定溶酶体膜稳定溶酶体膜 强的松强的松 成人：成人：（理想体重（理想体重kgkg身高身高cm cm 105105）儿童：儿童：60mgm60mgm2 2体表面积体表面积d d（）共服共服，晨顿服，晨顿服每每2 23 3周减周减1010 减至减至20mgd20mgd左右时更应缓慢左右时更应缓慢以以（不出现临床症状
44、所能采用的最小剂量，通常为（不出现临床症状所能采用的最小剂量，通常为 10-15mgd10-15mgd）作为维持量，再服）作为维持量，再服 强的松疗效不佳时，可更换为强的松疗效不佳时，可更换为 强的松龙：等剂量（肝功能损害时首选）强的松龙：等剂量（肝功能损害时首选）地塞米松：地塞米松：6.76.7倍（倍（5mg5mg强的松强的松0.75mg0.75mg地塞米松；不宜久用）地塞米松；不宜久用）必要时可用甲基强的松龙冲击治疗必要时可用甲基强的松龙冲击治疗 柯兴样综合征柯兴样综合征 感染感染 类固醇性溃疡类固醇性溃疡 糖尿病糖尿病 伤口愈合不良伤口愈合不良 骨坏死、骨软化、骨质疏松骨坏死、骨软化、骨
45、质疏松 精神失常精神失常 低钾血症低钾血症 抑制生长发育抑制生长发育 抑制下丘脑垂体肾上腺皮质系统抑制下丘脑垂体肾上腺皮质系统 （4mg/dl4mg/dl），但结缔组织病肾损），但结缔组织病肾损 害除外。害除外。不能控制的感染性疾病不能控制的感染性疾病 活动性消化性溃疡活动性消化性溃疡 新近胃肠吻合术新近胃肠吻合术 中度以上糖尿病中度以上糖尿病 严重高血压（严重高血压（SLESLE引起者例外）引起者例外）骨质疏松症骨质疏松症 皮质醇增多症皮质醇增多症 单纯疱疹角膜炎单纯疱疹角膜炎 妊娠初期和产褥期妊娠初期和产褥期 杀伤免疫细胞（杀伤免疫细胞（B B、T T细胞），阻止其繁殖而细胞），阻止其繁殖
46、而 抑制免疫反应。抑制免疫反应。，配合激素可能提高，配合激素可能提高 缓解率。缓解率。如非激素禁忌证，一般不首选及单独使用。如非激素禁忌证，一般不首选及单独使用。用法：用法：2mgkgd2mgkgd；分；分1 12 2次口服，或次口服，或200mg200mg隔日静注隔日静注 总量总量 副作用副作用 a.a.骨髓抑制骨髓抑制 b.b.中毒性肝炎中毒性肝炎 C.C.脱发脱发 d.d.出血性膀胱炎出血性膀胱炎 e.e.消化道症状消化道症状 f.f.性腺抑制（睾丸生精能力损害）性腺抑制（睾丸生精能力损害）注意事项注意事项 a.a.定期检查外周血定期检查外周血WBCWBC，每周，每周1 12 2次次 b
47、.b.不宜于下午不宜于下午6 6时后使用，以免其代谢产物在膀胱内停时后使用，以免其代谢产物在膀胱内停 留时间过长，引起出血性膀胱炎留时间过长，引起出血性膀胱炎 盐酸氮芥盐酸氮芥 应用最早应用最早 疗效最佳疗效最佳 副作用最大副作用最大 现已少用现已少用 苯丁酸氮芥苯丁酸氮芥 硫唑嘌呤硫唑嘌呤 长春新碱长春新碱 塞替派塞替派 选择性抑制选择性抑制T T辅助细胞、辅助细胞、T T细胞毒效应细胞细胞毒效应细胞 对对T T抑制细胞无影响抑制细胞无影响 ，分，分2 2次口服次口服 后缓慢减量后缓慢减量 共服共服左右左右 肝毒性肝毒性 肾毒性（间质纤维化）肾毒性（间质纤维化）高血压高血压 高尿酸血症高尿酸
48、血症 多毛多毛 牙龈增生牙龈增生 降尿蛋白作用常为一过性，停药后易复发降尿蛋白作用常为一过性，停药后易复发 价格昂贵价格昂贵 副作用大副作用大 选择性抑制选择性抑制T T、B B淋巴细胞增殖及抗体形成淋巴细胞增殖及抗体形成(体内代谢为霉酚酸体内代谢为霉酚酸,为次黄嘌呤单核苷酸脱氢酶为次黄嘌呤单核苷酸脱氢酶抑制剂抑制剂,抑制鸟嘌呤核苷酸的经典合成抑制鸟嘌呤核苷酸的经典合成).).，分，分1-21-2次口服次口服 后减量维持半年后减量维持半年 共服共服左右左右 参考年龄、体重、体质调整剂量参考年龄、体重、体质调整剂量 初治者：单用激素初治者：单用激素 激素疗效差或反复发作者：并用细胞毒药物激素疗效
49、差或反复发作者：并用细胞毒药物 目标：力争达到完全缓解目标：力争达到完全缓解 单用激素无效单用激素无效,必须联合必须联合细胞毒药物。细胞毒药物。自发缓解率较高，有学者建议先观察自发缓解率较高，有学者建议先观察6 6个月（只应用个月（只应用 ACEIACEI、ARBARB等）。等）。早期（钉突形成前）：激素及细胞毒药物早期（钉突形成前）：激素及细胞毒药物 钉突形成后：意见不一钉突形成后：意见不一 可用激素及细胞毒药物，但疗程完成可用激素及细胞毒药物，但疗程完成 后无论尿蛋白是否减少均应果断后无论尿蛋白是否减少均应果断 减撤药减撤药 易发生血栓、栓塞并发症，应予以积极治疗。易发生血栓、栓塞并发症，
50、应予以积极治疗。部分患者（部分患者（30%-50%）激素治疗有效，但显效缓慢，足量激）激素治疗有效，但显效缓慢，足量激素素 治疗应延长至治疗应延长至3-4个月。个月。足量激素治疗足量激素治疗6个月后无效，才能称之为激素抵抗。个月后无效，才能称之为激素抵抗。激素效果不佳者，可试用环孢素。激素效果不佳者，可试用环孢素。肾功能正常者：先予四联疗法肾功能正常者：先予四联疗法 疗程完成后无论疗效如何均及时减撤药疗程完成后无论疗效如何均及时减撤药 此后维持量激素及抗血小板药长期服用此后维持量激素及抗血小板药长期服用 肾功能不全者：不用激素及细胞毒药物肾功能不全者：不用激素及细胞毒药物 按慢性肾功能不全处理
