1、脊髓损伤的康复护理康复科 闫代粉概述 脊髓损伤(SCI)是由于外伤,感染等原因造成脊髓结构,功能的损害.引起损伤平面以下不同程度的运动,感觉及排泄功能障碍.是一种较常见的严重致残的病变.原因以高空坠落最多占41.31%，车祸次之占21.81%，打击伤、砸伤占16.7%，高坡跌下或滑倒占14.6%，运动损伤占2.78.脊髓损伤的部位分布:颈椎占28.6%，T1T10占18.2%，胸腰段占50.6%，腰骶段占2.6%。后期死亡主要原因是并发症,最主要是压疮并发败血症及尿路感染，其次为呼吸系及心脏并发症.康复目的 SCI康复的目的是防止并发症，提高生存率，促进功能恢复及尽量利用残存功能以恢复生活自理
2、、行动及工作能力。SCI的康复是-个艰巨的过程，除改善急救及早期治疗质量外，需要康复医疗人员与骨科、内科、泌尿科医师的紧密配合，并需要心理治疗、康复工程、康复护理的通力合作。康复问题 1.肌肉瘫痪 可以来源于失神经支配的肌肉失能，也可以由于长期不活动导致废用性萎缩。肌肉瘫痪是运动功能障碍的主要原因。患者可以通过功能训练、矫形器应用、步行辅助器、功能性电刺激等得到不同程度的康复。2.关节挛缩畸形 长期缺乏活动后由于肌肉纵向萎缩和肌腱弹力纤维的缩短，常导致关节挛缩，甚至骨关节畸形，从而影响患者的步行和活动。纠正挛缩畸形是应用矫形器的必要前提。牵张训练、理疗、手法治疗等都是纠正挛缩的有效方法。3.肌
3、肉痉挛 上运动神经元病变往往合并脊髓中枢兴奋性失控，导致肌肉张力过高、活动过度活跃或痉挛。痉挛的缺点：导致较强的皮肤剪力，从而造成皮肤损伤或压疮。关节活动限制而影响日常生活活动。股内收肌痉挛影响大小便及会阴部卫生。诱发疼痛或不适。痉挛的优点：股四头肌痉挛有助于患者的站立和行走。膀胱和腹部肌肉痉挛有助于排尿。下肢肌肉痉挛有助于防止直立性低血压。预防深静脉血栓形成。4.压疮 是最常见的合并症，与脊髓损伤患者的感觉障碍、身体活动障碍、血液循环障碍、营养障碍等关系密切。压疮的皮肤损害往往是感染的来源,也使患者比较难以保持必要的训练姿势，甚至影响卧位。5.膀胱和直肠障碍 失神经支配性膀胱功能障碍严重影响
4、患者日常生活护理，大小便失禁给患者沉重的心理压力，影响社交和日常活动。膀胱训练、清洁导尿、功能性电刺激是膀胱障碍的有效方法。而直肠功能障碍也可以通过饮食结构调整、各类通便药物使用得到解决6.疼痛 脊髓损伤后的疼痛很常见，原因复杂，主要为中枢性和躯体性疼痛，影响患者生活质量。除了药物外，理疗、运动、作业治疗、心理治疗也十分常用。7.自主神经调节障碍 自主神经调节障碍包括自主神经功能丧失和过度反射，导致突发性严重高血压。控制自主神经障碍往往是进行康复治疗的必要前提。早期护理(受伤开始至一个月内)1.现场急救：对脊髓损伤的急症病人现伤急救时，要注意防止脊髓损伤加重。搬动病人前首先检查肢体活动及感觉有
5、否异常，如无异常，可使头颈部固定位置下移动病人，平卧位拉于硬板上，头颈部两侧加垫避免摆动，如检查有神经症状，则纵轴方向轻轻牵引头颈，固定好移至硬板上，迅速转送医院。早期护理 2.尽早解除脊髓压迫症状 对于脊髓横断完全性损伤病人，在24小时内给予停止损伤病理变化的处理，如脊髓切开、局部冷冻、高压氧、药物应用等都可以改变脊髓损伤后继发变化，利于截瘫的部分恢复。3.皮肤护理：必须经常保持皮肤清洁，避免身体局部长时间受压，要定时为病人翻身尤其要注意预防褥疮，要经常视皮肤有无变红破坏。褥疮一旦出现，必须及时处理，防止扩大，并促进早日愈合 早期护理 4.体位处理 为防止挛缩畸形，患者宜卧于有垫褥的硬板床上
6、.要鼓励病人多采取俯卧位，逐渐增加俯卧时间，直到能在俯卧位睡眠，还不仅能防止和矫治下肢屈屈挛缩，亦有助于预防褥疮发生和促进膀胱的排空。对痉挛较明显的患者，还要在卧床或长时间坐位时经常用枕头、软垫等将两膝适当分开。5.保持呼吸道通畅,防止肺部感染.可以采用胸部轻叩击和体位引流的方法促进排痰，提倡腹式呼吸。早期护理 6.二便处理.急性期输液较多,应留置导尿管,处于开放状态,尿道口注意清洁护理,每周应更换尿管.大便应定时排,可口服缓泻剂.7.心理护理 由于脊髓损伤为突发性事件，在急性期，病情重，容易产生恐惧、焦虑等不良反应，应及时为患者提供心理支持和生活护理。8.配合PT师,鼓励病人早期床上康复训练
7、.在生命体征稳定之后就应立即开始全身各关节的被动活动，12次d，每一关节在各轴向活动若干次即可，以避免关节挛缩。要注意动作轻柔，缓慢，有节奏，活动范围应达到最大生理范围，但不可超过，以免拉伤肌肉或韧带。髋关节外展要限制在45以内，以免损伤内收肌群。对膝关节的内侧要加以保护，以免损伤内侧副韧带。在下胸段或腰椎骨折时，进行屈髋屈膝运动时要注意控制在无痛范围之内，不可造成腰椎活动。禁止同时屈曲腕关节和指关节，以免拉伤伸肌肌腱腰椎平面以上的患者髋关节屈曲及月国绳肌牵张运动需要特别强调，因为只有髋关节直腿屈曲达到或超过90时才有可能独立坐在床上，这是各种转移训练和床上活动的基础。高位脊髓损伤患者为了防止
8、肩关节半脱位，可以使用肩矫形器。同时可以使用踝足矫形器防止足下垂和跟腱挛缩。肩胛骨和肩带肌的被动活动与训练对于恢复上肢功能意义重大，不可忽视。9.直立适应性训练 逐步从卧位转向半卧位，或坐位，倾斜的高度每日逐渐增加，以无头晕等低血压不适症状为度，循序渐进。下肢可使用弹性绷带，同时可使用腹带，以减少静脉血液淤滞。从平卧位到直立位需一周的适应时间。适应时间长短与损伤平面相关。颈胸髓损伤的患者应该进行起立床训练。恢复期护理(伤后2到6个月内)一旦患者生命体征稳定、骨折部位稳定、神经损害或压迫症状稳定、呼吸平稳后即可进入恢复期治疗。1.肌力训练 重点是肌力3级的肌肉，可以采用渐进抗阻练习；肌力2级时可
9、以采用滑板运动或助力运动；肌力1级时只有采用功能性电刺激的方式进行训练。训练的目标是使肌力达到3级以上,以恢复肌肉功能 脊髓损伤者为了应用轮椅、拐或助行器，在卧位、坐位时均要重视锻炼肩带肌力，包括上肢支撑力训练、肱三头肌和肱二头肌训练和握力训练。对于采用低靠背轮椅者，还需要进行腰背肌的训练。步行训练的基础是腹肌、髂腰肌、腰背肌、股四头肌、内收肌等训练。卧位时可采用举重、支撑，坐位时利用倒立架、支撑架等。2.肌肉与关节牵张 包括月国绳肌牵张、内收肌牵张和跟腱牵张 月国绳肌牵张是为了使患者直腿抬高大于90以实现独立坐。内收肌牵张是为了避免患者因内收肌痉挛而造成会阴部清洁困难。跟腱牵张是为了保证跟腱
10、不发生挛缩，以进行步行训练。牵张训练是康复治疗过程中必须始终进行的项目。牵张训练还可以帮助降低肌肉张力，从而对痉挛有一定的治疗作用。3.坐位训练 正确的独立坐是进行转移、轮椅和步行训练的前提。床上坐位可分为长坐（膝关节伸直）和短坐（膝关节屈曲）。实现长坐才能进行床上转移训练和穿裤、袜和鞋的训练，其前提是月国绳肌必须牵张度良好，髋关节活动超过90度。坐位训练还应包括平衡训练，及躯干向前、后、左、右侧平衡以及旋转活动时的平衡。这种平衡训练与中风和脑外伤时平衡训练相似。4.转移训练 包括独立转移和帮助转移。帮助转移指患者在他人的帮助下转移体位。可有两人帮助和一人帮助。独立转移指患者独立完成转移动作，
11、包括从卧位到坐位转移、床上或垫上横向和纵向转移、床至轮椅和轮椅至床的转移、轮椅到凳或凳到轮椅的转移以及轮椅到地和地到轮椅的转移等。在转移时可以借助一些辅助具，例如滑板。5.步态训练 6.轮椅训练 注意每坐30 min，必须用上肢撑起躯干，或侧倾躯干，使臀部离开椅面减轻压力，以免坐骨结节发生压疮。7.消化系统护理 饮食要有足够的营养和维生素,多吃富含纤维素的食物.有利于大便的排出.注意钙的补充.8.小便训练 病情稳定后,将留置导尿管改为间歇导尿法.制定饮水排尿导尿时间表，24小时饮水总摄入量不超过2000ml。具体方案为:早中晚三餐饭饮水各400ml,在10am,4pm,8pm各饮水200ml,
12、8pm到次日6am不再饮水.常用方法：耻骨上区轻叩法：患者用手轻叩下腹部，产生排尿；屏气法：患者身体前倾，快速呼吸34次，然后深吸一口气，屏住呼吸，向下用力作排便动作，直至尿流停止；挤压法：先用指尖对膀胱进行深部按摩，再把手指握成拳状置于脐下3cm处，用力向下腹部加压，直至尿流停止。9.大便的护理：脊髓损伤后可能会失去控制排大便的能力。经过适当的训练和处理，多数患者的排便功能能够改善。常用的排便训练方法有：用手指刺激肛门；用药物塞肛；人工排除。通常，排便训练（每天或隔天一次）按病人的不同需要选择上述其中一种方法。有些病人还需服用一些通便药来协助排便。排便前半小时喝一杯饮品，以刺激肠蠕动。尽可能
13、用坐厕或大便椅加上由右至左的腹部按摩，以增加腹内压，亦有助于排便。心理护理 脊髓损伤后，病人对突发情况一时茫然不知所措，对于病情的预后也是处于不了解或抱有不切实际的幻想。这一时期，医学上称之为“休克期”。随着时间的延长，病人感到经医院治疗效果不明显，但又不想承认现实，医学上称之为“否认期”。当数月过去，病人仍无好转，而且残疾带来很多生活上的不便时，病人会变得痛苦，性情暴躁，向家人发泄情绪。医学上称之为“愤怒期”。如果家人在此期间能忍病人的种种异常表现，鼓励病人正确对待疾病的后果，让病人和外界残疾人交往，树立战胜残疾的信心，力争回到社会上成为一个有用的人，病人就会转而正视现实，承认现实，顽强地生
14、活下去，进入医学上所称的“承受期”。并发症的处理(一)心血管问题及康复1.心血管功能障碍及相关因素神经损伤平面胸髓平面以上的损伤可以导致心血管功能障碍。主要为交感神经调节失控和相应的副交感神经改变。T6 平面以上损伤导致交感神经完全失去高级控制，机体的应激能力和血管舒缩能力异常。T6 平面以下胸髓损伤导致部分交感神经失控，腰骶平面损伤不影响交感神经系统，但可以损害下肢血管控制能力。高位截瘫或四肢瘫的患者最常见的异常是低血压和心动过缓，与心输出量下降平行，一般认为与心脏的交感神经张力下降以及血管收缩机制障碍有关。血液淤积在腹部和下肢血管床。时间因素在脊髓休克恢复后，节段性交感神经功能逐步恢复，心
15、血管功能也逐步得到恢复，最终达到稳定平衡状态。年龄因素老年性心脏功能减退在脊髓损伤后将进一步加剧。容易发生冠心病、高血压病以及心衰。2.常见心血管合并症的处理 心律失常：常见心动过缓、室上性心律失常、原发性心脏骤停 主要防治措施为：维持适当的呼吸，保证血氧含量，避免低氧血症。减轻心脏负荷，包括心理治疗，止痛，减少应激；应用能量保存技术，注意排便和排尿时的用力程度；保持足够的血容量，维持水电介质平衡，定时测定液体出入量，保证重要器官灌注和心脏功能；避免刺激迷走神经，吸痰或处理气管插管时动作轻柔，可先吸氧，然后吸痰；随时备用阿托品，以防心动过缓；翻身小心，避免过分刺激；发现心律失常或原先有心脏病病
16、史者应该进行连续心电监护；针对心律失常选择适当的药物治疗。水肿：多发生于下肢。可以采取适当的体位，下肢适当抬高（包括卧位和坐位）。颈以下水平损伤者可将床脚抬高1015。使用序贯收缩气囊促进静脉回流。使用下肢弹力袜或弹力绷带。患肢按摩，促进肌肉内血液流动和淋巴回流。伤后尽可能早期被动活动活主动（不完全瘫痪者）瘫痪肢体。体位性低血压：常见于损伤后刚开始恢复活动时。可以逐步抬高床头，并逐步延长坐的时间；腹部可以采用弹力腹带，减少腹腔血液淤滞；采用起立床逐步训练直立体位；避免焦虑情绪；在轮椅坐位时，腰前倾有助于缓解体位性低血压；必要时采用药物保持心脏收缩力和血管张力，如多巴胺等，防止低血压。自主神经反
17、射异常：多见于T6 水平以上损伤，脊髓休克期过后即可发生 主要病理生理为损伤平面以下交感神经兴奋失控，主要诱因为膀胱充盈、直肠刺激、便秘、感染、痉挛、结石、器械操作等，引起脊髓交感神经节过度兴奋，导致高血压（可达300/160 mmHg）、头痛、出汗、面红、恶心、皮肤充血和心动过缓等。处理主要在于及时检查发现并去除诱因，将患者移至床上取坐位。轻症者可以口服钙拮抗剂，较严重时可静脉注射交感神经阻滞剂或硝酸甘油类药物，以直接扩张血管，但要注意血压反跳现象。如果血压超过200/130mmHg，而药物效果不佳时，可以考虑采用硬膜外麻醉的方法阻断交感神经节，控制血压。血栓性疾病：主要为深部静脉血栓.主要
18、防治措施为：改善肢体血液循环状态，鼓励早期活动；应用弹力袜或弹力绷带帮助静脉回流；保证水分摄入充分，防止脱水现象；肢体被动活动或按摩。一旦有血栓形成的迹象，应该及时进行检查（超声多普勒、血管造影），如果确诊，应该进行肝素或其它药物抗凝治疗。在此期间避免使用热疗。注意避免血栓脱落，引起梗塞性合并症。理疗有一定帮助，包括：感应电疗法：刺激小腿腓肠肌，每日一次，每次1015分钟，1520次一疗程；调制低频电刺激：将波宽15ms，频率20Hz，调制频率为每分钟1030Hz的电流直接刺激腓肠肌，以能引起肌肉强烈收缩为度 功能性电刺激(FES):方法为交流电30Hz,波宽0.25ms，电极放在腓肠肌的内外
19、侧头，肌肉强烈收缩60分钟。(二)体温调节障碍与康复 脊髓损伤后体温调节中枢对于体温的调节作用失去控制，因而可以出现变温血症，即体温受环境温度的影响而变化。老年患者的体温较低。35的体温并非罕见。对于这类患者体温达到37.5便可能为明显高热。损伤后早期的低体温也相当常见，并可以导致机体功能的明显下降。因此要注意定期测定体温。在炎热季节，由于汗腺功能障碍，脊髓损伤患者可以出现高热。预防及治疗措施为：1.注意在气温变化时患者采取适当的衣着。四肢瘫患者当气温在21时，如果没有保暖衣物，体温有可能在35左右。患者外出时尤其要注意保暖。2.保持皮肤干燥，防止受凉。麻痹肢体由于散热障碍，所以会出现麻痹平面
20、以上出汗，而平面以下受寒的情况。3.过度出汗有可能是交感神经神经系统过度兴奋的表现，要注意是否发生植物神经过反射，最常见的诱因是膀胱或直肠充盈。4.天气炎热时要注意散热。高热的药物治疗效果不佳，一般以物理降温为主。5.原因不明的发热首先要考虑是否发生感染。患者由于感觉障碍，所以发热常常是感染最早或唯一的表现。此时应该针对感染进行治疗。脊髓损伤水平与功能预后损伤水平 最低位有功能肌肉 活动能力 生活活动能力 C45 膈肌,斜方肌,三角肌,肱二头肌 电动、特制轮椅驱动 完全依赖 C6 胸大肌轮椅驱动 中度依赖 C7T1 肱三头肌 轮椅实用 大部自理T6 上部肋间肌、上部背肌 用连腰带的支架、扶拐步
21、行 大部自理 T12 腹、胸、背肌 带短腿支架、扶手杖 基本自理 L4 股四头肌 步行，不用轮椅 基本自理 锻炼方法 截瘫患者由于长期卧床，脊髓损伤平面以下的肌肉瘫痪，肌力下降，肌肉萎缩，为了进行整体锻炼达到离床练站、走或者在能走之后使进一步提高，都需要在早期进行床上的肢体、腰、背、腹等肌肉的锻炼。患者功能锻炼过程中有关的几组肌群中，起止于骨盆诸肌肉的锻炼是康复的主要方面。应当积极加强锻炼。一.床上锻炼（一）整体锻炼1、上肢锻炼：上肢做伸、屈等动作，或借助哑铃、拉力器以增强上肢的臂力，或练习俯卧撑。为练坐、站、走打基础。2、下肢锻炼：仰卧时可将双下肢悬空吊起，借助滑轮的滚动，练习屈膝、屈髋动作
22、；俯卧时练习屈、伸膝动作。3、腹部肌肉锻炼：床头拉绳或利用带钩的手杖钩在床头上练习起坐。进而练习自由仰卧起坐仰卧抬骨盆。4、练习左右翻身；5、练习俯卧背屈 （二）锻炼“坐”1、锻炼程序：卧床-靠坐-扶坐-自坐-床边垂足坐。2、保护方法：（1）开始练坐时，后背靠的物品最好第一层软，第二层硬。例如用棉被和木椅作靠背架较适宜，靠坐时病人身体的角度逐渐升高到70-90度。（2）病人长期卧床，为了防止褥疮，开始练坐时，最好垫以气圈或海绵垫，膝与踝及腿的两侧均用小棉垫垫平，以防止下肢各关节的畸形。若为高位截瘫病人，练坐时应特别注意左右平衡，防止摔倒和体位性休克的发生。（3）练习翻身时，要注意侧身上方的腿，
23、应用小棉垫垫起，膝部要悬空，以防压迫肢体发生褥疮。二、离床锻炼由于患者长期卧床，已不适应坐、站、走等突然的体位改变，因而必须做好床上锻炼的准备工作，为练站、走等离床锻炼打好基础。在瘫痪肢体随意运动没有恢复以前，患者要依靠辅助工具进行锻炼，开始往往是以上带下，以健带患（多为提骨盆步态）。因此在锻炼时不仅要注意脊髓损伤平面以下瘫痪肢体运动的改善，而且更要重视带动瘫痪肢体健康部位肌力的加强。如腰部、膝部肌肉，特别是起止于骨盆等肌群肌力的加强，对保持身体平衡、带动患肢，对练站、练走都是很重要的。（一）锻炼“站”1、锻炼程序：保护：保护：（1）开始练习扶物靠站时，足跟距离墙壁约8-10厘米，两足的间距与
24、肩宽相等，肩、髋、踝三点成一条与地面垂直线，以防膝后弓。（2）练靠站时应特别注意膝部的保护，否则由于膝软打弯而摔倒。保护的方法用手推双膝或挡木板拴横带皆可。（3）为选用横带护膝法时，横带可以逐渐升高，以增强膝部力量的锻炼。（4）练习悬空站时，要特别注意臀部和膝部的保护。（二）锻炼“走”1、锻炼程序：、锻炼程序：扶双杠走-扶拐护膝走-扶双拐走-扶双棍走-扶单棍走-自走2、配合运动：（1）扶双杠左、右侧横走。（2）扶床头或双杠练习蹲站动作。（3）在床边练习坐、站动作。（4）用拐或棍练习蹲、站动作。（5）用拐或棍练习单侧腿的动作。（6）床边坐，双腿、单腿负重（于踝部）练习抬腿。3、保护：（1）提腰：
25、适于开始练走阶段，提腰的目的是协助病人迈步，并能起保护作用，防止摔倒。双手提腰法：护理员在病人身后用两手抓住病人腰带，掌心向上。病人迈左腿时，护理员左手协助病人提起左侧腰胯，右手顶住病人腰部，同样，迈右腿时，右手提腰，左手顶住腰部。单手提腰法：护理员用一手抓住病人腰带。病人迈左腿时，手向右旋转，将病人左侧腰胯提起，并可用腿顶住病人左腿协助迈步。同样，迈右腿时，手向左旋转，提右腰，顶住右腿协助迈步。（2）扶腰：适于练走比较稳定阶段，护理员用手扶住病人腰带或衣服，以解除病人胆怯心理，起到保护作用。（3）推膝：病人稍有膝软，但可不用绑竹板，此时，为协助练走，护理员可蹲在病人前面，用两手轻轻推住病人两
26、膝，随着病人向前迈步而向后移行，防止病人膝部打弯。（4）护行：病人扶拐、扶棍行走比较稳定时，护理员不应远离病人，仍应紧跟病人身后，虽然放手，但不放眼，密切注意，防止摔倒 辅助工具的使用 一、竹板适用于损伤部位较高，痉挛比较严重和腰、胯、膝均无力者。使用方法：竹板宽10-15厘米，长50-60厘米，放在膝关节后面，用裹腿缠好（板的上端稍偏腿外侧，下端放在小腿正后方），待腰、胯有力量带动膝部时，可逐步改为拉绳法。二、拉绳法膝部拉绳法：用1015厘米的皮革或帆布，放在髌骨部位，四角系绳，由护理员在病人身后牵拉，用力不可过大，以免影响迈步 踝部拉绳法：有足下垂者，可用一无弹性之小绳，一端固定于鞋底脚尖，另一端拴在小腿或腰带上，纠正足下垂 康复护理指导 1教育病人培养良好的心理素质，正确对待目前的残疾状态，2养成良好的卫生习惯，搞好大、小环境卫生。3做到有规律的生活，保持良好的精神状态。4帮助病人掌握职业技能，培养病人顽强意志及适应社会生存 能力。5合理膳食，均衡营养，增加病人体能、抗病能力和身体免疫力的重要环节。6加强二便管理教育。7给病人以性教育，并指导病人和家属使用药物和性工具谢谢
