1、专科质量改进专科质量改进胃肠围手术期专科护理质量指标胃肠围手术期专科护理质量指标提升行动提升行动2指标测量评价指标测量评价3现况分析现况分析4改进措施改进措施5措施评价措施评价1专科质量指标专科质量指标56临床应用临床应用专科疾病专科疾病 胃肠外科病区收治普外科常见疾病，胃肠外科病区收治普外科常见疾病，其中以胃癌和肠癌病种为主，手术为常其中以胃癌和肠癌病种为主，手术为常见的治疗方法见的治疗方法术后术后胃肠功能的恢复胃肠功能的恢复是是医护人员关注和重视的问题医护人员关注和重视的问题胃肠动力恢复体现胃肠动力恢复体现:早期排气、排便、进水、进食早期排气、排便、进水、进食 不能由口进食的情况下早期实施
2、肠内营养（不能由口进食的情况下早期实施肠内营养（EEN)EEN)两者关系两者关系术后早期使用术后早期使用EN不仅为患者提供足够的热量和营养不仅为患者提供足够的热量和营养底物，还可以改善肠黏膜屏障功能，促进胃肠蠕动，底物，还可以改善肠黏膜屏障功能，促进胃肠蠕动，促进促进胃肠功能胃肠功能恢复等作用恢复等作用EN常出现腹胀等喂养不耐受症状，而术后常出现腹胀等喂养不耐受症状，而术后早期下床早期下床活动活动可以预防可以预防EN不耐受不耐受的发生的发生朱维铭.临床营养角色的转变从营养支持到营养治疗J.肠外与肠内营养,2009,16(1):1-3周飞燕,许勤,陈丽.胃癌病人术后早期肠内营养喂养不足及其原因的
3、调查分析J.肠内与肠外营养,2012,19(1):62-64指标测量评价指标测量评价术后早期肛门排气时间：术后早期肛门排气时间：以回室时间至第一次肛门排气时间为量化标准以回室时间至第一次肛门排气时间为量化标准术后早期肛门排便时间：术后早期肛门排便时间：以回室时间至第一次肛门排便时间为量化标准以回室时间至第一次肛门排便时间为量化标准术后早期进食时间：术后早期进食时间：以回室时间至第一次进流质时间为量化标准以回室时间至第一次进流质时间为量化标准术后早期进水时间：术后早期进水时间：以回室时间至第一次饮水时间为量化标准以回室时间至第一次饮水时间为量化标准指标测量评价指标测量评价术后早期首次下床活动时间
4、：术后早期首次下床活动时间：以回室时间至第一次下床的时间为量化标准以回室时间至第一次下床的时间为量化标准术后住院时间：术后住院时间：以患者入住科室至办理出院手续时间为量化标准以患者入住科室至办理出院手续时间为量化标准EN不耐受的标准不耐受的标准:12h胃残余量胃残余量(GAV)200ml、呕吐、腹胀、呕吐、腹胀/腹部绞痛、腹泻，出现其中一腹部绞痛、腹泻，出现其中一个或以上症状者个或以上症状者术后早期首次床上活动时间：术后早期首次床上活动时间：以回室时间至第一次床上活动的时间为量化标准以回室时间至第一次床上活动的时间为量化标准术后首次肛门排气时间：术后首次肛门排气时间：（98.809.93）h术
5、后首次排便时间：（术后首次排便时间：（97.7511.23）h术后首次床上活动时间：（术后首次床上活动时间：（18.564.5）h术后首次下床活动时间：术后首次下床活动时间：（75.26.2）h术后早期肠内营养实施时间：术后早期肠内营养实施时间：（56.512.2）h术后早期肠内营养不耐受发生率：术后早期肠内营养不耐受发生率：38.46%现况分析现况分析宣教不到位，患者及家属不理解术后活动的重要性宣教不到位，患者及家属不理解术后活动的重要性护理工作量大，常常忽视指导患者早期活动锻炼护理工作量大，常常忽视指导患者早期活动锻炼活动无计划性，比较随意活动无计划性，比较随意指导患者下床活动时并未对患者
6、进行肌力评估，无法保障患者指导患者下床活动时并未对患者进行肌力评估，无法保障患者的安全的安全Kehlet H,Wilmore D M.Fast track surgeryJ.Br J Surg,2005,92:324Kibber VA,Hayes RM,JohnsonDE,etal.Early Postoperative Ambulation:Back to BasicsJ.AM J Nurs,2012,11(4):63-69临床未实施早期肠内营养临床未实施早期肠内营养,一般于术后一般于术后2-3d开始开始胃肠术后早期肠内营养过程中常发生胃肠术后早期肠内营养过程中常发生喂养不耐受喂养不耐受，根
7、据我科前，根据我科前期调查结果显示，期调查结果显示，38.46%的患者在早期肠内营养中出现的患者在早期肠内营养中出现EN不耐不耐受现象受现象喂养不耐受影响因素颇多，其中喂养不耐受影响因素颇多，其中缺乏规范的工作流程缺乏规范的工作流程和统一的和统一的质量标准是重要原因质量标准是重要原因实施实施EN时未关注营养液的温度、速度时未关注营养液的温度、速度出现出现EN不耐受不同症状时，无不耐受不同症状时，无相应的处理措施相应的处理措施，一般的采取，一般的采取措施是措施是停用或是改用停用或是改用，会出现喂养不足，会出现喂养不足彭南海,高勇,倪元红等.临床营养支持专科护士培训基地的建立与教学模式探C.200
8、9 全国肠外肠内营养学术会议,85-87.改进措施改进措施早期功能锻炼早期功能锻炼 1、健康教育、健康教育2、进行规范化功能锻炼、进行规范化功能锻炼3、早期下床活动评估指引、早期下床活动评估指引改进措施改进措施专人一对一床专人一对一床边宣教边宣教改进方法改进方法标准功能锻炼标准功能锻炼流程流程患者功能锻炼患者功能锻炼记录单记录单改进措施改进措施下床前下床前肌力评估肌力评估改进措施改进措施假饲假饲改进措施改进措施早期下床活动早期下床活动改进措施改进措施实施实施EN1、规范规范ENEN首次实施时间：术后第一天开始首次实施时间：术后第一天开始 2、制定制定ENEN实施流程实施流程 3、制定制定ENE
9、N不耐受流程图不耐受流程图改进措施改进措施ENEN流程规范流程规范改进措施改进措施EN患者患者预防腹胀预防腹胀健康宣教（评价）健康宣教（评价）术后术后早期咀嚼口香糖早期咀嚼口香糖EEN（术后（术后24h）功能锻炼功能锻炼EN输注流程输注流程防拔管防拔管使用胃肠动力剂使用胃肠动力剂出现腹泻症状出现腹泻症状yes酌情降低酌情降低EN 速度速度有乳糖不耐受等食有乳糖不耐受等食物病史物病史根据耐受程度酌情降低根据耐受程度酌情降低输注速度输注速度,并汇报医生并汇报医生食用导致腹泻药食用导致腹泻药物物yes根据耐受程度酌情降低根据耐受程度酌情降低输注速度输注速度,并汇报医生并汇报医生no接收抗生素治疗接收
10、抗生素治疗yesno根据耐受程度酌情降低根据耐受程度酌情降低输注速度输注速度,并汇报医生并汇报医生,必必要时留取样本要时留取样本根据耐受程度酌情降低根据耐受程度酌情降低输注速度输注速度,根据医嘱改用根据医嘱改用要素要素/等渗等渗/含纤维素成含纤维素成分营养制剂分营养制剂腹泻好转腹泻好转yesno维持输注速度维持输注速度,耐受耐受24小时后小时后.尝试逐步尝试逐步提高输注速度提高输注速度停止停止ENno继续继续EN,并观察并观察ENEN不耐受不耐受流程图流程图措施评价措施评价改进后患者术后首次排气时间、首次排便时间早于干预前，（改进后患者术后首次排气时间、首次排便时间早于干预前，（P0.05P0
11、.05）组别组别例数例数首次排气时间首次排气时间首次排便时间首次排便时间住院时间住院时间干预组6771.435.6771.706.08314.875.77对照组6698.809.9397.7511.23340.914.76t值-19.49-16.70-28.41P值0.000*0.000*0.000*注：*P0.001术后首次肛门排气时间由原来的术后首次肛门排气时间由原来的（98.809.93）h 提前到提前到(71.435.67)h；术后首次肛门排便时间由原来的术后首次肛门排便时间由原来的（97.7511.23）h 提前到提前到(71.706.08)h；术后住院时间由原来的术后住院时间由原来
12、的（340.914.76）h 提前到提前到(314.875.77)h；改进后患者术后首次改进后患者术后首次下床活动时间下床活动时间早于干预前早于干预前措施评价措施评价通过实施预防通过实施预防EN不耐受流程护理措施以后，术后不耐受流程护理措施以后，术后EN不耐受的发生率由原来的不耐受的发生率由原来的38.46%降低到降低到15.2%；ENEN耐受性耐受性对照组对照组（n=n=6767）研究组研究组（n=n=6666）x xP PENEN不耐受不耐受272710104.414.410.040.04*腹胀腹痛腹胀腹痛18184 48.318.310.000.00*恶心呕吐恶心呕吐6 64 40.16
13、0.160.690.69腹泻腹泻4 42 2-1.001.00返流返流2 21 1-1.001.00注：患者可表现1个或多个EN不耐受症状 *P0.05，*P0.01临床应用临床应用 临床科研方面：早期功能锻炼已发表文章临床科研方面：早期功能锻炼已发表文章3 3篇，篇，EN EN 不耐受流程正在撰写投稿中不耐受流程正在撰写投稿中临床教学面：关于术后早期下床活动科室制作了专门的视频，用于交临床教学面：关于术后早期下床活动科室制作了专门的视频，用于交流和学习，外院护士在我科收获颇多，体现出了专科特色水平。流和学习，外院护士在我科收获颇多，体现出了专科特色水平。临床护理方面：早期功能锻炼和预防临床护
14、理方面：早期功能锻炼和预防ENEN不耐受流程已纳入专科护理流程，不耐受流程已纳入专科护理流程，应用于胃肠道术后病人的临床护理应用于胃肠道术后病人的临床护理综合干预促进胃肠术综合干预促进胃肠术后患者早期康复的效后患者早期康复的效果研究果研究,护理究护理究,2013,5EN不耐受流程图的应用，不耐受流程图的应用，撰写中撰写中胃肠患者术后患者首胃肠患者术后患者首次下床活动状况及其次下床活动状况及其影响因素分析，护理影响因素分析，护理学杂志，学杂志，2013,3胃肠术后患者早期下床胃肠术后患者早期下床活动的相关研究进展，活动的相关研究进展，中华护理杂志，中华护理杂志，2013,4江苏省人民医院江苏省人
15、民医院 住院病人动态逐月统计表住院病人动态逐月统计表20112011全年全年出院者平均住院天数出院者平均住院天数13.252083333333313.252083333333320122012全年全年12.636596289187512.636596289187511.919270833333311.919270833333320132013全年全年年份年份小结小结 改进后的护理措施缩短了患者术后首次下改进后的护理措施缩短了患者术后首次下床时间、首次排气时间和排便时间，缩短了床时间、首次排气时间和排便时间，缩短了住院时间住院时间,促进了胃肠功能的恢复促进了胃肠功能的恢复,加速了患加速了患者康复者康复改进后的护理措施流程降低了不耐受的发改进后的护理措施流程降低了不耐受的发生率生率,促进了胃肠功能的恢复促进了胃肠功能的恢复,提高患者的营提高患者的营养摄入量养摄入量
